Trakea Ve Bronş Yaralanması

Trakea Ve Bronş Yaralanması : Trakeobronşiyal ağacın rüptürü genellikle künt travmalar soncunda olur . En sık nedeni trafik kazaları, düşmeler ve crush injürilerdir.Trakea ve bronşların penetran injürileri daha az sıklıktadır. Çok az sıklıkla entübasyon sonrası iatrojenik yırtılmalar görülebilir. Trakeobronşiyal ağacın travmatik rüptürleri son 20 yılda 20 kat artmıştır.Fakat diğer intratorasik injürilerle kıyaslandığında görülme sıklığı düşüktür.

Künt travma sonucu oluşan trakeobronşiyal rüptürler hiçbir zaman izole değildir. En sık eşlik eden patolojiler kot, klaviküla, stemum kırıklan, hemopnömotoraks, servikal özefagus, baş ve servikal spine aittir .Toraks travması esnasında glottis sıklıkla refleks yolla kapanır. Böylece intratrakeal basınç hızlı bir şekilde yükselir. Birlikte göğüs duvan kompresyonu bronşiyal rüptüre sebep olur.

Glottis kapandığında göğüs duvanna olan kompresyon sonucu görülen bronş rüptürleri, glottis açık iken görülenden 5 kat daha sıktır. Toraksa uygulanan kuvvetli kompresyon akciğerlerin dışa doğru hareketine ve sonuçta karinanın traksiyonuna neden olarak bronşiyal rüptüre zemin hazırlar. Trakeobronşiyal ağaçtaki biyomekanik gerilme standart değildir.

Bu nedenle trakea rüptürleri en sık trakeal blfürkasyonda oluşur . Eğer yırtık ana bronşta ise hava plevral boşluğa girerek pnömotoraksa yol açar. Pnömotoraksm iki formu görülebilir.Bronş plevral kaviteye açılırsa büyük bir pnömoto raks oluşur. Drenaj esnasında devamlı hava kaçağına neden olur. Plevral kaviteyle kommünikasyon küçük veya yoksa pnömotoraks genellikle küçüktür ve drenaja cevap verir. Bu nedenledir ki künt trakeobronşiyal injüriler büyük ve küçük Tüptürler olarak ayrılmalıdır.Küçük Tüptürler genel durumun belirgin şekilde bozulmasına neden olmayabilir.

Öksürük ve amfizem gecikebilir, hemoptizi görülmeyebilir. Büyük rüptürler trakeanm komple transseksiyonu ile karakterizedir. Genellikle servikal trakea ve ana bronşlarda görülür. Bazan tüp torakostomiden sonra akciğer diafragmanın üzerine düşmüş ve hilusa doğru çekilmiş şekilde radyolojik görüntü verir. Bu bulgu ana bronş rüptürünün tanısı için patognomik olup “ fallen lung sing” olarak tanımlanır .Trakeobronşiyal injürile rin nadir görülmesi teşhiste gecikmelere yol açar. Eşlik eden injüriler trakeobronşiyal rüptürün atlanmasına neden olabilir.Künt göğüs travmalı hastalarda devamlı hava kaçağı, subkütan amfizem ve/veya mediasten amfizeminde artma, hemoptizi , hipoksi veya kaburga kırığı varlığında rüptürden şüphelenilmelidir. Bu hastaların % 65 inde pnömotoraks görülür.

Tansiyon pnömotoraks oluşabilir. Hastaların % 65 inde sübkütan amfizem, % 20 sinde hemoptizi, % 90 ında dispne mevcuttur. Hastaların % 30 u siyanotik ve solunum sıkıntısı içindedir. Bu bulguların hiçbiri patognomonik olmasa da tüm bu patolojller bronşiyal rüptür ihtimalini akla getirmelidir.Penetran travmalarda trakeobronşiyal injüriden daha fazla şüphelenilir.Penetran cismin giriş yönü ile yaralanan organ ve dokular tahmin edilebilir. Entübasyon esnasında veya kafin yüksek basınçla şişirilmesiyle görülen iatrojenik yırtıklar nadirdir.Trakeobronşiyal rüptürlerin % 80 inden fazlası karinaya 2.5 cm lik mesafe içinde oluşur.

Hastaların % 10-15 inde servikal trakea etkilenir. Trakeanın komple rüptürleri sıklıkla fatal sonuçlanır. Kısmi ve longitüdinal yırtıklar daha benign seyreder. Trakeobronşiyal rüptürlerin neden olduğu yüksek mortalité erken teşhis ve tedavinin önemini vurgular. Şüphelenildiğinde bronkoskopi yapılara erken tanı konur. Böylece Injürinin yeri ve genişliği belirlenir. Girişim esnasmda lokal ödem, intrabronşiyal kan pıhtıları anıltıcı olabilir.

Herhangi bir şüphede işlem tekrarlanmalıdır.Travmatik trakea veya ana bronş rüptürlerinde servikal veya médiastinal amfizem gözlenir.. Akciğer grafilerinde pnömomediastinum atlansa da servikal amfizem her zaman kolaylıkla gözlenebilir.Lateral boyun grafilerinde spinenin anterior kısmı boyunca radyolüsensi mevcuttur. Bu görünüm erken ve en güvenilir radyografik bulgudur. Servikal amfizem sıklıkla hemotoraks ve pnömotoraksla birliktedir.

Göğüs röntgenogramında bu bulgulardan herhangi birinin bulunması başvuruda trakeobronşiyal rüptür belirgin olmasada acil ileri tetkik yapma gerekliliğini doğurur. Trakeamn total rüptüründe radyolojik olarak trakeal hava kolonunda kesinti gözlenir. Bu bulgu en iyi latéral grafilerde saptanır. Boyun radyogramlarında tiroid , krikoid veya trakeal kıkırdaklarda fraktür görülebilir. Bu bulgular trakeobronşiyal injüriyi doğrular.Trakeal injürinin geç bulgulan özellikle striktürler en iyi fomografik tetkik veya kontrast madde ile yapılan trakeobronkografîlerle gözlenebilir.

Akut devrede kontrast çalışmalar hastanın genel durumu nedeniyle kontrendikedir. Ancak özefagial rüptürden şüphelenildiğinde kontrast madde ile çalışma yapılmalıdır.Trakeobronşiyal trakt injürilerinde tedavi, havayolunun devamlılığının sağlanması ve pnömotoraksın giderilmesinden ibarettin. Bronşiyal yırtık bronşun 1 /3 ünden az olduğunda tüp torakostomi + su altı drenajı ile reekspansiyon temin edilir . Hastanın durumu stabil olur olmaz torakotomi yapılır. Operasyon esnasında yeterli oksijenasyon fleksibl bronkoskop yardımıyla zedelenen kısmın içerisine uzun bir endotrakeal tüp yerleştirilerek temin edilir. Bu tek akciğer ventilasyonu sağlar. Çiftlümenli tüplerin kullanılması zordur.

Ayrıca injüriyi artırabilir. Fleksibl bronkoskop rahat geçirilemezse trakeotomi yapılmalıdır. Trakeadaki transseksiyon total ise distal uç mediastende bulunmalı, bir klemple yakalanmak ve ventilasyon için entübe edilmelidir. Trakeal yırtıkların çoğu servikal inzisyonla tamir edilir. Distal ucun bulunmasını kolaylaştırmak için sternumun üst 1/3 ü kesilebilir. Takeobronşiyal kısımdaki yırtıklar ve tüm sağ bronş injürileri sağ posterolateral torakotoıııi ile tamir edilir.Trakea ve bronşların kesik uçları debride edilir gerektiğinde trakea veya bronşiyal segmentlerde rezeksiyon yapılır. Anastomozlar absorbabl sütür materyeli ile tek tek süti'ır tekniği ile yapılmalıdır. Trakea 3/0 bronş 4/0 sütürle tamir edilir.

Nonabsorbabl sütürlerin kullanılması sıklıkla sütür granüloması oluşturur. Anastomoz bölgesinin plevral veya perikardial Heple kuvvetlendirilmesi iyileşmede yardımcıdır. Sıklıkla trakeotomi gerekir. Eğer hastanın durumu acil torakotomiye müsaade etmezse uygun hava yolu temini için endotrakeal tüp travınatize bölgenin distaline geçirilerek sağlanır. Bu işlem klinik durum tamire olanak verecek hale gelinceye kadar devam eder . Postoperatil' dönemde hastalara düzenli aralıklarla bronkoskopi yapılmalıdır. Strik tür gelişirse rigid bronkoskoplarla dilatasyon denenir.

Böylece geç dönemde bronkostenoza bağlı komplikasyonlar önlenmiş olur. Buna rağmen striktür devam ederse stenotik segmentin rezeksiyonu ve rekonstrüktif cerrahi girişim gerekir. Uzun süreli obstrüksiyonlardan sonra lezyon distalinde bronkopulmoner süpürasyon ve irreversibl fıbrosiz gelişebilir.Bu durumda akciğerin rezeksiyonu ( lobektomi , nadiren pnömonektomi) gerekir.

Geç dönemde yapılacak tamirin prensipleri akut dönemde belirlendiği gibidir. Erken dönemde cerrahi tamir yapılmadığı takdirde kısmi rüptürde bronşiyal iyileşme sürecinde striktür gelişir. Striktürün distalinde kalan akciğerde atelektazi, enfeksiyon ve bronşektazi gelişir. Sonuçta parankim harabiyeti oluşur. Bu durumda yapılabilecek tek şey akciğer rezeksiyonudur.

Tam kopma durumunda heriki bronş ucu kendiliğinden granulasyon dokusu ile kapanır. Zamanla distal bronşlar tamamen nıüküs ile dolar. İlgili akciğer segmenti atelektaziye gider. Ancak Akciğer cnfeksiyonı ı gelişmez ve parankima! harabiyet görülmez. Böyle hastaların geç dönemde tanı ve cerrahi tamir şansı vardır.Parankim harabiyeti olmayan vakalarda cerrahi tedavi genellikle yüz güldürücüdür.

Yıllar sonra dahi akciğer fonksiyonlarının geri geldiği bildirilmektedir.Heriki taraflı bronş veya distal trakea yaralanmalarında tamir için ekstrakorpereal dolaşım gerekir. Segment bronşunu ilgilendiren yaralanmalarında rezeksiyon yapılır.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp