YEMEK BORUSU TÜMÖRLERİ

YEMEK BORUSU TÜMÖRLERİ

Japonya, Kuzey Çin‘in bazı bölgeleri, Rusya ve Orta Amerika‘nın bazı kesimlerinde yemek borusu tümörlerine âaha sık rastlanır. Yemek borusu tümörleri erkeklerde kadınlara göre yedi kat daha sık görülür. En çok 60-70 yaş arasında ortaya çıkar.

NEDENLERİ

Yemek borusu kanserinin nedenlerine ilişkin fazla bilgi yoktur. Alkol ve tütünün birer risk ve yatkınlık etkeni olduğu gösterilmiştir. Sigara içenlerde yemek borusu kanserine yakalanma tehlikesi içmeyenlere oranla 6 kat daha fazladır. Alkol ve sigaranın bir arada kullanılması özellikle tehlikeli görünmektedir. İnsanda tütünün kanser yapıcı mekanizması kesin biçimde kanıtlanmadığından, içerdiği kanser yapıcıların alkol tarafından uyarıldığı düşünülmektedir.

Ayrıca alkol bazı beslenme eksikliklerinin ortaya çıkmasında da rol oynamaktadır. Örneğin ABD‘deki Siyah erkekler arasında alkol ve tütün tüketimi ile birlikte beslenme eksikliğinin, yemek borusu kanserinden ölümlerin artmasından sorumlu olduğu sanılmaktadır (35-55 yaş grubunda yemek borusu kanserinden ölümler, akciğer kanserinden kaynaklananlardan sonra ikinci sırada yer almaktadır). Bu tümörün ortaya çıkmasında rolü olduğu öne sürülen etkenler arasında beslenme eksikliği (Plummer-Vinson sendromu). yakıcı maddelere bağlı nedbeler, peptik Özofa-jit (mide asilinin yol açtığı yemek borusu iltihabı), kısa yemek borusu, diverti-küloz ve bazı beslenme alışkanlıkları yer alır. Aşın alkol alanlarda karaciğer sirozu ile birlikte yemek borusu kanseri görülür. Mısır mayalı bira ve Afrika‘nın bazı bölgelerinde olduğu gibi yüksek nitrozamin içeren besinlerin yaygınlıkla tüketilmesi de bu hastalığa yol açar. Aynı biçimde Hindistan‘da yemek borusu kanserine sık rastlanmasının bazı bitki yapraklarını çiğneme alışkanlığından kaynaklandığı öne sürülmüştür.

LEZYONUN YERİ

Tümörün en sık (yüzde 43) görüldüğü yer, yemek borusunun alt üçte birlik bölümüdür; daha sonra (yüzde 37) ortadaki üçte birlik bölümde, en az da (yüzde 20) üst üçte birlik bölümde görülür. En sık karşılaşılan görünüm yemek borusu kanalını tıkayan bir kütledir. Bazen tümör yaygın ülserli biçimde ya da yemek borusunu tıkamaya eğilimli yaygın (infİltratif) biçimde olabilir. Polipo-it (polip görünümlü) ve siğilli biçimler daha az görülür. Olguların büyük bölümünde tümör, önce yemek borusunda darlığa, ardından da dar bölgenin üstünde kalan kesimin genişlemesine yol açar. Yemek borusu tümörleri hızla mediyastinin bitişiğindeki organlara ve akciğer dokusuna yayılır. Yemek borusu tümörlerinin yaklaşık yüzde 98′i skua-möz (yassı hücreli) tipte epitelyal karsi-nomlardır. Bunlar orta ya da ileri derecede farklılaşmıştır. Hemen her zaman gözle görülen bölümün ötesinde, mukozanın altına yayılırlar.

BELİRTİLERİ

Yemek borusu tümörlerini erken evrede, yani yerel ve belirtisiz oldukları dönemde saptamak güçtür. Hastada ortaya çıkan ilk belirtiler de yeterince uyarıcı olmayabilir. Bu evrenin başlıca belirtileri yutma güçlüğü, göğüs kemiğinin arkasında dolgunluk hissi ve lokmanın boğazda takıldığının hissedilmesidir. Tümör ilerlediğinde hasta tıkanma düzeyini saptayabilir. Beslenme tarzını değiştirir (katı gıdalar yerine sıvıları yeğler) ve hekime başvurur. Bu evrede yutma güçlüğü, kilo kaybı, göğse yerleşip bazen de kama yayılan ağrı tipik belirtilerdir. Hastalığın ilerlemesiyle ka-şeksi (şiddetli zafiyet), tükürük artışı, gıdaların ağza geri gelmesi (regürjitas-yon), gırtlak felci ve ateş görülür. Yutu-lamayan besinlerin geri çıkarılması sonucunda soluk borusuna kaçmasına bağlı olarak gelişen zatürree (aspiras-yon pnömonisi), solunum ağacından kan gelmesi (hemoptizi) ameliyat olanağı bulunmayan ilerlemiş evredeki hastalığın belirtileridir. Mideden kan gelmesi (hematemez), boyunda lenf bezi büyümeleri, üst anatoplardamarı sendromu ve akciğer zarında metastaz sıvısı birikimi de tümörün uzak yerlere yayıldığını gösterir.

ERKEN TANI

Yemek borusu tümörlerinin erken tanısı Çeşitli güçlükler içerir.

Yemek borusu tümörü, ilerlemiş evrede olmadıkça kendiliğmden belirti vermez. İlk belirtinin yutma güçlüğü olduğu düşünülür ve bunun, tümör yemek borusu boşluğunun yaklaşık üçte ikisine yayıldığında ortaya çıktığı göz önüne alınırsa, yalnızca belirtiye dayanarak erken tanı koymanın olanaksızlığı anlaşılır.

Sıklığın yüksek olduğu ülkelerde, bazı erken tam programları uygulamaya konmuştur. Bu programların dayandığı temel noktalar şunlardır: Yüzeysel, erken ve küçük tümör kavramlarının tanımı; radyografi, endoskopi, endosonog-rafi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans gibi tanı tekniklerinin kullanımı, tedavinin sürdürülmesi açısından ameliyat öncesi evre ile ameliyat evresinin tanımı.

BAŞLANGIÇ EVRESİ

Başlangıç evresindeki tümör kavramını anlamak için, yüzeysel, erken ve küçük tümör terimlerini tanımlamak gerekir. Bu kavramlar, yemek borusu tümörü sıklığının yüksek olduğu bir bölgede çalışan Japon uzmanlarca ortaya atılmıştır.

• Yüzeysel tümör - Mukoza ve mukoza altıyla sınırlı tümörlerdir.

• Erken tümör - Lenf düğümü metastazı olmayan yüzeysel tümörlerdir.

• Küçük tümör - Çapı 1 cm‘yi aşmayan tümörlerdir.

Bu tanımlar tümörün gidişiyle ilgili tahminlerde yardımcı olur. “Yüzeysel” terimi iki farklı tümör derecesini belirtir: Mukoza ve mukoza altı tümör.

Mukoza tümöründe 5 yıllık sağ kalma yüzde 100′e yakındır. Mukoza altında ise bu oran yüzde 70 dolayındadır. Yineleme mukoza altı tümöründe çok daha sıktır. Mukoza tümörlerinin yaklaşık yüzde 80′î, mukoza altı tümörlerinin de yaklaşık yüzde 20‘si kan ve lenf yoluyla yayılır. “Erken” tümörde 5 yıllık sağ kalma oranı yaklaşık yüzde 60′tır. Yüzeysel, ama lenf düğümleri metastazı olan tümörde ise aym oran yüzde 17′dir.

Japonya‘daki bir araştırma, yüzeysel ve lenf düğümü metastazlı tümörü olan 44 hastadan yalnızca yüzde 5′inde bölgesel lenf düğüm-leriyle sınırlı metastaz olduğunu, kalan yüzde 95′inde kanserin daha uzak lenf düğümlerine yayıldığını göstermiştir. Bu bulgular, yüzeysel tümörden de kaynaklansa, lenf düğümleriyle yayılımın son derece hızlı olduğunu ve yüzeysel ama metastazları olan bir tümörün erken değil, ilerlemiş evrede kabul edilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.

Küçük tümör, olguların yaklaşık yüzde 70′inde mukozada bulunması, olguların yüzde 90′dan fazlasında da kan ve lenf yoluyla yayılmamasıy-la ayırt edilir. Küçük tümörlerde 5 yıllık sağ kalma oram yüzde 90′dan yüksektir.

İNCELEMELER

Yemek borusu tümöründe erken tam, hastalığın gidişi açısından her zaman önem taşır.

• Klinik inceleme - Hastalığın ilerlemiş evresinde ortaya Çıkan belirtilerin (kaşeksı, köprücük kemiği üstündeki lenf bezi büyümeleri, karaciğer büyümesi) incelenmesini içerir.

• Radyolojik inceleme - Radyolojik nicelemede verilen baryumun yemek borusundan geçişi sırasındaki rad-yoskopik inceleme, elektrofotografi ve sineradyografi yemek borusu tümörlerinde uygulanan radyolojik yöntemlerdir. Radyolojik incelemede yemek borusu duvarlarının sertliği, hareketlerin değişimi, tıkanmanın üstünde yemek borusunun genişlemesiyle birlikte kanaldaki daralma değerlendirilir. Radyolojik inceleme, yemek boru-sundaki iyi ve kötü huylu değişimler arasında ayrım yapılmasına olanak verir.

• Endoskopi - En güvenilir ve kesin tanı yöntemidir. Özellikle, radyolojik incelemede vejetan (karnabahar görünümlü) tümöre göre daha kolay göz-dejı kaçan başlangıç evresindeki küçük tümörün tanınmasını sağlamasıyla Önem taşır.

Yüzeysel tümör düz, basık ya da polipoit, sınırlan belirgin, mat ve hafif kızarık bir oluşumdur. Değişik endos-kopik tiplerin incelenmesinde düz ya da erozıf (aşındırıcı) tümörün hemen hemen hiç lenf düğümü metastazı olmadığı, oysa polipoit ya da a plateau tipi tümörlerin yaklaşık yüzde 5-10′unun metastaz yaptığı görülmüştür. Endoskopik incelemede biyopsi de önemli yer tutar. Biyopsi, neredeyse yüzde 100 kesinlikle tanı konmasını sağlar. Yalancı negatif yüzdesi çok düşüktür: Olguların büyük çoğunluğunda tümör belirgindir ve biyopsi anlamlı dokunun bir bölümünü ilgilendirir.

Klasik endoskopi sırasında boyama da yapılır. Kullanılan boyalar yüzde 2′lik toluidin mavisi (ya da yüzde 0,5′lik metilen mavisi) ve yüzde 3′lük lugol boyasıdır.

• Toluidin mavisi - Endoskopide biyopsi kanalına yerleştirilen küçük bir kateter kullanılır. Kateter aracılığıyla boya maddesi aşağıdan yukarı doğru sıkılır. Fazla sıvı yıkandıktan sonra mukoza incelenir.

Normal mukoza boyayı tutmaz, kanserli doku ise ağsı bir görünüm alarak maviye boyanır. Ama tümörün yanı sıra ülserli dokular ve iltihap alanları da toluidin mavisine boyanır, yalnız tipik ağsı görünüme bürünmezler. Boyanan lezyondan bir biyopsi örneği alınabilir. Böylece basit iltihabi lezyonlarla aradaki fark ortaya çıkacaktır: Tümörlerde boya maddesi yalnızca kanser hücreleri tarafından değil, aynı zamanda aradokular ve ölü dokular tarafından da tutulur.

• Lugol boyası - Toluidin mavisindeki işlemin aynısı uygulanır, ama boyama farklıdır. Normal mukoza lugolla koyu kahverengiye boyanırken, kanserli doku boyanmaz. Lugol boyası, epitel hücrelerinin glikojen taneciklerim de koyu kahverengiye boyayabilir. Bu özelliğiyle epitel içinde tümör yayılması incelenebilir.

Her iki boyama yöntemi de, epitelin yüzeyindeki tümörün tanınmasını sağlar. Ama normal bir mukozanın altındaki tümörler bu tekniklerle tanınamaz. Tümör kanserli olmayan bir epitelle ör-tülüyse, yalnızca lugol boyasıyla tanınabilir.

• Endosonografî - Endoskopiye ultra-son uygulanması yeni bir tekniktir. Bu teknik, şimdiye değin endoskopiyle gözlenen iç organların daha derin biçimde incelenmesine olanak sağlar,

Endoskopiye bir ekosonda eklemesi ve iç organın her iki tekniğin bileşimiyle incelenmesini içeren bu yöntem, organın çok sayıda kesitini birden görme olanağı sağlar.

Endosonografî, bilgisayarlı tomografiye benzer biçimde tümörün derinliği, yayılımı ve lenf düğümleri ile yakınındaki organlara yayılımına ilişkin bilgi verir, ayrıca istenen yerden biyopsi örneği alınmasını sağlar.

• Biyopsi - Özofagoskopi (yemek borusunun görüntülenmesi) sırasında yapılan biyopsi, tanı için vazgeçilmez olan endoskopik incelemeyi tamamlar.

• Eksfolyatıf sitoloji (hücre incelemesi) - Endoskopik inceleme sırasında la-vaj ya da fırçalama (brushing) tekniğiyle elde edilen malzeme, yüksek bir doğruluk oranıyla (yanlış pozitifler yüzde 10) sitolojik tam sağlar.

• Mediyastinoskopi, radyolojik göğüs incelemesi, skalen kasın (kaburga kası) önündeki lenf düğümlerinin biyopsisi ve eksploratif (araştırma amaçlı) laparotomi - Tümörü ve evresini doğru tanımlama, dolayısıyla doğru tedavi için yararlı incelemelerdir.

AYIRICI TANI

Erişkin yaşta görülen tipik iyi huylu tümörlerle (polipler, leyomiyomlar [düz kas kökenli tümör], nörofibromlar) ayırıcı tanı yapılır. Bunlar genellikle belirtisizdir ve yalnızca geç evrede yutma güçlüğüne (disfaji) yol açarlar. Radyolojik görünümler tümöre özgüdür. Radyolojik inceleme yemek borusundaki yer değiştirme durumlarını ve yemek borusu dışı durumları, mediyastin tümörlerini, kistleri, ayrıca aort anevrizmalarım (aortta balonlaşma) gösterir. Peptik özofajit ya da yakıcı madde alımına bağlı nedbesel darlıkları, siroz ya da infiltr#tif biçimlerden ayırt etmedeki güçlük, biyopsili endoskopiyle aşılabilir. Kardiyospazm (mide ağzı kasılması), bazı özgül radyolojik görüntüler sayesinde kanserden ayırt edilebilir. Tepedeki tıkanma ve genişleme ise birçok yönden karsinom belirtilerine benzediğinden, bu bölgedeki kas kasılması ayırıcı tam açısından birçok güçlük çıkarır. Tipik radyografık tablolar, yemek borusu varisleri ile ayırıcı tanıyı sağlar. Son olarak yemek borusunun alt üçte birlik bölümündeki peptik ülseri ve yutak di-vertiküllerini de (cepleşme) ayırt etmek gerekir. Bunlarda özofagoskopi genellikle tam için yeterlidir.

GİDİŞİ VE KOMPLİKASYONLAR

Yemek borusu tümörleri genellikle lenf yolu, komşuluk ya da kan yoluyla yayılır. Lenf yoluyla yayılma iki yönde olur; tümörün yerine göre değişen konumlarda ve uzak yerlerde bulunan lenf düğümleri etkilenir. Tümörler yemek borusunun orta bölümünde yerleştiklerinde (olguların üçte ikisi), diyafram altı lenf düğümlerine yayılırlar. Birincil tümör son bölümde olduğunda, olguların yüzde 80′inde kalp dış zan ve koro-ner lenf düğümlerini etkiler. Üst üçte birlik bölümde bulunuyorsa metastaz yaparak soluk borusuyla bronşlar araSİndaki, soluk borusu çevresindeki ve boyundaki derin lenf bölgelerine yayılır. Tümörün yemek borusuna yerleşimi ve bunun mediyastin organlarıyla ilişkisi göz Önüne alındığında öteki önemli yayılma yolu komşuluktur. Üst bölümdeki yerleşimlerde tümör, bu yolla soluk borusu, sol bronş, akciğer toplardamarları ve omurgaya yayılır. Alt bölümde olduğunda ise plevra (akciğer zan), perikart (kalp dış zan), akciğerin alt bölümü, diyafram, karaciğer, pankreas gövdesi, dalak ve sol böbreküstü bezini etkiler. Kan yoluyla yayılımı genellikle daha geç gerçekleşir. Üst bölümdeki tümörlerde seyrek olan iç organ metastaz-lan, olguların yüzde 20‘sinde yemek borusunun alt bölümündeki tümörler nedeniyle karaciğeri etkiler.

Hastalığın gelişimi içinde en çabuk ortaya çıkan komplikasyon, yemek borusunda tıkanmadır. Genel durumun hızla bozulmasının ötesinde, yemek bo-rusundaki maddelerin soluk borusu-bronş dallanmalanna kaçmasına bağlı zatürree (aspirasyon pnömonisi) görülür. Uzak yerlere yayıhm sonucu mediyastin damarlan ve sinir gövdeleri Üzerinde baskı olabilir. Bunu ses kısıklığı, yanm diyafram felci, kaburgalar arasında ağn izler. Yayılmanın ilerlediği evrelerde sık görülen komplikasyonlar şunlardır: Soluk borusu ya da sol bronşun arka duvarının delinmesine bağlı fistüller, mediyastin iltihaplan, büyük mediyastin damarlarının etkilenmesi ve delinmesi nedeniyle Ölümcül kanamalar.

Komplikasyonlar hızla geliştiği için, klinik kuşku bir an önce aygıttı (genellikle radyolojik) yöntemlerle doğrulanarak hastalığın gidişi değerlendirilmelidir.

Damar ya da sinirlere dıştan baskıyla seyreden olgularda ışın tedavisi yararlı olur. Zatürree, fistül, ağn- kanama gibi olaylar her zaman ölümle sonuçlanır, tedavi çoğunlukla yarar sağlamaz.

TEDAVİ

Yavaş gelişimli yemek borusu karsino-mu, klinik muayeneyle ulaşılamayan bir organda ortaya çıktığından, ancak ilerlemiş evrede fiark edilir. Cerrahi girişim ve ışın tedavisi uygulanır. İlaç tedavisinde çok az olumlu sonuç alınmış, bu yöntemin hastalığın gidişi ve sağ kalma oranı üzerinde anlamlı bir etkisi görülmemiştir.

• Cerrahi tedavi - Az sayıda olgu dışında yemek borusu kanserinde köklü cerrahi girişim uygulanmaz. Cerrahi girişini türünün seçimi şu koşullara bağlıdır: Tümörün yeri (yüksek lezyonlâr-da cerrahi girişim uygulaması azdır, al-Çak lezyonlarda ise yemek borusu ve midenin kısmen alınması tercih edilir); yayılımın derinliği (girişimin basan olasılığını sınırlar); kas ya da mukoza altı lenf damarlanndan kanserli hücrelerin yayılması; tümörün boyutlanyla bağlantılı olarak lenf düğümlerinin etkilendiği düzey (5 cm‘nin altında yüzde 50 metastaz, 5 cm‘nin üstünde yüzde 90 lenf düğümü metastazı) ve uzak mesafe metastazı (yüzde 32 karaciğer, yüzde 20 akciğer ve akciğer zan). Yemek borusu kanseri olan hastaların genellikle yaşlı olduğu ve yaklaşık yüzde 20‘sinde girişimi olanaksız kılan hasta-hklann da bulunduğu ameliyat karann-dan önce dikkate alınmalıdır. Cerrahi girişim karan, tümörün özelliklerinden başka hastanın genel durumuna da bağlıdır. Özellikle kalp-solunum işlevleri dikkatle değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme, cerrahi girişimin yanı sıra birleşik tedavi uygulamasına karar verilmesi açısından da önemlidir. Kalp-solunum sisteminde herhangi bir bozukluk olduğunda, cerrahi girişimden sonra uygulanan ışın tedavisi ve ilaç tedavisinin olumsuz etkileri bilinmektedir. Cerrahi girişimin en uygun yöntem olduğuna karar verildikten sonra, hastanın ameliyata hazırlanması önem kazanır: Uygun beslenmeyle vücut ağırlığının artınlması, solunum işlevinin düzeltilmesi (sigaranın yasaklanması, solunum jimnastiği, aşın bronş salgısının azaltılması, antibiyotik kürü) ve gizli kalp yetmezliğinin iyileştirilmesi gerekir. Bu koşullara göre cerrahi girişim köklü ya da hastayı rahatlatıcı amaçlara yönelik olabilir.

Köklü girişim, beslenme kanalının kesilerek çıkanlmasını ve yeniden yapı landırılmasını içerir.

Hastayı rahatlatmaya yönelik girişim yalnızca yutma güçlüğünün giderilmesini ve ilerlemiş evrede bulunan tümörlerin neden olduğu tıkanmaya bağlı belirtilerin iyileştirilmesini hedefler.

• Işın tedavisi (radyoterapi) - Yemek borusu karsinomu ışına orta derecede duyarlı olduğundan, pek çok hastaya ışın tedavisi uygulanabilir. Metastaz ya da soluk borusuyla bronşlar arasında bağlantı (fistül) bulunmayan ve yayılımı 5-10 cm olan tümörlerde, radyoterapiden tedavi amacıyla yararlanılabilir. Yayılımı 10 cm‘nin üstünde olan tümörlerde yalnızca geçici nitelik te ve sonda uygulaması ya da by-pass sonrasında protez girişimini tamamlayıcı olarak radyoterapi uygulanır. Soluk borusuyla bronşlar arasında bağlantı ya da bronş içi yayıbm bulunması durumunda radyoterapi uygulanmaz.

• İlaç tedavisi (kemoterapi) - Yemek borusu karsinomunda henüz kemotera-pinin gerçek etkisine ilişkin kesin veriler yoktur. Kemoterapide kullanılan 40′tan fazla ilacm hemen hemen hiçbiri denetimli klinik çalışmalarda uygun bi-Çimde değerlendirilememiştir.

• Komplikasyonlar - Köklü cerrahi girişimden sonra yüzde 10-20 arasında başka bir bozukluk ya da Ölüm görülebilir. Dikiş çizgisi hizasında tam ya da kısmi darlık önemli komplikasyonlar-dır. Bunlar, bölgedeki dokuların dayanıklılığı, uygulanan ışınların yayılımı, dozu ve süresi, ışınlanan dokuların yapısı, ayrıca ışın tedavisinin istenmeyen etkileriyle ilişkili etkenlerdir. Yemek borusuyla ilgili olarak delinme, kanama ve soluk bulusuyla yemek borusu arasında- bağlantıların ortaya çıkması gibi komplikasyonlar görülebilir; geç komplikasyonlar arasında ışın tedavisi sonrası darlığın (stenoz) ayrı bir önemi vardır. Kalple ilgili komplikasyonlara seyrek, kemik iliği komplikasyonlanna sık rastlanır.

BEKLENEN GİDİŞİ (PROGNOZ)

Yemek borusu karsinomu olan hastalarda beklenen ortalama yaşam süresi birkaç aydır. Altı ay içinde ölüm oranı yüzde 25, bir yıl içinde yüzde 75′tir. Günümüzde uygulanan tedavilerin sonuçlan genelde yeterli değildir ve gidiş olguların hemen hemen tümünde kötüdür. Beş yıl boyunca sağ kalan hastaların oram çok düşüktür (yüzde 5′ten az). Tümörün yeri, derinliği ve yayılımı; kanserli lenf düğümlerinin sayısı; yakındaki organların etkilenip etkilenmediği; uzak metastaz ve tanı sırasında hastanın genel durumu gidişi etkiler Köklü cerrahi girişimde 5 yıllık sağ kalma oranı yüzde 20 dolayındadır. Teli başına radyoterapi uygulamasında 5 yıllık sağ kalma oranlan yüzde 0-2C arasında değişir ve genellikle yüzde 3 dolayındadır. Japonya‘da ilk önce radyoterapi, ardından cerrahi girişim uygulamasıyla elde edilen sonuçlar (seçilen hastalarda 5 yıllık sağ kalma oranı yüzde 25-40), son dönemlerde doğrulanmamış da olsa tatmin edicidir. Genellikle ameliyat öncesi yüksek dozda ışın tedavisinin sağ kalma süresini kesin bir biçimde etkilediği söylenemez.

Kemoterapi de yemek borusu kanserinde kesin tedavi sağlamamaktadır. Henüz yemek borusu karsinomunun uzak ve yakın bölgelere yayılımımn kesin denetim altına alınmasını sağlayan bir tedavi yöntemi yoktur. Organm yerleşimi ve tümörün özellikleri, erken tanıyı güçleştirerek tedavinin basan şansını azaltır.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp