Teori ve Tedaviye Bakış

Teori ve Tedaviye Bakış :

Obezite için davranışçı tedavilerin hayal kırıklığı yaratan uzun vadeli sonuçlarının, kısmen, iki faktöre bağlanabileceğini düşünüyoruz: Birincisi, yeniden kilo alımına katkıda bulunan bilişsel faktörlerin ihmal edilmesi ve ikincisi, genellikle uzun süreli tedavi programlarında bulunan tedavi hedefleri hakkındaki anlam karmaşası yani, kilo kaybına ulaşma amacı (enerji açığının sürdürülmesini gerektirir) ile kaybedilmiş kiloyu koruma amacı (yani, erişilen kiloyu korumak) arasında açık bir ayrım eksikliği. Buna göre, tedavi sonrası yeniden kilo almayı önlemeye yönelik farklı bir terapötik yaklaşım geliştirdik. Bu, yeniden kilo almadan sorumlu süreçlerin bilişseldavranışçı analizinden türetilmiştir. Yeniden kilo kazanımı hakkındaki bilişsel da vranışçı analizimizin tam bir raporu başka bir yerde sunulmuştur (Cooper & Fairburn, 2001). Kısaca, yeni den kilo alımının etkili kilo kontrolü davranışına bağlanma eksikliğinden kaynaklandığını ve bunun ise birbirine bağımlı iki sürecin sonucu olduğunu ileri sürüyoruz. Birincisi hastaların kilolarını, buna değecek ölçüde kontrol edebilecekleri inancındaki progresif bir azalmadır.

Bu, kilo vermeye giriştikten 46 ay sonra çoğu hastada yaşanan kilo kaybı oranındaki azalmaya ve ne kilo kaybı hedeflerine ne de kilo kaybetmenin bir sonucu olarak erişmeyi umdukları diğer hedeflere erişebileceklerini gittikçe fark etmelerine yanıt olarak ortaya çıkar. Bu diğer hedefler (birincil hedefler dediğimiz), yaygınlıkla görünüşünü iyileştirme arzusu (özellikle şeklini değiştirme), kendine güven ve öz saygıyı artırma arzu su, daha aktif olma arzusu ve sağlığını iyileştirme arzusunu içerir. Biz, ne umdukları kilo kaybına, ne de sonuçta oluşacağını düşündükleri getirilere erişebileceklerinin farkına varmalarının, sonunda onları, kilolarını kontrol etme girişimlerinin önemli ölçüde çabaya değmeyeceğine inanmaya ittiğini düşünüyoruz. Sonuç olarak, daha fazla kilo kaybı için zorlanmayı bırakırlar. Bu şartlar altında, önerilen ikincil süreç işlemeye başlar; yani, kilo kontrolü bütünüyle terk edilir ve önceki yeme alışkanlıklarına geri dönülür ve sonuç olarak pozitif enerji dengesi oluşur. Bu yanıt çelişiktir, çünkü hastalar için, başlangıçta istediklerinden daha az bile olsa, her ne getiri elde ettilerse onu muhafaza etmeyi istemeleri daha rasyonel gibi görünür. Biz, hastaların kilonun ko runmasını, bırakın kabul etmeyi, yapmaya değer bir hedef olarak bile değerlen direcek kadar doğru zihin çerçevesinde olmadıklarından yapmadıklarını düşü nüyoruz. Bunun nedeni, eriştikleri kilo kaybını küçük görmeleri ve sonuç ola rak ortaya çıkmış diğer kazanımları (birincil hedeflerine erişme olarak) ihmal etme, minimize etme veya küçümseme eğiliminde olmalarıdır. Bir sonuç ola rak, kilolarını çoktan kontrol ediyor oldukları durumu küçümserler. Ek ola rak, kilo kaybı ve kilo korunması süreçlerinin hastalar (ve terapistleri) tarafın dan karıştırılması, kilonun korunmasının farklılığını takdir etmeyi başarama malarıyla ve sonuçta, (kilo kaybı için gerekenlerden farklı olarak) etkili şekil de kilo korunması becerilerini elde etme ve uygulamanın önemini ihmal etme leriyle sonuçlanır.

Yeni BilişselDavranışçı Tedavi
Bu bilişseldavranışçı analizin temelinde, bu kitapta tanımlanan tedaviyi geliş tirdik.' Tedavi sadece kilo kaybına erişmek için değil, aynı zamanda onu takip eden yeniden kilo kazanımını minimalde tutmak için de tasarlanmıştır. Sonra ki hedefe erişmek için, tedavi, kilo kontrolü girişimlerinin terk edilmesi ve kilo nun korunmasının bir hedef olarak ihmal edilmesinin açıklaması olarak ileri sürdüğümuz çeşitli süreçlere yöneltilmiştir. Aşağıdaki üç farklı ögeyi ihtiva eder (hiçbirisi tek başına bu tedaviye özgü değildir):
1. Kilo kaybı ile kilo korunması arasında bir ayrım yapmak. Bu ayrım teda vinin başında ortaya konur ve tedavi boyunca korunur. Aynı zamanda, iki saf hası olan tedavinin yapısında da vardır. Birinci Safhada (Oxford çalışmasında 30 hafta boyunca 17 seans sürmüştür) hedef kilo kaybıdır. Bunu, kilonun sabit tutulmasının hedef olduğu bir kilo korunması safhası izler (İkinci Safha, Ox ford çalışmasında 14 hafta boyunca yedi seans sürmüştür).
2. Ikinci Safhada hedef olarak kilonun korunmasının (yani, kilonun sabit tu tulması) benimsenmesi için varolan potansiyel engelleri kilo kaybı safhası (Bi rinci Safha) boyunca ele almak. Bu şunları içerir:
a. Gerçek dışı kilo hedeflerini saptamak ve makul düzeye getirmek
b. Beden algısı endişelerinin üstesinden gelmek
c. Doğrudan hastanın birincil hedeflerini ele almak

Böylece Birinci Safhada terapötik amaç sadece kilo kaybı değil, aynı zamanda kişiselolarak dikkat çeken diğer alanlarda (örneğin görünüş, kendine güven, ilişkilerin kalitesi, fiziksel zindelik) bilişsel ve davranışsal değişime erişmek, te davide çoktan yapılmış olan değişimleri fark etmek ve onlara değer vermek ve değiştirilemeyecek şeyleri (örneğin beden oranlarını) kabul etmeyi öğrenmektir.
1 Önsözde belirtildiği gibi, bu tedaviyi değerlendiren bir çalışma (Oxford çalışması) tamamlanmak üzeredir. Birinci Safhanın sonuna dek terapistin hedefi, hastaların kilolarını, buna değe cek ölçüde kontrol edebileceklerine inanmaları ve bir sonraki hedef olarak kilo kaybından çok kilonun sabit tutulmasını kabul etmeleridir.
3. Hastaların etkili kilo kontrolü için gereken davranışsal becerileri ve biliş sel yanıtları edinmelerine ve sonra bunları uygulamalarına yardım etmek. Bu ıkinci Safhanın odak noktasıdır. Bu safhada terapötik amaç kilonun sabit tu tulması ve onu korumak için becerilerin edinilmesidir. Tedavi, biçemiyle, Bölüm l'de anlatılan, obezite için halen kullanılmakta olan davranışçı tedavilerden önemli derecede farklılaşır. Örneğin kişiselleştiril miş, bire bir bazda uygulanır ve terapötik yaklaşımda yeme bozuklukları için bilişseldavranışçı tedaviye benzer. Bu kitabın kalan bölümleri tedavide kullanılan strateji ve prosedürleri belir tiyor. Bunlar, sırayla sunulan ve her hastanın gereksinimlerine göre esnek bir şekilde uygulanan, bir tedavi "modülleri" serisi (bakınız Şekil 2.1) olarak dü zenlenmişlerdir. Oxford çalışmasında tedavi, randevuların giderek değiştiği zamansal bir ka lıpla 44 haftaya yayılmış 24 seanstan (ek olarak ilk değerlendirme seansından) oluştu. Randevuları ilk 6 hafta için birer haftalık aralarla ve sonrasında 38. haf taya dek 2 haftalık aralarla, son iki seans 3 haftalık aralarla olacak şekilde ver mek, böylece hastaların tedavi bitmeden önce kendi başlarına yönetmeyi uygulamaları için bir fırsatları olması bizim uygulamamızdı. 2 saate kadar varan değerlendirme seansı dışında, her randevu 40 ila 50 dakika uzunluğundaydı.

Deneyimimize göre yukarıda açıklanan randevu kalıbı çoğu hastaya uyar. Ancak, normal klinik uygulamada tedavinin daha esnek bir şekilde uyarlanma sının gerekeceğinin farkındayız. Bazı hastalar daha az seansla tedavi edilirler ken, diğerleri daha uzun bir tedavi süresinden fayda görürler. Bu yüzden ran devuların kalıbı kaçınılmaz şekilde bu kılavuzda tanımlanan şekilden sapacak tır. Bu endişelenecek bir durum değildir. Öte yandan, hız kaybolma eğiliminde olacağından, tedavide 3 haftadan daha uzun aralardan kaçınılmasının daha iyi olduğu görüşündeyiz. Eğer böyle bir ara kaçınılamaz ise, terapötik iletişimin aralıklarla telefon aramaları, mektuplar veya eposta ile sürdürülmesini tavsiye ediyoruz. Tedavinin uygulanırken aynı zamanda esneklik de gerekir. Terapistler teda viyi, her hastaya uygun teknikleri uygulayarak ve ilerlemeleriyle eşleşen bir hız da kişiselleştirmelidir. Çeşitli modüllerin burada numaralandıkları sırayla su nulmak zorunda olmadıkları hatırlanmalıdır ve çoğunun izole bir şekilde kul lanılması beklenmemektedir. Aslında birkaç modülün özellikleri tek bir seans ta tartışılabilir. Öte yandan, tedavinin bütün ilgili yönlerinin ele alınması önemlidir. Esneklik tedavinin genel prensiplerine bağlılık pahasına olmamalı dır.

Kilo Kaybına Erişmek
Oxford çalışmasında uygulandığı şekliyle, tedavinin kilo kaybı safhası (Birinci Safha) tedavinin ilk 2430 haftasına yayıldı. Kullanılan prosedürler lV. Modül ler'de (Bölümler 36) sunulmuştur. İçerik olarak bu modüller obezite için stan dart davranışçı tedavilerden farklı değildir (bakınız Wadden & Osei, 2002). Bununla birlikte, kılavuz tedaviyi bütünlüğüyle anlatabilsin diye, detaylarıyla betimledik. Modüll'de ("Tedaviye başlama") hastalar değerlendirilir ve tedavi, kilo kay bı ile kilonun korunması arasındaki ayrımın tanıtılması ve vurgularımasıyla be timlenir. Yemek ve sıvı alımında detaylı kendini izleme anlatılır ve hastalara na sıl kalori sayacakları öğretilir. Hastalara aynı zamanda kilolarını her hafta bir grafik üzerinde nasıl çizecekleri gösterilir. Bunu, hastaların enerji alımlarını günde yaklaşık 1500 kcal ile sınırlandırmalarına yardım etmeyi temel alan Mo dül II ("Kilo kaybını sağlama ve koruma") takip eder. Bu düzeyde bir diyet sı nırlamasının haftada ortalama 0,51 kg'lık kilo kaybına erişmek için yeterli ol duğunu bulduk. Hastalar, durumlarını ve yemek tercihlerini hesaba katan ken di esnek diyet listelerini oluşturmaları için cesaretlendirilirler. Modül III ("Kilo kaybının önündeki engelleri ele alma"), Modül II ile para lel gider. Hastaların enerji kısıtlamalı diyetlerine bağlılıklarını etkileyebilecek çeşitli sorunları saptamak ve ele almak üzerinde odaklanır. Bunlar motivasyon la ilgili konular, enerji alımını yanlış izleme, kötü yemek seçimi (özellikle gıda çeşidinin aşırı kısıtlanması veya yüksekyağlı bir diyet alınması), aşırı alkol alı mı, sık abur cubur yeme ve olumsuz ruh hallerine yanıt veya bir ödülolarak ye meyi içerir. "Tıkınırcasına yeme" bir hasta alt grubu için bir sorun olabilir.' De neyimimize göre, tıkınırcasına yeme genellikle doğrudan dikkat gerekmeksizin çözülür, yine de az sayıda vakada kilo kaybı için ciddi bir engeldir ve doğrudan ele alınması gerekir.

Obezitesi olan kişilerin küçük bir alt grubu tıkınırcasına yeme bozukluğu ta nı kriterlerine uyar. Bu teknik olarak geçici bir statüsü olan (Amerikan Psiki yatri Birliği, 1994) yeni bir yeme bozukluğu tanısıdır. Birincilolarak, bulimia nervosa'da görülen bazı diğer özelliklerin (örneğin yinelenen tarzda kişinin ken disini kusturrnası veya laksatif kötüye kullanımı; dikkate değer ve kalıcı diyet kısıtlaması) olmadığı, yinelenen tıkınırcasına yeme (daha önce tanımlandığı şekliyle) ataklarının varlığıyla tanımlanır. Tıkınırcasına yeme bozukluğu genel likle obeziteyle birlikte görülür. Bununla birlikte, obezite için tedavi arayan hastalar arasında yaygınlığı yaklaşık %510 (Grilo, 2002) kadar düşüktür. Şu anda tıkınırcasına yeme bozukluğu olan kişilere en iyi şekilde yardım etme yo lu hakkında bir belirsizlik vardır. Bulimia nervosa için bilişseldavranışçı teda vinin bir uyarlamasını (Fairburn ve ark., 1993; Wilfley ve ark., 2002), bu teda vinin bir kendine yardım versiyonunu (Carter ve Fairburn, 1998; Fariburn, 1995; Loeb, Wilson, Cilberr, Labouvie, 2000), kişiler arası grup psikoterapisi ni (Wilfley, MacKenzie, Welch, Ayres, & Weissman, 2000; Wilfley ve ark., 2002) ve belki en azından kısa sürede bir de ek olarak kilo kaybı sağlama avan tajına sahip olan davranışçı kilo kaybı tedavisini içeren türlü psikolojik tedavi ler umut vermektedirler (bakınız Dingemans, Bruna & Van Furth, 2002; Wilf ley, 2002). lık seçenek tedaviler olarak görülmemeleri gerekmesine rağmen çe şitli farmakolojik ajanlar da etkili oluyor gibi görünmektedir (Devlin, 2002). Temel olarak, bu kitapta betimlenen bilişseldavranışçı tedavi, hem obezitesi hem de tıkınırcasına yeme bozukluğu olan hastalar için gayet uygun görülebi lir (ve bizim deneyimimiz de bu yöndedir) çünkü, şu ana kadar incelenen teda vilerden farklı olarak, hem tıkınırcasına yemeyi hem de kilo kaybı gereksinimi ni ele almaktadır.

Modül IV ("Aktiviteyi artırma") Birinci Safhanın parçasını oluşturur, ama yine de birincilolarak, kilonun korunmasının parçası olarak daha uzun vade de daha aktif bir yaşam tarzı oluşturmakla ilgilidir. Bu yüzden ıkinci Safha için en uygundur. Yine de, bu alışkanlıkların tedavi boyunca oturması için za man olsun diye ve yaşam tarzı aktivitelerini ve egzersizi kilo kaybetme çaba larının parçası yapmak isteyen hastalara yardım etmek için Birinci Safha bo yunca tanıtılır. Burada vurgu basitçe planlı egzersizi artırmaktan çok genel 2 Tıkınırcasına yeme (binge) (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) teriminin teknik tanımı şöyledir. "Bir tıkınırcasına yeme atağı aşağıdakilerin her ikisiyle karakterizedir: (1) Belirli bir zaman aralığında (örneğin herhangi bir 2 saatlik periyorta), benzer bir periyorta ve ben zer durumlarda çoğu insanın yiyeceğinden kesinlikle daha fazla miktarda yemek yeme [ve] (2) Atak boyunca yeme üzerinde kontrol duygusunun olmaması hissi (örneğin kişinin ye meyi kesememesi veya ne veya ne kadar yediğini kontrol edememesi hissi)" olarak aktivite düzeyini artırmak üzerinedir (yerleşikliği azaltmayı mecburen içerir).

Kilonun Korunmasının Önündeki Engelleri Ele Alma
Birinci Safhayı oluşturan diğer üç modül (V, VI ve VII. Modüller) kilo kaybı sağlamak için tasarlanmamışlardır; daha çok, kiloyu korumanın (yani kilonun sabit tutulmasının) İkinci Safhada bir hedef olarak kabulündeki potansiyel bi lişsel engelleri ele alırlar. Esnek bir şekilde, hem zamanlarnalarına hem de üzer lerine konan vurgu derecesine saygı göstererek kullanılırlar. Daha önceki mo düllerle kıyaslandığında, obezite için davranışçı tedavilerle içerik ve biçim ola rak daha az çakışırlar. Modül V ("Beden algısı endişelerini ele alma") beden algısı endişelerini sap tamak ve ele almak için tasarlanmıştır. Görünüş hakkındaki kaygılar ve özel likle biçim değiştirme arzusu hastaların kilo kaybetmek istemelerinde büyük bir sebeptir (Rosen, 2002). Bu endişeler erişilebilmesi olası olanlardan anlamlı de recede daha aşağıda kilo hedefleri benimsemesine neden olurlar (Foster, Wad den, Vogt, & Brewer, 1997). Biz, gerçekçi olmayan kilo hedeflerinin ve bunun yansıttığı endişelerin, hastaların tedaviyle erişebileceklerinin farkına varmala rındaki ve olumlu kabullenmelerindeki büyük engeller olduğunu ileri sürüyo ruz. Modül V, kısmen bağımsız altı kısımdan oluşur ve bu sorunları ele almak için oluşturulmuş bazı bilişsel ve davranışçı strateji ve teknikleri içerir (Cash, 1996; Rosen, 1997). Çoğunlukla birkaç hafta boyunca beden algısı endişeleri ni ele alma, her zaman devam eden tedavinin diğer yönleriyle bütünleşir. Teda vinin çok erken basamaklarında değil de kilo kaybı iyice başlayınca geçilir (bi zim deneyimimize göre, 8. hafta ile 20. hafta arasında bir yerde. Modül VI'nın ("Kilo hedeflerini ele alma") odak noktası, hastaların hedefle rinin saptanması ve ele alınması üzerinedir. Bu bilişseldavranışçı tedavinin al tındaki dayanak noktalardan biri, kiloyu başarılı şekilde korumadaki büyük bir engelin hastaların kilo hedeflerine erişmedeki başarısızlıkları olduğudur. Bu nun, hem kilo kaybı için gerçekçi olmayan hedefleri olduklarından hem de bi rincil hedeflerinin bu derece bir kilo kaybı olmadan erişilemeyeceğine inandık larından ortaya çıktığını savunmuştuk. Daha fazla kilo kaybı için ortaya çıkan zorlama, etkili kilo koruma stratejileri elde etme ve kullanma becerilerini kü çümsemeye neden olur (bakınız Cooper & Fairburn, 2001, 2002).

Son zamanlara dek obezitesi olan bir kişi için uygun kilo hedefinin minimum fiziksel hastalık oranı ile ilişkin bir kilo, yani, 2025 aralığında bir BKİ ("sağ lıklı" aralık), olduğu inancı vardı. Ancak, Bölüm 1'de tartışıldığı gibi, veriler böyle bir hedefin obezitesi olan çoğu insan için gerçekçi olmadığını (Perri, 2002; Wilson & Brownell, 2002) ve bu kiloya ulaşmayı başarsalar bile, onu uzun bir süre koruyabilmelerinin olası olmadığını gösteriyor. 1 yıllık takip çalışmasına göre, hastalar tipik olarak kaybettikleri kilonun %3035'ini yeniden kazanırlar (Wadden, Sarwer, & Berkowitz, 1999) ve hastaların büyük çoğun luğu için, yeniden kilo kazanımı, ondan sonra kaybedilen kilonun çoğu veya ta mamı yeniden kazanılana dek devam eder. Modül VI'nın amacı, hastaların daha uygun bir kilo hedefini edinmelerine ve kabul etmelerine ve birincil hedeflerinin çoğunun kilo kaybından bağımsız ola rak erişilebileceğini fark etmelerine yardım etmektir. Bu modüle başlanmasının zamanlaması, her hastanın ilerlemesine ve gerçekçi olmayan kilo hedeflerinin tedavide bir mesele haline gelmesinin ölçüsüne göre değişir. Bizim uygulamamız 12. ile 20. hafta arasında bir zamanda başlanması şeklinde olmuştur .

Hastanın birincil hedefleri Modül VII'de ("Birincil hedefleri ele alma") ele alınır. Birincil hedefler, hastanın kilo kaybı sonucunda erişmeyi düşündüğü he deflerdir. Görünüm değiştirmeyi, kendine güveni artırmayı, kişiler arası işlev selliği güçlendirmeyi ve zindeliği artırmayı içerir. Modül VII'nin amacı hastala rın doğrudan bu hedefleri ele almasına yardım etmektir. Bunun, başarılmış olanla daha büyük bir memnuniyet (hastanın başlangıçtaki kilo kaybı hedefle rine ulaşmış olup olmadığından bağımsız olarak) ve dolayısıyla, İkinci Safhada ki kilo korumanın bir amaç olarak daha iyi kabullenilmesiyle sonuçlanması olası olduğundan, tedavide gerekli bir öğe olduğunu ileri sürüyoruz. Birincil he defler, başlangıçtaki değerlendirme sürecinin parçası olarak taslak halinde tar tışılmasına rağmen, kilo kaybı iyice yoluna girmeden resmen ele alınmazlar. Böylece bu modüle, genellikle kilo hedeflerini tartışma esnasında başlanır (bi zim deneyimimize göre 12. ve 20. haftalar arası) ve onunla aynı anda gidilir. Modül VIII'de ("Sağlıklı beslenme") odak noktası uzun vadede sağlıklı bes lenme üzerinedir, ama yine de, eğer kilo kaybını ödüllendirrnek için gerekiyor larsa, bu modülden seçilmiş ögelere kilo kaybı safhasında başlanabilir. Bu mo dül standart günümüz beslenme prensiplerini (ABD Tarım Bakanlığı, 1995) iz ler. Anahtar tavsiyeler, daha az yağ yemek, çokça sebze ve meyve ile ekmek, ta hıl, pirinç ve nişasta grubundan yemekler tüketmektir.

Kilonun Korunması
Bu bilişseldavranışçı tedavinin en ayırt edici özelliği, uzun vadede kilonun korunmasına verdiği önceliktir. Bu konu, tedavinin başında tedavinin hem bir ki lo kaybı safhası hem de bir kilo koruma safhası olduğu açıklanırken açılır ve kilo kaybı sırasında, uzun vadede kiloyu korumanın önündeki potansiyel biliş sel engellerin üstesinden gelinirken ele alınır (Modüller VVII). İkinci Safha sı rasında, bu noktaya kadar kilo kayıpları ne kadar olursa olsun, hastaların da ha fazla kilo kaybetmeye girişmeleri tavsiye edilmezken, kilonun korunması te davinin odak noktasıdır. Modül IX'a ("Kilonun korunması") başlanması İkinci Safhaya girişle çakışır ve ona özeldir. Modüle girilen nokta kişinin gereksinimine göre değişir. Bizim uygulamamız bu modüle her zaman 24. ve 30. haftalar arasında girmek, böy lece kiloyu koruma becerilerinin edinilmesi ve uygulanması için tedaviden önce minimum 14 hafta ayırmak yönündedir. Kilo korunması için hazırlıkta, kilo kaybetmekle kalıcı bir kiloyu korumak arasındaki farkların altı çizilir. Üç büyük fark vardır: İlki, kilonun korunması kilo kaybından daha az güçlendiricidir, ki bunun bir nedeni de etraftaki insan lardan daha az cesaretlendirme gelmesidir; ikincisi, kilo koruma süreci zaman la sınırlı değil, belirsiz bir süredir; ve üçüncüsü, daha önce kabul edilemez ola rak görülen kilo ve şekli kabullenmeyi içerir (Wadden, 1995). Uzun vadede ki lo kontrolünde yaygınca karşılaşılan güçlükler de tartışılır. Kilo korumada gerekli ilk adım, spesifik bir hedef kilo aralığı tanımlamak ve hastalara kilolarını bu hedef aralık içinde tutmaları için gereken bilgiyi sağla yan bir kilo izleme sistemi oluşturmaktır. Hastalara kilolarındaki anlamlı değiş meleri önemsiz dalgalanmalardan ayırmaları için yardım edilir ve gerektiğinde düzeltici hareket etmeleri için cesaretlendirilir.

Kilo değişimine yanıt vermek için gereken stratejilerin prova edilmesi için, hastalara ya kilodaki değişimleri ya da kilo takibindeki engelleri içeren olası ge lecek senaryoları sunulur. Bu gelecek yönelimli perspektifi edinerek, hastalar te davi bittikten sonra ortaya çıkabilecek birkaç zor mesele üzerinde önceden dü şünmeleri için cesaretlendirilirler. Hastalardan, kilolarının değişmesine izin ve rip sonradan gerekli ayarlamaları yaparak tepki vermek zorunda kalacaklarına önceden düşünüp planlayarak kilolarını aktif olarak belirlenen aralık içinde tutmanın göreli faydalarını değerlendirmeleri istenir. Aynı zamanda, strese tep ki olarak aşırı yeme veya yüksek yağlı abur cubur tüketme gibi davranışlarının veya tutumlarının herhangi bir yönünün onları özel olarak yeniden kilo kaza nımı riskine sokup sokmayacağını saptamaları da istenir. Kişisel bir kilo koruma planı belirlemek, gelecek için planlamanın bir diğer yönüdür. Hastalar, gelecekte ne yapılacağı hakkında bir rehber olmanın yanı sı ra özellikle kilo koruma hakkında öğrendikleri şeylerin yararlı bir hatırlatıcısı olan böyle bir plana sahip olmanın değeri hakkında bilgilendirilir. Koruma pla nı işbirliği yapılarak geliştirilir ve her zaman kilo koruma ve aksiliklerle baş et me üzerine kısımları olur.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp