Yanık Enfeksiyonları Ve Tedavisi

Yanık Enfeksiyonları Ve Tedavisi :

Termal yanıklar karşılaşılan travmalar arasında en az görülmesine rağmen, en ağır fizyolojik strese neden olmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde her yıl 2 milyondan fazla yanık kazası meydana gelmektedir. Termal yanıklar en sık görülenleri olup, bunu elektriksel ve kimyasal yanıklar izlemektedir. Bu yaralan maların %3-5'i hastaneye yatırılmayı gerektirecek ciddiyettedir. Yılda yaklaşık ola rak 500 bin kişinin ilk yardım servisine, 74 bin kişinin hastaneye başvurduğu. 20 bin kişinin de özel yanık merkezlerine kabul edildiği bildirilmektedir. ABD'de yılda 6500 kişi termal yaralanmalara bağlı olarak kaybedilmektedir.

Yanıklarda hücresel hasar dokudaki sıcaklığın 44°C'nin üzerine çıkmasıyla baş- lar. Yaralanmanın derecesi ve yaygınlığı yakıcı ajanın sıcaklık derecesi ve büyüklü- ğünün yanı sıra maruz kalma süresi tarafından belirlenir. Yanık sırasındaki doku perfüzyonu diğer bir etmendir. Kötü perfüzyonu olan bölge ısı değiştirme meka nizmasının yetersiz olması nedeniyle yanık etkisine daha çok maruz kalır. Hücre sel hasarın çoğunun oluştuğu bölge kapiller endotelyumdur. Tüm yanıklarda ya doğrudan kapiller endotelyal hasara bağlı ya da dolaylı yoldan kininlerin salını- mıyla ilgili kapiller geçirgenlik bozulur.

Hasarlanmış kapiller sistem aşırı miktarda sıvı kaçağına neden olur. Yanık alanından anormal sıvı kaybı, yanık alanından bu harlaşmayla daha da artar. Ciddi yanıklar, özel, yoğun ve uzun süre tedavi gerekti ren travmalardandır. Yanık hasarı, hastaları hem fiziksel hem de psikolojik olarak etkiler ve ciddi bir ağrıya neden olur. Bu dönemde hastalar yalnızca yanık hasarı ağrısına bağlı değil aynı zamanda tedavi sürecindeki birçok tedavi uygulamalara bağlı ağrıdan da yakınır. Yanık ağrısı hafiften şiddetli seviyelere varan değişkenlik gösterir. Bu nedenle hastaların analjezi gereksinimleri de farklılık gösterir. Ağrının kontrol altına alınamaması hastanın iyileşmesini etkileyeceğinden optimal ağrı kontrolü sağlanmalıdır.

Yanık organizmanın karşılaşabileceği en tahrip edici ve en ciddi komplikasyonları beraberinde taşıyan bir travma türüdür. Termal hasarda tüm organlar etkilenir. Yanık sonrası sıvı elektrolit bozukluğunun giderilmemesi erken dönemde hastaların organ yetmezliği ve kardiyovasküler sistem bozuklukla rı nedeniyle kaybedilmesine neden olur. Yanık hastalarının kardiyovasküler ve im münolojik sistem yanıtları, bu hastaların yaşamları açısından en belirleyici olan larıdır. iki önemli klinik sorun yanık tedavisinin erken döneminde klinisyenin kar- şısına çıkmaktadır:

1. Şok: ilk başta dakikalar içinde ortaya çıkabilen genellikle akut ağrı tarafın dan tetiklenen nörojenik şok ve sonrasında kapiller hasar ve yanıkla ilgili ajanlar tarafından belirlenen hipovolemik şoktur.

2. Enfeksiyon: Bakteriyel çoğalma için besiyeri oluşturan koagüle olmuş ölü hücrelerin zemin hazırladığı bir tehlikedir ve bu doku çıkarılana ya da absorbe edi lene kadar sürer. Ayrıca, yanık bölgesinin damarlanmasının bozulmuş olması ko nak savunma sisteminin hücresel komponentlerinin ve kan dolaşımındaki antibi yotiklerin ulaşmasını önler ve enfeksiyonun yaygınlaşmasına neden olur.

Yanık Tedavısının Aşamaları

Kaza Yerinde Yapılması Gerekenler

Hava yolu açıklığının denetimi: Birinci derecede önemli olup, özen göste rilmezse mortalitenin artması kaçınılmazdır. Oksijen maskesiyle 02 verilmesi in halasyon sonrasında oluşan karboksihemoglobinin yıkımına yardımcı olur. Soğutma: Yanık oluştuğunda soğuk uygulamasının analjezik etki ve yanık de rinliğini azaltma gibi iki önemli etkisi vardır.

ilk yarım saatlik uygulama sonrasın daki soğuk uygulaması yalnızca analjezik etkiye sahip olacağından hastanın gerek siz yere hipotermiye sokulma riski unutulmamalıdır. Soğutma gereksiz ise sürdü rülmemelidir.

Örtme: Geniş yanık alanları temiz ya da steril bir örtü ile kaplanarak hasta bir an önce hastaneye ulaştırılmalıdır. Örtü amacıyla kullanılan materyal su ile ısla tılmamalıdır. Bu buharlaşma ile hipotermiye katkıda bulunur. Yanık merkezinin bilgilendirilmesi: Yaruklı hasta varsa bir yanık merkezine, yoksa acil girişimin olanaklı olduğu bir sağlık merkezine gönderilmelidir. Gidile cek merkeze önceden yanıklı hasta sayısı, hastaların genel durumları, yanığın oluş biçimi, eşlik eden diğer travmaların olup olmadığı, bir solunum yaralanmasının olup olmadığı ve ne kadar süre sonra merkeze ulaşılacağı bildirilmelidir.

Hasta taşınması: Hastanın yanık merkezine bir an önce gönderilmesi yanık la birliktelik gösteren patolojik durumlara göre özellik gösterir. Yanık hastasına er-ken dönemde intravenöz (İV) yolun açılması iv analtezi amacıyla önemlidir. Yanık bölgesinden sıvı kaybı erken dönemde nispeten yavaştır. İntramusküler (iM) anal- [eziden tahmin edilemeyen doz-yanıt ilişkisi nedeniyle kaçınılmalıdır. Kaza yerin den hastaneye nakil iki saatten fazla zaman alacaksa, iv tedavi sıvı elektrolit rep lasmanı amacıyla başlanlmalıdır. Uygun sıvı izotonik sodyum klorür solüsyonudur ve total vücut yüzeyinin "Io20'sini aşan yetişkin yanıklarında ilk iki saate 1 litre sıvı verilebilir.

Yanıkta Ilk Yardım

Yanık olgusu acil servise ulaştığında yapılması gerekenler:

• Damar yolu açılması ve gerekli sıvı replasman tedavisinin başlatılması.

• Analtezi sağlanması: Halen en uygun arıaliezik ajanlar pethidin ya da rnorfin dir ve mutlaka iv yolla uygulanmalıdır.

• Tetanos profilaksisi: Tüm yanık olgularında kesinlikle yapılması gereklidir, tek ayrıcalık minör haşlanma olgularıdır.

• Sistemik antibiyotik profilaksisi: Steril koşullar sağlanamıyorsa stafilokok ve streptokoklara karşı etkili bir ajanla sistemik profilaksi yapılmalıdır.

• Yanık genişlik ve derinliğinin belirlenmesi: ilk girişim sonrası yapılmalıdır.

• Yaralanmanın değerlendirilmesi.

• Yanık yüzdesinin saptanması: Hastanın doktorla ilk karşılaştığı yer genellik le acil servistir. ilk yapılması gereken tanı konulmasıdır. Wallace'ın 9'lar kuralı yöntemiyle yanığın kapladığı vücut yüzdesi saptanmalıdır (Şekil l ). wallacem 9'lar kuralı:

- Üst ekstremitelerin her biri "109,

- Alt ekstremitelerin her biri "lo 18,

- Gövdenin ön bölgesi "lo 18,

- Gövdenin arka bölgesi "1018,

- Baş "109,

- Perine "101 olarak kabul edilir. Çocuklarda ise doğrudan ölçümle yanık yüzdesi hesaplanmalıdır. Yanık Derinliğinin Sınıflandırılması Birinci derece yanıklar epidermisin süperfisiyel tabakasını içerir ve bir hafta içinde skar bırakmadan iyileşir, eritem ve hafif-orta derece arasında ağrı ile karak terizedir. ikinci derece yanıklar derin epidermis ve dermisin çeşitli tabakalarını içerir ve genelde bir-üç haftada iyileşir.

ikinci derece yanıkların süperfisiyel olan ları çok ağrılıdır. Çünkü sinir uçları stimülasyona karşı açıkta kalmıştır. Derin ikin-ci derece yanıklarda da ağrı vardır, ancak çoğu sinir ucu hasarlandığı için yoğun luğu daha azdır. Üçüncü derece yanıklar bütün epidermis ve dermisin hasarını içe rir. Bu durumda epidermis, dermis ve hipodermis tabakaları geniş çaplı etkilenir. çoğu kez fasiya ve kas tabakasını da içine alan ciddi doku kayıpları gözlenebilir. Bu durumda hastalarda lokal ve sistemik enfeksiyon riski ciddi artış gösterir. Ya nık alanına bağlı olarak hastalarda mortalite ve morbidite artar.

Rezidüel epider mal hücre kalmadığı için yaralar ancak deri greftiyle veya uzun süreli yara kontrak siyonuyla iyileşebilir. Bütün sinir uçları yok olduğu için üçüncü derece yanıklar ge nelde ağrısızdır. Ancak başlangıçta ağrı hissedilir. Çünkü alanın etrafında süperfi siyel yanık alanları mevcuttur.

Yanık olguları üç fazda incelenir. Bunlar; akut. subakut ve rehabilitatif fazlar dır. iki-üç günde sonlanan, akut (resüsitasyon) evrede öncelikle hipovolemi kont rol altına alınır. Bu dönemde sağlıklı dokuların yanı sıra yanık gelişen dokulara maksimal perfüzyon ve oksijen sunumu sağlamak ana amaçtır. Buna ek olarak so lunumun yeterliliği ve enfeksiyonun kontrolünde dikkatli olunmalıdır. Subakut ev re yara kapanmasına kadar geçen süredir. Bu evrede yara bakımı odak noktadır ve çeşitli hemşirelik uygulamaları, cerrahi debridman, deri grefti ve fizyoterapi gibi girişimler yapılır.

Bütün yaralar kapandıktan sonra hasta rehabilitatif evreye geçer. Bu dönemde amaç fonksiyonel rehabilitasyon, skar kontrolü ve kontraktür oluşu munun önlenmesi üzerine odaklanmıştır. Bu nedenle bir seri cerrahi rekonstrük siyonlar gerekebilir. Bu evre hospitalizasyonun son aşamasını kapsar ve birkaç yıl da sonlanır.

Vücut yüzeyinin 'Yo30'dan fazlasını etkileyen ikinci ve üçüncü derece termal ya nıklarda bütün organlarda perfüzyon un azalmasına bağlı iskemi gelişir. Ayrıca, bü tün organlardaki kan akımı azalmalarının nedenleri hipovolemi, kalp fonksiyon la rında depresyon, artmış kan viskozitesi ve vazoaktif maddelerin açığa çıkmasıdır.

Akut Yanık Tedavisi

Kaza konusunda açık öykü başlangıçta elde edilemeyebilir. Ancak yakıcı ajan la yanık olayının kapalı bir yerde ya da açık bir alanda oluştuğunun saptanması, beraberindeki respiratuvar hasar olasılığını anımsatabilir. Yüzde, dudaklarda, bu run deliklerinde is ve yanık izlenmesi, farinkste is izlenmesi solunum sisteminin yanık olayına katıldığının ipuçları olabilir. Stridorun fizik incelemede saptanması ve arteriyel kan gazi analizlerinde 02 satürasyonunda azalma ve CO 2 konsantras yonunda artma olması entübasyon olasılığını arttırır. En uygun entübasyon erıdo nazal yoldur.

ister parsiyel isterse tam kalınlıkta yanık olsun, boyun yanıkları gelişebilecek ödem nedeniyle potansiyelolarak tehlikelidir ve trakeostomi ya da entübasyon la hava yolu garanti altına alınmalıdır. Trakeostomiden olanaklı olduğunca kaçınıl malıdır. Ödem ve yanık dokusu cerrahi girişimi zorlaştırır, ayrıca enfeksiyon için giriş kapısı oluşturur.

Genellikle erişkinlerde 'Yo15'in, çocuklarda 'yo iO'un üzeri yanıklar büyük yanık lardır ve hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Ancak bu orandan küçük bile ol sa yüz, ei, ayak ve genital bölgeyi içeren yanıklar da pozisyonları nedeniyle hasta neye yatırılmalarını gerektirir. Küçük yanıklarda (%5'ten az) genellikle hastanede tedavi gerekli değilken, elektrik ve kimyasal madde yanıklarında uygun değerlen dirme yapılabilmesi için hastaneye yatış gereklidir.

Şokun Izlemi

Yanık izleminde ilk dikkate alınması gereken nokta dolaşımın sürekliliğinin sağlanmasıdır. Bu sorun ile yeterince ilgilenilmezse böbrek yetmezliği tehlikesi ve sonuçta erken ölüm oluşabilir. Genellikle toplam vücut yüzeyinin 'YoIO'undan da ha az yer kaplayan yanıklarda iv sıvı verilmesi gereksizdir ve ağızdan yeterli mik tarda sıvı alımı sorunu çözer. Bu yüzdenin üzerindeki yanıklarda şok gelişebilir. iv yololabildiğince üst ekstremite venieriyle sağlanmalıdır. Eğer olanak yoksa ya da 'Yo20'nin üzerinde bir yanık varsa santral venöz kateterizasyon la sıvı verilmesi da ha uygundur.

Şok izleminde oldukça güvenilir bir ölçüt saatlik idrar çıkışıdır. Üret ral kateterizasyon %20'nin üzerinde kesinlikle gereklidir. Sıvı verilmesinin başlangıç süresi ve içeriği konusunda genel bir görüş birliği olmasa da yaşamsal bulgular durağanlaşıncaya kadar kristaloid solüsyonların (se rum fizyolojik, Ringer laktat, Hartmann solüsyonu vb.) ilk iki saat içerisinde veril meye başlanması uygundur.

Genel kanı, gereksinimi hesaplanan sıvının yarısının ilk sekiz saatte, geri kalan yarısının ise sonraki l ô saatte bitecek biçimde ilk 24 sa at içinde verilmesidir. Daha sonraki tedavi yanık birimlerinde bireysel gereksinime göre sıkı izlemle belirlenir. Sıvı replasmanında amaç hematokrit yüzdesini %45-50 dolayında, CVP (central venous pressure)'yi geniş dalgalanmalar olmaksızın 5-9 cmH 2 0 arasında, idrar çıkışını ı mUdakika olarak tutmaktır.

Toplam vücut yüzeyi nin %20'sine kadar olan yanıklarda sıvı verilmesinde kristaloid solusyonlarm kul lanılması yeterli iken, daha büyük yanıklarda kolloidleri n (plazma ya da sentetik kolloidler) eklenmesi gereklidir. ilk 24 saat yanık resüsitasyonu için kritik süredir. Sıvı tedavisiyle genellikle ilk ı 2 saatte dinamik bir dengeye ulaşılır. On iki saat sonrasında eğer herhangi bir engel yoksa ağızdan sıvı alımına başlanabilir.

ısıya bağlı hasarın en önemli patofizyolojik sonuçlarından biri de genel dola- şımdan interstisiyel alana plazma, su ve makromoleküllerin kaybıdır. Bu olayda ısı hasarı direkt etkili olmakta ancak yanan dokudan açığa çıkan vasküler permeabili te ve hemodinamiği etkileyen birtakım faktörlerin de sekonder olarak katkısı oldu- ğu düşünülmektedir. Ana hemodinamilerdeki değişikliklere özellikle mide, pank reas, cilt ve kas dokusundaki organ mikrosirkülasyonundaki belirgin azalmalar eş- lik etmektedir.

Hemorajik ve endotoksik şokla karşılaştırıldığında yanık şokundaki en çarpıcı farklılık, özellikle ciltte kan akımındaki önemli düzeyde azalmadır. Yanık nedeniyle kaybedilen sıvı hem yanık yüzünden olan buharlaşma hem yanık doku da ve yakın çevresinde olan ödem hem de büyük (%30 ve daha fazlası) yanıklarda normal dokularda görülen ödem nedeniyle oldukça fazladır. Sağlam dokulardaki ödem genellikle ilk dört-altı saatten sonra ortaya çıkar ve resüsitasyonda plazma eksiğinin giderilmemesine bağlıdır.

Normal deriden ı 5 mUsaat/kg su kaybı olur. Yanık deride bu miktar 300 mL'ye çıkabilir. Büyük yanıklarda ilk iki saatte total vü cut suyunun %ı 5'i, ilk sekiz saatte %80'i kaybedilir. Bu nedenle hipovolemik şok ve buna bağlı hemodinamik değişiklikler çok çabuk ortaya çıkar. çoğu kez ciddi ya nık hastalarında kan ve kan ürünü transfüzyonunu gerekli kılan volüm ve kan ürün lerinde eksiklik tablosu gelişebilir. Hastalara kan ve kan ürünü transfüzyonu gere kebilir. Bu durum kan yoluyla bulaşan hastalıklar açısından risk oluşturabileceği gibi immüm sistemin de baskılanmasını kolaylaştırır.

Yanık sonrası kemik iliğinde başlangıç döneminde granüler seri hücre artışını indüklemektedir. Bu nedenle yanık hastalarında enfeksiyon olmaksızın lökosit sa yısı ı 4.000- ı 8.000/mL veya daha yüksek bulunabilir. Periferik yaymada genç hücre sayısında artış ve polirnorfonükleer lökositlerde toksik granülasyon artışı dikkat çeker. çoğu kez ateş gibi lökositoz tablosu da yanık hastalarında tek başına enfek siyonun göstergesi olarak kabul edilmelidir. Bu nedenle sadece lökositoz saptan ması yerine, lökosit sayısının artışının izlenmesi enfeksiyon geliştiğini düşündür melidir.

Termal hasara maruz kalmış dokuda gelişen başlıca histopatolojik değişim ter mal hasar sonrasında santral bölgede oluşan koagülasyon zonu, onu çevreleyen staz zonu ve en dış bölgede de hiperemik zon tabakasıdır. Termal hasarla oluşan koagülasyon zonu doku kaybının olduğu bölgedir. Bu bölge fibröz nedeniyle iyi leşme döneminde fonksiyonel kapasitesine ulaşamaz. Termal hasarda en kritik bölge staz zonudur.

St az zonu iyileşme döneminde yeterli doku perfüzyonu ve do ku iyileşmesi sonucu sağlam cilt bütünlüğüne kavuşabileceği gibi, gelişen enfek siyonlar ve perfüzyon bozukluğu sonucunda doku kaybının görüldüğü geniş nek rotik alanlara da dönüşebilir.

Yara iyileşmesinde asıl hedef staz zonunun korun ması ve sağlam deri dokusunun bu bölgede tekrar kazanılması olmalıdır. Günü müzde koagülasyon nekrozu ile kaybedilen alanların deri greftleriyle örtülmesi so nucu termal hasar nedeniyle kaybedilen doku oranları en aza indirilmiştir. Ratlar üzerinde yapılan çalışmalarda kısa süreli hemorajik şokun düzeltilme siyle erozyonların azaldığı bildirilmektedir. Akciğer, böbrek ve beyin perfüzyon bo zukluğundan ciddi derecede etkilen organlardır. Organ disfonksiyonlarının ortaya çıkması enfeksiyon dışı nedenlere bağlı olabileceği gibi, enfeksiyonlar esnasında da daha kolay gelişebilir. Kafa travması veya yanıkta mide mukozal kan akımı %30 azalmaktadır. Stres uzun sürerse iskemi lokalize olmakta neticede yüzeyel nekroz ve kanama oluşmaktadır. Bu vasküler değişiklikler sempatik tonusun artmasına bağlıdır.

Sonuç olarak, yanık olgularında ortaya çıkan pek çok metabolik değişiklik, bu olgularda enfeksiyon tanısının zamanında konmasını güçleştirir. Ateş, lökositoz ve organ disfonksiyon bulgularının her zaman yanık hastalarında enfeksiyonla ilişki li olamayabileceği göz önünde bulundurulmalı, enfeksiyon açısından mikrobiyo lojik kanıtlara ağırlık verilmelidir.

YANIK ENFEKSIYONLARıNDA PATOGENEZ

Yanık enfeksiyonları mortaliteye direkt katkısı olan en ciddi enfeksiyonlardan biridir. Yapılan bir çalışmada, mortalite gelişen 148 yanık enfeksiyonlu hastadan 18 (% i 2. i6)'inde enfeksiyonun mortaliteye direkt, 104 (%70.27)'ünde de indirekt katkısı saptanmıştır. Bu olguların 2 i (%14. i8)'inde de yanık enfeksiyon larının mor taliteye herhangi bir katkısının bulunmadığı gösterilmiştir. Yanık enfeksiyonları önemli bir maliyet artışını da beraberinde getirmektedir. ABD'de yapılan bir araş- tırmada yanık enfeksiyonları nedeniyle enfeksiyon gelişmeyen yanık hastalarına oranla hastanede kalış süresinin ortalama 7.4 gün, hastane maliyetinin de hasta başına 800 dolar arttığı bildirilmiştir.

Öncü i ve ark.nın ülkemizde yaptığı bir çalış- mada ise yanık enfeksiyonu gelişen hastalarda ortalama hastane yatış süresinin enfeksiyon gelişmeyen yanık hastalarına oranla 18 gün, tedavi maliyetinin de 502 dolar arttığı ortaya konmuştur.

Yanık ünitesinde gelişen enfeksiyonların diğer yoğun bakım ünitelerinde geli- şen enfeksiyonlardan farkları bulunmaktadır. Bunlar genelolarak mortalite ve morbiditesi yüksek enfeksiyonlardır. Bu hastalarda yaş, eşlik eden yandaş hasta lık, inhalasyon yanığının olup olmaması, yanığın türü ve diğer sistemlerin etkilerı- me oranları mortalite ve morbiditeyi etkileyen diğer faktörlerdir. Küçük ya da ileri yaş, eşlik eden metabolik, neoplazik ve kardiyovasküler hastalıkların bulunması, elektrik yanığı gibi birçok sistemi etkileyebilen yanık türleri mortaliteyi artıran önemli unsurlardır.

Termal yaralanmadan sonra yanık alanı, yanık sırasında deride bulunan mikro organizmalar ve hastanın gastrointestinal sistemindeki mikroorganizmalarla kolo nizasyon için elverişli hale gelmektedir. Ya da yanık enfeksiyonu etkeni miktoor ganizmalar, yanık ünitelerinde hastaların bakımı sırasında çevreden veya aynı üni tede takip edilen başka bir hastadan da bulaşabilir Cilt bütünlüğünün bozulma sına ek olarak, yanık alanının endojen ve ekzojen yollarla hızla kolonize olması, ya: nık alanının mikroorganizmalar için iyi bir besiyeri teşkil etmesi ve termal yanık, immün sistem için baskılayıcı etkenlerdir.

Oluşan immünsüpresyon özgül olma yan immün sistem (nötrofil ve makrofaj fonksiyonları). hücresel immün sistem (T heiper/Tvsüpresör oranının azalması ve doğal öldürücü-hücre aktivitesinde azal ma) ve hümöral bağışıklık (kompleman komponentlerinde ve serum irnmünglobü lin seviyelerinde azalma) gibi sistemleri etkilemektedir.

Erken dönemde burun, koltuk altı ve kasık gibi vücut yüzeyıerinde kolorıizas yon oranı fazladır. Bu nedenle daha çok gram-pozitif bakteri kolonizasyonu ger çekleşir. ilk 48 saat içinde gram-pozitif mikroorganizmalar. 3-21. günler arasında ise gram-negatif mikroorganizmalar yanık alanında kolonize olmaya başlar. Eğer yanık alanında mikroorganizma yoğunluğu 1 g dokuda 10 5 koloni oluşturan birim [colony forming unit (CFU)I ve daha fazlasına ulaşırsa kıl foliküllerinden subkütan dokulara yayılabilmektedir.

Subkütan dokuda perivasküler kolonizasyon, trornboz, vasküler tıkanma ve nekrozla sonuçlanır. Yanık alanındaki eksize edilmemiş nek rotik dokuların canlı dokulara invaze olması da yanık enfeksiyonu veya yanık ala nı kaynaklı sepsisle sonuçlanabilir. Yanıklarda enfeksiyon ve sepsisle yanık alanı- nın genişliği arasında doğrudan bağlantı vardır. Yanık alanının vücut yüzeyinin %10-20'sinden daha azını oluşturduğu hastalarda yaşamı tehdit eden enfeksiyon lar daha az oranda gelişmektedir.

Yanık Enfeksıyonlarında Rısk Faktörlerı

Yanık alanlarına mikroorganizmaların bulaşmasından sonra mikroorganizma ların yanık yüzeyinde canlılığını sürdürmesi, kolonizasyonu ve invazyonunu etkile yen değişik faktörler bulunmaktadır.

Hospitalizasyon Süresi

Yanıklı hastaların hastanede kalma süreleriyle gram-negatif enterik bakteriler. Staphylococcus aureus ve Pseudomonas'ların kolonizasyonuyla doğrudan bir bağlantı bulunmaktadır.

Yanık Yarasının Genişliği

Yara genişliği ile fekal flora kontaminasyonu ve ölümcül sepsis gelişimi arasın da bağlantı olduğu gösterilmiştir . Transfüzyonlar Kan transfüzyonu sayısı arttıkça yanık enfeksiyonunun iyileşme süresi uzar. Burada transfüzyonun zaten zayıflamış olan konak immünitesini baskılamasının da rolü olabilir.

Mikroorganizmaların Uygulanan Topikal Antimikrobiyallere Dirençli Olması

Yanık ünitelerinde yanık yerinde topikal antimikrobiyallere dirençli gram-ne gatif basillerle olan enfeksiyon salgınıarı bildirilmektedir. Bu salgınıardan izole edilen bakterilerin sıklıkla topikal uygulanan gümüş sülfadiazin, gentamisin ve gü müş nitrata dirençli olduğu gösterilmiştir.

Mikroorganizmaların Sistemik Uygulanan Antimikrobiyallere Dirençli Olması Mikroorganizmaların sistemik antimikrobiyal ilaçlara dirençli olmaları, onların yanık yarasında seleksiyonu için avantajdır. Sistemik uygulanan antimikrobiyal ilaçların avasküler yanık eskarında terapötik konsantrasyonlara ulaşamadığı yay gın olarak kabul edilen bir görüş olmasına rağmen, tobramisin, gentamisin ve te ikoplaninin yanık yüzeyi ve derin dokularda terapötik konsantrasyonlara ulaşabil diği gösterilmiştir.

Mayhall ve ark., yanık dokusunda bulunan mikroorganizmala rın antibiyotiklerin minimum bakterisidal konsantrasyon (MBKl'lara ulaştığında elimine olduğunu, fakat minimum inhibitör konsantrasyonu (MiK) antibiyotik konsantrasyonundan yüksek olanların elimine olmadıklarını ve hastalardan beşi n de uygulanan antibiyotiğe yüksek oranda dirençli Serratia marcescerıs'e bağlı yanık enfeksiyonu geliştiğini gözlemlemişlerdir. Bu beş olgunun dokularında da antibi yotikierin mikroorganizmaların MiK'lerinin üstünde bulunduğu bildirilmiştir.

YANIK ENFEKSIYONLARININ KLINIK GÖRÜNÜMLERI

Yanık hastalarının ciddi bakım gerektirmesi nedeniyle, bu hasta grubunun iz lenebileceği özel yanık merkezleri kurulmuştur. Özellikle çoklu ilaç dirençli mikro organizmaların artmasına paralelolarak, yeni izolasyon önlemleri geliştirilerek uy gulanmaya başlandı.

Hastadan hastaya bulaş önlemlerinin anlaşılması ve izolasyonun gerekliliği, yanık yoğun bakım ünitelerinde hasta odalarının tek kişilik olarak düzenlenmesi gerekliliğini de beraberinde getirmiştir. Enfeksiyon kontrol bilinci ön plana çıkarı- larak tedavi edilen bu hastaların yaşam şansları da artmıştır. Bu hastalarda gözlenen klinik bulgular termal hasarın sonucudur. Yanık alanı- nın oluşturduğu direkt klinik bulguların yanı sıra etkilenen organlardan kaynakla nan klinik bulgular da gözlenir. Ciddi yaruklı hastalarda özellikle sepsis tablosu ve bunun bulguları araştırılmalıdır.

Eksize edilmemiş yanık yaralarındaki enfeksiyonların görünümleri. mikroorga nizmaların gram doku başına yüksek sayılara ulaştığı ve canlı dokulara invaze olduğunda ortaya çıkar. Enfeksiyonun klinik belirtileri etken mikroorganizmalara bağlıdır. Gram-pozitif mikroorganizmalarla olan enfeksiyonlarda genelde hasta larda hipertermi, lökositoz, davranış bozuklukları ve mental konfüzyon olmaktadır. Yaranın kenarını çevreleyen selülit ve yarada eksüdalı maserasyon bulunur.

Gram negatif mikroorganizmalarla oluşan yanık enfeksiyonlarında ise hastalarda hipo termi ve lökopeni ön plandadır. Hastalar konfüze olabilir. Yine aynı hastalarda hi perglisemi, ileus ve abdominal distansiyon, respiratuvar distres sendromu ve oli güri karşımıza çıkabilir. Gram-negatif mikroorganizmalarla oluşan yanık enfeksi yonları ise yara yerinde;

a. Gangren,

b. Yaranın derinliğinde artma,

c. Eskar altındaki dokularda hemorajik görünüm,

d. Fokal ya da jeneralize koyu kahve veya siyah renkli görünüm,

e. Yara kenarında yanıklı olmayan alanlarda renk değişiklikleri ve ödemle ka rakterized i r. En sık rastlanan yanık enfeksiyonu görünümü, yara yerinde fokal, multifokal veya yaygın koyu kahve veya siyah ya da soluk renkli değişikliklerdir. Yanık enfek siyonlarıyla birlikte sıklıkla bakteriyemi olmakla birlikte, bakteriyeminin olmama sının enfeksiyonu ekarte ettirmeyeceği unutulmamalıdır. Tablo i 'de yanık enfeksi yonlarının klinik görünümleri özetlenmektedir.

Yanık hastalarında gelişen septik tablonun en güçlü bulguları şunlardır:

• Skar dokusu altından alınan doku biyopsi örneğinin kantitatif kültüründe 05/g mikroorganizma bulunması,

• Alınan kan kültürlerinde etkenin izole edilmesi,

• idrarda > i05/mL bakteri saptanması ve üriner sistem enfeksiyonunun varlığı,

• Uygun yöntemlerle alınan balgam örneklerinde alt solunum yolu enfeksiyon tanısının konması, klinik ve radyolojik bulguların desteklenmesi. Sepsis tanısı için hastalarda saptanan septik odak dışında aşağıdaki bulgular dan en az beşinin tabloya eşlik etmesi beklenir:

• Takipne (yetişkinlerde> 40 solunum/dakika).

• Uzamış paralitik ileus tablosu,

• Hiper ya da hipotermi,

• Trornbositopenit 50.000/mm

• Konfüzyon,

• Lökositoz ya da lökopeni.

YANIK ENFEKSIYONLARıNDA TANI

Yanık alanının değerlendirilerek enfeksiyonun klinik belirtilerinin gözlenmesi tanı için esastır. Yanık alanına ilave olarak hastalarda hipotermi « 36°C) , hiper termi (> 38°C) , hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg). oligüri « 20 mUsaat idrar çıkarımı). abdominal distansiyonla birlikte ileus. hiperglisemi ve mental değişikliklerin olması enfeksiyon olasılığını arttırır.

Mikrobiyolojik Tanı

Pruitt ve Foley, yanık alanında enfeksiyon belirtileri gösteren hastalardan do ku biyopsisi kültürü yapmış ve gram doku başına 10 5 CFU ve daha fazla sayıda bak teri üreyen hastaların %75'inin öldüğünü, bu yoğunlukta üreme ile birlikte doku biyopsisi incelemesinde nekroz altındaki canlı dokuda da enfeksiyon varsa bu has taların tamamının öldüğünü gözlemişlerdir.

Çocukların %88'i ve erişkinlerin %63'ünde yara yerinde gram doku başına 10 4 CFU mikroorganizma üremesi sepsis bulguları oluşturabilmektedir. Yanık enfeksiyonu için doku kültüründe gram doku başına 10 4 CFU üremesi sınır değer olarak alınırsa duyarlılık %100, fakat özgüllük daha düşük olarak karşımıza çıkmaktadır.

Başka bir çalışmada ise gram doku ba- şına en az 10 5 CFU mikroorganizma üremesinin hastaların %96'slnda histopatolo jik pozitiflikle birlikte, aynı hastalarda histopatoloji negatif olguların %63'ünde kültürde gram doku başına en az 10 5 CFU mikroorganizma ürediği bildirilmekte dir. Genelolarak kantitatif doku kültürlerinin duyarlılığı yüksek (%96), özgüllüğü ise düşüktür (%36).

Doku biyopsisi pozitif olan olgularda; a. Doku kültüründe gram doku başına 10 5 CFU'dan az mikroorganizma üremiş- se yanık yeri enfeksiyonu olma olasılığı düşüktür. b. Gram doku başına 10 5 -10 8 CFU mikroorganizma içeren doku biyopsileri ya nık enfeksiyonu olarak yorumlanrnahdır. c. Gram doku başına en az 10 8 CFU mikroorganizma içeren doku biyopsileri yüksek oranda yanık yarası sepsisini gösterir.

Yanık yerinden kalitatif ve kantitatif yüzeyel sürürıtü kültürleri de yanık enfek siyonu tanısında kullanılmıştır. Steerve ark., 141 doku biyopsi kültürü ile 141 yü zeyel sürüntü kültür sonuçlarını karşılaştırrmşlar ve yüzeyel kültür bakteri koloni sayısıyla doku biyopsi kültürü bakteri sayısı arasında önemli bir korelasyon oldu- ğunu gözlemlediklerini bildirmişlerdir.

Bu çalışmada kalitatif korelasyon oldukça zayıf olarak gözlerımiş. yüzeyel ve biyopsi kültür eşleşrnelerinin sadece %54'ünde kültürde aynı mikroorganizma üremiştir. Yalnızca S. aureus ve Pseudomonas aerugino sa etken olduğunda farklılık olmaktadır. Aynı çalışmada biyopsi kültüründe S. au reus ürediğinde yüzeyel kültürlerin %95'inde, P. aeruginosa ürediğinde ise yüzeyel kültürlerin %92'sinde aynı mikroorganizmalar üremiştir.

Yani bu iki mikroorganiz ma yanık alanı yüzeyel kültürlerinden ürediğinde yanık yeri enfeksiyonunu göste rebilmektedir. Sonuç olarak, kalitatif ve kantitatif yüzeyel kültürler yanık yaraları- nın gerçek etkenlerini göstermede düşük duyarlılığa sahip olmakla beraber, derin doku örneklerinin alınamadığı durumlarda yol gösterici olabilir. Yanık yeri enfeksiyonunun tanısı için doku biyopsileri esas alındığında biyop si materyalinden yapılacak kantitatif kültürler etken mikroorganizmaları göster mek ve seçilecek antibiyotik için iyi bir veri sağlayabilecektir.

McManus ve ark., histopatolojik değerlendirmede görülen mikroorganizmalarla, kültürde üreyen mikroorganizmalar arasında % 1 00 korelasyon gözlediklerini bildirmişlerdir. Buna göre yanık yeri biyopsileri hem kültür hem de histopatolojik olarak değerlendiril melidir. Kantitatif kültürler etken mikroorganizmaların identifikasyonunda gerekli olmazken, etken mikroorganizmaların canlı dokulara invazyonunun ölü dokulara olan invazyonundan ayrılmasında gereklidir.

Yanık Yeri Enfeksiyonunun Histopatolojik Tanısı

Eksize edilmemiş eskarı olan yanık yaralarındaki enfeksiyonun tanımlanma sında "full-thickness" biyopsilerin histopatolojik incelenmesi kullanılabilir (Tablo 2). Doku biyopsisi mutlaka yanık alanındaki lokal değişikliklerin en fazla olduğu bölgeden yapılmalıdır. Alınacak doku biyopsileri 0.5 x 0.5 x 0.5 ile 1 x 1 x 1 cm ara sında ve ağırlığı da 100-500 mg arasında olmalıdır.

Biyopsi mutlaka ölü-canlı do ku sınırından alınmalı ve her iki dokuyu da içermelidir. Biyopsi dokuları ikiye ay-rılmalı ve biryarısı kantitatif doku biyopsi kültürü için, diğer yarısı da %IO'luk nöt ral formalin solüsyonu içinde histopatolojik ineelenme için ayrılmalıdır. Ayrılan bu doku Hematoksilen-Eozin, Brown Hopp Gram boyası ve periyodik asit-schiff (PAS) ile boyanmalıdır.

VANIK VERI ENFEKSIVONLARINDA TANıMLAMALAR


Yanık yeri enfeksiyonlarının tanısında kullanılan teknikleryanıklı hastalara hiz met eden merkezlerde olmayabilir. Üstelik yanık alanı debride edildiğinde biyop si için gerekli olan doku olmayabilir. Bundan dolayı hastanelerde hastane enfek siyonu sürveyansı ve salgınıarın araştırılması için olgu tanımlamaları gerekmekte dir. Bugün geçerli olan tanımlamalar NNIS sistemi tarafından geliştirilmiş, eksize edilmemiş eskarı olan yanık yaraları içinde kabul görmüştür. Bu tanımlamalar ya nık yarası impetigosu ve yanık yarası selülitinin tanımlanması için yetersizdir ve bunların tanımlanması için ek kriterler gerekmektedir.

VANIK ENFEKSIVONLARINDA ETIVOLOJI

Yanık enfeksiyonları bakteriler. mantarlar ve virüsler tarafından oluşturulabilir. Bunların arasında bakteriler (sıklıkla aeroplar) ilk sırayı alır. Anaeroplar bütün ya nık enfeksiyonlarının sadece %2'sini oluşturmakta ise de, iyi mikrobiyolojik teknik ler kullanıldığında bu oran % II ile %31'e kadar çıkmaktadır.

Bakteriler

Antibiyotiklerin keşfinden önce A grubu J3-hemolitik streptokoklar sıklıkla ya- şamı tehdit eden yanık enfeksiyonu oluşturmakta iken, penisilinlerin keşfiyle bu etkenlerin oluşturduğu mortalite azalmıştır. Fakat penisilinlerin uygulanması da S. aureus'ların yanık yerine erken kolonizasyonuna yol açmıştır.

Günümüzde bakte riyel yanık enfeksiyonu etkenleri hastaneden hastaneye değişmekle birlikte sıklık la P. aerugil1osa, S. aureus, Escnericnia co li , Klebsiella spp., El1terococcus spp. ve Cal1dida spp., daha az oranda ise Proteus spp. ve S. rnarcescel1s'tir. Son yıllarda Acil1etobacter ba urnal1l1ii'nin etken olduğu yanık enfeksiyonu sayısının arttığı ve hastalarda yüksek oranda bakteriyemi ve mortaliteye neden olduğu bildirilmektedir.

NNIS verilerine göre S. aureus en sık rastlanan (çoğu metisiline dirençli) bakteridir. Anaerop etken ler, sıklıkla Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. ve Propiol1ibacteriurn acnes'tir.

Funguslar

Yanık enfeksiyonlarında bakteriyel etkenlerin kontrol altına alınmasından sonra mantarlar yanık enfeksiyonlarından daha sıklıkla izole edilmeye başlanmıştır. Candi da spp., yanık enfeksiyonlarına en sık kolonize olan mantar olmakla birlikte Aspergil lus spp. ve diğer filamentöz mantarlar gibi yara yeri invazyonu ve enfeksiyonu yap maz. Yanık enfeksiyonu oluşturan mantarlar sıklıkla Aspergillus spp.. Zygomycetes, Geotricurn spp. ve Fusariurn spp. gibi filamentöz yapılı olanlardır. Candida spp., yanık enfeksiyonu alanlarında kolonize olduğu halde bu alanlardan yapılan histopatolojik incelemelere göre sadece %0.6 ile %10 oranında yanık enfeksiyonu oluşturur.

Man tarlara bağlı yanık enfeksiyonları total vücut yüzeyinin %50'sinden fazlasının termal hasara maruz kaldığı durumlarda karşımıza çıkar. Kandidalara bağlı yanık yeri kolo nizasyonunun 30. günde, enfeksiyonun ise 41. günde geliştiği gösterilmiştir.

Virüsler

Yanıklı hastalarda asemptomatik ve semptomatik herpes simpleks virüs (HSV) enfeksiyonları, sitomegalovirüslere bağlı asemptomatik ve yanık yerini içermeyen enfeksiyonlar oluşabilmektedir. HSV, sıklıkla iyileşmekte olan ve derinin tüm kat manlarını içermeyen yanıklı dokularda (en sık yüzde) enfeksiyon oluşturarak siste mik enfeksiyona yol açabilir.

Tedavı Yaklaşımı

Yaruklı hastalardaki enfeksiyondan korunma ve kontrol;

a. Yanık alanına mikroorganizmaların çapraz kontaminasyonunun engellenme si için bariyer yöntemlerinin uygulanması,

b. Hidroterapi sırasında çapraz kontaminasyonun engellenmesi,

c. Yanık yüzeyinde topikal anti mikrobiyal leri n uygulanması,

d. Sistemik antimikrobiyal ilaçların uygun kullanımı,

e. Yanık alanının erken ve uygun eksizyonu ve kapatılması,

f. Selektif dijestif dekontaminasyon gibi kategorileri içerir. Yanık hastalarda enfeksiyon gelişiminin önlenmesi yanında antibiyotik kullanı- mının gerekli olduğu durumlarda uygun antibakteriyel ajanın seçimi, uygun süre ve dozlarda uygulanması ve bu esnada antibiyotik direnç gelişiminin önüne geçilmesi de hedeflenmelidir.

Örneğin; hastalarda enfeksiyon tanısı kesinleşmeden önce ya da mikroorganizmanın henüz kolonizasyon aşamasında erken dönemde başlatılan sis temik antibakteriyel tedavinin bu bakteri popülasyonunda direnç gelişimi arttırıcı et ki oluşturduğu bilinmektedir. Bu risk dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkmasının yanında kullanılan antibiyotiklerden ötürü kazanılan yalancı güven hissi nedeniyle enfeksiyonun yayılımı açısından zaman kaybettirici bir sorun teşkil edebilir.

Bu ne denle yanıklı hastalarda enfeksiyon kriterleri çok iyi belirlenmeli, enfeksiyon tanısı kesinlik kazanmadan sistemik etkili antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır. Yanıklı hastalarda görülen enfeksiyonların tedavisinde kemoterapötik yakla- şımlar tedavi yöntemlerinin yalnızca bir bölümünü oluşturur.

İnvazif yanık enfek siyonlarının kontrolü ve bu hastalarda enfeksiyon gelişiminin önlenmesi başlıca hedef olmalıdır. Yanıklı hastalarda gelişebilecek en ölümcül komplikasyon, iyi leş- menin tüm süreci boyunca enfeksiyonlardır.

Bu nedenle gelişen enfeksiyonların tedavisinden daha çok enfeksiyonun gelişiminin önlenmesi amaçlanmalı, bu ne denle tüm yaklaşım bu doğrultuda planlanmahdır. Enfeksiyonlardan korunma için ilk ve temel yaklaşım, hastaların her dönemin de asepsi ve antisepsi kurallarına kesintisiz uymak, enfeksiyon kontrol yöntemle rinin uygulanmasını sağlamaktır.

Bu amaçla yanık servislerinde aktif ve sürekli sürveyans sürdürülmeli, servisi n bakteriyel florası ve antibiyotik duyarlılık profil lerindeki değişim yakından izlenmelidir. Yanık ünitelerinde en ciddi baş göstere bilecek sorun, ciddi antibiyotik direnci taşıyan enfeksiyon etkenlerinin ortaya çık masıdır. Özellikle enfeksiyon kontrol yöntemlerinin uygulanmasında sorun yaşa nan ünitelerle dirençli suşların diğer hastalara ekipman ya da hastane personeli tarafından taşınması sonucu ortaya çıkar.

Bu nedenle farklı hastanelerden gelen hastalarla dirençli bakteri taşıdığı bilinen yanık hastaları mümkünse tekli odalar da izole edilmeli, bu hastalar için kullanılan her türlü tıbbi malzeme ve ekipman ayrılmalıdır. Bu hastalar için yapılan invazif ve noninvazif yaklaşımlar esnasına en feksiyon kontrol yöntemleri aralıksız sürdürülmelidir.

a. Bariyer Yöntemleri

Yanık ünitesinde çalışan personelin elleriyle mikroorganizmaların bir hasta dan diğer hastaya kontaminasyonunun engellenmesi en önemli bariyer uygula masıdır. Steril eldiven kullanılmasıyla bu tip kontaminasyon engellenebilir. Eller, eldiven giymeden önce usulüne uygun şekilde yıkanmalıdır. Hastalar arasında or tak kullanılan aletlerin temizlik ve sterilizasyonuna dikkat edilmelidir.

b. Hidroterapi Sırasında Çapraz Kontaminasyonun Engellenmesi


Uygulanan hidroterapinin yararlı olmadığı, suyun yanık yüzeyine püskürtülme sinin daha yararlı olacağı savunulmaktadır. Yanık ünitesinde hidroterapi ekibi ile bağlantılı metisiline dirençli S. aureus (MRSA) salgınıarı bildirilmiştir.

c. Topikal Antimikrobiyal Uygulaması

Yaruklı bir hastanın yara bakımı travmayı takip eden en kısa sürede yara yüze yinin temiz ve steril bir bez ya da örtüyle kapanarak dış kontaminasyondan koru mak ve ısı kaybını kontrol altına almak amacıyla uygulanır. Yara yüzeyine büyük bir kontaminasyon söz konusu değilse. topikal antibakteriyel ajanların kullanımına gereksinim duyulmaksızın tedavi başlanabilir.

Yanık alanı ne kadar olursa olsun, hastalar uygun merkezlere ulaştığı anda cerrahi debridman yapılarak ölü doku te mizliği yapılmalı, kontaminasyon düşünülen olgularda bakteriyel invazyonun önü ne geçilebilmek amacıyla topikal antibiyotik kullanımı düşünülmelidir. Pansuman sırasında genel anestezi gerekli değildir.

Bu amaçla iv analjezik ilaçların kullanımı yeterlidir. Uygun cerrahi debridman sonrasında yara yüzeyi dezenfektan etkili cer rahi deterjanlarla temizlenmeli ve cansız dokular tamamen temizlenmelidir. Böl ge canlı doku ortaya çıkana kadar temizlenmelidir.

Cerrahi debridmanın yanık yü zeyinde erken dönemde yapılmasının iki önemli sonucu vardır. ilki yanık yüzeyinin fırsatçı patojenlerle kolonizasyonu ve sepsise kadar ulaşabilecek olan ciddi enfek siyonların önlenmesinde önem taşıması, ikincisi de granülasyon doku gelişiminin sağlanmasına ve doku greftinin uygulanmasına zemin hazırlamasıdır.

Yanık hastalarında günümüzde çok çeşitli topikal antibakteriyel ajanlar kullanıl maktadır. Topikal antibakteriyel ajanlar içinde en sık kullanılanlar, mafenid asetat, gü müş sülfadiazin ve gümüş nitrattır.

Bu ajanlardan mafenid asetat ve gümüş sülfadi azin topikal krem formlarında, gümüş nitrat ise %2.5' lik solüsyon formlarında bulunur. Krem formları ilk debridmanın uygulanması sonrasında ince bir tabaka halinde (1/8 kalınlıkta) sürülür ve bu işlem genellikle 12 saat arayla uygulanır. Ancak yara yüzeyi nin büyüklüğü ve genişliğine bağlı olarak uygulama dozu ve sayısı da değişir.

Yara yü zeyinin büyük olması durumunda yanık yüzeyinin sürekli topikal antibakteriyel ajana maruz kalacak şekilde uygulanması da söz konusudur. Gümüş nitrat yara yüzeyinde çok tabakalı örtüler içinde uygulanır. Günde iki kez bu ajanla pansuman yapılması ge rekli etkinliği sağlamaktadır.

Gümüş içeren bu ajanın daha sık tekrarlanması çeşitli komplikasyonların gelişimini de kolaylaştırabileceğinden dikkat edilmelidir. Mafenid asetat, gümüş sülfadiazin ve %O.5'lik gümüş nitrat invazif yanık yara enfeksiyonlarının tedavisinde halen yaygın olarak kullanılan en seçkin topikal an tibakteriyel ilaçlardır.

Gümüş içerikli antibakteriyel ajanlar dışında yanık dokusunda antibakteriyel amaçla iyotlu maddeler de kullanılabilir. Normal tuzlu su ile yapılan yara temizli- ğinin ardından gümüş sülfadiazin/povidon iyod birleşiklerinin kullanımı son yıl larda giderek artmaktadır. Povidon iyod hem sıvı sabun olarak vücuda sürülrnek te hem de saçlı deri için kullanım avantajı sunmaktadır.

d. Sistemik Antimikrobiyal Ilaçların Uygun Kullanımı

Yaruklı hastalarda sistemik antibiyotik uygulamasının yararı kısıtlıdır. Bunun yanı sıra sistemik antibiyotik uygulamasının direnç gelişimi için selektif etki oluş-turduğu ve maliyet artışına neden olduğu da bilinmektedir. Bu hastalarda enfek siyonlara neden olabilen mikroorganizmaların yanık alanı üzerinde oluşturduğu kolonizasyon safhasında uygulanan profilaktik tedavi en iyi topikal antimikrobiyal ilaçlarla sağlanmaktadır.

Yaruklı hastaların yara enfeksiyonlarında antibiyotik tedavisi tanı kesinleştiril dikten sonra başlanmalıdır. Enfeksiyon kesinleştirilmeden önce başlatılan antibi yotik tedavisinin gereksiz maliyet artışına ve daha önemlisi yara yüzeyinde direnç li bakteri seleksiyonuna neden olabileceği unutulmamalıdır. En ideal yaklaşım ya nık dokusu altında bulunan canlı dokuda mikroorganizmanın saptanmasıdır. His topatolojik incelemelerin avantajı mikroorganizmanın yara dokusunda invazyon derecesinin saptanabilmesidir.

Yara yüzeyi, skar dokusu ve skar dokusu altındaki geçiş bölgesinin mikroorganizma ile invazyonu enfeksiyon olarak tanımlanmama lıdır. Diğer bir deyişle skar dokusu ile canlı doku arasında bulunan ve henüz canlı doku invazyonu gerçekleştirmemiş olan histopatolojik sonuçlar yanık enfeksiyonu olmayacağından sistemik antibiyotik kullanımını gerektirmemektedir. Bu gibi du rumlarda asıl amaç yara yüzeyi ve skar dokusu altında bulunan kolonizasyonun en gellenmesi ve derin mikroorganizma invazyonunun önüne geçilmesidir. Bu amaçla uygulanması gereken en ideal yaklaşım, günde iki kez mafenid asetat ve gümüş sül fadiazinin dönüşümlü kullanımıdır.

Erken dönemlerde gram-pozitif mikroorganiz ma tehditi daha fazladır. Bu nedenle tedavi de gümüş sülfadiazin ile fusidik asit ya da mafenid asetat ile fusidik asitin dönüşümlü kullanılması önerilmektedir. Yara enfeksiyonu mikroorganizmanın canlı doku ya invazyon gösterdiği durum da ortaya çıkan tablodur. Yanık enfeksiyon tanısı alan hastalar için enfeksiyon et kenine yönelik kültür antibiyogram sonuçları doğrultusunda ideal antibiyotiklerin sistemik kullanımı gerekmektedir.

Sistemik antibiyotik tedavisinde daha önceki sürveyans bilgileri göz önünde bulundurulmalı ve mikroorganizmanın antibiyotik duyarlılık profili saptanmalıdır. Kültür sonuçları elde edilene kadar o merkezle ilgili elde edilen sürveyans verile ri ampirik antibiyotik tedavisinin seçiminde yönlendirici olabilir. Ampirik amaçla başlatılan antibiyotik tedavisinde yanık alanının büyüklüğü, yanık oluşumundan sonraki geçen süre, hastanın genel durumu, altta yatan risk faktörleri ve eşlik eden hastalıklar önem taşır.

Ancak asıl göz önünde bulundurulması gereken ve rasyo nel antibiyotik seçiminde geçerli olan kültür-antibiyogram sonuçları doğrultusun da rasyonel antibiyotik tedavisinin yapılmasıdır. Kullanılan antibiyotik tedavisine paralelolarak hemodiyaliz ve solunum desteğinin sağlanması, lokal yara bakımı- nın gerçekleştirilmesi ve hastaların metabolik parametrelerinin yakından izlenme si gerekmektedir.

Ampirik tedavide, anaerop etkinliği de mevcut olan f3-laktam 13- laktamaz inhibitörlerinin teikoplanin kombinasyonları tercih edilebilir. Yanık hastalarda skar dokusu altına subkütanöz doku içinden antibiyotik solüs yonunun enjekte edilmesi enfekte yaranın cerrahi eksizyonu öncesinde hematojen yayılım riskini azaltmakta ve septik olayları azaltıcı etki oluşturmaktadır.

Piperasi lin ya da tikarsilin gibi geniş spektrumlu antipsödomonal bir antibiyotiğin günlük dozunun yarısı 500-1000 ml/lik tuz solüsyonu içinde 20 rıo'lu spinal iğne kullanıla rak skar dokusu altına birkaç uygulama ile enjekte edilebilir. Bu işlemin cerrahi ek sizyondan 6-12 saat öncesinde uygulanmasını önerenler de bulunmaktadır. Yanıklı hastalarda ortaya çıkan yara enfeksiyonları ya da sepsisin etiyopatoge nezinde bazen de mantarlar sorumlu tutulur. Mantarlar içinde en sık sorumlu tu tulan ajanlar Candida albicans'tır. Bunu Aspergillus ve Blastomyces türleri izler. Yanık hastalarında immün sistemin normal popülasyona oranla daha fazla baskılanmış olması mantar enfeksiyonlarının gelişimini kolaylaştırır.

Yanık hastalarında man tar enfeksiyonları ile karşılaşıldığında yapılabilecek genel yaklaşım, diğer enfeksi yonlardan daha farklı değildir. Erken dönemde yanık yüzeyindeki ölü dokuların te mizlenmesi, yanık alanının dezenfektan sabunlarla yıkanması, topikal antibakteri yel ajanların kullanılarak yaraların kapatılması gerekmektedir.

Uygulanan her pan suman esnasında ölü doku temizliğinin yapılmasına özen gösterilmeli ve gün aşırı doku kültürleriyle enfeksiyonun takibi yapılmalıdır. Erken dönemde greft operasyo nu ve günde iki kez uygulanan lokal antibakteriyel ajanların mortalite ve morbidite kontrolünde oldukça etkili olduğu bilinmektedir.

Mantar enfeksiyonları düşünüldü- ğünde kullanımı önerilen lokal ajanlar klotrirnazol ya da sikloproksilamindir. Bu nunla birlikte skar dokusuna penetrasyon u bu ajanlara oranla daha az olduğu bili nen farklı topikal antifungal ajanlar da bulunmaktadır. Bu tedavi çoğunlukla yara yüzeyinde kolonize olan fungal ajanların yeterli kontrolünü sağlamaktadır. Bunun la birlikte canlı doku invazyonu görüldüğünde ya da sistemik fungal enfeksiyonla karşılaştırıldığında amfoterisin B kullanımı düşünülmelidir.

Hastaların irnmürısüp resif durumları yüksek mortalite beklentisi nedeniyle ampirik tedavi de vorikonazol veya amfoterisin B tercih edilmelidir. Sistemik antifungal ajanların kullanımı esna sında da topikal antifungal ajan kullanımı sürdürülmelidir. Yara mümkün olduğun ca steril örtülerle kapalı tutulmalı, her pansuman esnasında yeni steril örtülerin kullanımına özen gösterilmelidir. Steril örtülerin bir kısmı dışarıdan topikal anti mikrobik ajan kullanımına izin veren ve kullanım kolaylığı olan örtülerdir.

Yanık hastalarında yanık yara enfeksiyonları dışında en sık görülen enfeksiyon türlerinden biri sepsistir. Sepsis hastane ortamında bulunan hastalar içinde en kolay yanık hastalarında ortaya çıkar. Bunun en önemli nedeni yanık alanın büyük lüğüne bağlı olarak mikroorganizma invazyonunun canlı doku sonrası vasküler alana doğru devam etmesi ve kolayca sistemik dolaşıma geçebilmesidir.

Sepsis ya nık derecesi, büyüklüğü ve hastaların özelliklerine bağlı olarak olguların yaklaşık %20-50'sinde ortaya çıkar. Hastaların içinde bulunduğu ciddi durum nedeniyle çok ağır ve yüksek oranda mortalite ile seyreder. Sepsis tablosunun en önde gelen ne deni yanık hastalarında ortaya çıkan yara enfeksiyonlarıdır. Bunun dışında daha az olasılıkla kateter enfeksiyonları, alt solunum yolu enfeksiyonları ve üriner sistem enfeksiyonlan da sepsis nedeni olabilir.

Bu nedenle sepsis gelişen yanık hastala rında yara enfeksiyonları dışında diğer odakların da araştırılması gerekmektedir. Yanık hastalarında yara yüzeyinde erken dönemde kolonize olan bakterilerin büyük çoğunluğunu gram-pozitif bakteriler oluşturmaktadır. Bunun en sık kayna- ğı sağlam kalan deri bölgeleridir. Özellikle S. aureus, Staph!:/Iococcus epidermidis ve dif teroid basiller ilk yedi-on günlük sürede en yaygın kolonize olan bakterilerdir.

Bunların hemen tamamı hastane ortamında çoğalabilen dirençli (metisilin, van komisin) suşlar olduğundan, teikoplanin en uygun tedavi rejimini oluşturmakta dır. Bu sürenin ardından gram-pozitif bakterilerin yerini yavaş yavaş gram-negatif bakteriler almaya başlar. Bunların kaynağı çoğunlukla hastanın bulunduğu çevre ve uygulanan ekipmanlardır.

En sık kolonize olan bakteriler içinde P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii ve bazı enterik bakteriler bulunur. Pseudomonas'ların çeşitli antiseptik ve lokal antibakteriyel ajanlara karşı direnç geliştirebilmeleri ve bazen de bu antiseptiklerin bulunduğu ortamda üreyebilmeleri yanık yüzeyinde kolayca kolonize olabilmelerine neden olur. P. aeruginosa ve A. baumannii kullanılan anti bakteriyel ajanlara karşı en sık direnç geliştiren patojenlerdir. Kültür sonuçları el de edilene kadar yanık enfeksiyonu gelişen hastalarda ampirik amaçla kullanıla cak antibiyotiklerin özellikle antipsödomonal özellikte olması tercih edilmelidir. Bununla birlikte o servisin flora bakterileri ve yapılan sürveyans sonuçlarının göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Ampirik amaçla seçilmesi gereken anti bakteriyel ajanlar mümkün olduğunca hedef alınan patojene yönelik dar spektrum içermeli, hastanın genel durumu, enfeksiyonun derecesine bağlı olarak gerekirse spektrum genişletilmelidir.

Yanık enfeksiyonlu hastalarda yara yüzeyi, kateter alt ucu, balgam sonda ucu gibi periyodik olarak alınan kültürlerin antibiyotik seçimi konusunda bize oldukça yararı bulunmaktadır. Henüz kolonizasyon aşamasında saptanan bu bakterilerin türü ve antibiyotik duyarlılıkları büyük oranda saptanmış olur. Bununla birlikte bazen enfeksiyon etkeni olan bakteriler, periyodik kültür alınırken izole edilen bak terilerden farklı olabilir.

Bu nedenle enfeksiyon şüphesi bulunduğunda ampirik antibiyotik tedavisi başlatılmadan önce hemen mikroskobik inceleme ve kültür yöntemleri için örnekler alınmalı ve sonuçlar en kısa sürede öncelikle verilerle kar- şılaştırılarak uygun antibiyotik tedavisine geçilmelidir.

Antibiyotik tedavisinde kullanılabilen antipsödomonal etkili ajanlar içinde pi perasilin, seftazidim, sefepim, piperasilin-tazobaktam, karbapenem gibi antibiyo tikler bulunmaktadır. Bu antibiyotikleri sefoperazon-sulbaktam ve diğer üçüncü kuşak sefalosporinler izlemektedir. Yanık yara enfeksiyonlarında vasküler yapı bo zukluğu ve buna bağlı antibiyotik farmakokinetiğindeki bozulma göz önünde bu lundurularak tedavi yüksek dozda uzun süre uygulanmalıdır. çoğu kez bu süre ya nıklı alanın epitelize olmaya başlaması ve greft alanlarının kapanması boyunca devam eder ve üç-dört haftayı bulabilir.

Yanıklı hastalarda gelişen enfeksiyonların sistemik antibiyotik tedavisinde alı- nan kültür-antibiyogram sonuçları iyice irdelenmeli ve ampirik tedavide başlatılan antibiyotiğin değiştirilip değiştirilmemesi konusunda derhal karar verilmelidir. Antibiyotiğin değişmesi gereken durumlarda mümkün olduğunca etkeni kapsayan dar spektrumlu antibiyotik tercih edilmelidir.

Bununla birlikte tedavinin başlatıl masının ardından hastanın genel durumu, ateş, lökositoz ve greft alanlarının te daviye yanıtı yakından izlenmelidir. Bazen in-vitro ortamda o antibiyotiğe duyarlı olduğu görülen bakteri in-vivo ortamda dirençli olabilir. Bu nedenle dikkatli olun malıdır. Tedavinin yüksek doz ve uzun süreli kullanımından kaynaklanabilecek so runlar açısından hastanın böbrek ve karaciğer fonksiyonları yakından izlenmelidir. Yamklı hastalarda inhalasyon yanığı söz konusu olduğunda alt solunum yolla rında gelişebilecek enfeksiyon hemen hemen kaçınılmazdır.

Yanık esnasında alt solunum yolunun epitelyum hasarı aynı zamanda o dokunun lokal savunma siste mini de ortadan kaldığı için bu hastalarda gelişebilecek solunum yolu enfeksiyon ları oldukça ciddidir. Bu gibi durumlarda hastaların çoğu kez entübe edilmesi ve solunum desteğinin sağlanması gerekmektedir. Hastaların entübasyon süresi uzun olacağından trakeostomi açmak faydalı bir yaklaşımdır.

Bu hastalarda kulla nılan her türlü girişim araçlarının sık aralarla değiştirilmesi ve enfeksiyon kontrol yöntemlerine titizlikle uyulması gerekmektedir. Hastalardan periyodik aralıklarla alınan bronşiyallavaj sıvısı bronş aspiratı, balgam ya da uygulanan solunum apa reylerinin alt uç kültürleriyle mikrobiyolojik takip yapılmalıdır. Solunum yolu en feksiyonu geliştiğinde hastalara mümkün olduğunca erken tedaviye başlanmalı ve mortalitesi yüksek olan bu hasta grubunda geniş spektrumlu kombinasyon teda visi tercih edilmelidir.

Hastalarda gelişecek alt solunum yolu enfeksiyonlarına ço- ğunlukla P. aerugiııosa ve A. baumannii gibi gram-negatif nonfermentatif bakterilerin yanı sıra anaerop bakteriler, gram-pozitif koklar ve mantarlar da eşlik edebilir. Ya nık ünitesinin bakteri florası, hastadan daha önce alınan kültür sonuçları ve anti biyotik direnç profili göz önünde bulundurularak ampirik tedavide karbapenem ve aminoglikozid, piperasilin-tazobaktam, sefoperazon-sulbaktam gibi antibiyotikler kullanılabilir.

MRSA tespitinde tedaviye teikoplanin ilave edilmelidir. Kültürlerde mantar izole edildiği durumda tedavi de amfoterisin B veya vorikonazol tercih edil melidir.

e. Yanık Alanının Erken ve Uygun Eksizyonu ve Kapatılması

Yanık hastalarda ilk yapılması gereken, yanık yüzeyinde bulunan ölü dokuların temizlenmesi, acil cerrahi eksizyonun uygulanması, yanık alanlarının kapatılması ve hastaların dış ortamdan korunmasıdır. Amaç eksizyon uygulanan ve epitelyoni zasyon gelişimi beklenen dokularda enfeksiyon gelişmeksizin en erken dönemde greft uygulamasının sağlanmasıdır.

Diğer bir deyişle, vücudun doku kaybının sağ- lam bölgeden alınan deri dokusuyla yamanması ve bu esnada gelişebilecek enfek siyonların ve yeni doku kay

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp