Kilo Kaybını Sağlama ve Koruma

Hastalar bir kez tedaviye bağlanınca ve yiyecek ile kalori alımlarını izlemeyi öğrenince, kilo kaybı hedef haline gelir . Buna, enerji alımını günde ortalama 1500 kaloriyle sınırlandırma anlaşmasıyla, önceki seansın (seans 1) sonunda başlanmış olacaktır. Bu modül için hedefler iki tanedir:

1. Kilo kaybını başlatmak ve sürdürmek.
2. Ne zaman kilonun korunmasına geçileceğini belirlemek .
3Bu hedeflere ulaşmak için stratejiler bu bölümde tartışılmıştır.

Bizim uygulamamız, gereken davranış değişikliğini oluşturmak için, ilk beş kilonun kaybedileceği seansları (seans 2-6, seans 6 dahil) haftalık bir bazda tutmak şeklinde olmuştur. Daha sonra seanslar iki haftada bir yapılmaya başlanır. Her seans, hastayı tartmakla başlayarak, kayıtları ve ev ödevini gözden geçirerek ve sonra seansın geri kalanı için gündemi belirleyerek standart bir format izlemelidir (bakınız Tablo 4.1). Gündem, hastanın tedavide ulaştığı aşamayla birlikte ilerlemenin gözden geçirilmesiyle oluşturulmalıdır. Yeni stratejilere başlatmak kadar, terapistler, hastaların daha önce başlatılmış olan teknikleri hala kullanıp kullanmadıklarını kontrol etmelidirler. Burada, başka yerlerde olduğu gibi, gündem belirlendikten sonra hastanın katkısını isteyerek, terapist ve has ta arasında aktif bir işbirliğini beslemek önemlidir. Özellikle, hastanın kalori hedefine bağlı kalmasını zorlaştırabilecek herhangi bir olayın yaklaşıp yaklaşmadığını sormak yararlıdır (örneğin tatiller, parti veya izin). Terapistler, aynı zamanda eldeki seans zamanında bütün uygun konulara değinmeyi de akıllarında tutarak, böyle olayları tartışmak için zaman vermelidirler. Gündemin üzerinden geçmek, bu seansların çoğunu meşgul etmelidir. Terapistler hem ev ödevi vermeye hem de bir özet sunmaya mutlaka yeterince zaman ayırmalıdırlar. İlerlemenin her zaman altı çizilmeli ve terapistler seansların olumlu bir biçimde bitmesi için ellerinden geleni yapmalıdırlar. Hastayla ev ödevi üzerinde uzlaşırken, Tablo 4.2'de belirtilen prensiplere uyulmalıdır.

Seans Formatı
1. Hastanın kilosunu kaydedin ve terapistin kilo grafiğinde işaretleyin. Bu grafigi hastanınkiyle karşılaştırın. Hasta ve terapist birlikte bulguları kilo değişimi olarak yorumlarlar.
2. En son izleme kayıtlarını (hastanın önderliğinde) hastanın ev ödevlerini tamamlama başarısıyla birlikte gözden geçirin. Bu, ilerlemeyi değerlendirmek ve meseleleri gündeme getirmek içindir.
3. Gündemi işbirliği yaparak belirleyin. Terapistler hastalara tartışmak istedikleri konular olup olmadığını sorarlar.
4. Gündemin üzerinden geçin.
5. Yeni ev ödevleri tasarlayın ve üzerinde uzlaşın.
6. Seansta ele alınan ana noktaları özetleyin (hasta veya terapist tarafından).

Kilo Kaybını Başlatmak ve Sürdürmek
Kilo kaybını sağlamak için, sürdürülen bir enerji açığı olmalıdır. Bu en iyi, alı- mı (yiyecek ve içecek alımı şeklinde) azaltmakla başarılır. Dolayısıyla, bu teda vi seanslarının odak noktası, hastanın düşük bir enerji alımını oluşturması ve sürdürmesine yardımcı olmak ve bunun kilolarındaki etkisini izlemektir. Bu se ansıarın içeriği aşağıda sunulmuştur. Başka şekilde belirtilmediği yerlerin dışın da, bu ögeler kademeli olarak başlatılmalıdır. Terapistler çok fazla bilgi veya ev ödevi ile hastalara fazla yük bindirmemeye dikkat etmelidirler.

Ev Ödevi Tasarlamak için Prensipler
• Ev ödevini her hastaya uygun yapın ve hastanın katılımını isteyin.
• Belirli ve yapılabilir bir ev ödevi tasarlayın.
• Ev ödevini yeterince açıkça tartışırı ki hastaların kendilerinden bekleneni tam olarak anladıkları hakkında kuşku kalmasın.
• Ev ödevi miktarını aşırı değil makul tutun.
• Ev ödevi için hastaların anlayacağı açık bir gerekçe sunun.
• Ev ödevinin tamamlanmasını bekleyin.
• Hastalara üzerinde uzlaşılan ev ödevini yazdırın ki unutmasınlar.
• Hastalardan ev ödevini tamamlamadaki güçlüklerle ilgili beklentilerini öğrenin ve olası engelleri sorun çözme yaklaşımıyla ele alın.
• Sonraki tedavi seansında ev ödevini gözden geçirin. Ödevi tamamladıkları için hastaları övün ve seansta belli bir yerde ev ödevinden kaynaklanan sonuçları inceleyin. Eğer ev ödevi tamamlanmadıysa. bunun sebeplerini araştırın. Sorun çözme yaklaşımıyla güçlüklerin üstesinden gelin.

Hastayı Tartma
Terapist her seansı hastayı tartarak açmalıdır. Bu iki sebepten dolayıdır: çoğu hasta "resmi" kilolarını bilmek için sabırsız olacaktır ve ayrıca bu, terapiste hastanın ilerlemesinin kilo cinsinden kanıtını sağlar. Hastayı tarttıktan sonra, terapist hastanın kilosunu kilo grafiği üzerine işaretlemelidir. Zaman boyunca seyre odaklanarak, hasta ve terapist genel ilerle meyi görebilirler. 1500 kalorilik diyete başladıktan sonra, hemen biraz kilo kaybı beklenir. Aslında tipik olarak, başlangıç kilo kaybı sonrakinden daha bü yüktür. Hastanın kilosunu kaydettikten sonra, terapist hastaya genel ilerlemesini sormalıdır. Hedef, hastanın kilo kaybı karşısındaki tutumunu saptamaktır. Bu aşamada terapist sadece aşağıdaki çizgiler boyunca müdahale etmelidir:

• Tek izole değerlerden ziyade, zaman boyunca oluşan kilo seyri ne (örneğin geçen 3-4 hafta boyunca oluşan seyre) odaklanmanın önemini vurgulamak. Tek bir değer, günden günde kilo dalgalanmaları ve kalori sınırla maya vücudun yanıt vermesindeki kısa vadeli değişiklikler sebebiyle yorumlanamaz. Akla yatkın davranışsal uyum bulunmasına rağmen kilo kaybı olmayan bir hafta hiç de nadir değildir.
• Bütün kilo kayıplarını övün.
• Eğer hasta 3 haftadan uzun süredir kilo kaybetmiyorsa endişelerinizi ifa de edin (daha önceki aylarda önemli kilo kaybı olup da artık yavaşlamadığı takdirde).
• Anahtar meselenin diyetsel sınırlamaya uyum olduğunu vurgulayın. 1500 kalori sınırına iyi bir uyum varsa, kilo kaybı olacaktır. Terapist tekrar tekrar, hastaların davranışlarını değiştirmelerine odaklanmaları gerektiğini ve eğer bunda başarılı olurlarsa "kilolarının kendileriyle ilgilenecekleri "ni vurgulamalıdır.
Bir hasta (H) ile terapisti (T) arasında geçen aşağıdaki kilo kaybına dair konuşma bu noktaların bazılarını izah etmektedir:
H: O zaman kilom geçen seferki ile aynı mı?
T: Evet. Sizin tartınızda nasıldı?
H: Hemen hemen aynısı. Sizin tartınızda bir şey olacağını umuyordum.
T: Bu hafta nasıl geçti?
H: Iyi - en azından epey iyi geçtiğini düşündüm.
T: Kaloriler nasıl görünüyor?
H: Ortalamam 1500'ün biraz altı.
T: Her şeyi kaydedebildiğinizden emin misiniz? Kaçırmış olduğunuz bir şey olabilir mi?
H: Hayır, her şeyi yazdığımdan eminim - bunda çok dikkatli davranıyorum. İşteyken kağıtlarımı masanın üstünde tutuyorum, yani gün boyunca hiçbir şey kaçırmıyorum.
T: Harika, bu mükemmel. Hala yediğiniz her şeyi tartabiliyor musunuz? Bazen in sanlar bunu bir süre yaptıktan sonra biraz yükmüş gibi hissederler. Veya bu hafta kalorisini tahmin etmek zorunda kaldığınız durumlar oldu mu - dışarıda yenen yemekler mesela?
H: Evet, hala yiyecekleri tartıyorum. İşte kafeteryadan aldıklarımı tahmin etmek zorundayım, ama bunu hep yapıyordum. Hiçbir şey değişmedi. Aslında bir gece bir arkadaşımın evine akşam yemeğine gittim, ama ondan tarifini istedim, böylece iyi bir tahmin yapmış olduğumu düşündüm.
T: Evet, bu gerçekten iyi bir yol - tam olarak ne yediğinizi bilirsiniz o zaman. Normalden daha az dikkatli olmanıza yol açmış olabilecek başka bir şey var mı?
H: Hayır, söylediğim gibi gerçekten iyi bir hafta olduğunu düşündüm.
T: Bu kulağa harika geliyor. Bunu göz önünde tutmamızın önemli olduğunu düşünüyorum. Bugüne kadar tutarlı bir şekilde kilo kaybettiniz ve eğer kalorilerinize ve doğru şekilde kaydetmeye bağlı kalırsanız kilonuz hiç şüphesiz azalmaya devam edecektir.

Fizik kuralları bu konuda gayet açıktır - eğer kullandığınızdan daha az kalori alırsanız, kilo kaybedersiniz! Böylece doğru şeyleri yapmaya devam ederseniz, kilonuz azalacaktır.Herkesin kilosunun sıvı değişiklikleri, hormonlar vesaire yüzünden gün boyunca yukarı ve aşağı değiştiğini hatırlamak yardımcı olabilir. Sizi bir gün tartabiliriz ve bir "dip de"da olabilirsiniz - bu değişimlerin en düşük noktasında sonra sizi tarttığımız bir sonraki seferde, bir "tepe"de olabilirsiniz. Kilodaki bu günden güne değişimler izole değerleri yorumlamayı imkansız kılar. Bunu aşmanın yolu kilonuza 3-4 haftalık bir periyot boyunca bakmaktır. Grafiği tutmamızın sebebi budur. Grafiğinizde genel seyrin aşağıya doğru olduğu gayet açık, ya ni eğer kayıtlara devam eder ve yapmış olduğunuz gibi kalorilere bağlı kalırsanız, seyrin doğru yönde devam edeceğinden emin olabiliriz. Seans l'de olduğu gibi, terapistler aynı zamanda hastaların üzerinde uzlaşıldığı üzere, evde haftada bir kez tartılmış olduklarını da kontrol etmelilerdir. Hastalar kilolarını kişisel kilo grafiklerine kaydetmiş olmalıdırlar. Evde tartıl makla ilgili güçlükler araştırılmalı ve ele alınmalıdır.

Enerji Kısıtlamalı Diyete Uyumu Değerlendirmek
Hastaların ilerlemelerini kilo ve tartma cinsinden ele aldıktan sonra, terapistler artık diyet açısından ilerlemelerine yönelmelidirler. Vurgulanacak nokta, eğer diyete uyarlarsa, kilo kaybı oluşacağıdır. Yani enerji alımının kısıtlanmasına uyum, seansların birincil adak noktası olmalıdır. Uyumu değerlendirmeye, hastalardan son randevudan bu yana işlerin nasıl gittiği hakkında genel bir eleştirilerini istemekle başlamak iyi bir uygulamadır. Genel bir sorgulama yeterli olmalıdır. Amaç hastanın ilerlemesi hakkında ge nel, öznel tahminini almaktır. Ardından, izleme kayıtlarını inceledikten ve uyu mu değerlendirdikten sonra, hastalardan ilerlemeleri hakkındaki ilk tahminle rini gözden geçirmeleri istenmelidir. çoğu hasta, başarabildiklerinden çok ba şaramadıklarına odaklandığını, dolayısıyla, ilerlemesi hakkında önyargılı, olumsuz bir değerlendirme yapmış olduğunu fark edecektir. Bu moral bozucu dur ve kilo kaybetme çabalarının terkine yol açabilir. Bazı hastalar aksine, güç lüklerine "gözlerini kapatma" eğilimine sahiptirler. Bu da, sorunlarını ele alma da başarısız olmalarına yol açtığından sorunludur. Görünürde var olan iyi uyu n:ıa rağmen düşük kilo kaybı, bu tip bir önyargının sonucu olabilir. Önyargının yönü ne olursa olsun, terapistler hastaların tutarsızlığı ve onun kilo kontrolün deki becerileri hakkındaki görüşlerine olan etkilerini görmelerine yardımcı ol malıdırlar. Hedef, hastaların ilerlemelerini daha doğru değerlendirmelerini ba şarmalarına yardımcı olmaktır.

Kendini İzlemeyi Gözden Geçirme
İzleme kayıtlarının gözden geçirilmesi Seans l'in önemli bir kısmını almış ola caktır. Eğer kendini izleme süreciyle ilgili güçlükler varsa (örneğin kalori hesap lamalarıyla ilgili yanlışlık veya sorunlar), makul ölçüde detaylı bir gözden ge çirme de sonraki birkaç seansta yapılır. Ancak, hasta kendini izlemeye fazla güçlük olmadan uyar uymaz, izleme kayıtlarının gözden geçirilmesi daha kısa hale gelmelidir (her hastaya ve şartlara bağlı olarak 5-15 dakika arası). Gözden geçirmenin hedefleri şunlardır:

1. Devam eden uyumu, izlemeyi ve diğer ev ödevlerini kontrol etme ve des tekleme;
2. İlerlemeyi ve sorunları seans için gündemi belirleme bakışıyla değerlendirme;
3. Hastanın yaptığı spesifik değişimleri saptama ve destekleme (bu, seans için olumlu bir ton oluşturur; hastanın zayıflık ve eksikliklerinden ziyade güç ve değerlerinin altını çizer.
4. Kümülatif değişimleri saptama ve güçlendirme.

Terapistler seansların başlarında izleme kayıtlarında karşılaşılan ilk soruna odaklanarak konudan saptırılmamaya dikkat etmelidirler (örneğin bir tıkınırcasına yeme atağı ve nasıl engellenebileceği hakkında detaylı konuşma). Aynı zamanda gereksiz detay içine saplanmaktan da kaçınmalıdırlar (örneğin günün her öğününü detaylı incelemek). Her ikisi de yetersiz ve gereksizdir çünkü tedavi gündemi için öncelikleri saptama göreviyle karışırlar. Aynı zamanda sean'sı olumsuz bir zeminde açarlar ve çok fazla zaman alırlar. Onun yerine terapist, izleme kayıtlarını, ele alınması gereken büyük temaları saptamak üzere, göreli olarak canlı bir şekilde gözden geçirmeyi hedeflemelidir. Örneğin bir hasta bir kaç tane aşırı yeme atağı kaydetmiş olabilir. nk gözden geçirme, bu dönemlerin her birini inceleme veya onları ortadan kaldırmak üzere müdahale zamanı değildir. Daha ziyade, terapist onları açıkça işaretlemelidir ki böylece hasta seansta daha sonra ele alınacaklarını bilsin. O noktada bir veya iki seçilmiş örnek dikkat odağı haline gelecektir. Hastaları övmek her zaman önemlidir. İyi izleme ve kalori sayımı güçlü birer övgüyü hak eder. Her ikisi de zorlu işlerdir ve bunlarda kestirmeden gitmek çok olasıdır. Bu özellikle, tedavide daha sonraları kaydetme eylemi yeniliğini kaybettiğinde ve her şeyden çok bir angarya gibi geldiğinde olasıdır. Bu nokta da övgü, hastalara kilo kaybı çabalarına devam etmelerinde özellikle yardımcı olabilir.

İşbirlikçi Bir Üslup Oluşturma
Bu süreç boyunca terapist ilgili, yargılamayan ve işbirlikçi bir tutum içinde ol malıdır. Hedef, terapist ve hastanın beraberce ilerlemeyi değerlendirmeye ve sorunları çözmeye çalışmalarıdır. Karşı karşıya gelmemek özellikle önemlidir çünkü bu, uyumu geliştirmekten çok baltalayabilir. Aşağıdaki, örnek 1, işbirlikçi bir yaklaşımdan yoksunken, örnek 2 işbirliği sergiler.
Örnek /: Terapist (T) ve Hasta (H) Arasında İşbirliği Yoksunluğu
H: Korkunç bir gündü! Bir kurabiye yedim ve sonra hiç duramadım. Paketin çoğunu yedim. Aç değildim ama bir şeye ihtiyacım vardı.
T: Abur cubur ihtiyacı duyduğunuzda kurabiye yerine meyve deneyebilir miydiniz acaba?
H: Sanırım deneyebilirdim.[Hastanın bu karşılaşmadan memnun hissetmiş olması pek olası değil ve hatta sonuçta davranışını değiştirmesi daha az olası. Terapist işbirlikçi bir yaklaşımı benimsemedi. ilk önce sorunu belirtmeden çözümlere atlamak nadiren yardımcı olur.]
Örnek 2: Terapist (T) ve Hasta (H) Arasında işbirliği
H: Korkunç bir gündü! Bir kurabiye yedim ve sonra hiç duramadım. Paketin çoğu nu yedim. Aç değildim ama bir şeye ihtiyacım vardı. T: Sonrasında nasıl hissettiniz?
H: Bir süreliğine iyi hissettim. Kurabiyeler gerçekten çok lezzetliydi! Ama sonra kötü hissettim - suçlu ve aptal.
T: O kurabiyeleri yemeden önce ne olduğunu biraz daha anlatabilir misiniz?
H: Son zamanlarda iyi uyuyamıyordum, yani gerçekten yorgundum. Sonra kocam akşam yemeği hazır olmadığı için yakındı. Benim de çalıştığımı fark etmiyor gibi ve kızımızın müzik dersine götürülmesi gerekiyordu, bütün bunlara yetişmemin hiçbir yolu yoktu. Sonunda tartıştık. Sonra o kurabiyeleri yedim.
T: Tam onları yemeden önce ne düşünüyordunuz?
H: Gerçekten altüst olmuştum. Kendime hiç zaman ayıramıyorum. Sanki evin hizmetçisi gibiyim.
T: Demek ki altüst olmuştunuz ve kendiniz için zamana ihtiyacınız var hissediyor dunuz ... kendinize de bakmak için belki?
H: Bu doğru,
T: Ilk birkaç kurabiyeyi yedikten sonra ne düşünüyor olduğunuzu hatırlayabilir mi siniz?
H: "Boş ver gitsin bu diyet! Bunlara ihtiyacım var, yoksa delireceğimi diye düşünü yordum.
T: Ama sonunda onları yediğiniz için kendinizi kötü hissettiniz?
H: Evet, ama hemen değil. Kurabiyeleri yerken, gerçekten çok hoşuma gitti.
T: Demek ki yemek geçici olarak işe yarıyor ama sonra sizi kötü hissettiriyor?
H: Evet, kilo kaybetme şansımı yok ettiğimi düşündüğüm zaman çok üzgün oluyorum.
T: Bu kurabiyeleri yemek sanki kendinize biraz yer açma yolunuz gibi geliyor kulağa: kendiniz için bir şeyler yapma hakkınızı ifade etmek gibi. Ama sonuçta, sizi daha kötü hissettiriyor ve kilo kaybetme çabalarınızı engelliyor. Belki düş kırıklığı veya üzüntü hissettiğinizde kullanabileceğiniz başka başa çıkma yolları bulabiliriz. Bunun denemeye değer oldugunu düşünüyor musunuz?
H: Evet, sanırım.

[ Terapist burada daha işbirlikçi çalıştı. Çok daha fazla soru sorarak hastanın neden kurabiyeleri yediğini söylemesini sağladı. Dikkatlice dinledi ve doğru anladığından emin olmak için hastaya geri bildirimde bulundu. Sorunların işbirlikçi analizlerinin bir sonucu olarak oluşturulan çözümlerin az veya sıfır ortak düşünceyle varılan formülleştirilmiş çözümlerden daha etkili olmaları muhtemeldir. Cevaplarla ortaya atılmadan önce sorular sormak her zaman en iyisidir.]

Diyet Düzenine Bağlılığı En Üst Düzeye Çıkarmak
Terapist diyet düzenine bağlılığı (birkaç hafta boyunca kilo değişiminde oluşan seyir değerlendirilecekse de, hastanın en son kilosuna dayanarak değil ama has tanın davranışlarını kaydetmesine dayanarak değerlendirilmiş bir şekilde) övmelidir. Uyumun bütün yönleri saptanmalı ve övülmelidir. Kısmi başarılar (1500 kalori hedefi: aşılsa bile, dışarıda yerken normalden daha az yeme gibi) da terapistin dikkatini çekmelidir. Terapist cesaretlendirici ve coşku dolu olmalıdır. Öte yandan, hastanın ilerlemesi istikrarsız görünüyorsa, o zaman potansiyel güçlük kaynakları saptanmalı ve Bölüm S'te belirtilen çizgiler doğrultusunda ele alınmalıdır. Görünürde uyum olmasına rağmen birkaç haftalık bir periyotta kilo kaybıolmadığı zaman ortaya bir güçlük çıkar. Bu şartlar altında, hastanın enerji alımının göründüğünden daha yüksek olduğu gerçeğinden kaçış yoktur. 1500 kalorilik bir diyetle, obezitesi olan bütün hastalar kilo kaybetmelidirler. Bunun hastalara sorunlarını fizyolojilerine bağlamaktan (örneğin "sadece yavaş bir metabolizmam var") kaçınmaları için açıklanması gerekir. Onun yerine, enerjialımının detaylı olarak gözden geçirilmesi, olası yanlışlık kaynaklarını saptamak için gereklidir . Hastaların 1500 kalori hedefine bağlı kalmalarına yardımcı olmak için, aşağıdaki üç strateji tavsiye edilmelidir:

1. Gün için bir planınız olsun. Hastanın gün boyunca neyi ne zaman yiyeceği hakkında iyi bir fikri olmalıdır. Bu, günün izleme kaydının arkasına yazılabilir.
2. Gün boyunca o ana kadarki kalori toplamınızı hesaplayarak gidin ki kalori hedefine doğru ilerlemeyi izleyebilesiniz. Bu değişken toplam, izleme kaydına yazılmalıdır.
3. Potansiyel sorunlar için uyanık olun. Örneğin eğer hastalar bir yemeğe Çl kacaklarının ve her zamanki sınırları içinde kalmalarının zor olacağının far kındaysalar, önceden bu sorunla nasıl baş edeceklerini düşünmelidirler. Genelde şunlardan birini veya her ikisini yapmak zorunda kalacaktırlar:
a. Aşırı tüketim riskini en aza indirerek yemeği halledebilmek için kesin bir plan geliştirin.
b. Alımdaki her artışı telafi edin. Günün erken saatlerinde normalden az yemek risklidir çünkü yoksunluk ve açlık hislerine yol açabilir, bu da daha sonra fazla yemeyi cesaretlendirebilir. Haftanın başka günlerinde (örneğin dışarıda yemeden iki gün önce ve iki gün sonra günde 1400 kalori yemek) biraz daha az yemek daha akıllıcadır. Aynı zamanda hafta boyunca gün de ortalama 1500 kalorilik bir alım ortalamasını muhafaza etme hedefiyle de tutarlıdır. Öte yandan, hastanın kalori alımındaki büyük salınımlar cesaretlendirilmemelidir. Bizim uygulamamız hastalara 1500 kalori hedefinin 300 kalorisi içinde (yani, günde 1200-1800 kalori aralığında) kalmayı hedeflemelerini tavsiye etmek yönündedir. J

Genellikle, terapist hastanın uyumunda sorunlar saptadığında, bunlarkuralları izleyerek ele alınmalıdır. Hastaların kalori sınırlarıyla uyumlu öğün ve atıştırmalık konusunda terapi siler, fikir almak için az yağlı/düşük kalorili tarif kitaplarına bakmalarını hastalara önermelidirler. Kalorileri porsiyon başına belirten kitaplar en yararlılarıdır. Kalori kitabının kendisine bakmak da işe yarar. Tabii ki hastalar kendi öğün ve atıştırmalıklarını oluşturmak isteyeceklerdir ve bu cesaretlendirilmelidir. Hastalar için yararlı bir strateji, özellikle iyi gitmiş olan günleri saptamaları ve bu günlerde yenmiş olan öğün ve atıştırmalıkları tekrarlamalarıdır. Hedef hastaların hoşlandıkları bir öğünler ve atıştırmalıklar repertuarı oluşturmalarıdır. Bir hasta, işten dönerken acıktığında eve gidip yemek hazırlamaya başlama sının en azından bir saati bulacağını bildiğinden, yüksek kalorili yiyecekler almanın cazibesine kapıldığını fark etti. Eve dönüşte otobüste yemek üzere, işe yanında fazladan meyve götürerek abur cubur satın almaya direnebilirdi. Yapay tatlandırıcılar bazı insanlara kalori sınırlamalı diyete uymalarında yardımcı olabilir. Bizim deneyimimize göre aşağıdaki gruplar için en uygundurlar:

• Çok miktarda hafif içecek (meşrubat) tüketenler
• Kahve ve çaylarına şeker atanlar
• Pişirilmiş meyve yiyenler

Bu durumlarda hastaya şeker alımını sınırlamaya çalışmanın kilo kaybına destek olacağı söylenmelidir. Ancak, tatlı yiyecekler için uzun süredir var olan bir arzuyu değiştirmeye çalışmak gerçekçi olmadığından, terapistler hastalarla tatlı yiyeceklere olan tercihlerini kabullenerek şeker alımlarını sınırlamak için bir yol bulmak üzerinde çalışmalıdırlar. Bu bağlamda yapay tatlandırıcıların bir rolü vardır ve bundan bahsedilmelidir.

Sağlıklı Yeme Prensiplerine Bağlılığı Oluşturma
Hastanın kalori sınırlamalı diyete bağlılığı, sağlıklı yeme prensiplerine uymalıdır. Dört meselenin ele alınması gerekir: Geçici yeme kalıbı, yiyecek seçimi, yeme tarzı ve yemenin bilişsel yönleri. 1 Bazı hastalar bazen çok az yerler. Bu iyi bir fikir değildir, çünkü başka zamanlarda fazla yemeyi cesaretlendirir. Günde 1500 kaloriden daha az yemek isteyen hastalara, alımlarının günde 1200 kalorinin altına düşmemesi gerektiği ve bu sınırlama düzeyinin sürdürülmesinin daha zor olabileceği öğüdü verilmelidir.

Beslenmenin Zamansal Kalıbı
Hasta gün boyunca düzenli aralıklarla (genellikle üç öğün ve bir veya daha fazla planlanmış ara öğün), bu planlanan zamanlar dışında yiyecek "atıştırma dan" yemelidir. Düzenli bir yeme kalıbı fazla yeme riskinin azalmasına yardım eder. çoğu insan akşam yediklerini kontrol etmede güçlük çektiğinden akşam abur cuburları özellikle önemlidir. Çoğunlukla bu güçlük, akşam yemeğinden sonra yememeye kalkışılmasından kaynaklanır. Bu hedefle ilgili güçlük, tam da hastaların evde olup da yiyeceğe kolay erişebilmeleri yüzünden en çok aşırı yeme riskinde oldukları zamanda yoksunluk hislerine yol açmasıdır. Terapistler hastalara lezzetli bir akşam atıştırması planlamalarını, buna günlük kalori miktarları içinde yer vermelerini tavsiye etmelidirler. Yoksunluk hislerini en aza indirgemek için, bu atıştırma, günün yemeklerinde önemli bir yer almalıdır (yani hevesle beklenecek bir şey olmalıdır). Bir kadın hasta, akşam bir şeyler atıştırmaktan hoşlanıyordu ve bu yüzden kalori miktarını buna izin verecek şekilde dağıtmaya karar verdi. Terapist bunu, düzenli yeme ve planlı atıştırmaların yoksunluk hissinden kaçınmak için önemli olduğu gerekçesiyle cesaretlendirdi. Bu hasta atıştırmalık ola rak yüksek miktarlarda yemiş ve çikolata yemeye alışmış ve atıştırma ola rak "diyet yemeği" yemek zorunda kalırsa, yoksunluk ve hayal kırıklığı hisleri duyabileceğini hissetti. Terapist hastanın kendisi için "yüksek değeri" olan yiyeceklerden oluşan bir liste hazırlamasını önerdi. Hasta ve terapist sonra hangilerinin kalori kontrollü atıştırmalık oluşturabileceğini görmek için bu yiyecekleri gözden geçirdiler. Birçok olasılık görülüyordu; örneğin ananas ve çilek gibi "özel" meyveler veya muz gibi kalori ve porsiyon kon trollü soğuk tatlılar. Hasta bu yüzden akşam atıştırması için hem "lüks" hem de kalori hedefiyle uyumlu olsun diye bu yiyecekleri satın aldı.

Yiyecek Seçimi
Hasta geniş bir yiyecek yelpazesi içinde yemelidir. Bu hem sağlık nedeniyle hem de tıkınırcasına yemeye karşı korunmak için önemlidir (çünkü yiyecekleri dışlamak bazı kişilerin tıkınırcasına yemelerini cesaretlendirir). Terapist "daha az ama iyi yiyecek" kavramını ortaya koymalıdır. Bazı hastaları daha az yiyerek tasarruf edecekleri parayı daha pahalı -ve belki de yeni- yiyecek almak için kullanmaya cesaretlendirmek faydalıdır. Hiçbir yiyecek yasaklanmamalıdır. Bütün hastalardan kalori alımlarının büyük kısmını hangi yiyeceklerin oluşturduğunu saptamaları istenmeli ve sonra birim başına en yüksek miktarda kalori içeren yiyeceklerin yağ oranları en yüksek olanlar (yani, "yoğun enerjili") olduklarını görmelerine yardım edilmelidir. Bu bilgi protein, yağ ve karbonhidratların (ve de alkolün) göreceli enerji yoğunluklarının tartışılmasına başlamak için kullanılmalıdır. Aşağıdaki noktalar gösterilmelidir:

• Kilo kontrolünde, bir kalori bir kaloridir. Yüz kalorilik havuç yüz kalorilik çırpılmış kremayla aynıdır. Ancak, yiyecek seçimlerini ayarlayarak ve fark lı yiyeceklerin göreceli enerji (kalori) yoğunluklarına dikkat ederek, hastalar, kalori sınırlamalı diyetleri daha doyurucu, dolayısıyla izlemesi daha kolay bulabilirler.
• Yağ, protein ve karbonhidrattan önemli ölçüde daha yoğun enerjilidir. Yağ, protein veya karbonhidrattan gram başına iki kat fazla kaloriye sahiptir. Her bir gram yağda 9 kalori varken, her bir gram protein veya karbonhidratta sadece 4 kalori vardır. Bu yüzden, eğer hastalar yağ alımlarının birazının yeri ne karbonhidrat veya protein koyabilirlerse daha fazla yemek yiyebilirler. Terapist, bu enerji yoğunluğu tartışmasını, makro besinler yerine yiyeceklere odaklarsa, hastalar için daha anlamlı olacaktır. O yüzden terapist mümkün oldukça, her hastanın yemeye eğilimli olduğu yiyecekler seçerek, örnek yiyecekler kullanmalıdır. Bazı hastalar nişastalı yiyeceklerin -ekmek, tahıl ve makarna gibi- önemli miktarda kalori vereceği ne işaret edebilirler. Bu doğru olmasına rağmen önemli miktarlarda yendiklerinde yüksek yağlı yiyeceklerden daha doyurucudurlar.

• Yağ alımını sınırlamak, aynı zamanda obeziteye ilişkin bazı sağlık risklerini (özellikle de kardiyovasküler hastalıkları) azaltma y.önünde önemli bir getiriye de sahiptir.
Eğer hasta bir yüksek yağlı diyet yiyor ve bu kilo kaybına bir engel oluşturuyorsa, terapist bu noktada Modül VIII'i ("Sağlıklı Beslenme") tanıtmalıdır.

Yeme Tarzı
Hastalar nasıl yediklerine dikkat etmelidir. Mümkün olduğu takdirde, yapay görünse bile, yeme planlanmalı ve tam olarak şekillendirilmelidir. Hastalar ne yiyip içeceklerine önceden karar vermeleri için cesaretlendirilmelidir. Yemeklerin evde, hazırlanmış bir yerde, oturarak yenmesi yardımcı olacaktır. Yemekler otomatik olarak yenmekten çok, tatlarına varılarak yenmelidir ki hasta yediğinin tam "değer" ini anlasın. Yoksa hastalar öğünlerini ve atıştırmalıklarını, ye diklerini gerçekten fark etmeden bitirmiş olabilirler.

Yemenin Bilişsel Yönleri
Hastalar, kişinin yemek ve yeme hakkında ne düşündüğünü bilmesinin de önemli olduğunu görmeleri için cesaretlendirilmelidir. Örneğin nasıl yemeleri gerektiğine dair birçok kuralla katı bir şekilde diyet yapan insanlar, ne kadar ufak olursa olsun kurallarının kırılmasına aşırı bir tepki verme eğilimindedirler. Kurallardan ziyade ana hatların olduğu esnek bir diyet yaparken bu tip sorunların ortaya çıkması daha az olasıdır (bir sorun olacak gibiyse bu meseleyi nasıl ele almak gerektiğine dair.

Enerji dengesi
Anahtar noktalar
• Dengeli bir kilo için, enerji alımınız (yiyecek olarak ne yediğiniz ve içtiğiniz) yaktığınız enerjiye (beden süreçlerinizi ayakta tutmak ve fiziksel aktivite için gereken) eşit olmalıdır.
• Enerji alımınız (kaloriler) yaktığınız enerjiyi belirli bir süre boyunca aşarsa kilo sorunları oluşur.
• Bu pozitif enerji dengesi (fazladan enerji) bedende temelde yağ olarak depolanır.
• Fazla kilo (yağ), sadece vücudunuz enerji (yağ) deposundan almaya başlasın diye negatif bir enerji dengesi yarattığınızda kaybolur.
• Kilo kaybı sağlamak için enerji alımınızda (yiyecek ve içecek olarak) sürekli bir azalma gerekir.
• Prensipte kilo kaybı oranınız fiziksel bir aktivite sonucu yaktığınız enerjinin artırılmasıyla hızlandırılabilir ama pratikte ek getiriler çok fazla değildir. Öte yandan, düzenli fiziksel aktivite kilonun korunmasına yardım eder.
• Hedef kilo aralığınıza bir kez ulaştığınızda, kilonuzu sabitlemek için, yeme ve aktivite düzeyinizi ayarlamak gereğini duyacaksınız. Bu üzerinde çalışmayı gerektiren önemli bir beceridir.
Neden bazı insanların kilo sorunları vardır?

• İki temel neden vardır ve genellikle her ikisi de geçerlidir:
Çok fazla yemek (enerji alımının çok yüksek olması)
• Yeterince hareketli olmamak (yeterince enerji yakmamak)
• İnsanların bedenlerinin çalışması için gerekli olan enerji miktarları değişmesine rağmen, metabolik , hormonal veya diğer tıbbi sorunlar nadiren konuyla ilgilidir.
• Kilo sorunları ailelerde oluşmaya meyillidir. Bu, aile çevresi veya genetik faktörler veya her ikisine de bağlı olabilir.
• Genlerin beden ağırlığı üzerine belirli bir etkisi vardır, yani çoğu bireyin önemli kilo sorunları yaşadığı bir aileden geliyorsanız, benzer sorunlara genetik olarak yakalanmanız olasıdır.
• Psikolojik faktörler bazı insanların yemesine yol açar. Bazı insanlar strese tepki olarak. mutsuz olduklarında veya sıkıldıklarında fazla yerlerken diğerleri iştahlarının azaldığını hissederler. Aşırı diyet de fazla yemeyi cesaretlendirir.
• Kötü yeme alışkanlıkları da öğrenilebilir (evde, işte, okulda veya başka durumlara bağlı olarak). Bugün toplumumuzdaki özel bir sorun, çoğu insanın kolay erişilebilir ve lezzetli olmaları yüzünden çok fazla yüksek yağlı yiyecekler yemesidir.
• Toplum olarak aynı zamanda eskiden olduğumuzdan çok daha az hareketliyiz. Çoğu insanın az hareket gerektiren işleri var ve evde de daha az hareketliler.

Kilo Ayarlaması Hakkında Bilgilendirme
Kilo kaybı sürecinde bir noktada hastalar, kilo ayarlamasının prensipleri (enerji dengesi) hakkında bilgilendirilmelidir. Konuya, kilokontrolüyle ilgili güçlüklerin nasıl oluştuğu ve onların üstesinden gelmek için neler yapılabileceğinin anlaşılmasının ne kadar önemli olduğu açıklanarak girilmelidir. Bilgiler sade ve konuyla ilgili tutulmalıdır. Tablo 4.3 ele alınacak noktaları kapsamaktadır. Bunlar terapistin hastayla üzerinden geçmesi gerektiği Broşür E'de de listelenmiştir. Tartışılan birtakım faktörler hastaları kilo sorunlarına hassaslaştırabilmesine rağmen, terapistler, hastaların kilolarını başarıyla değiştiremeyeceklerine inanmak için hiçbir sebep olmadığını açıklayarak, bu bilginin olumlu yönünü vurgulamalıdırlar. Terapistler hastalara, eğer harcadıkları enerji miktarı tüket tikleri yiyeceklerden sağlanan enerji miktarından daha çok olacak şekilde ener ji dengelerini ayarlanırsa kilo kaybedebileceklerini hatırlatmalıdırlar. Bunu yapmanın en etkili yolu yiyecek ve içecek olarak daha az enerji almaktır ve odak noktasının yeme ve içme alışkanlıklarını değiştirmelerine yardım etmek olmasının sebebi budur. Terapistler, kişinin alımını sınırlandırmasının, özellik le derinden oluşmuş alışkanlıkları değiştirmeyi içeriyorsa, zorlu bir iş olduğunu kabul etmelidirler ve hastalar genellikle bel yağlı yiyeceklerin tüketilmesini cesaretlendiren bir çevrede yaşarlar. Bu açıdan terapistler hastanın dikkatini, yiyeceğin rahat erişilebilirliğine, var olan büyük seçme şansına ve oldukça lezzetli yüksek yağlı yiyeceklerin (örneğin fast food) hemen erişilebilirliğine çekmeli dirler. Aynı zamanda yemenin, çoğunlukla dışarıda veya evde yemek yemek etrafında oluşan birçok soysa ortam ve kutlamayla birlikte sosyal bir aktivite olduğunun da altını çizmelidirler. Her yerde var olan bu yeme baskılarına ek olarak, hastalar çocukken büyük porsiyonlar yemeyi, tabaktaki her şeyi bitirmeyi (aç olsunlar veya olmasınlar) ve ruh hallerini düzenlemenin bir yolu olarak ye meyi öğrenmiş olabilirler. Terapistler her hasta için uygun görülen bu baskıla rı detaylıca tartışmalıdırlar.