Keloid Oluşumu

Keloid Oluşumu :

Deri bütünlüğünü bozan her türlü yaralanma bir dizi onarım mekanizmasını tetikler. Bu onarım, yüzeyel yaralanmalarda iz bırakmadan gerçekleşirken, belirli bir derinliğin altına inmiş olan yaralanmalarda onarım süreci sonucunda nedbe olarak tanımlanan bir iz kalır.1 Bu nedbe dokusu kollajenden zengin olup, rengi, sertliği ve yüksekliği ile komşu dokudan farklıdır. İlerleyen aylarda yara olgunlaşma aşamasına girerek düzelmeye, yumuşamaya ve rengi de solmaya başlar.2 Ancak yaraların bir kısmı bu şekilde bir gerileme göstermeyerek kabarık, sert, kırmızı ve hatta bazen yara sınırlarını da aşan anormal bir nedbe oluşumu ile sonlanır. Hipertrofik nedbe ve keloid bu şekilde aşırı kollajenin birikmesi ile karakterize olan iki önemli yara iyileşme komplikasyonudur. Hipertrofik nedbe ve keloidi anlamak için öncelikle normal yara iyileşme süreci hakkında bilgi vermek uygun olacaktır.

Normal Yara İyileşmesi ve Nedbe Oluşumu:

Normal yara iyileşmesi, birbirini takip eden 3 ayrı fazdan - inflamasyon, proliferasyon ve maturasyon (olgunlaşma)- meydana gelir.3 İlk faz olan inflamatuar faz yaralanmadan hemen sonra pıhtılaşma reaksiyonu ile başlar. Yaklaşık 3 gün süren bu ilk safhada yarayı temizleyecek olan makrofaj ve nötrofillerin yara bölgesine çekilmesini sağlayan sitokinler salgılanır. Üçüncü gün ile üçüncü haftalar arasında yara proliferasyon fazına girer. Proliferasyon fazında epitelizasyon, yeni damar oluşumu, granulasyon dokusu oluşumu ve kollajen üretimi meydana gelir. Yara dokusuna gelen fibroblastlar öncelikle hücre ve damarların içine yerleşeceği ekstrasellüler matriks adı verilen bir ağ dokusu meydana getirirler. Bu ağ dokusu başlıca fibronektin ve hyaluronik asitten meydana gelir. Fibroblastlar daha sonra bu ağın içine ürettikleri kollajen doldurarak nedbeyi meydana getirirler. Bu aşamada henüz organize olmamış kollajen lifleri, yaranın olgunlaşma fazı olan son ve en uzun fazına girmesi ile birlikte belirli bir sıra içinde dizilmeye başlarlar. Olgulaşma fazı yaklaşık 1 yıl kadar sürer. Bu fazda, kollajen yapım ve yıkım hızı eşit olup, kollajen miktarı sabittir. İlk başlarda organizasyonsuz dizilen kollajen lifleri tekrardan ve yaranın gerilim hattı boyunca dizilirler. Kollajenin çapraz bağlarının artması ile yara kuvveti de artar. Bölgedeki hücresel aktivite de azaldığı için yaranın rengi giderek açılır. Yaraların birçoğu olgunlaşma süresinin sonunda çevre dokulardan daha açık bir renge ulaşır.4

Hipertrofik Nedbe ve Keloidler

Normal yaralar, dermisteki boşluğun doldurulması ve üzerine epitel örtüsünün gelmesinden sonra onarım işlemlerini durduran sinyallere sahiptir. Bu sinyallerin olmaması veya yetersiz olmaları halinde aşırı bir nedbe dokusu oluşur. Normalde yaralanmadan 3-4 hafta sonra kollajen sentezi ve yıkımı eşitlenmesine rağmen, hipertrofik nedbe ve keloidde bu eşitlenme olmamakta ve sürekli bir kollajen birikimi meydana gelmektedir. Bu açıdan benzer lezyonlar olan hipertrofik nedbe ve keloidler aslında birbirinden farklı özelliklere sahiptir.

Hipertrofik nedbeler tipik olarak çevre dokudan kabarık, kırmızı veya pembe renkli ve kaşıntılı oluşumlardır.5 Önemli olan özelliği, cerrahi veya travmatik olsun orijinal yaralanmanın sınırlarını aşmamasıdır. Keloidler ise ilk yaralanmanın sınırlarının ötesine yayılır. Hipertrofik nedbeler zaman içinde gerileme gösterir. Keloiddeki doku reaksiyonu hipertrofik nedbelere göre daha düşüktür, ancak burada sürekli bir büyüme vardır ve keloidlerde zaman içinde bir gerileme olmaz.3 Hipertrofik nedbe eklem üzerinde olduğunda kontraktürlere neden olabilirken keloidlerde bu yoktur. Bu iki yara iyileşme problemi histopatolojik açıdan da farklılıklar gösterir. Hipertrofik nedbeler bol miktarda hücre ve tek yönde organize olmuş tip 3 kollajen içerirken, keloid dokusu dağınık bir şekilde tip 1 ve 3 kollajen ve az miktarda hücre içerir. Yoğun protein birikimi, her iki lezyonda da yara iyileşme sinyallerinin devam ettiğini veya bu hücreleri baskılayacak mekanizmaların yetersiz olduğunu düşündürür. Sonuçta, hipertrofik nedbeler geç de olsa bir şekilde olgunlaşma fazına girerek gerilerken keloidler bu faza girmezler.3 İki farklı lezyonun özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir.

Epidemiyoloji:

Hipertrofik nedbe ve keloidler her iki cinsiyette eşit sıklıkta görülür. Keloidler koyu tenli kişilerde sıktır. Hispanik kökenli kişiler ve siyahlarda %4.5 ila 16 arasında bir keloid insidansı vardır. Hipertrofik nedbeler keloidlerden daha sık görülür. Bütün yaş gruplarında ortaya çıkabilirler, ancak daha çok genç yaşlarda görülürler. Bunun da sebebi gençlerin kollajen sentez yeteneğinin ve derideki gerginliğin daha yüksek olmasıdır. Bebeklerde ise, bağışıklık sisteminin henüz olgunlaşmaması nedeniyle çok ender görülür. Keloid ve hipertrofüc nedbe oluşumu için en riskli yaş, ikinci dekaddır.6 Her iki lezyonda da ailevi bir yatkınlık görülür, ancak bu yatkınlık daha çok keloidlerde belirgindir. Bayat ve arkadaşları, lezyonu olan aileleri incelendiklerinde keloid insidansının diğer aile bireylerinde de artmış olduğunu görmüşlerdir.7 Ancak, keloide duyarlılık yaratan bir gen halen bulunamamıştır. Bunun da sebebi genetik heterojenite ile, yani farklı ailelerde farklı genlerin keloid oluşumuna yol açması ile açıklanabilir.8

Etiyoloji ve Patogenez :

Yapılan araştırmalar, aşırı nedbe oluşumunda yukarıda belirtilen yara iyileşme fazlarından inflamasyon, proliferasyon ve olgunlaşma safhalarından sadece birinde değil birçoğunda bozukluğun rolü olduğunu göstermiştir. Aşırı nedbe oluşumunda temel sebep sadece bu nedbeyi üreten fibroblastlar değil, onları yöneten bağışıklık sistemidir.9 Bağışıklık sistemin hücreleri tarafından üretilen büyüme faktörleri fibroblastları sürekli olarak aktive halde tutmakta ve kollajen sentezletmektedir. Hipertrofik nedbe ve keloid dokusunda yüksek miktarda TNF-a, NGF, TGF-â ve histamin bulunmuştur. Son yıllarda yapılan çalışmalar transforming growth factor â'nın (TGF-â) hipertrofik nedbe oluşumunda çok önemli role sahip olduğunu göstermiştir.10 Bununla birlikte hipertrofik nedbe ve keloidlerden alınan fibroblastlar da farklı özelliklere sahiptir. Keloidlerdeki fibroblastlar TGF-â gibi büyüme faktörlerine karşı daha çok miktarda kollajen sentezi ile tepki vermektedir. Çevre ile etkileşimlerinin anormal oluşu, apoptosis adı verilen programlı hücre ölümünün gerçekleşmeyerek bazı hücrelerin ortamda sürekli kalmaları keloid dokusunu tedaviye daha dirençli kılar. Bir diğer teori mekanik gerginlik ve sebum reaksiyon hipotezleridir. Keloidlerin tipik olarak omuz, göğüs ön duvarı ve kulak memesi gibi sebasöz bezlerden zengin bölgelerde görülmesi ciltteki sebuma karşı gelişen reaksiyonların sonucunda oluştuğunu düşündürür.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp