İyileşmeyen Yaralar Nelerdir

Yaraların İyileşmesi

Bıçak, kurşun, vd. gibi delici aletlerin oluşturdukları yaralara "laserasyon" denir. Darbeyi yapan aletin özelliğine göre yara vücut dokularının derinliğine iner; bazen keskin kenarlı basit kesik halinde, bazen kenarları parçalanmış, nekrotik dokular gelişmiş ve doku harabiyeti oluşmuş karmaşık bir yaralanma şeklinde meydana çıkar.

Kunt darbe ve güçlü ezilmelerin oluşturduğu yaralara "yumuşak doku travmaları" denir. Geniş veya dar bir alanda cild, ciltaltı, adale dokusunun ezildiği, nekroze olduğu ve büyük doku kayıpları geliştiği izlenir.

Cerrahi girişim esnasında yapılan, planlı ve doku tabakalarına saygılı kesilere "insizyon" denir. Doku kaybı yoktur ve yara kolavca tabakalar halinde karşılaştırılarak dikilip eski haline getirilebilir.

Yara iyileşmesinin kendine özgü evreleri ve şartları olduğu izlenmiştir. Bu temel gelişme modeli bütün yaralar için geçerli olmaktadır.

İyileşme Evrelei ve Yaraların Çabuk İyileşmesi

Bir yaranın iyileşmesi için üç evrenin birbirini takiben gerçekleşmesi gerekir. Bunlar: 1) İnflamas-yon fazı, 2) Kollagen sentezi fazı, 3) Nedbe olgunlaşması fazıdır. Yara iyileşmesinde en önemli özellik, bir faz tamamlanmadığı takdirde takibeden fazın başlamaması ve iyileşmenin durmasıdır

1. İnflamasyon fazı: Yara konarları birkaç mm ayrılmış, uzunluğu 1-1.5 cm kadar olmuş bir deri kesiği veya ameliyat yapıldıktan sonra dikilip kapatılmış bir ameliyat kesişi düşünelim. Kesilme işlemi başladığı andan itibaren ilk on dakika içinde yara bölgesinde lokal olarak şiddetli vazokonstriksiyon başlar. Bu işlem sonucu, yara bölgesindeki kapiller damarlar ve arteriorlerde daralma olur; trombosit ve fibrinojenin yardımı ile kanda pıhtılaşma işlemi başlar ve yaralanma ile meydana çıkan kanama durur.

Yaralanmadan 10-15 dakika sonra, yara bölgesindeki mast hücrelerinden kalikrein, bradikinin, histamin, v.d. gibi maddeler hücre dışına çıkıp bölgeyi etkileri altına alırlar. Bu maddeler vazoaktif etkiye sahip olduklarından, yara bölgesinde şiddetli vazodilatasyon başlar ve damar permeabilite-si çok artar. Bu işlem sonucu lokosit, monosit, trombosit ve plazma, damar yatağından dışarı çıkar ve yara bölgesine göç eder. Monositlerden makrofajlar oluşur.

Yaralanma bölgesine ulaşan lokositler ve makrofajlar, yaraya bulaşmış olan bakterileri fagosite etmeye başlarlar. Makrofajlar aynı zamanda 20 kadar değişik sitokin salgılayıp inflamasyon fazının oluşmasını sağlar. Bu inflamatuar gelişmeler ve yabancı cisimleri ortadan kaldırma işlevi sonunda bölgede bakteri kalıntısı, tahrib olmuş lokositler, doku döküntüleri, bulaşmış yabancı cisimler ve plazma bir araya gelerek kirli beyaz renkte koyu kıvamda bir sıvı oluştururlar.

Cerahat veya abse adını verdiğimiz bu sıvının oluşması ile inflamasyon fazı tamamlanır. Bu faz yaranın derinlik ve genişliğine ve doku kaybı miktarına göre değişir; yaralanmayı takibeden 3-5 gün içinde tamamlanır. Oluşan cerahatin kendiliğinden veya cerrahi yöntemlerle dışarı akıtılması veya yara bölgesinin bu maddelerden temizlenmesi ile ikinci fazın başlaması için uygun zemin hazırlanmış olur.

2. Kollajen sentezi fazı: Yaranın temizlenmiş olduğu 3-5. günlerden itibaren başlar ve 15-21. günlere kadar devam eder. Bu evrede, komşu me-zenşim dokularından yara bölgesine doğru fibrob-lastların göç etmeye başladığı izlenir. Fibroblastlar önce mukoprotein ve polisakkarit üretirler. Daha sonra, kandaki amino asitlerden, spiral yapıda olan kollajen zincirini oluştururlar. Kollajen zincirleri halat gibi birbirleri üzerine sarılarak kolajen lifleri oluştururlar.

Kollajen lifleri, polisakkarit ve mukoproteinler ile birleşerek yara bölgesinde güçlü bir yapı oluşturur ve yaranın iki duvarı arasında eskisi kadar sağlam bir köprü kurarlar.

Kollajen üretimi yeterli olunca yarada fibroblat-lar kaybolmaya başlar ve ikinci evre tamamlanıp üçüncü evreye zemin hazırlamış olur.

3. Nedbe olgunlaşması fazı: İkinci evrenin tamamlanmasından sonra başlar ve 6 ay kadar devam eder. Birikmiş ve yarayı örmüş olan kollajen lifleri içinde belli bir kollajen yapım-yıkım dengesi kurulur. Bu işlem ile, kollajen ağı organize bir yapı şekline dönüşür. Bu devrede kollajen sentezi ısrarlı biçimde devam ederse "hipertrofik nedbe" veya "eskar" olarak adlandırılan kabarık, sert ve yaraya çirkin görüntü veren bir doku oluşur. Eğer kolaljen yıkımı çok fazla olursa yumuşak, dayanıksız ve ince bir doku meydana çıkar.

Bu evrenin en önemli özelliği "remodelasyon-yeniden şekil alma" işlevinin başlamasıdır. Yaş, cinsiyet ve yaralanma bölgesi gibi unsurların etkisi altında olan bu işlev, yara bölgesinin eski halini alması ve fonksiyonuna kavuşması amacına yöneliktir. Bu işlev, kollajenin sentez-yıkım dengesine ve yara kontraksiyonu miktarına da bağlıdır.

İyileşme Şartları ve Yaraların Çabuk İyileşmesi İçin

Yaranın iyileşmesi için birbiri ardına devam eden bu evreleri olumlu veya olumsuz yönde etkileyen bazı unsurlar vardır. Bunlara kısaca aşağıda değinilmiş olup, çoğu kez bilinçli tedbir ve tedavilerle seyir olumlu yöne doğru çekilebilmektedir.

Enfeksiyon: Yara bölgesinde inflamasyon ürünü olan cerahatin birikmesi, geniş yumuşak doku yaralanmalarında cerrahi tedavinin geciktirilmesi, yarada yabancı cisim varlığı, antibiyotik veya şimiyote-rapötik uygulamanın ihmal edilmesi gibi unsurlar inflamasyon fazının çok uzun sürmesine ve iyileşme işlevinin ertelenmesine neden olurlar. Bu nedenle, iyileşmenin ilk şartı yarada enfeksiyon yapabilecek bütün unsurların ortadan kaldırılması, yeterli drenaj sağlanması, cerrahi imkanların kullanılması ve uygun antibiyotiklerin verilmesi olmaktadır.

Kan dolaşımı: Yaranın iyileşmesi o bölgedeki kan dolaşımının tam olmasına bağlıdır. Bu nedenle, yara kenarlarının gergin olarak kapatılması, bölgeyi besleyen ana arterin bağlnması, vd. gibi dolaşımı kısıtlayan bütün unsurların dikkatle ortadan kaldırılması gerekir.

Varisli bacaklarda, diyabetik hastaların ekstre-mitelerinde, felçli bölgede, end arterini hastalarda gelişen yaralar dolaşımın kısıtlanmış olması nedeniyle kronikleşirler ve iyileşmezler.

Keza, kan hacmi eksik olan, eritrositleri yetersiz olan ve kan proteinleri azalmış bulunan hastalarda da aynı nedenle iyileşme işlevi çok yavaş seyreder.

Tabakalar halinde dikilme: Yara kapatılırken kenarlarının tabakalar halinde ve aynı tür iki dokunun karşılaştırılıp gergin olmaksızın ince dikiş ma-teryeli ile dikilmesi gerekir. Değişik türde dokular birbiri ile karşılaştırılıp dikilirse, ölü boşluklar oluşabilir; iyileşme işlevi yavaşlar, kollajen sentezi kısıtlanır, yaranın gerilmeye dayanıklığı azalır ve beklenen iyileşme gerçekleşemez.

Beslenme durumu: İleri derecede beslenme bozukluğu olanlarda, kısa sürede çok kilo kaybetmiş hastalarda, avitaminoz gelişenlerde yara iyileşme işlevi çok yavaşlar. Keza C vitamini eksikliği de iyileşmeyi geciktirir. Hastalarda bu eksikliklerin mutlaka yerine konması ve beslenme durumunun düzeltilmesi gerekir.

Kortikosteroid alımı: Bu ilaç günümüzde birçok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Korti-kosteroidler yarada inflamasyon fazının uzamasına ve kollajen sentezinin durmasına sebep olurlar. Bu nedenle, yara iyileşmesi esnasında kortikosteroid alımının durdurulması gerekir.

Sitostatik ilaçlar ve ışın tedavisi: iyileşme işlevini geciktirirler. Bu nedenle, ameliyatı takiben ilk üç hafta içinde kullanılmazlar. Muhakkak kullanılmaları gerekiyorsa yaranın tamamen kapandığından emin olmak gerekir.

Temel Tanımlamalar

Yara ile ilgili hususları ve gelişmeleri tarif edebilmek için bazı deyimler kullanılır. Bunlara kısaca aşağıda değinilmiştir.

Yara iyileşmesi tipleri: Klasik bilgi olarak, günümüzde halen geçerli olan üç tip yara iyileşmesi mevcuttur. Bunlar: primer, sekonder ve tersiyer yara iyileşmeleridir

A. Primer yara iyileşmesi: Bıçak, vd. gibi keskin kesicilerle dokular kesilip birbirinden ayrıldığında, eğer doku defekti gelişmemişse, ayrılan tabakalar kolayca karşılaştırılıp dikilir ve yara eski haline getirilir. Ameliyat yarası bunun tipik örneğini oluşturur. Bu işlem "primer sütür" olarak da adlandırılır.

B. Sekonder yara iyileşmesi: Açık, kirlenmiş, en-fekte olmuş veya doku defekti gelişmiş yaralar karşılaştırılıp dikilirse gerginlik olur ve iyileşme esnasında oluşan inflamatuar artıkları drene etmek imkanı olmaz. Böyle yaralar açık bırakılıp basit, emici bir pansuman ile örtülüp inflamasyon fazının gelişmesi ve enfeksiyonun tamamen iyileşmesi beklenir. Daha sonra, bu bölgede yumuşak granülasyon dokusu oluşur ve üzerini epitel dokusu kaplar. En-fekte yumuşak doku yaralanmaları. ısırıklar, ezici aletlerin oluşturduğu yaralar bunun tipik örneğidir. Buna "spontan iyileşme" de d enir.

C. Tersiyer yara iyileşmesi: Sekonder yara iyileşmesine terkedilmiş yaralarda enfeksiyon tamamen temizlendikten sonra, ameliyathanede steril şartlarda, yara tekrar tabakalar halinde kapatılır. En-fekte yumuşak dokuların tedavisi bunun tipik öne-ğini teşkil eder. Buna "gecikmiş primer sütür" de denir.

Granülasyon dokusu: inflamasyon fazı tamamlanmış ve enfeksiyon tamamen geçmiş, dışa açık olan ve karşılaştırılıp kapatılmamış bulunan yaralarda kollajen sentezi fazı durur veya çok yavaşlar; yaranın tabanında çok kolay kanavan, yumuşak, dokunulduğunda civarından kolayca ayrılabilen, dayanıksız kırmızı bir doku gelişir. Buna "taban dokusu" veya "granülasyon dokusu" denir. Bu dokunun varlığı, iyileşme işlevinin geciktiğini gösterir. Bu durumda, gecikmiş primer sütür ile tedavi veya granülasyon dokusu cild düzeyine kadar yükselip tabanı doldurduğunda konan cild greftle-ri ile bütünlük sağlanır.

Yara kontraksiyonu ve kontraktür tedavisi (Keloid):

Açık yarada bir taraftan granülasyon dokusu gelişirken, diğer taraftan yara kenarından yaranın merkezine doğru epitel ilerlemesi olur. Granülasyon dokusunun gelişme hızı çok fazla olduğundan, bu doku normalde olması gereken düzlemi aşıp dışarı doğru gelişmeye başlar. Bu gelişmenin üstünü epitel kapladığında, tabanı yaranın genişliğine uyan, büzüşük bir kum tepeciği şeklinde oluşum meydana çıkar. Yaradaki fibroblastlar kontraktil proteinler içerirler. Bunlar yarayı merkeze doğru çekmeye başlar. Böylece, kendi haline bırakılmış yaralarda 1-3 ay sonra kabarık, merkeze doğru çekilmiş, deforme, esnekliğini kaybetmiş bir doku oluşur (kontraktür, keloid).

Kontraktürler mafsal civarında olursa, mafsalın hareketlerini kısıtlar ve çoğu kez mafsalı fleksiyon halinde tesbit eder. Büyük kontraktürlerin yüzeyinde oluşan epitel dokusu kötü geliştiğinden ve beslenmesi bozuk olduğundan kolayca tahrip olur; bu zeminde cilt kanseri gelişmesi ensidansı çok fazladır. Bu gibi nedenlerle, kontraktür dokusunun gelişmesinin işin başında engellenmesi (ekstremi-telerin ekstansiyon şeklinde atellenmesi, grefleme, vd.) gerekir. İhmal edilmiş, oluşmuş ve yerleşmiş kontraktürlerin tümü ile çıkarılması ve bölgenin cild grefi ile kapatılması şarttır.

Hipertrofik nedbe: Küçük yaralarda, ameliyat ensizyon yerlerinde, baş ve boyunda olan travma-tik yaralanma ve laserasyonlardan sonra tamir için konmuş iri ve kaba dikişler bir süre sonra (21-30 gün) yara yerinde kabarık ve kırmızı bir kontraktür oluşturur. Kendi haline bırakılırsa, çirkin eskar dokusuna dönüşebilir; fakat kontraktür ve keloidden farkı, hipertrofik nedbenin basit tedbir ve işlemlerle kolayca tedavi edilebilmesidir.

Hipertrofik nedbe gelişmeye başladığında, iki-üç hafta süre ile dışarıdan baskı uygulanması veya o bölgenin elastik bandaj ile basınç altında tutulması olayın gelişmesini durdurur. Zira gelişmenin nedeni, o bölgenin fazla kanlanmakta olmasıdır. Ameliyattan 3-5 hafta sonra gelişmekte olan kontraktür dokusu içine kortizon enjekte etmek (Depo Medrol, Kenakort depo) ve bunu 2-3 haftada bir, birkaç kez tekrarlamak kontraktür dokusu gelişmesini durdurmaktadır.

Kronik yara: Varis zemininde gelişmiş ülserler, endarteritli ekstremitede oluşan yaralar ve şu tedavisi görmüş bölgede gelişen lezyonlarda kan dolaşımı bozukluğu nedeniyle iyileşme çok yavaş olur; zayıf bir fibrotik doku gelişir veya yara hiç kapanmaz. Bunlara "atonik yara" da denir; dolaşım dü-zelmedikçe iyileşme işlevinin tamamlanmasını beklememek gerekir.

Dekubitus ülseri: Yatalak olan hastaların veya ameliyat nedeniyle uzun süre yatması gereken kişilerin, kemiklerinin cilde çok yakın olduğu sakrum ve kalkaneus bölgelerinde devamlı baskı ve dolaşım kısıtlanması sonucu gelişen varalara denir. Asıl neden, baskının dolaşımı kısıtlaması olup çarşaf kırışıklıkları, çarşafın idrar ve gaita ile ıslanıp hastanın cildini tahriş etmesi, vd. gibi unsurlar yarayı başlatan sebep olur ve kronikleşmesine yardım ederler. Dekubitus ülserinde önlem çok etkili olur. Sakrum ve kalkaneus bölgelerinin lastik simitlerle korunması, çarşafın kırışıksız ve kuru tutulması, şüpheli bölgelerin masaj ile korunması ve uzun süre yatacak olan hastaların havalı anti-dekubitus yatakta yatırılması dekubitus gelişmesini önler.