Yanık Yaraları

Yanık Yaraları ve tedavi yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmak istiyorsanız aşağıdaki makaleyi okuyunuz.

DERİDE SICAK HASARI

İnsan cildinin sıcak yaralanması iki aşamada olur. İlki, hemen ilk anda hücre hasarı ile birlikte oluşan sıcak yaralanmasıdır. İkincisi ise ilerleyici dermal iskemi sonucu oluşan hücre ölümüne bağlı gecikmiş yaralanmadır.

Jackson tarafından tarif edildiği gibi, yanık yarasında 3 adet konsantrik zon vardır. En içteki bölge, ısı kaynağına en yakın bölgedir ve en çok hasar burda olup hücrelerde koagulasyon nekrozu ile karakterize olup, koagulasyon zonu adı verilir. Bu santral bölgeden çevreye ve derine gittikçe yanık hasarı azalır. Bu bölgenin hemen dışındaki bölge staz zonu olarak isimlendirilir ve bu bölge en iyi koşullar sağlanırsa canlı kalma eğiliminde olan bir bölgedir ve kısmen hasar vardır.

Buradaki dermal iskemi sebebiyle ilerleyici bir yaralanma görülür. Bu bölgedeki hücreler 24-48 saat içinde progresif olarak nekroze olurlar. Üçüncü ve en dıştaki bölge hiperemi zonu'dur. Burada minimal yaralanma vardır.

Bu bölgedeki yaralanmış hücreler ilave bir hasara maruz kalmadıkça 7-10 gün içinde iyileşirler.

Staz zonunun 24 saat sonra dermal iskeminin ilerleyici karakterine bağlı olarak nekroza uğraması dikkatleri buraya çekmiştir. Bu zondaki patolojik değişiklikler durdurulabilirse ikinci derece yanıkların ya da tam hasara uğramamış yanık cildin nekroze olması önlenebilir. Bu iskeminin patogenezi ve bu zonu kurtarmak için bir çok farmakolojik ajan hala araştırılmaktadır.

DERİDE YANIK HASARININ DERİNLİĞİ


Yanık yarasının derinliği sıcağın deride yaptığı hasar ve hücre nekrozunun seviyesine göre 3 ayrı kategoride değerlendirilir. En yüzeyel olan yanık I. derece, en derin yanık yani derinin tüm katlarını etkileyen yanık III. derece yanıktır. Her zaman başlangıçta yanık derinliğini tam olarak tayin etmek oldukça zordur. Bu işlem için bir çok yardımcı yöntem ve teknikten yararlanılabilir.

Yanık Derinliğini Tayin Etme Teknik ve Metodları

• İyileşme süreci
• Klinik gözlem (ağrı, renk, bül, kapiller dolaşım)
• Biyopsi
• Vital boyalar (İndia ink, Patent blue, Metilen mavisi, Trypan blue, To-luidine blue, Ewans blue, Disulphane blue)
• Fluorescein Fluorometry
• Laser doppler Flowmetry
• Termografi
• Nükleer magnetik rezonans görüntüleme
• Light reflectance (infrared ışın)

Bu teknik ve metodlara rağmen başlangıçta henüz yanık yarasının derinliği tam olarak tayin edilememektedir.

Yanık derinliğinin doğru tayini için bir çok yeni teknik ve gelişme kullanılmasına rağmen bu konuda ne yazık ki çok az ilerleme olmuştur. Bu yeni tekniklerin hiç biri klinik kullanıma girememiştir.

Yanık yarasının görünümünde ilk 2 veya 3. günlerde değişiklikler olur ve yaranın derinliğini tayin etmek için bu değişiklikler beklenmelidir. Şüpheli durumlarda yaranın doğru olarak tanımlanması ilk 72 saat beklemek gerekebilir. Her hangi bir tedavi planı yapmadan önce yaranın dikkatlice muayenesi ve bir süre sonra tekrar muayenesi esastır.

I.Derece Yanık

Birinci derece yanıklar tipik olarak güneş yanıklarında görülen yanıklardır ve burada yanık hasarı sadece epidermisdedir, epidermiste kayıp vardır. Dermis bu yanıktan etkilenmez. Klinik olarak ağrı ve eritem ile karakterizedir. Kendiliğinden iyileşen bir yanıktır. Epidermisin en alt tabakasını oluşturan bazal hücrelerin çoğalması ve replasmanı ile I. derece yanık 4-7 gün içinde iyileşir. Birinci derece yanıklar geleneksel olaral vucut yüzde hesabına sokulmaz, çünkü her hangi bir cerrahi problem taşımaz. İyileşme döneminde ve bu dönemi takip eden 4-8 günlük periodda herhangi bir komplikasyon gelişmez ise her hangi bir nedbe ya da iz bırakmadan iyileşir.

II. Derece Yanık

İkinci derece yanıklar veya kısmi kalınlıktaki bu yanıklar epidermisin tamamı ve dermisin bir bölümünü kapsar. Klinik olarak ağrı, eritem ve bül olu-sumu ile karakterizedir. İkinci derece yanıklar kendiliğinden iyileşen yanıklardır ve bu iyileşme potansiyeli kıl folikülleri, ter ve yağ bezlerinin iç yüzeyini astarlayan bazal hücrelerdedir. Kısmi kalınlıkta olan yanıklar parlaktır ve cerrahi eldivenle tutulduğunda altta kolayca kayar, ıslaktır ve cilt çok hassas ve yumuşak olup katlanabilir.

Daha derin olanları daha az hassas olup gittikçe sertleşmeye başlarlar. Bu yanıklar kendi içinde yüzeyel ve derin olarak deri apendikslerini etkileyip etkilemediğine göre iki ayrı katogeride değerlendirilir. Yüzeyel ikinci derece yanıkta sadece yüzeyel dermiste nekroz vardır ve kıl folikülleri, ter ve yağ bezlerinin büyük çoğunluğu sağlamdır. Bu yanıklar oldukça ağrılıdır fakat normal olarak 10-14 gün içinde nedbe bırakmadan ya da çok az nedbe bırakarak ve pigmentasyonda değişiklik yapmaksızın iyileşir.

Deri apendikslerinin alt seviyesine kadar derin dermisin kaybıyla birlikte olan derin ikinci derece yanıklarda iyileşme hasar görmemiş dermal elementlerden olur ve oldukça yavaştır. İyileşme sıklıkla 4 haftaya kadar uzar. Bu yanıklarda iyileşme belirgin nedbeleşme, kozmetik ve fonksiyonel kayıplarla olur ve genellikle pigmentasyonda değişiklikler ortaya çıkar. Bu nedenlerden dolayı modern tedavi anlayışı içinde eğer donör alan problemi yoksa, teşhis güvenilir olarak konduğunda, bu yaralar cerrahi yöntemlerle erken dönemde kapatılma eğilimindedir.

III. Derece Yanık

Üçüncü derece yanıklar derinin tam kat yanıklarıdır ve 10 mm kadar küçük çapta veya boyutlarda olmadıkça cerrahi olarak kapatılması gereken yanıklardır. Kendiliğinden iyileşerek kapanmazlar. Bazen, yanık derinliği daha fazla olur da alttaki adale, tendon veya kemikte yaralanmadan etkilenirse bunlar dördüncü derece yanık olarak da isimlendirilir. Bu derece ciddi yanıklar genellikle yüksek voltaj elektrik yanıklarının karakteristik bulgusudur.

Üçüncü derece yanıklar ağrılı değillerdir, eritem ve bül oluşmaz. Tam kat yanarak canlılığını yitirmiş deriye yanık eskarı adı verilir ve dokunmakla serttir ve genellikle kurudur. Rengi, karbonize olmamışsa, genellikle beyazdır. Kıllı bir bölge ise tutulup çekilen kıllar kolaylıkla çıkarlar ve hasta bu işlemden rahatsızlık, ağrı duymaz. Böyle üçüncü derece yanıklar adeta harita görünümündedir. Üçüncü derece yanığın tedavisi cerrahidir ve erken eskar eksizyonu ve greftleme işlemi ile yapılır. Eğer hastanın durumu ameliyathanede bir kaç saat sürecek ve önemli kan kaybına yol açacak bir cerrahi işlem için yeterince stabil değilse yaranın primer eksizyonu ve kapama işlemi mutlaka daha uygun bir zamana kadar ertelenir. Eğer bu erteleme 3 haftayı geçerse eskar dokusu spontan olarak ayrışmaya başlar ve yerinde granulasyon dokusu ile kaplı deri defekti bırakır.

DERİDE YANIK HASARININ GENİŞLİĞİ

Deride oluşan yanığın boyutlarını ifade ederken genellikle metrik sistem kullanılmaz, yanmış alanın tüm vücut yüzeyinin % kaçını oluşturduğu şeklinde ifadeler kullanılır. Yanığın genişliği tüm vucut yüzeyinin yüzde kaçını etkilediği şeklinde ölçülerek belirlenir. Yangın bölgesi ya da acilde yanık alanını belirlemek için en pratik olarak "dokuzlar" kuralı kullanılır. Burada vucut parçaları 9 ya da 18 lik yüzdelere bölünmüştür. Baş ve her bir üst ekstremite ön arka yüz tamamı %9, gövde ön yüz, arka yüz ve alt ekstremitelerin her biri %18 değerindedir. Böylece %99'a gelinir ve genital bölgeyi de %1 olarak eklersek %100'e ulaşılır. Bu yüzey oranlarının dağılımı sadece erişkinler için geçerlidir ve bu "9'lar kuralı" sadece erişkinlerde kullanılır. Bebeklerde ve çocuklarda durum kısmen farklıdır.

Bunlar için yaşa uygun diyagram ve tablolardan yararlanarak yanan vücut yüzey oranı daha doğru olarak hesaplanabilir. Bunun için "Berkow kartı" veya "Lund and Browder kartı"ndan yararlanılır. Küçük yanıklar için vucudun yaklaşık %1'ine tekabül eden avuç içi hastanın yanık alanını belirlemek üzere ölçüt olarak kullanılabilir ancak pratik değildir. Yanık yüzeyinin ölçülerek belirlenmesi yanığın ciddiyetini belirlemesi, resüstasyon ve prognozun ortaya konması ve nütrisyonel desteğin hesap edilmesi açısından önemlidir.

Bunun yanı sıra aynı zamanda yara tedavisi içinde önem taşımaktadır, çünkü yanık alanı artttıkça yaranın kapatılma aciliyeti de artar. Diğer komplikasyonlar ve ilave yaralanmalar eşlik etmediği zaman %15 ile 20 genişliğindeki yanık mortalite için önemli bir risk teşkil etmez. Yanık genişliği %70 ve üzerindeki yanıklarda yara kapatılmasındaki bir kaç günlük geçikme yara komplikasyonu nedeniyle ölüme yol açabilir. Bu nedenle yara kapatılması hasta geldikten sonra bir kaç gün içinde başlatılmalıdır.

YANIK YARASININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE İLK MÜDAHALE

Yanık hastanın yara bakımı, hastanın genel durumu ve hayati fonksiyonlarını kontrol altına alma işlemleri tamamlanana kadar ertelenir ya da üzerine önemle etkin olarak gidilmez. Ancak burada üç girişim ayrıcalık taşır ve bu işlemlerin ilk yardımın hemen akabinde öncelikli olarak yapılması gerekir. Bunlar da yanık yarasının yıkanması, soğutulması ve eskar dokusuna eskarotomi işlemlerinin yapılmasıdır.

• Yarasının yıkanması

Kimyasal yanıklar, radyasyon yanıkları, fosfor yanıkları gibi yanıklarda da yanık yarası bolca su ile yıkanmalıdır.

• Yanık yarasının soğutulması

Sadece yanık bölgesine 5-10 dakikalık soğuk su ile yapılan soğutmadır. Asla buz ya da buzlu su uygulanmaz. Bu soğutma sadece yanık bölgesine uygulanmalıdır. İlk 30 dakikada yapılan soğutma ile yanık bölgesine lökositlerin yapışmasının azaldığını ve yaranın perfüzyonunun arttığını göstermiştir. Soğutmanın mikrovasküler değişikliklerde etkili olması için termal yaralanmadan sonra ilk 30 dakika içinde yapılması önemlidir.
Soğutma ile yanık yarasında erken ve progresif fazdaki yaralanma azalır. 30 dakikalık soğuk tuzlu su uygulaması en yararlı uygulama olarak görülmektedir. Tüm vucudun soğutulması hipotermiye sebeb olur.

• Eskarotomi

Tüm sirküler yanık yaralarına gerekli ise eskarotomi uygulanmalıdır. Aksi taktirde oluşan ödem ve sirküler tazda dışardan bası dokularda perfüzyonu ve kan dolaşımını ciddi şekilde bozar. Bunu önlemenin tek yolu etkili fasyatomidir.

Bundan sonraki aşamada yanık derinliğine göre çeşitli işlemler yapılır.
Yanıklı hastada ilk değerlendirmeyi yapmak amacı ile yanık sonucu gelen hastanın yanık yaraları temizlenmeli, ölü dokular ve büller debride edilmelidir. Bül sıvısı tromboxane gibi bazı mediatörler içerir ve bunlar mikrosirkulasyon için zararlı maddelerdir. Daha önce tarif edilen staz zonu eğer kurursa kolaylıkla nekroz gelişir ve yanık yarası derinleşir. Genel olarak intakt büller debride edilmez sadece içi boşaltılır ve genellikle bül sıvısının aspirasyonu, epitelinin de intakt olarak bırakılması önerilir.

Böylece dokuyu kendi fizyolojik ortamında kurutmadan bırakmak mümkün olur. Eğer bül tam olarak kaldırılırsa altta kalan dokuların kuru bırakılmaması ve önlemlerinin alınması şarttır. Büller patlamış veya yanık yarası infekte ya da ağır kontamine ise bu durumda tüm yanık yüzeyi iyice temizlenmeli, ölü dokular ve büller debride edilmelidir. Yara temizlendikten sonra yanık derinliği hakkında bir tespit yapılır.

TEDAVİ

Yanık yaralarının tedavisi yanık derinliğine göre değerlendirilerek uygun seçim yapılır. Tam kalınlıktaki yanıklarda erken eskar eksizyonu ve grefleme yapıldığı için pansumanın teorik olarak fazla uygulama alanı yoktur, ancak ameliyat için bekleniyorsa veya ameliyattan sonra örtü sorunu varsa yine alternatif pansuman yöntemleri gündeme gelir. Kısmi kalınlıktaki yanıklarda yara kendiliğinden iyileşene kadar kapalı pansuman yöntemlerinden biri seçilir.

Yüzeyel, küçük boyutlu ve uygun lokalizasyonlu ikinci derece yanıklarda zaman zaman açık pansuman yöntemi tercih edilir.

Açık pansuman yönteminde yanık yarasına antibakteriyel veya antibiyotik türü bir ilaç sürülerek yara açık olarak kurumaya bırakılır. Yaklaşık 24-36 saat içinde yanık yüzeyinde sızan plazma ile birlikte sürülen ilaç kuruyarak kalın bir kabuk oluşturur. Epitelizasyon devam ettiği sürece yaklaşık 7-10 gün sonra bu kabuk kalkmaya başlar. Epitelizasyon tamamlanınca kabuk tamamen düşer ve alttan yeni epitel ortaya çıkar. Daha geniş ve daha derin ikinci derece yanıklarda uygulandığında uzun süre kalan kabuk altında infeksiyon gelişme riski taşır.

Kısmi Kalınlıktaki Yanıklarda Tedavi (Kapalı Pansuman)

Birinci ve ikinci derece yanıklar kısmi kalınlıktaki yanıklardır ve kendiliğinden iyileşirler. Birinci derece yanıklara genellikle özel bir pansuman yöntemi uygulanmaz, açık bırakılan yanık alanlara semptomatik tedavi uygulanır. Ağrı ve gerginliği azaltmak için içinde lokal topik anestezik ajan içeren kremler ve yumuşak tutucu pomadlar kullanılır. Bu birinci derece yanıklarda hastayı hastaneye yatırmak gerekmez ancak hastaya ağızdan bol sıvı alması önerilir, ayrıca ağrı kesiciler verilir. En sık kullanılan pomad ve kremler Dexpanthenol %5 içeren "Bephantol pomad" ve %5 Lidocain içeren "Anestol po-mad"dır.

İkinci derece yanıklarda yanık yarasına tercih edilen kapalı pansuman yöntemlerinden biri ile pansuman yapılır. Kapalı pansuman yönteminde yara yüzeyi çeşitli materyallerle kapatılabilir. Bunlar belli başlı olarak şöyle sıralanabilir:

1.Konvansiyonel materyaller

a)Antibakteriyel veya baktersid pomad ve kremlerle

b)Doyurulmuş (emdirilmiş) pansumanlar

2.Biosentetik saydam (transparant) örtülerle
3.Biyolojik materyaller
4.Diğerleri: Kompozit örtüler, Köpükler, Absorbanlar, Hidrojeller, Kse-rojeller, Hidrokolloidler

En çok kullanılan konvansiyonel materyaller, pomadlar içerik ve piyasadaki isimleri ile aşağıdaki gibidir :

Gümüfl sulfadiazine

Silverdin krem, Silvaden krem

Mafenide sülfat

Sulfamylon krem

Nitrofurazon

Furacin, Furaderm, Furagen pom

Povidon Iyot (%10)

Betadine pom

Bacitracin

Thiocilline pom

Polymyxin-B + Oxytetracycline

Polimisin pom, Terramycin pom

Triticum vulgare sulu ekstresi

Fitokrem

Bugün kullanılan en popüler topikal tedavi ajanı gümüş sülfadiazin'dir. Bu krem yara yüzeyine günde bir veya iki kez olmak üzere yayılır ve hafif bir gaz - pet ve sargı ile kapatılır. Küçük yanık yaraları bacitracin veya bacitra-cin/polymyxin krem le tedavi edilebilir. Bu kremler cildi daha yumuşak ve düz tuttuğu için gümüş sülfadiazine oranla hastalar tarafından daha kolay tolere edilir.

Ancak stafilakokların %20'sinin bacitracin'e, Pseudomonas aeruginosa'nın aynı oranda polymyxine direç kazandığı gözlenmiştir. Bu kremin doku penetrasyonuda oldukça düşüktür. Bu nedenle geniş yanık doku yüzeylerinde ve derinliğinden emin olunmayan yaralarda pek kullanılmaz. Bazı merkezlerde de povidone iodine (Betadine) ve Nitrofurazon (Furacin) kullanılmaktadır. Bu tür pomad-krem uygulanarak yapılan pansumanlar her gün ya da gün aşırı değiştirilerek tekrarlanır.

Bir diğer seçenek de ıslak pansuman şeklinde gümüş nitrat'ın %0.5 solus-yonu kullanılmaktadır. Antibakteriyel özellikteki bu solusyona karşı direnç oluşmadığından yara infeksiyonundan korunmanın ve tedavisinin en iyi seçeneklerinden birisidir. Çarşafları ve hastanın etrafını siyaha boyadığı için bazı merkezler bu yöntemi kullanmamaktadır.

İkinci derece yanıkta sık kullanılan örtü materyallerinden biri de Doyurulmuş (emdirilmiş) pansumanlar vazelin, parafin ya da petrolatum jel gibi maddeler emdirilmiş yağlı gazlı bez ya da benzer materyallerdir. Bazen bu materyallere antiseptik veya antibakteriyel ajanlarda emdirilerek ilave edilmiştir. Bu vazelinli gazlar kliniklerde çeşitli boyutlarda kendi personeli tarafından hazırlanabildiği gibi daha özel çeşitli şekilleri piyasada hazır olarakta bulunmaktadır. Bu materyaller yanık yarası yüzeyine her gün, gün aşırı ya da haftada iki kez olmak üzere değiştirilerek uygulanabilir. Bu örtü materyali konduktan sonra üzerine bir kaç kat gazlı bez ve pet koyduktan sonra sarılarak kapatılır.

Küçük çocuklarda derin olmayan yanık yüzeylerine her hangi bir krem kullanılması tercih edimez, çünkü çocuklar sık sık yapılan ağrılı pansumanlardan hem fiziksel hem de mental olarak travmaya uğrarlar. Daha seyrek değiştirilen ve ağrıyı azaltıcı yanık yüzeyini örten Biosentetik saydam (transparant) pansuman materyalleri sentetik, örtüler kullanılır ve bunlar uygulandığında bir kaç gün hatta 7-10 gün değiştirilmez.

En çok tercih edilen bu transparant biosentetik örtüler:

•Biobrane
•Op-site
•Omiderm
•Tegaderm

Uzun süreli uygulanan bu materyallerden biri seçilecekse yara kalıcı bir pansumanla erken dönemde kapatılır.

Genellikle bu materyaller biosentetik materyal olarak isimlendirilir. Cildin çoğu özelliklerini taşıyan ve en sık kullanılan materyaller Omiderm ve Biobran'dır. Biobrane ; naylonlardan düğümlenerek üretilen ve silikon bir membrana yapışık olan kollajen peptidlerle kaplı bir örtü maddesidir.Bu pansuman malzemesi yüzeyel yaraları örtmek için uygulanır ve üzerine basınçlı pansuman uygulanarak Biobrane'ın yaraya yapışması sağlanır.

Daha sonra bu yerinde bırakılır ve epitelizasyon tamamlanana kadar bir daha çıkarılmaz. Biobrane yaraya bir kere yapıştımı daha sonra üzerindeki pansuman sökülür atılır ve eğer hastanın hastanede kalması gerekmiyorsa bu şekilde evine gönderilebilir.

Eğer bu şekilde tedavi sürdürülürken, zaten yanık yüzeyi infeksiyona karşı korumasız olduğundan, her hangi bir infeksiyon bulgusuna rastlanırsa, bu tedavi şekli sonlandırılır ve topikal tedavi yöntemlerinden biri seçilerek başlanır. Eğer Biobrane veya Omiderm yaraya yapışmıyorsa yanık yarası tahmin edildiğinden daha derindir. Bazen Biobrane altında bül şeklinde sıvı toplanabilir.

Dolayısıyla bu pansuman sistemi derin yaraları yüzeyel olanlardan ayırmaya da yarar. Yapışmayanlarda eskar ek-sizyonu ve greftleme gerekir. Op-site film'inin uygulamasıda benzer şekildedir. Op-site spreyde benzer şekilde uygulanır. Yara yüzeyine sıkılan sprey ku-ruyunca film şekline dönüşür.

El yanıklarında uygulanan eldiven ya da ince film ile kapamada bu grupta anılabilir. Bilindiği gibi zaman zaman eldiven içine gümüş sülfadiazin %1 gibi pomad veya kremlerde konulmaktadır. Böylece el ve parmakların hem serbest hareketine ve erken fizyoterapiye başlanır hem de eldeki yanık yarası nemli bir ortamda dış etkenlerden korunur.

Yanık yarası tedavisinde kullanılan biyolojik örtüler şunlardır:

•Homogreft (Taze, donmuş, liyofilize)
•Amnion zarları (Taze, donmuş)
•Ksenogreft (Taze, donmuş, liyofilize)

Bu örtüler yara temizlendikten sonra yara üzerine uygulanır, rejeksiyona uğramadığı, enfekte olmadığı ve allerjik reaksiyon yapmadığı sürece yerinde bırakılır.

Diğer pansuman materyalleri başlığı altında anılan sentetik örtüler Kom-pozit örtüler, Köpükler, Absorbanlar, Hidrojeller, Kserojeller, Hidrokolloidler şeklinde sıralanır. Bunlar henüz tam anlamıda genel kabul görmüş pansuman materyalleri değillerdir. Bunlar arasında daha fazla rağbet görenler: Kompozit örtülerden Epigard, Kserojel'lerden Kaltostat ve Hidrokolloid'lerden Du-oderm'dir.

Tam Kalınlıktaki YanıklardaTedavi (Erken Eskar Eksizyonu ve Grefleme)

Tam kalınlıkta yani III. derece yanık kendiliğinden iyileşmez. Yanık dokuların yani eskar dokusunun eksizyonu ya da spontan ayrışmasından sonra ortaya çıkan defekt otolog deri grefti ile kapatılır. Ciddi yanıkların tedavisinde erken eskar eksizyonu ve ardından yara kapatılması yanık merkezlerinin çoğunda esas tedavi prensibi olarak uygulanmaya başlandığından bu yana primer lokal yara tedavisi ve topik uygulamalar artık eski primer önemini kaybetmeye başlamıştır.

Bundan önce yanık eskarının kendiliğinden ayrışması beklendiğinde oldukça uzun süre geçer ve bu arada komplike işlemler uygulanırdı. Artık günümüzde modern yanık tedavisinde bu şekilde değilde, erken dönemde yara kapatılması başlatıldığı için bu gibi işlemlere gerek duyulmamaktadır. Bununla birlikte eksizyon öncesi dönemde veya eksizyon girişimi uzayacaksa bu uzun bekleme periyodunda yine bakteriyolojik etkili ajanlar in-feksiyon riskinden korunmak için geniş olarak kullanılmaktadır. Cerrahi girişimin ertelenmek zorunda kalındığı durumlarda spontan ayrışmayı hızlandırmak için enzimatik debridman yöntemlerinden (Novuxol krem) yararlanılabilir.

Eskar Eksizyonu


Geniş yanıkların kapatılması ve başarılı bir eksizyonun yapılması için gerekli olan bir takım şartlar vardır. Merkezin bu eksizyon konusunda deneyimli olmasının yanı sıra ameliyatta ekipmanının tam olması, anestezi ekibinin çıkabilecek her tür soruna karşı hazırlıklı olması gereklidir. Eskar eksizyonu iki ayrı yöntemle yapılır.
Bunlardan birincisi tanjansiyel eksizyondur.

Tanjansiyel eksizyon elle, Humby dermatomu,veya diğer mekanik derma-tomlarla yapılır. Altta sağlıklı ve kanamalı dokulara gelene kadar eskar dokusu ince dilimler halinde kesilerek alınır. Hemostaz sağlandıktan sonra yara kapatılır. Tanjansiyel eksizyonun yapıldığı en uygun yanıklar derin ikinci derece yanıklardır ve en sık el sırtı yanıklarında uygulanır. El sırtında yapılan bu ameliyat erken kapama ve erken mobilizasyon sağladığından oldukça başarılıdır.

İkinci eskar eksizyon tekniği fasya eksizyonudur. Eğer klinik olarak tam kat yanık olduğu ve hatta cilt altı yağ dokusunun da yandığı düşünülüyorsa fas-ya eksizyonu tekniği kullanılır. Cilt altı yağ dokusu zaten az vasküler olduğundan üzerine greftin tutma şansıda az olur, halbuki fasya üzerine konan greftlerin tutma şansı daha fazladır. Fasya eksizyonunda amaç fasyaya kadar olan tüm nekrotik dokuların eksizyonudur. Bu işlem bistüri, koter veya lazer ile yapılabilir. İnsizyon ve kesiler genellikle yanık alanın tüm çevresi boyunca ve tam kalınlıkta yapılarak eskar çıkartılır. Fasya derinliğine indikten sonra bu plandan ilerleyerek üzerindeki tüm nekrotik dokular eksize edilir.

Hastanın genel durumu ameliyathanede bir kaç saat sürecek ve önemli kan kaybına yol açacak bu cerrahi eksizyonlar için yeterince stabil değilse yaranın primer eksizyonu ve kapama işlemi mutlaka daha uygun bir zamana kadar ertelenir. Eğer bu erteleme 3 haftayı geçerse eskar dokusu spontan olarak ayrışmaya başlar ve yerinde granulasyon dokusu ile kaplı deri defekti bırakır. Eskarektomi veya nekrektomi deyimleri ayrışma döneminde yapılan eksiz-yonlar için kullanılır ve ayrışmakta olan eskar dokusunun cerrahi olarak çıkarılması ve alttaki alanın greftleme için hazır hale getirilmesi anlamına gelir.

Bu aşamada artık yara tüm yanık ve ölü dokulardan temizlenmiştir ve yara cerrahi kapama için hazır durumdadır. Bazen bu nekrotik dokuların spontan ayrışmasını hızlandırmak için enzimatik debridman yapan ilaçlar (Novu-xol pom.) kullanılabilir.

Yanık Yarasının Kapatılması

Yara kapatılmasının en uygun şekli eksizyondan hemen sonra yapılmasıdır. Eğer debridman ve eksizyondan sonra yarada hala ölü dokuların kalmış olduğundan şüpheleniliyorsa veya yarada yaygın infeksiyon ve kolonizasyon varsa eksizyondan sonra yara basit bir pansumanla kapatılarak hasta bir gün bekletilir ve ertesi gün tekrar ameliyata alınan hastaya tekrar debridman yapılır ve yara kapatmasına geçilir. Mümkünse bu şekilde davranmaktan kaçınılmalıdır, çünkü yara erken dönemde kapatılmazsa yarada istenmeyen etkiler ve kuruma görülür.

Yanık yarasının kapatılmasında esas prensip yaranın otolog olan yani hastanın kendisinden alınan ince deri grefi ile kapatılmasıdır. Eğer yanık küçük ve hem fonksiyonel hem de kozmetik olarak önemli bir bölgede ise (el sırtı gibi) tek parça otogreft kullanılmalıdır. Alınan deri greftlerinin delinerek ağ şekline (mesh) getirilmesi veya genişletilmesi alınacak alanların durumuna bağlıdır. Alınan deri greftlerinde uygulanacak genişletme teknikleri sonuçta azda olsa bir takım izler ve şekiller bırakır.

Mümkün olduğunca delinmemiş greftler kullanılır. 1/1.5'den büyük mesh edilmiş greftler estetik olarak iyi sonuç vermezler.

Öncelik sırası ilk önce fonksiyonel bölgelere daha sonra estetik olarak dikkat çeken bölgelere olarak sıralanır İlk etapta yeterli cilt ile kalıcı bir kapama yapmak esastır. Özellikle eklemlerde maksimum abduksiyon (aksilla), maksimum fleksiyon (el sırtı MP eklem dorsali) ve maksimum ekstansiyonda (ante-kubital bölge) kapama yapılmalıdır. Eğer elde edilen cilt greftlerinin kaliteleri farklı ise iyi olanları primer önemi olan bölgelerin kapatılmasında kullanılmalıdır. Ara alanlar lateral epitelizasyon sonucu sadece epidermisle kapanır. Epidermisin altında ise nedbe dokusu oluşur. Bilindiği gibi dermisin regeneras-yon kabiliyeti yoktur. Nedbe dokusu genellikle hipertrofik görünüm alır ve sonuçta estetik olarak iyi olmadığı gibi kontrakte olmaya eğilimlidirler. Elas-tisitesi azdır ve iyileşen bu bölgelerin yırtılma ve diş etkenlere direnme gücü oldukça azdır.

Eğer geniş yanıklarda debridman sonrası yarayı kapamak için buradaki kalıcı yöntemlerden hiç biri kullanılamıyorsa geçici olarak biyolojik veya biyo-sentetik pansuman gereç ve yöntemleri kullanılabilir. Biyolojik pansuman olarak allogreftler ve amniotik zarlar ideal materyallerdir. Bunlar ksenogreftlerin kullanımından daha avantajlıdır. Bunlarda vasküler invazyon olduğu için in-feksiyon daha az görülmektedir. Biobrane biyolojik pansuman materyali olarak ta kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda Biobrane'nın ksenogreftlerden daha avantajlı olduğu, allogreftlerle mukayese edildiğinde de yaraya adaptasyon ve tutunması, rejeksiyon, infeksiyon ve sonuçtaki yara görünümü açısından aralarında fark olmadığı bildirilmiştir.

Geçici Yara Kapatma Yöntemleri

•Biyolojik Olanlar

-Homogreft
-Amnion zarları
-Ksenogreft

•Sentetik örtüler
•Konvansiyonel materyaller

Eğer eksizyondan sonra yarayı geçici kapamak için sentetik bir materyal kullanılacaksa yaranın kontaminasyon derecesi oldukça önemlidir.
Eskar eksizyonu yapıldıktan sonra yeterli otogref elde edilmişse bununla kapama yapılır. Kalıcı kapama yapmak için mutlaka otojen doku kullanılmalıdır. Ancak alınan greftler yeterli değilse aşağıdaki çeşitli yöntemlerde yararlanılır:

Kalıcı Yara Kapatma Yöntemleri

1.Otojen ince deri greftleri ile kapama


•Geniş mesher kullanımı ile kapama
•Homogreft-otogreft "sandviç tekniği" ile kapama (creeping substitution)
•Homogreft (meshed) + ince otogreft (ileri derecede meshed) ile üst üste kapama

2.Epitel Kültürleri ile Kapama

•Otolog epidermal örtü
•Allogenik epidermal örtü
•Fibroblast kültürü + Epitel kültürü

3.Sentetik deri ve Komposit greftler ile Kapama

•Sentetik deri

a. Neodermis (Integra)

(Kollagen+GAG+Chondroitin-6-sulfate + Silikom örtü) 1 hafta sonra epitel kültürü veya epidermal mesh greft

•Allogreft + otojen epidermal örtü

a.Cryopreserved deri allogrefti + epitel kültürü (Cuono)
b.Liyofilize dermis allogrefti + epitel kültürü
c.Liyofilize dermis allogrefti + epidermal mesh greft

•Matriks + otolog epidermal örtü

a.Kollajen - GAG + otolog epidermal örtü
b.Neodermis (Poliglikolik asit + mesh greft)

Otolog Epidermis Doku Kültürü (Epitel Kültürleri)

Epitel kültürleri geniş laboratuar olanaklarına ihtiyaç gösterir. Bu tip bir kapamada dermis olmadığı için uygun bir kapama olmadığı açıktır. Ancak yinede otogreft elde edilemeyen vakalarda kullanılmaktadır. Epitel hücreleri küçük bir deri parçasından temin edilir. Deri parçasından enzimatik yolla ke-ratinositler elde edilir. İnvitro olarak hızlı bir hücre çoğalması sağlanır.

Hücrelerin 24 saatte bir bölünerek çoğalması için gerekli stimulasyonlar verilir. Ancak bu epitel kültürlerinin yaraya güvenli olarak yapışmadığı, yeterince iyi vaskülerize olmadığı, infeksiyona dirençli olmadığı ve lokal travmalardan kolaylıkla etkilendiği dayanıklı olmadığı belirtilmiştir. Ayrıca dermal kompo-nent olmadığı için tam kat cilt kayıplarında başarılı bir replasman alternatifi olamamaktadır. Normal ciltte dermo-epidermal birleşme bölgesinde bulunan membran yapıları ve papillalar şeklindeki (rete ridge) yapı burada yoktur ve bu sebebten dış travmalardan kolaylıkla etkilenerek yırtılır veya ayrılabilir.

Bu tip hücre kültürlerinde yanık bölgeleri örtecek kadar epitel örtüsü elde etmek için en az 3 haftaya ihtiyaç vardır. Bu da bu yöntemin bir diğer dezavantajıdır. Bu dezavantajın üstesinden gelmek için her an hazır allogeneik ke-ratinosit kültürleri hazırlanmıştır. İlk sonuçlarda kültüre keratinositlerin anti-jenik özelliğini yitirdiği ve böylece rejekte olmadan kalacağı bildirilmiştir. Ancak daha sonra canlıya uygulanan bu kültür epitellerinin tekrar antijenik özelliklerini geri kazandığı HLA-DR baskısının uygun koşullarda tekrar ortaya çıktığı gösterilmiş ve bu tür işlemler kalıcı değil geçici olarak kullanılmaya devam edilmiştir.

Yanık Yarası Kapandıktan Sonraki Dönem

Kaşıntı, eritem, infeksiyon ve hipertrofik nedbe oluşumu gibi erken komp-likasyonlar basınçlı giysi, oral penisilin ve topikal antiprostaglandinli pomad kullanımı ile kontrol altına alınabilir. Yanık yarasını kapandıktan sonraki erken dönemde güneş ışınlarından korumak gerekir, aksi taktirde kalıcı hiperpigmentasyon gelişebilir. Bu erken dönemde atellemeler, fizyoterapi, aktif ve pasif mobilizasyon yapılır.

Hipertrofik nedbe eğilimi olan hastalarda bu komplikasyon riski ortadan kalkmadıkça basınçlı giysi uygulamasına son verilmez. Ileri olgularda silikon tabakalardan ve kortizon içeren kremlerden yararlanılır. Keloid oluşan olgularda ise bu tür tedaviler daha uzun sürdürülür. Nedbe revizyonu için cerrahi girişim planlanıyorsa hipertrofik nedbelerde belli bir süre yaklaşık bir yıl beklendikten sonra cerrahi girişimler gerçekleştirilir.

Son dönemde kronik tedavi ve rehabilitasyon başlar. Burada hemşire, fizik tedavi ve iş terapisti ve nihayet sosyal rehabilitasyon uzmanı devreye girer. Cerrah ve servis hemşiresi her dönemde hastaya en yakın ve tedavinin merkezinde olan kişidir.

Taburcu edilmeden önce hastanın mental sağlığı da kontrol edilmelidir.

Her yanık yarasının izi kalmaz. Her hangi bir yanığın izinin kalıp kalma-yacağınıda ilk günden söylemek oldukça zordur. Birinci derece ve yüzeyel ikinci derece yanıkların izi çoğunlukla kalmaz. Ancak bu yanıkların iyileşme döneminde komplikasyon gelişmişse bunların izi kalabilir. Derin ikinci derece ve tam kalınlıktaki yanıkların izleri hastanın tüm hayatı boyunca kalır. Bunları tam olarak ortadan kaldıracak her hangi bir tedavi yöntemide yoktur. Yara iyileşmesi döneminin son bölümünde kontraksiyon sonucu oluşan kontrak-türler hastanın fonksiyonlarını bozabilir. Özellikle avuç içi, boyun ve diz gibi bölgelerde ciddi yanık kontraktürleri gelişebilir.

Bu kontraktürler erken yaşta gelişir ve uzun yıllar tedavi edilmezlerse ilgili komşu organ ve dokularda gelişme kusuru ve iskelet deformitelerine yol açabilirler.

Derin yanıkların nedbe-leri veya kararsız nedbe halini almış yanık nedbeleri yıllarca varlığını sürdürürlerse buradan marjolin ülser adı verilen kanserler gelişebilir. Yanık yarasının en ağır komplikasyonu olan marjolin ülserler yassı epitel hücreli kanser olup lenfojen ya da hematojen yolla tüm vucuda yayılabilirler.

Yorumlar

  • şe**** Yü****
    7 yıl önce
    ben şeker hastasıyım ve ahçıyım ellerimde bacaklarımda küçük küçük lekeler var hepsi yanık deyil tabiki sinek ısırıncada simsiyah leke kalıyo bunları nasıl azalta bılırım tesekkur ederım ılgılenırsenız
    • Şifalı Bitkilerim
      7 yıl önce
      Öncelikle sorununuzun ne olduğunu belirtmeniz gerekir. teşhis önemli. bize ulaşabilirsiniz. Bilgi Hattı : 0224 2-3-4-5-6-7-8

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp