Yüksek Dereceli Lenfomalar

Pek çok hastalık bu grup altında toplanmaktadır. Hem B hem de T lenfosit kaynaklı olabilmektedir. Daha önemli olan 4 tane bez ilişkili türü vardır: Önceleri diffüz histiyositik lenfoma olarak bilinen diffüz büyük hücreli lenfoma, büyük hücreli immünoblastik enforna, lenfoblastik lenfoma ve oldukça agresif olan küçük hücrelerin olduğu Burkitt lenfoma. Genellikle çok hızlı büyürler ve tedavi edilmediklerinde kötü prognoz gösterirler.

A. Diffüz Büyük Hücreli Lenfoma

Büyük hücreli lenfoma hastaları genellikle nodal ya da ekstranodal olabilen bir veya daha kitlenin hızlı büyümesiyle prezente olurlar. Diğer lenfoma türlerinde de olduğu gibi çoğunlukla ağrısız, inflamasyona neden olmayan ve kompresyon haricinde organ disfonksiyonuna neden olmayan tümörlerdir. Retroperitoneal hastalık venöz obstrüksiyon oluşturup bacak ödemine veya tromboflebite neden olabilir. Evreleme çalışmaları için büyük volümlü biyopsi yapılmalı ve biyopsi örneğinden histoloji ve hücre fenotipi bakılmalıdır. Kemik iliği ve kandan morfoloji, immünofenotip, kromozom analizi, T ve B hücre gen rearanjmanları hastalığın yayılım düzeyini saptayabilmek için araştırılmalıdır. Nörolojik bulgusu olan hastaların beyin omurilik sıvısı incelenmeli ve santral sinir sistemi görüntülernesi yapılmalıdır. Bazı hastalar lokalize beyin tümörü veya tüm santral sinir sistemine yayılmış tümör ile başvurabilirler. Büyük hücreli lenfoma hastalarının %10- 20'sinde hastalık tek bir bezde ya da kemik, Waldeyer halkası, tiroid, tükrük bezi, gastrointestinal traktüs gibi ekstranodal bölgelerinden bir tanesinde lokalize olabilir. Tipik büyük hücreli lenfoma kitlesi monoton büyük hücreli lenfosit infiltrasyonu ile normal lenfoid dokunun yapısının silinmesine neden olur (renkli resim 56- 57). Çoğunlukla B-hücre kaynaklı olup fenotipleri artmış yüzey immünoglobulin ekspresyonu dışında diğer lenfoma türlerinkine benzer. Çoğunda BCL-6 ya tek başına ya da BCL- 1 ile ya da nadir vakalarda c-mye ile kombinasyon halinde bulunabilir. Ayrıca p53 tümör süpressör gen mutasyonu da görülebilmektedir. Genetiğinin bu kadar kompleks olması klinik heterojenitesini açıklayabilmektedir.

B. Büyük Hücreli immünoblastik Lenfoma

Bazı diffüz büyük hücreli lenfomalar immünoblast denilen geniş bazofilik sitoplazmaya sahip ve çekirdeğinin santralinde büyük nukleolus bulunduran hücrelerden oluşmaktadır. Bu hücreler plazma veya plazma blastlarını andırmaktadır. Bu tür lenfomaya immünoblastik lenfoma denilmekte ve T veya B lenfositlerden köken alabilmektedir. Çoğunlukla hasta grubu yaşlı insanlardır ve bu insanların çoğunda sjögren sendromu, tiroidit, çölyak hastalığı gibi immünolojik hastalıklar veya KLL, multipl myeloma, anjiyoimmünoblastik lenfadenopati gibi lenfoproliferatif hastalık öyküsü vardır. T-hücreli anjiyoimmünoblastik lenfoma hastalarında lökopeni ve poliklonal hipergammaglobulinemi bulunmaktadır. Anjiyoimmünoblastik lenfomanın prognozu yaşlılarda daha fazla olmak üzere oldukça kötüdür.

C. Lenfoblastik Lenfoma

Yüksek dereceli diffüz histolojiye sahip lenfoma türlerinden bir tanesi de prekürsör lenfoblastik lenfomadır. Bu hastalık genç erişkin ve çocuklarda daha sık görülmektedir. Çoğunlukla kocaman ve hızlı büyüyen mediastinal kitle ile prezente olurlar. Kemik iliği ve santral sinir sistemi genellikle tutulmuştur. Biyopsisinde kıvrımlı çekirdeğe ve dar sitoplazmaya sahip hücrelerin diffüz infiltrasyonu vardır. Hücre fenotipi çoğunlukla pre-B veya T-hücrelerdir. Akut lenfositik lösemi(ALL) ile benzer özellikler gösterirler ve tedavilerinde de benzer protokoller uygulanmaktadır. Lenfoblastik lenfoma hastalarının bir kısmının Iösemik fazı bulunmaktadır ve hastalıkları hızlıca ALL'ye dönüşmektedir.

D. Burkitt Lenfoma

Burkitt lenfoma yüksek dereceli tümörlerden bir tanesi olup immatür B-hücrelerden oluşmakta ve çok agresif olan tümördür. Histolojisinde büyük hücreler arasına dağılmış küçük yuvarlak hücrelerin diffüz infiltrasyonu bulunmaktadır ve küçük büyütme ile bakıldığında 'yıldızlı gökyüzü manzarası' karakteristik bulgusudur (renkli resim 60). 'Yıldızlı gökyüzü manzarasına' neden olan hücrelerin içindeki yağ içeren vakuollerdir (renkli resim 61). Vakuollerdeki yağı ortaya çıkaran ise 'O' yağ boyasıdır. Görülen tek gen rearanjmanı 8. kromozamda yer alan c-myc protoonkogeninin immünoglobulin genlerinden birinin yanına translokasyonudur, en sık görüleni ise t(8;14). Burkitt lenfomanın bir formu Afrikalı çocuklarda endemik olarak görülmektedir. Genellikle çene ya da retroperitoneal kitle olarak karşımıza çıkarlar. Kemik, böbrek, overler ve santral sinir sistemi diğer tutulum bölgeleridir. Bu endemik formun Epstein-Barr virüs infeksiyonu ile kuvvetli ilişkisi bulunmuştur. Batı ülkelerinde de Burkitt lenfoması gençlerde ve çocuklarda sık görülür fakat endemik değildir ve Epstein-Barr ile ilişkisi yoktur. Çoğunlukla abdominallenf bezlerinde hızlı büyüyen kitle olarak karşımıza çıkarlar ve tanı anında kemik iliği tutulumu saptanmaktadır.

E. AIDS Hastalarında B-Hücreli Lenfoma

AIDS hastalarında B-hücreli lenfoma görülme insidansı artmaktadır. Genellikle Epstein-Barr virüsü (EBV) ile kuvvetli ilişki mevcuttur. Gen rearanjmanlarından c-myc ve p53 mutasyonları görülmektedir. Çoğunda beyin tulumu vardır. Klinik evreleme tedavi planı için önemlidir ve vakit kaybedilmeden yapılmalıdır. Tek bir tümör kitlesi ve düşük LDH seviyesi küçük bir kitleyi telkin ettirir ve en iyi prognoza sahip olduğunu gösterir. Abdomende kocaman kitle kötü prognoz ile ilişkilidir ve LDH yüksekliğinin eşlik ettiği kemik iliği ya da santral sinir sistemi tutulumu varlığında çoklu kemoterapötiklere rağmen tedaviye yanıtsızlık oranı yüksektir. Güçlü antirotroviral tedavi ile AIDS ilişkili lenfoma insidansı değişmemektedir. Fakat Kaposi sarkomu insidansı güçlü antiretroviral tedaviyle azalmıştır.

F. Transplantasyon Sonrası Gelişen Lenfoproliferatif Bozukluklar

Kronik immünsüpresif tedavi alan post-transplant hastalarında B-hücreli lenfomalar görülmektedir. Genellikle ekstranodal ve oldukça fazla agresiftirler. Erken başlangıçlıları genellikle Epstein-Barr virüs infeksiyonu ile ilişkilidir ve poliklonal ya da oligoklonaldirler. Geç başlangıçlı lenfomalar ise monoklonal olup diffüz büyük B-hücreli ve Burkitt benzeridirler. Monoklonal B-hücreli lenfomalar germinal merkez Bhücrelerinden kökeri almaktadırlar.