GEBELİKTE ASTIM

       Astım,gebelik döneminde görülen en sık olan sistemik kronik hastalıklardan başında gelir ve tüm hamilelerin %4-7'sinde görüldüğünü söyleyebiliriz.Gebe olan kadının hayatını tehdit edebilecek şiddette olan astım atakları ise tüm gebelerin %0. 2' de ortaya çıkar.
Astım ilk kez hamilelikte ortaya çıkabileceği gibi, gebelik önceden var olan astımı daha da kötüleşebilir. İyi ve düzenli tedavi edilmemiş astım, anne ve bebek için ciddi sorunlar yaratabilir.

Hamilelikte solunum sisteminde ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler
Hamilelik dönemi solunum sisteminde bazı değişikliklere neden olur. Bu değişikliklerin hepsi normal kabul edilir ve vücudun gebeliğe uyumu için gereklidir.

Özellikle son dönemlerde genel ödeme paralel olarak ve östrojen hormonunun etkisiyle solunum yollarında da ödem ve şişlikler olur. Bunun sonucunda burun tıkanıklığı, akıntı, horlama ortaya çıkabilir.
Rahim büyüdükçe diyafram kasını yaklaşık 4 cm yukarı iter ve göğüs çapı 2cm artar. Progesteron hormonu ise akciğer kapasiteleri üzerinde değişikliğe neden olur. Buna bağlı olarak hamile bir kadın daha hızlı soluk alıp verir ve kandaki oksijen ve karbondioksit oranları değişir.

Normal gebelikte nefes darlığı sık görülür ve sıklıkla altta yatan bir kalp-akciğer hastalığı yoktur. Gebelerin %50'sinde nefes darlığı şikayeti vardır. Gebeliğin erken haftalarında dahi (20haftadan önce) dahi solunum ihtiyacı artmış gibi hissedilir, bu durum 28-31. haftada tepe noktasına ulaşır. Şikayetler sıklıkla istirahatte görülür. Gebelikte akciğer fonksiyonları bozulmaz, fakat solunum sistemi hastalıkları gebelikte daha ciddi seyredebilir. Ayrıca tüm bu değişimler hamile kadınlarda daha kolay ve şiddetli solunum yetmezliği ortaya çıkmasına zemin hazırlar. Nefes darlığı yakınması ile başvuran gebede akciğer tromboembolisi (pıhtı atması) ve kalp hastalığı mutlaka ekarte edilmelidir ki bu son derece güçtür. Bunun için ayrıntılı öykü, fizik muayene, kan tetkikleri, atardamar kanında oksijen bakılması ya da parmak ucundan satürasyon bakılması ilk planda yapılacak tetkikler olup; şüphe halinde multislice BT, sintigrafi dahil birçok ileri tetkik yapılmalıdır.

Gebeliğin astım üzerindeki etkileri
Astımda tedavi görmeyen hamilelerin %50`sinde değişiklik olmazken, %25`inde iyileşme, %25`inde ise kötüleşme saptanmıştır. Gebelik öncesinde astımı kontrol altına alınamayan hastalarda kötüleşme ve ataklarda artış daha sık görülür. Tekrarlayan gebelik durumlarında astım bir önceki gebelikte nasıl seyretmişse bu gebeliğinde de sıklıkla benzer seyreder.
Astımı olan gebelerde doğum sırasında da dikkatli olunmalıdır. % 1-10 hastada doğum sırasında ataklar izlenebilir. Tercih edilen normal doğumdur. Sezeryan uygulananlarda hastalığın kötüleşme riski 18 kat daha fazladır.
Astımlı gebelerde aşırı bulantı-kusma görülme riski 3 kat, kanama riski 2 kat artmıştır.
Hastalık genelde gebeliğin son dönemlerinde düzelme eğilimi gösterir ve akut atakların sıklığı azalır. Bunun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte progesteron hormonundaki değişimlerin neden olduğu düşünülmektedir.
Akut ataklar en sık gebeliğin 24. haftaları civarında görülürken ortaya çıkan değişimler doğumdan 3 ay kadar sonra gebelik öncesi haline döner.

Genel olarak eğer astım hamilelikten önce kötü ve şiddetli ise hamilelik sırasında daha da şiddetleneceği öngörülebilir. İkinci ya da daha sonraki hamileliklerini yaşayanlarda ise ilk hamilelikte ortaya çıkan değişikliklere benzer değişimler beklenmelidir.

Hormon düzeyleri astımın klinik seyrini etkiler, ayrıca erkek fetusu olan annelerin gebeliklerinde düzelme daha sık görülür. Bu durumdan daha çok gebelik hormonu progesteron sorumludur.

Akut astım durumunda anne durumunun en iyi göstergelerinden biri de fetusun iyilik halidir. Fetusun durumunda kötüleşme olması annenin durumunda kötüleşme olduğunu gösterir.
Gebelik sırasında astım atağını tetikleyen faktörlerden biri de artmış gastroösefageal refludur.

Astımın gebelik üzerindeki etkileri
Astımın gebelik üzerine etkisi de tartışmalıdır, fakat birçok çalışmada gebeliğin uyardığı hipertansiyon, bulantı ve kusmalarda, vajinal kanama görülme sıklığında, anne ölümlerinde artış, erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek, büyüme geriliği, kronik hipoksi (oksijen yetersizliği), anne karnında ölümün arttığı görülmüştür.Bunlar daha çok kontrolsüz astım durumunda görülür. Akut astım nedeniyle tedavi gereken gebelerin %19 kadarında erken doğum görülmektedir. Kontrolsüz astım anne ve bebek ölümü ve sakatlığına yol açabilir. Bunun sebebi olarak rahim kan akımının azalması gösterilmektedir.

Gebelerde klinik değerlendirme hayli zordur. Hafif astım bulguları normal gebelerde de görülebilir, fakat durumun ciddiyetini gösteren işaretler arasında zorlu solunum, kalp hızı artışı, soluk verme süresi uzaması, yardımcı solunum kaslarının kullanılması yer alır.

Bunu dışında hasta eğitimi ve atakları uyarıcı faktörlerden kaçınılması, ilaç tedavisi gebe olmayan hastalarla aynıdır.
Astım atağında gebeler daha erken dönemde hastaneye yatırılmalıdır; anne yanında fetusun hayatı da göz önünde bulundurulmalıdır. Annenin durumu tedaviye rağmen kötüleşmeye devam ediyorsa agresif tedavi ve erken dönemde yapay solunum mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Akut astımı olan tüm hastalara erken dönemde kortizon verilmelidir, fakat gebelik sırasında daha yüksek dozlara ihtiyaç olabilir.

İnhaler kortizon kullanıldığında astım ataklarını gebelerde %55 oranında azaltırlar ve sistemik kortizon kullanmaya gerek kalmaz, bu nedenle orta-ağır astımlı gebelere düşük doz düzenli inhaler kortizon verilmelidir.

İyi kontrol edilen bir astım varlığında hem anne adayı hem de bebekte sorun çıkma olasılığı oldukça düşüktür. Öte yandan iyi kontrol edilmeyen olgularda ortaya çıkan istenmeyen etkilerin altında yatan temel sebep yan etkilerinden çekinerek yetersiz ilaç kullanılmasıdır. Bu oldukça yanlış bir yaklaşımdır çünkü astım ilaçları doktor kontrolünde gebelikte güvenli olarak kabul edilen maddelerdir.

Tedavi
Astımlı bir hamilenin tedavisi hamile olmayanlardan çok farklı değildir ve genelde aynı tür ilaçlar kullanılır. Astım tedavisinde kullanılan ilaçların gebelik ve bebek üzerinde zararlı etkileri gösterilmemiştir ve bu nedenle güvenli olarak kabul edilirler. Asıl korkulması gereken kontrol edilemeyen astımın neden olduğu bebekteki zararlı etkilerdir.

Astım tedavisinde amaç en iyi solunum fonksiyonuna ulaşarak ataksız bir dönem sağlamaktır. Tedavide genel prensipler ise mümkün olan en az sayıdaki ilacın kullanılması, en uygun solunum fonksiyonunun sağlanması, havayolu iritanlarından (tahriş ediciler) kaçınılması, astımı alevlendiren üst solunum yolu enfeksiyonları, sinüzit ve reflünün tedavi edilmesidir.

Gebelerde astım tedavisinin amacı hipoksi yani oksijen azlığına neden olan atakların önlenmesi ve ideal solunum fonksiyonunun sağlanarak bu hipoksinin bebeğin gelişimi üzerindeki olumsuz etkilerinin engellenmesidir.

Tedavide belki de en önemli faktör hasta eğitimi ve bilinçlendirmedir. Öte yandan hastalığın ve gebeliğin solunum sisteminde neden olduğu değişimler sık aralıklarla yapılacak olan solunum fonksiyon testleri ile değerlendirilmeli, hastaya göre tedavi dozu ve şeması belirlenmelidir. Doktorunuza haber vermeden ilaç dozlarını değiştirmeniz olumsuz etkilerin ortaya çıkma riskini arttıracaktır.

Astım ataklarını tetikleyen ev tozu, küf, mantar, evcil hayvanlar, sigara dumanı, kirli hava, kokular, yiyecek katkı maddeleri gibi alerjenlerden kaçınmak ilaç gereksinimini de en alt düzeye indirecektir.

Gebe kalmayı planlayan bir kadında ise önceden astım kontrol altına alınmalıdır.

Astımlı Annenin Bebeğinde Astım Riski
Astım hastası anne adaylarının en büyük endişelerinden birisi de bebeklerinde de bu hastalığın ortaya çıkma olasılığıdır. Yapılan araştırmalar astımlı annelerden dünyaya gelen bebeklerin %20'sinde bu hastalığın görüldüğünü ortaya koymaktadır. Bu oran genel popülasyonda görülen oranın çok üzerindedir. Ancak anne sütü ile besleme, alerjen faktörlerden kaçınma, bebeğin bulunduğu ortamda sigara içmeme gibi basit önlemler bu oranların azaltılmasında yardımcı olabilmektedir.