Üreter Yaralanmaları

Üreter yaralanmalarının sonucunda üre- terde obstrüksiyon ve sonuçta o böbrekte hid- ronefroz ve hatta fonksiyon olmaması ile birlikte idrar periton veya retroperitonda birikebilir (urinom), ve nihayet diğer bir organ yaralanması ile birlikte olmuş ise idrar söz konusu organlardan fistülize olabilir.Üreter yaralanmaları çok nadiren dışardan delici ve künt travma ile oluşur; ancak en sık neden iatrojenik kaynaklıdır.Dışardan olan travmaya ikincil üreter yaralanmalarında en sık neden %95 olasılıkla kurşun yaralanmalarıdır. Daha az sıklıkla bıçak yaralamaları ve çok nadiren de künt travmalar üreter yaralanmasına neden olurlar. Bu tür yaralanmadan şüphelenildiği zaman ilk yapılması gereken tetkik ürografidir. Bu tetkikte yaralanan bölgeden ekstravazas- yon ile birlikte o böbrekte kontrast maddenin daha az konsantre olduğu görülebilir. Eğer hasta eksplorasyona gidecek ise bu tetkik ile yetinilip üreter disseke edildikten sonra 5 mİ indigo carmin IV enjekte edilmeli ve 7-10 dakika içinde mavi boyanın dışarı sızdığı görülüp tanı kesinleştirilmelidir.

Eğer eksplorasyona karar verilmemiş ise kesin tanı için en duyarlı yöntem retrograd piyelografidir.Daha önce de belirtildiği gibi iatrojenik yaralanmalar üreter travmalarının çok büyük kısmını oluşturmaktadır; tüm pelvik ameliyatlarda %0.5-l arasında üreter yaralanması görülmektedir. Bu komplikasyonun görüldüğü ameliyatların %50'si jinekolojik, %30'u ürolojik girişimledir. En sık gözlendiği spesifik operasyonlar ise histerektomi, sal- pingoooforektomi, nadir olmakla birlikte fıtık onarımmdan laminektomiye kadar hemen hemen pelvik bölgeyi ilgilendiren her ameliyatta bu komplikasyonun oluşabileceği görülmektedir. İatrojenik travmanın tanı ve tedavisinden önce korunmak için alınması gereken tedbirlerden kısaca söz etmekte yarar vardır. Korunmada en önemli faktör bölgenin anatomisinin çok iyi bilinmesidir. Bunun dışında riski yüksek girişimlerden önce ürete- ral kateter uygulanması ve peroperatif olarak özellikle kanama kontrolunda kör ve geniş hemostatik sütürler yerine uygun cerrahi tekniklerin uygulanmasına özen gösterilmelidir.

Ameliyat sırasında üreter yaralanmasından şüphe edildiğinde ilk yapılmas’ı gereken yukarıda bahsedildiği gibi indigo carmin uygulanmasıdır. Birçok durumda ameliyatı takip eden birkaç gün içinde böğür ağrısı, ateş, bilateral ise anuri, ve üreterovaginal veya üreterokütanöz fistül gibi semptom ve bulgularla üreter yaralanmasından şüphe edilir. Bu durumda gecikilmeden urografi yapılması mutlak gereklidir. Urografide ekstravazas- yon, o böbrekte fonksiyon azalması veya tamamen kaybı, hidroüreteronefroz görülebilir. Tanının kesin olmadığı durumlarda retrograd piyelografi uygulanmalıdır.Dışardan olan travma ile yaralanan ürete- rin tedavisi yaralanmanın derecesi ile ilgilidir. Tam olmayan kesilerde geri kalan üreter- de nekroz bulguları yoksa "double" J kateter üzerinden üreteri 4-0 veya 5-0 absorbe olan tek tek konan dikişlerle onarmak yeterli olmaktadır.

Eğer yaralanma daha yaygın ve tam keşi söz konusu ise kesinin mesaneye yakınlığına göre üreteroneosistostomi veya canlılığını kaybetmiş dokuların debridmamndan sonra üreterin iki ucunu 4-0 absorbe olan mo- nofilaman (örneğin PDS) sütürler ile anasto- moz edilmesi -üreteroüreterostomi- en sık kullanılan ve göreceli olarak en az komplikasyonu olan yöntemlerdir. Bu noktada anas- tomozun oblik gerginliği olmadan ve su geçirmeyen tarzda yapılması gerekir. Üreter yaralanmaları kolon, pankreas ve damar yaralanmaları ile birlikte ise birkaç noktanın üzerinde durulması gerekmektedir. Onarım yapıldıktan sonra onarım alanı diğer yaralanma alanlarından özellikle omentumun yardımı ile ayrılmalıdır.Cerrahi olarak üreter klemp ve dikişler ile sıkıştırılarak yaralanabileceği gibi tamamı veya bir kısmı kesilebilir. Üreter çevre dokular ile birlikte klemplendiği takdirde tedavideki en önemli soru üreterin bu bölümünün canlılığını kaybedip kaybetmediğidir ki; bunu ortaya objektif olarak koyabilecek bir test yoktur. Üreter canlılığı konusunda bir şüphe olduğu durumlarda o bölümün rezeksiyonu ve debridmanı ile birlikte üreteroneosistostomi veya üreteroüreterostomi uygulanabilir. Üreter#canlılığı iyi ise kalıcı "double" J stent yerleştirmek yeterli olabilir.

Öte yandan üreter ameliyat sırasında kesilmiş ise en iyi sonuçlar o anda fark edilip onarıldığı takdirde alınmaktadır. Fakat genellikle daha sonra fark edildiği için ilk önce retrograd "double" J stent yerleştirilmeye çalışılmalı, başarılı olduğu takdirde ekstravaze olan idrarın kendi- liğinen rezorbe olması beklenmelidir. Ancak bu girişim başarılı olmadığı takdirde perkü- tan nefrostomi ve antegrad stent uygulanmalıdır. Bütün bu göreceli noninvazif yöntemler başarılı olmadığı durumlarda hasta eksplore edilmeli ancak yaralanmayı takip eden ilk 2 gün içinde ise üreter onarılıp idrar drene edilmelidir. Aksi takdirde drenaj ile birlikte nefrostomi uygulanıp esas onarımı 3 ay ertelemek-daha emin bir yaklaşım gibi görülmektedir. Tanı geç dönemde üriner fistul geliştiktensonra konmuş ise konservatif yaklaşımlar çoğunlukla başarısız olmakta ve bu durumlarda ilk önce perkütan nefrostomi yapıldıktan 3 ay sonra esas onarım yapılmalıdır.

Üreter, cerrahi olarak bağlanmış ise çoğunlukla dolaşımı bozulduğu için etkilenen bölgenin rezeksiyonu ile tekrar anastomoz uygulanmalıdır. Nadir olarak görülse de bazı durumlarda dikiş üreter ile birlikte çevre dokulardan da geniş bir şekilde geçtiğinde üre- terin kanlanmasını bozmayabilir ve bu durumda sadece dikişin açılması sorunu çözebilir.Üreter yaralanmalarının tedavisi yukarıda da görüldüğü gibi kalıcı üreteral stentler ve perkütan nefrostomi uygulamaları ile birlikte 1980 lerden bu yana büyük çapta değişiklik göstermiştir. Ancak bu tedavi yöntemleri genellikle tanının çok erken konduğu ve yaralanmanın rölatif olarak sınırlı olduğu durumlarda daha iyi sonuçlar vermektedir.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp