MS Hastalığı ve Tedavisi

Hastalık seyrine yönelik tedaviler nelerdir?

MS’te özellikle ataklı ve ilerleyici tiplerde bu atakların sıklığını ve şiddetini azaltmaya yönelik ya da hastalığın ilerlemesini yavaşlatmaya yönelik pek çok ilaç denenmiş ve halen denenmektedir. Bu tedavilerin laboratuar araştırmaları 1970-1980’li yıllarda, tedavi araştırmaları 1980-1990’lı yıllarda yapılmıştır. MS tedavisinde etkinliği kanıtlanan halen kullanmakta olduğumuz tedaviler tabloda gösterilmektedir. Tablo: MS tedavinde etkinliği kanıtlanan ve halen kullanılmakta olan ilaçlar (Nisan 2010 için)

* Farklı uygulama şekilleri var, belli bir doza kadar uygulanabilir.

** 2002 Rebif’in Amerika’daki onay tarihidir. Avrupa’da 1998, Türkiye’de 1999 yılından beri kullanılmaktadır.

Bu ilaçlar iğne tarzında olup tedavi uzun sürelidir. Bu ilaçlar hastalığı tedavi edici ajanlar olmamakla beraber hastalığın seyrine kısmen etkili olmaları nedeniyle uygun hastalarda kullanılmaktadır.  Bu ilaçlar ile ilgili daha detaylı bilgi için şu internet sitelerinden yararlanabilirsiniz.

Beteferon için: www.beteseron.com, www.ms-gateway.gen.tr

Rebif için: www.mslifelines.com, www.merck.com.tr

Avonex için: www.avonex.com, www.genilac.com.tr

Copaxone için: www.copaxone.com, www.medilac.com.tr

Ayrıca MS’in daha gürültülü tipleri için ayda 1 kez damardan uygulanan Natalizumab (Tysabri) isimli ilaç kullanılmaktadır. Önümüzdeki yıllarda kullanılmak üzere  yeni ve belki de daha etkili (haplar da dahil) tedaviler için çalışmalar sürmektedir.

İnterferon beta1 (Betaferon, Avonex, Rebif) ve glatiramer asetat (Copaxone) hangi hastalar için uygundur?

Bu ilaçlar, aşağıdaki özellikleri taşıyan hastalar için uygun değildir;

        Hastalığı primer progressif tipte olanlar

        Ağır sakatlığı olanlar

        Ağır karaciğer veya kan hastalığı olanlar

        Ağır depresyon veya diğer ciddi psikiyatrik hastalık tanısı olanlar

        Gebe veya gebelik düşünen kadınlar

        Emziren kadınlar

        Kontrol altına alınamamış epilepsisi olanlar

 

Bu ilaçları kullanırken unutulmaması gereken konu, bu ilaçların hastalığı kesin olarak tedavi eden veya mevcut şikayetleri düzelten bir tedavi yöntemi olmadığı ve ilaç kullanırken bazı yan etkilerin ortaya çıkabileceğidir. Bu ilaçlar kullanılırken tekrar bir atak geçirilebileceği ve mevcut şikayetlerin devam edebileceği bilinmelidir. Bu ilaçların en önemli etkisi atakların sayı ve şiddetini azaltma yönündedir. İnterferonların atak azaltıcı etkisi her MS hastasında aynı olmayabilir. Bazı hastalar bu ilaçlardan daha fazla yarar görebilir. Hangi hastaların interferonlardan daha fazla yarar görebileceğini tahmin etmeye yönelik bazı testler üzerinde çalışmalar devam etmektedir.     

Betaferon, Avonex, Rebif ve Copaxone arasında fark var mıdır?

Betaferon, Avonex ve Rebif interferon β1 içermekle birlikte aynı ilaçlar değildirler. Her birinin içeriği, dozu ve uygulama şekli farklıdır. Yukarıda da belirtildiği gibi Copaxone interferon değildir, daha farklı mekanizmalar ile MS tedavisinde kullanılmaktadır. Bu 4 ilaç günümüzde MS tedavisinde etkin olup güvenle kullanılmaktadırlar. Bu ilaçların her birinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları olmakla birlikte şu ortak özellikleri de vardır.

§ Atak sıklığını azaltırlar

§ Sonraki atağa dek geçen süre uzar

§ Atak şiddeti düşer

§ MRI lezyon yükünü azaltırlar

§ Sakatlık artışını azaltır (erken evrede belirgin)

 

Sizin için en uygun ilacı; etkinlik, uygulama şekli ve yan etkiler gibi faktörleri göz öne alarak nöroloji doktorunuz size önerecektir. Beta interferon ve glatiramer asetat, atakların oluşma sıklığını yaklaşık yüzde 30 oranında azaltmaktadır. Klinik araştırmalar, aynı zamanda ikincil ilerleyen MS (SPMS) hastalarında da bu ilaçların faydalı olabileceğini göstermiştir. Ancak bu, yalnızca sakatlık nedeninin hastalıktaki tekrarlamalar olduğu durumlar için geçerlidir. Bu ilaçların birincil ilerleyen MS (PPMS) hastalarında faydalı olduğunu gösteren herhangi bir kanıt yoktur. Her MS hastasının bu ilaçlardan birini kullanması gerekli değildir. İyi gidişli MS grubunda bu tür ilaçlar kullanılmayabilir. MS’i ağırlaşmış bireylerde de bu ilaçların koruyucu etkisini iyi hesaplamak gerekir. Bu tür ilaçlardan beklenen yarar ve yan etkiler dikkate alınıp karar verilmelidir.

 

Avonex, Betaferon, Rebif veya Copaxone ilacımı ne kadar kullanmam gerekli?

 Bu ilaçları fayda gördüğünüz sürece kullanmalısınız. Bu ilaçların etkinlikleri başlangıçtan aylar sonra belirgin olmaktadır. Yani bu ilaçlardan birini birkaç ay kullanmanın anlamı yoktur. Uzun kullanılmalıdırlar. 20 yıla yakın bir zamandır bu ilaçları kullanan hastalar vardır. Yan etkiler veya tedavinin yeterince etkin olmaması durumunda başka bir tedavi seçeneğine geçiş düşünülebilir.

 

İnterferon (Avonex, Betaferon, Rebif) tedavisi ne zaman kesilir veya değiştirilir?

İlaç kesimi şu durumlarda gerekebilir.§  İlaç kesmeyi gerektirecek ciddi yan etki varsa, §  Karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik (5 kat),§  Gebelik veya planı (3 ay önce),§  Majör depresyon ya da intihar düşüncesinin varlığı, §  Artık hastalığınız ilerleyici ve ataksız döneme gelmişse, §  Hastalık bu ilaçlara rağmen ataklı seyrediyor ise daha farklı bir tedaviye geçmek için (Tysabri, Mitoxantrone gibi),§  Hasta uyumsuz ise ve ilacı düzenli kullanmıyorsa,§  İnterferonlar için, 2 yıldan sonraki bir zamanda, yüksek titrede, kalıcı nötralizan antikor varsa ve klinik kötüleşiyorsa,§  Ağızdan ilaçlar gibi yeni ilaçlar piyasaya çıktığı zaman bu ilaçlara geçme konusu değerlendirilebilir .

Kan hücrelerinin sayısında azalma§ Adet düzensizliği § Döküntü§ Spastisitede artış: İnterferonlar “Spastisite” olarak tanımlanan özellikle bacakları daha çok etkileyen ve var olan kas gücünün rahat kullanımını engelleyen kas sertleşmelerini arttırabilir.§ MS’lilerde çok sık rastlanan çabuk yorulma, kendini halsiz, güçsüz, bitkin  hissetme hali, interferon tedavisi sırasında artabilir. § Anksiyete, depresyon: İnterferon tedavisi duygu durumunu etkileyip duygusal çökkünlüğe bir yatkınlık oluşturabilir. Özellikle depresyonda olanların dikkatle gözlenmesi gereklidir. İnterferonların kullanımları sırasında  intiharların arttığına ilişkin bildirimler  vardır. § Migren tipi başağrısında artış§ Enjeksiyon yeri reaksiyonları: İğne yapılan yer kızarabilir, yanabilir, acıyabilir, bazen yara haline gelebilir.  Bunu önlemek için iğne yapılacak bölgenin, iğneden önce buz uygulayarak soğutulmasının yararı olabilir. Ağrı yakınması çoksa krem şeklindeki ilaçlarla iğne yapılacak bölgenin derisi uyuşturulabilir. İlacın yapılmadan önce bir süre oda ısısında bekletilmesi yarar sağlar. İğne yerinin güneş ışınlarından korunması önerilir, iğne vücudun kapalı bölgelerine yapılır. § Özellikle karın gibi yağlı vücut bölgelerine yapılan iğnelerden sonra nadiren “nekroz” adı verilen daha ciddi yerel hasarlar oluşabilir. Nekroz, iğne yapılan yerin etrafındaki bölgede yağ hücrelerinin ve dokunun  erimesi ile oluşan ve şekil bozukluğuna neden olan bir durumdur. İnterferon kullanırken, tedavi başlandıktan sonra en geç 3 ay içinde, daha sonra da belli aralıklarla tam kan sayımı, karaciğer ve tiroid testlerini içeren biyokimya tetkiklerini mutlaka yaptırmalısınız.

İnterferon beta’ya karşı gelişen nötralizan antikorlar nedir? Tedaviyi etkilerler mi?

İnterferon beta tedavisi sırasında ilaca karşı antikor gelişimi olabilir ve bu durum ilacın etkisini azaltabilir. Antikorlar 6 aydan sonra belirmeye başlar, ancak antikorların ilacın etkisini azaltması 2 yıldan sonra başlar. Antikorların çoğu kendiliğinden kaybolur. Üç yıldan sonra yeni antikor çıkması oldukça nadirdir. Antikorların kaybolması da 3. yıldan sonra nadirdir. Bu zamandan sonra kalan antikorların çoğu kalıcıdır ve yüksek oranda iseler ilacın etkinliğini bozarlar. Rebif ve Betaferon kullanan hastaların 10’da 1, Avonex kullanan hastaların ise yaklaşık 20’de 1’inde nötralizan antikorlar kliniği etkileyecek düzeyde olur. Gerekli durumlarda bu antikorlar ölçülebilmektedir. Ülkemizde 2 ayrı laboratuarda nötralizan antikorlar test edilebilmektedir.

Glatiramer asetat (Copaxone)’un yan etkileri nelerdir?

Etkinliği ve uygulama biçimi benzese de bu bir interferon değildir. MS’de hedef doku olduğu ve zedelendiği düşünülen miyelin ile yapısal benzerlik taşıyan moleküler bir diziye sahip olan bir ilaçtır. İnterferonlar gibi iğne yoluyla kullanılabilmektedir. Deri altına, her gün uygulanır. Copaxone’un yan etkileri; §  Duygu durum değişiklikleri §  Enjeksiyon yeri ile ilgili sorunlar §  Lenfadenopati §  Geçici göğüs sıkışması, nefes darlığı ve ağrı hissi olabilmektedir. Panik yaratabilir ama tehlikeli bir yan etki değildir.

Betaferon, Avonex, Rebif, Copaxone ilaçlarından birini kullanmaktayım ama hala bazı yakınmalarım düzelmedi. Bu durum, ilacın bende etkisiz olduğu anlamına mı geliyor?

Uzun dönemde hastalık seyrini iyi yönde değiştiren Betaferon, Avonex, Rebif ve Copaxone’un var olan belirtileri giderdiğine dair bir kanıt yoktur. Bu ilaçları kullanmaktaki amaç uzun dönemde hastalık seyrinin daha iyi olmasını sağlamaktır. Yukarıda da belirtildiği gibi bu ilaçların atak sıklığı, MR aktivitesi ve kısmen de özürlülük durumunda olumlu etkileri vardır. Bu ilaçları kullanırken kendinizi daha iyi hissetmeyebilirsiniz. Hatta özellikle ilacın başlangıcında bazı yan etkiler yaşamanız, kendinizi daha kötü hissetmenize neden olabilir. Bu durum ilacın etkisiz olduğu ve kesilmesi gerektiği anlamına gelmez.

Betaferon, Avonex, Rebif, Copaxone ilaçlarından birini kullanırken steroid kullanmam gereken atağım olursa, steroid alırken bu ilacıma devam etmeli miyim?

Atak tedavisi için steroid alırken de aksi bir durum söz konusu değilse Betaferon, Avonex, Rebif, Copaxone ilaçlarından almakta olduğunuz ilaca aynı şekilde devam etmelisiniz. Steroidlerin yeri ayrı, bu ilaçların yeri ayrıdır.   

Natalizumab (piyasa ismi Tysabri) nedir? Hangi hastalarda kullanılır?

Tysabri laboratuarda üretilmiş bir monoklonal antikordur. Kemik iliğindeki zararlı bağışıklık hücrelerinin davranışını düzenlemek için geliştirilmiştir. MS ataklarını ve ilerlemesini iyileştirmede etkili olduğu kanıtlanmıştır. Tysabri, 4 haftada bir damardan uygulama şeklinde kullanılır.  Her uygulama öncesi hastalar değerlendirilir, doktor ve hemşire tarafından sorular sorulur, tedavinin hala uygun ve güvenli olup olmadığı değerlendirilir ve gerekli tetkikler yapılır. Uygulama basittir ancak mutlaka deneyimli merkezlerde yapılmalıdır. Uygulama yaklaşık bir saat sürer, hastalar genellikle gece hastanede yatırılmadan eve gönderilir. Etkili ve kullanımı kolay olan Tysabri, olası yan etkileri ve pahalı oluşu nedeni ile sadece seçilmiş hastalara uygulanabilmektedir. Tysabri, 2006’da Amerika ve Avrupa’da kullanım onayı almıştır. MS’in ataklı formunun tedavisinde, fiziksel özürlülük artışının geciktirilmesi ve klinik atakların sıklığının azaltılması amacıyla kullanılmaktadır. Tysabri, beynin viral bir enfeksiyonu olan ciddi bir hastalığa yol açabilmektedir. Beyinde iltihaplanma ile giden bu hastalık progresif multifokal lökoensefalopati (PML) olarak bilinir. Tysabri’nin faz 3 çalışması sırasında 3 hastada PML gelişmiştir. Tysabri artan bir şekilde kullanılmaya devam etmektedir. Mart 2010’daki durum şöyledir: yaklaşık 60 000 MS hastası Tysabri tedavisi altında olup bu hastaların 41’inde progresif multifokal ensefalopati gelişmiştir. Bu hastaların bir kısmı kaybedilmiş, bir kısmı özürlü olarak yaşamına devam etmekte, bazıları da işini gidebilecek derecede iyileşmiştir. Türkiye’de Tysabri tedavisi alan yaklaşık 100 hastanın hiçbirinde PML gelişmemiştir. Tysabri; PML riskini artırması nedeniyle, MS tedavisinde geçerli olan diğer tedavilere yanıt alınamadığında veya tolere edilemediğinde kullanılır. Ülkemizde, interferon ve glatiramer asetat tedavilerini en az bir yıl süre ile kullanan ve buna rağmen hastalık aktivitesi yüksek olan MS hastalarına Sağlık Bakanlığı onayı ile Tysabri verilebilmektedir. Tysabri kullanan hastalar, kişilik değişikliği, nöbetler, kuvvetsizlik ve görme sorunları gibi yeni ve beklenmeyen bir belirti ile karşılaşırsa doktorlarına başvurmalıdırlar. Tysabri şu durumlarda kullanılmaz;        Bağışıklık sisteminin baskılandığı durumlarda; tüberküloz, AIDS, lösemi, lenfoma veya organ transplantasyonu varlığında         Tysabri infüzyonu sırasında ciddi alerjik reaksiyon (özellikle ikinci dozda hasaların %10 kadarında görülebilir)        Ateş veya enfeksiyon varlığı        Gebelik varlığı veya planlanması        Emzirme        Tysabri’ye karşı antikor varlığıTysabri; gebelikte veya gebelik planlayanlarda kullanılmaması gerektiğinden, uygun doğum kontrol yöntemleri uygulanmalıdır. Tedavi sırasında gebe kalmak isteyen veya kalan kadınlar, durumu doktorlarıyla görüşmelidir.Tysabri, bağışıklık sistemini etkilediğinden ciddi bir enfeksiyon riskini artırabilir. Zatürre, ciddi idrar yolu enfeksiyonu, 2 günden uzun süren ve geçmeyen ishal, vajinal enfeksiyon, diş eti enfeksiyonu gibi durumlarda doktora başvurulmalıdır.

Mitoxantrone nedir? Hangi MS hastalarında kullanılır?

Mitoksantron, miyeloid lösemi ve bazı prostat kanserlerinin tedavisinde uzun yıllardır kullanılmakta olan bir kemoterapi ilacıdır. Bağışıklık sistemini baskılar.  İlerleyici MS hastalarının tedavisinde etkilidir. Kullanımı kolay ve MS tedavisinde etkin olan mitoxantron, yan etkileri nedeni ile seçilmiş hastalara verilmektedir. Boy ve kilo bilgileri ile vücudun metrekare hesabı yapılır ve buna göre uygun dozda uygulanır. Değişik kullanım protokolleri olmakla birlikte genelde 2-3 ayda bir damardan infüzyon şeklinde ve ortalama 8-10 doz kadar verilir.  

Mitoxantronun yan etkileri nelerdir?

Mitoxantronun yan etkileri arasında bulantı, kusma, halsizlik, saç dökülmesi, enfeksiyonlara eğilim, bazı kanserlerin riskinde artış, düşük yapma riski, kadınlarda kısırlık ve kalp rahatsızlıkları yer almaktadır. Tedavi sırasında, göz renginde mavileşme görülebilir, zararlı bir yan etki değildir. Mitoksantron bağışıklık sitemini baskıladığı için bu tedaviyi alan hastalar grip gibi enfeksiyonlardan daha fazla korunmalıdır. Tedavi sırasında gelişebilecek enfeksiyonlara, özellikle de idrar yolu enfeksiyonuna dikkat etmek gerekir. Mitoksantronun az rastlanan ama önemli yan etkisi bazı kanser risklerini artırmasıdır. Mitoksantron alanların binde 3 kadarında bu risk vardır, tedavi süresi ve dozu ile ilişkilidir. Mitoksantron tedavisi öncesi mutlaka hastanın kalbine yönelik inceleme yapılır ve uygun hastalara tedavi planlanır. Tedavi alan hastalarda enfeksiyon yönünden uyanık olunmalı, kalp incelemesi ve kan tetkiki kontrolleri yapılmalıdır. İlerde çocuk planlayan kadınlara mitoxantron tedavisi verilmez.