Venöz Tromboz

Venöz Tromboz :

Tromboembolik hastalığın en iyi tedavisi önlemedir. Bu da hastanın yaşı; önceki DVT veya PE atakları; paralizi; uzun kemik kırıkları; kanser; obesite; konjestif kalp yetmezliği; estrojen kullanımım ve birincil aşırı pıhtılaşma durumu varlığını içeren DVT için risk faktörlerinin değerlendirilmesi ile başlar. Travma ve özellikle ortopedik ve beyin cerrahi olmak üzere cerrahinin tromboembolik potansiyeli değerlendirilmelidir. Profilaksi almayan hastalarda kalça ve diz replasman cerrahisi >_ %50 DVT insidansı ve %6 ölümcül PE oranı ile ilişkilidir. Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) veya düşük doz kumadin profilaksisi ile DVT < %10 ve PE < %0.2'ye iner. Elastik çoraplar ve bacakların aralıklı pnömotik kompresyonu da DVT insidansının azaltılmasına yardımcı olur. DVT veya PE atağı veya aşırı pıhtılaşma durumu hikayesi olan hastalar, tercihen DMAH ile, profilaksi almalıdır.

A. Trombotik Hastalığın Yerleşimi ve Büyüklüğü

Venöz trombozlu hastaların tedavisinde trombotik hastalığın yerleşimi ve büyüklüğü tedavi planlanması için temel kılavuzdur. Trombus bacağın yüzeyel verilerine veya baldırın derin venlerine sınırlı olduğunda, PE için düşük risk vardır. Bu hastalar basit yatak istirahati, steroid olmayan antiinflamatuar ilaç ve destek çorapları ile tedavi edilebilir. Aynı zamanda semptomatik baldır DVT'1i hastalar kronik venöz yetmezlik gelişimi için risk altındadır ve bu nedenle tedaviden fayda görebilirler. DMAH'lerin ulaşılabilir olması, bu hastalara pahalı hospitalizasyon yerine, 10-14 gün evde tedavi verilmesi olanaklı hale gelmiştir.

Trombus uyluğun derin ve nlerinde yerleşiyorsa, major kanama için yüksek risk yoksa hasta önce heparin (DMAH, anti-Xa düzeyi 0.6-2 lU/mL sağlayacak şekilde veya fraksiyone olmayan heparin, terapötik PTT sağlayacak şekilde), sonra 6 ay boyunca INR 2-3 olacak şekilde varfarin tedavisi ile tam doz antikoagüle olmalıdır. Rekürren tromboz veya PE insidansı ilk 6-12 ayda en yüksektir, ancak ikinci DVT riski yıllarca yüksek olarak devam eder. İlk antikoagülasyon tedavisinin uzunluğu fark yaratır. 6 hafta ile 6 ay varfarin tedavisini karşılaştıran çalışmalarda, antikoagülasyon 6 ay devam ettirildiğinde rekürrens oranı %50 azalmıştır. Hatta bu iyileşme tedaviden sonra >5 yıla kadar uzamıştır. 3 ay veya süresiz olarak (1 yıldan fazla) INR 2-3 olacak şekilde varfarin ile tedavi edilen ilk atak idiopatik venöz tromboembolizmlilerde yapılan bir randomize çalışmada sürekli tedavi rekürrenste %95 azalma ile sonuçlanırken, tedavi edilmeyen grupta hasta yılında rekürrens hızı %27 saptanmıştır. Ancak uzamış antikoagülasyon yıllık %3'e kadar majör kanama atağı ile birliktedir.

Bu çalışmaların ışığında, tedavi uzunluğu hakkındaki öneriler rekürrens relatif riskinin yüksek, orta veya düşük olmasına göre düzenlenebilir. Travma, cerrahi, kırık ya da yatak istirahati ile ilişkili DVT geçiren hastaların uzun dönem rekürrens oranı düşüktür ( %5) ve çoğunlukla 3 ay tedavi edilebilirler. Provokatif faktörü olmayan veya zayıf riski olan (örn. estrojen kullanımı) DVT'1i hastaların hala < %10 DVT insidansı vardır ve 6 aydan fazla olmayan antikoagülasyon tedavisi gerekir. Yüksek riskli hastaların durumu farklıdır. Birden fazla atak veya hayatı tehdit eden PE geçiren, aşırı pıhtılaşma defekti olan veya ileri evre kanserli hastalarda rekürrens riski > %10-20'dir. Bu bireyler kanama komplikasyonları için yüksek risk olmadığı taktirde, süresiz olarak antikoagülasyon almalıdırlar.

B. iliofemoral Tromboz

Tromboflebitik venöz yetmezlik riski çok yüksek olan iliofemoral trombozlu hastalarda trombolitik tedavi kullanılmıştır. Ne yazık ki, sadece streptokinaz periferal kullanım için onaylanmıştır. Muhtemelen ilacın pıhtı yüzeyine ulaşmasını önleyecek şekilde trombozun veni tamamen tıkaması nedeniyle < %25 olguda etkilidir. Kateterden verilen ürokinaz bu durumda daha etkili olabilir. Lizis başarılı olsa ve venöz açıklık sağlansa bile, kronik venöz yetmezliğin önlendiğine dair kanıt yoktur. Bu, trombozun erken dönemlerinde derin ven kapaklarının geri dönüşümsüz şekilde hasar görmesi düşüncesini yansıtır.

C. Vena Kava Filtreleri

Antikoagülasyon için kesin kontrendikasyon veya major kanama komplikasyonu olan hastalarda, rekürren PE'yi önlemek için vena kava filtresi yerleştirilebilir. Mevcut filtreler Greenfield filtresi, kuş yuvası (the bird's nest) filtresi, Simon nitinol filtresi, Vena Tech filtresi ve Gunther Tulip Retrievable Vena Caval filtreyi içerir. Sonuncusu kanama kontrol edilmiş-se ve antikoagülasyon başlanacaksa 7-10 gün içinde çıkarılabilir. Filtreler etkinlikleri açısından karşılaştırılabilir, PE insidansını < %4'e indirirler (birçok çalışma serisinde ortanca takip 12-18 ay), ancak uzun dönem antikoagülasyondan daha etkin değildirler. Antikoagülasyon başarısız olan kanser hastalarında, devam eden antikoagülasyon ile vena kava filtreleri kombine edilirse daha fazla koruma sağlanabilir.Komplikasyonlar; giriş yeri (%20-40) ve inferior vena kava trombozu, filtrenin eğilmesi veya yer değiştirmesi, inferior vena kava duvarına hasar ve filtrenin kırılmasını içerir.

D. Hastalığa Bağlı Tromboz

Kanser ve tromboembolik hastalığı olanlar tedavide zorluk yaratabilir. Tek başına oral antikoagülasyon %15-20 rekürren tromboembolizm riski yaratır ve major kanama komplikasyonları için de benzer risk vardır. Ayrıca diet değişiklikleri, ilaç etkileşimleri, periyodik trombositopeni ve birlikte olan karaciğer hastalığı nedeniyle terapötik INR'yi sağlamak zor olabilir. DMAH'nin (günde 2 kez dalteparin 200 IU/kg) rekürrens ve kanama riskini yarı yarıya azalttığı gösterilmiş ve tercih edilen tedavi olmuştur. Refrakter veya aktif kanayan hastalarda vena kava filtresi yerleştirilmesi gerekli olabilir. Ancak vena kava filtreleri kısa dönem PE riskini azaltsa da, uzun dönem DVf riskini arttırabilir. Antikoagülasyon süresi hastanın klinik durumuna bağlıdır. Tromboembolizme neden olan aktif veya metastatik malign hastalık varsa antikoagülasyon süresiz olarak devam edilmelidir. Solid remisyon sağlansa bile, tedavi hala en az 6 ay devam etmelidir.

Düşük doz varfarin tedavisi (1 mg/gün) kateter ilişkili tromboz insidansını azaltmak için önerilmiştir. Özellikle kanser için kemoterapi alan hastalarda olmak üzere, düşük doz tedavideki hastaların üçte birinde INR'ler > 4.0'a ulaşabileceği için dikkatli olunmalıdır. Daha yeni çalışmalar kateter ilişkili tromboz için %3 veya daha az hızlar olduğunu göstermiştir, bu da profilaksi ihtiyacı konusunda sorular yaratmıştır. Semptomatik kateter trombozu tedavisinde olduğu gibi tedavi seçeneği dalteparindir.

E.Gebelik

Teratojenik potansiyeli nedeniyle gebelik sırasında venöz tromboz tedavisinde oral antikoagülanlardan kaçınılmalıdır. Plasentayı geçmedikleri için fraksiyone olmayan heparin ve DMAH her ikisi de güvenlidir. DMAH emniyetli, kullanımı kolay ve sık monitorizasyon gerektirmediği için tercih edilir. Günde 1 kez kiloya göre ayarlanmış enoxaparin (1-1.5 mg/kg) , dalteparin (200 U/kg) veya tinzaparin (175 U/kg) kullanımı en uygundur ve gebelik süresince güvenle verilebilir. Belirgin kilo alımı olan kadınlarda son dozdan 4-6 saat sonra terapötik anti-Xa düzeyi 1.0-1.5 U/ml olacak şekilde periyodik anti-faktör Xa düzeyi ölçümü ile doz ayarlanabilir. fraksiyone olmayan heparin ile tedavi alternatiftir ancak sürekli monitorizasyon (1-2 haftada bir PFl') gereklidir. Heparin direnci (> 40.000 U/gün), proteine bağlanma ve faktör VIII düzeylerinde artmalar nedeniyle gelişebilir. Bu durumda heparin dozu ayarlanması için anti-Xa ölçümleri gereklidir, anti-Xa düzeyi 0.3-0.7 U/ml olmalıdır.

Doğumda aşırı kan kaybından kaçınmak için heparin tedavisi elektif indüksiyondan 24 saat önce kesilmeli ve postpartum 12-24 saatle tekrar başlanmalıdır. Uzun süreli antikoagülasyon gerektiren hastalarda doğum sonrası hemen varfarin başlanabilir. Spontan doğum durumunda, kanama riski son doz ile doğum zamanı arasındaki süreye bağlıdır. Anti-Xa seviyesi doğum yaklaşımlarında kanama riskini belirlemede yardımcı olabilir ve eğer kontrolsüz kanama olursa, fraksiyone olmayan heparin etkisini geri çevirmek için protamin sülfat kullanılabilir. DMAH'ni de kapsayacak şekilde, heparin tedavisi alan kadınlarda doğumda ep id ural anestezi kullanımında dikkatli olunmalıdır.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp