Diyabetik Ayak Enfeksiyonları

Diyabetli hastaların ayaklarında periferal nöropati ve vaskülopati nedeniyle gelişen osteomiyelit diğer osteomiyelitlere göre bazı tanı güçlükleri taşır. Burada önce cilt ülserleri enfekte olur. Enfeksiyon derin yumuşak dokulara ilerler ve sonuçta komşu kerniğin periostuna ulaşır. Periostit ilerlerse korteks tutulur ve en sonunda enfeksiyon medullaya ulaşır. Yani tutulum sırası hematojen osteomiyelitin tam tersidir.

Kemik değişiklikleri geç ortaya çıkar ve farklı bir sıra izler. Enfekte diyabetik ayakta osteomiyelit araştırmasına radyografilerle başlamak uygun olur. Grafi tekniği önemlidir. Özellikle ciltteki ülseri tam profilden gösterecek şekilde ve uygun doz a çekilmiş bir grafide ülserin komşuluğundaki kemikte erozyon. yoğunluk azalması ve periost reaksiyonu osteomiyelit tanısını koydurur. Ülserin kemik yüzeye kadar uzanması tek başına olsa bile osteomiyelit olasılığını çok artırır.

Şüphe halinde ileri görüntülerne yöntemlerine başvurmak gerekir. Bilgisayarlı tomografi (BT) yumuşak doku ülseri ve bunun kemik ile ilişkisini grafiye oranla daha net ortaya koyar (Resim la). Periost reaksiyonu. kortikal yıkım ve medüller tutulum BT ile saptanabilir.

Ancak erken evre osteomiyelitinde BT'de kemik bulgusu oluşturmayabilir. Günümüzde manyetik rezonans görüntülerne (MR) diyabetik ayakta yumuşak doku enfeksiyonu zemininde gelişen osteomiyeliti saptamada en yetkin görüntülerne yöntemi olarak kabul edilmektedir (Resim ib) Doğru tanı için radyografide olduğu gibi MR'de de uygun teknik önemlidir. Ülsere dik planlarda Tl ve yağ baskılı Tzağrtlıklı kesitler cihazın izin verdiği makul kesit kalınlık ve aralıklarıyla alınmalı, intravenöz kontrast kullanılmalı ve kontrastlı T'lağırltklı kesitlerde de yağ baskılama teknikleri uygulanmalıdır.

Kesitlerin ülseri kapsadığından emin olmak için inceleme öncesi ülserin ciltteki yerinin (örn. bir balık yağı tabletiyle) işaretlenmesi ve kesitlerin bu işaretleyici ve çevresine yöneltilmesi çoğu kez yararlıdır. Enfekte ülser çevresindeki yumuşak dokularda görülen patolojik sinyal değişiklikleri ve kontrast madde tutulumunun benzer şekilde kemikte de görülmesiyle tanı konur. Kemiğin medüller yağlı dokusunun enflamasyona bağlı sıvı içerikli doku ile yer değiştirmesi bu sinyal değişikliklerinin önemli nedenlerinden biridir. Bu nedenle yağ sinyalini baskılayan tekniklerin kullanılması gereklidir.

Cihaz bu teknikleri uygulayacak donanımdan yoksunsa kontrast öncesi Tlağırlıklı kesitlerin kentrast sonrası Tlağırlıklı kesitlerden çıkartılmasıyla oluşan görüntülerin ineelenmei yararlı olabilir. Burada iki grup kesitin tam olarak aynı yerden geçmesi ve ayağın hiç hareket etmemiş olması gereklidir. Diyabetik osteopatiyi osteomiyelitten ayırmada enfekte ayaklarda intraartiküler kemik parçaeıkIarın ve subkondral kistlerin daha az görülmesinin yararlı bulgular olduğu bildirilmiştir. Diyabetik hastanın takip incelemelerinde eklem içi kemik parçaeıkIarın ve subkondral kistlerin kaybolması eklenen enfeksiyon kanıtı olarak önerilmektedir.

Enfekte kemikte osteoblastlar aktive olur ve enfeksiyonun yol açtığı yıkıma eşlik eden artmış yeni kemik yapımı ortaya çıkar. üsteoblastik aktivite kemik sintigrafisiyle görüntülenir. Diyabetik ayak enfeksiyonlarında üç fazlı kemik sintigrafisinormalolduğunda kemik tutulumunu dışlamada faydalıdır. Anormal kemik sintigrafisi bulguları daha az yararlıdır. Diyabetik ayakta osteomiyelit olmadan da osteoblastik aktiviteyi artıran diyabetik osteopati (Charcot osteoartropatisi) ve travma gibi patolojiler sıktır. Dolayısıyla pozitif kemik sintigrafisi osteomiyelit için yeterince spesifik değildir. Bu eksikliği gidermek için kemik sintigrafisine Galyum67 sintigrafisi ya da hastanın kendi lökositlerinin indium ı ı ı gibi radyonüklidlerle işaretlenerek hastaya enjekte edilmesiyle yapılan işaretli beyaz küre sintigrafisi eklenmiş, özellikle bu ikinci yöntem başarılı bulunmuştur.

Burada kemik sintigrafisinde osteoblastik aktivite artışı gösteren yer ile işaretli lökositlerin tutulduğu yerin aynı olduğundan emin olmak için uygun pozisyonda görüntüler alınmalı, enfekte ülserdeki lökosit aktivitesinin kemik üzerine süperpoze olduğu pozisyonlardan kaçınılmalıdır. Başlıca sakınca işlemin uzun sürmesi (24. saatte geç görüntüler alınması), hastanın iki kez nükleer tıp bölümüne gelmesi ve iki kez enjeksiyon yapılmasıdır. işaretli beyaz küre sintigrafisinin kemik iliği sintigrafisiyle birlikte uygulanmasının tanı değerini artırdığı bildirilmiştir.