Şişmanlık (Obezite)

Şişmanlık (Obezite) :

Yirmi ile 75 yaş arası Amerikalıların yarısından fazlası obezdir. Pek çok hastalığın (örn. diyabet ve hipertansiyon) insidansının artışı ile bağlantılı olduğundan, obezitenin saptanması ve tanımlanması, nedenlerinin anlaşılması, önlenmesi veya tedavisi için uygun ölçümlerin yapılması önemlidir.

Obezite, sağlıkta zararlı etkiler yapacak ölçüde, fazla yağ dokusu birikimine bağlı vücut ağırlığının artışı arak tanımlanır. Yağ birikiminin ölçümü nasıl olmalıdır? Ölçümü yaklaşık olarak saptamak için son derece çeşitli teknik yöntemler vardır. Ancak pratikte yaygın olarak şunlar kullanılır:

• Uzunluğa göre ağırlığın bazı göstergeleri, özellikle vücut kütle indeksi (Body Mars Index (Vücut Kitle Göstergesi)=BMI) olarak bilinen ölçüm (BMI= (ağırlık, kg)/(uzunluk, m2)

• Deri kıvrımı ölçümleri

• Değişik vücut çevreleri, özellikle bel-kalça çevresinin oranı BMI, her metrekaredeki kilogranu ifade eder; vücuttaki yağ miktarı ile yakın bağlantılıdır. BMI 25 kg/m2 civarında ise normalolarak kabul edilir. Vücut ağırlığındaki %20'lik fazlalığın (27 kg/m2'den büyük BMI) sağlık riskine rol açtığı yaygın kabul görür. Şişmanlığın ters etkileri, sadece total vücut ağırlığıyla değil, depolanmış yağın vücuttaki dağılınu ile de ilgilidir. Yağın gövde ve karın bölgesinde (mezenter ve organlar etrafında) biriktiği santral (ya da visseral) obezite, derialtı dokuda diffüz olarak fazla yağ birikmesine göre çoğu hastalık açısından aşın risk taşır.

Şişmanlığın etyolojisi karışık ve tam olarak anlaşılamamıştır. Genetik, çevresel ve psikolojik faktörler roloynar. Bununla birlikte, basit bir ifadeyle, obezite bir enerji denge bozukluğudur. Enerji dengesinin iki ucu olan yeme ve harcama, nöral ve hormonal mekanizmalarca mükemmel bir şekilde tarafından düzenlenir. Bu yüzden vücut ağırlığı yıllarca dar bir aralıkta korunur. Bu ince denge, vücutta enerji depoları (yağ dokusu) miktarına duyarlı, besin alımı ile eneıji harcamalarını uygun tarzda düzenleyen bir iç mekanizma veya "lipostat" tarafından sağlanmaktadır. Son yıllarda, çok sayıda "obezite geni" saptanmıştır. Bu genler enerji dengesini düzenleyen fizyolojik sistemin moleküler komponentlerini kodlar. Enerji homeostazındaki anahtar oyuncu, LEP geni ve onun ürünü leptin'dir. Sitokin ailesinin bu özel üyesi, adipositlerden salgılanır. Enerji dengesinin her iki ucunu -besin alımı ve eneıji tüketimini- düzenler. Leptin 'in net etkisi besin alımını azaltmak ve enerji tüketimini arttırmaktır. Enerji dengesini ve vücut ağırlığını düzenleyen nörohumoral mekanizmalar çok karmaşıktır (Şekil 8-23). Basit tarzda bu mekanizmalar üçe bölünebilir:

• Afferent sistem, farklı yerlerden sinyaller üretir. Leptin (yağ dokusu), insulin (pankreas), ghrelin (mide) ve peptit YY (ileum ve kolon) başlıca üyeleridir. Leptin besin alımını azaltır (aşağıda ayrıntılı tartışılıyor). Ghrelin sağınımı iştahı arttırır ve "yemeyi başlatıcı sinyal" olarak işlev yapar. Peptit YY, yemek sonrasında ileum ve kolondaki endokrin hücrelerce salınır; tokluk işaretidir.

• Santral melanokortin sistemi olarak bilinen hipotalamik işlem üniti çeşitli Afferent tipteki sinyalleri birleştirir ve efferent sinyaller üretir.

• Efferent sistem hipotalamusta üretilen sinyalleri taşır yemeyi ve enerji tüketimini kontrol eder.

Leptin

Kesin olarak anlaşılamayan mekanizmalarla leptin üretimi yağ depolarının yeterliliği ile düzenlenir. Aşın yağ dokusu ile leptin salınımı uyarılır. Hormon hipotalamusa giderek iki tür nöron üzerinde bulunan leptin reseptörlerine bağlanır. Leptin-duyarlı nöronların ilk grubu, yemeyi teşvik eden (oreksijenik) nöropeptidler nöropeptid Y (NPY) ve agouti (kemirgenlikle)-ilişkili protein (AgRP) dir. İkinci grup, leptin reseptörü-taşıyan nöronlar anoreksijenik peptidler; a-melanosit-uyancı hormon (a-MSH) ve kokain- ve amfetamin-ilişkili transkript (CART)'dir.

Oreksijenik ve anoreksijenik nöropeptidlerin etkileri, başka bir grup reseptör ile uyanlır. En önemlilerinden ikisi NPY reseptör ve melanokortin 4 reseptör (MC4R)'dür. Yukarıdaki sıra ile, AgRP ve a-MSH'ye bağlanırlar. Bu reseptörlerin çalışma yolları tam olarak anlaşılamamıştır. Leptin bağlanması uMSH ve CART (anoreksijenik peptitleri) 'ın üretimini uyarıp NPY ve AgRP (oreksijenik peptitler) 'yi engelleyerek besin alımını azaltır. Olayların zıddı durum, vücut yağ deposu yetersiz olduğunda ortaya çıkar. Leptin salınımı azalır ve besin alımı artar.

Sabit kilolu kişilerde, bu yollardaki aktiviteler dengelidir. Daha önce gösterildiği gibi, leptin sadece enerji alı-mını (iştahı) düzenlemez, aynı zamanda enerji harcanmasını da kontrol eder. Böylece leptinin fazlalığı fiziksel aktiviteyi, ısı üretimini ve enerji harcanmasını artırır. Leptinle uyarılan enerji tüketiminin az sayıda nörohümoral mediatörü tanımlanmıştır. Termogenez, muhtemelen hipotalamus yoluyla leptin aracılığıyla yapılan katabolik etkilerin en önemlisidir. Termogenez, yağ dokusundaki sempatik sinir uçlarından nörepinefrin salınımını arttıran hipotalamik sinyallerle kısmen kontrol edilir. Yağ hücreleri 133 adrenerjik reseptörlere sahiptir.

Nörepinefrinle uyarıldıklannda yağ asidi hidrolizine ve depolardan enerji serbestleşmesine neden olurlar. Rodentlerde ve insanlarda, santral melanokortin döngüsünü etkileyen mutasyonlar massif obeziteye yol açar. Bozuk leptin geni veya reseptörüne ait mutasyonları olan fare yemeye ve kilo almaya devam eder. Bu fareler yağ depolanın yeterli olduğunu algılayamaz ve bu yüzden az besleniyormuş gibi davranırlar. Farelerdeki gibi, leptin geni veya reseptöründeki mutasyonlar insanlarda aşırı şişmanlığa neden olur. Ancak böyle hastalar nadirdir. İleri derecede şişmanlığı olan hastaların %4-5'inde olduğu gibi, büyük çoğunlukla, MC4R nin mutasyondan şişmanlığa yol açar. İnsanda şişmanlığın bu fonojenik formları seyrek olmasına karşın, vücut ağırlığının kontrolünde leptin-melanokortin döngüsünün önemini öne çıkarırlar.

Ayrıca, şişmanlığın daha yaygın formlarında diğer edensel defektl er patogenetik olabilir. Örneğin, birçok şişman kişide, kan leptin düzeylerinin yüksek olması, insanlarda leptin eksikliğinden çok, leptin direncinin sık olduğunu düşündürür.Genetik etkilerin insan ağırlığının kontrolünde önemli bir roloynadığı konusunda pek kuşku yoktur.

Ama, bütün karmaşık geçişlerdeki gibi, şişmanlık sadece genetik bir hastalık değildir. Tanımlanmış birçok çevresel faktör vardır; ABD'ne göçeden Asyalılardaki şişmanlık oranı, anavatarılarında kalanlara göre çok daha yüksektir. Bu değişiklikler, büyük olasılıkla, diyet miktarı ve tipindeki değişimlerden kaynaklanmaktadır. Sonuç olarak, genetik yapı ne olursa olsun, yemeden şişmanlık olmaz.

Obezitenin Sonuçları


Obezite, özellikle santral tip obezite, aralananda diyabet, hipertansiyon, hipertrigliseridemi, HDL kolesterolün düşüklüğü (Bölüm 10) ve muhtemelen koroner arter hastalığının da bulunduğu bir çok durumda riski artırır. Bu birlikteliklerin temelindeki mekanizmalar karmaşık ve muhtemelen birbirleriyle ilişkilidir. Örneğin obezite, Tip 2 (önceki adıyla insuline bağımlı olmayan) diabetin önemli özellikleri olan insülin direnci ve hiperinsülinemi ile birliktedir; kilo verildiğinde düzelme olur (Bölüm 20). Aşırı insülinin hipertansiyonun işaretleri olan, sırasıyla, sodyum tutma, kan hacmi artışına, aşırı nörepinefrin üretimine ve düz kas proliferasyonuna yol açabileceği düşünülmektedir. Mekanizma ne olursa olsun, önceden normotansif olan kişiler arasında hipertansiyon gelişme riski kilo ile orantılı olarak artar.

Obez kişiler hipertrigliseridemiye ve düşük HDL kolesterol değerlerine sahiptir. Bu faktörler aşırı obez kişilerde koroner arter hastalığı riskini artırabilir. Obezite

ile kalp hastalığı arasındaki kesin bir ilişki olduğu söylenemez. Böyle bir bağ varsa bile bu, aşırı kilodan çok, birlikteki diyabet ve hipertansiyona bağlıdır. Obezite, dislipidemi, hipertansiyon ve insulin direnci; kardiyovasküler hastalık ve tip 2 diyabete yatkınlığın olduğu metabolik sendrom olarak bilinen bir durumun komponentlerdir. Adipoz doku leptini, TNF ve IL-6 gibi pro-inflamatuarmoleküllerin ve adiponektin gibi anti-inflamatuar etkenlerin kaynağı olarak metabolik sendromun patogenezinde roloynar.

Nonalkolik steatohepatit; obezite ve tip 2 diyabet ile sıklıkla birliktedir. Bu durum, fibrozis ve siroza ilerleyebilen, nonalkolik yağlı karaciğer hastalık olarak adlandırılır. Kolelitiazis (safra taşları); zayıf kişilere göre obezlerde 6 kat daha fazladır. Başlıca mekanizma, total vücut kolesterolünün artması, kolesterol yapım-yıkımında artış ve safrada kolesterolün atımının artışı ile sonuçta kolesterol içeren taşlarının oluşmasına yatkınlıktır.

Hipoventilasyon sendromu; çok obez kişilede, çeşitli solunum anormalliklerinin görülmesidir. İlk kez Charles Dickens'in Pickwick Papers adlı romanındaki şişrnan ve devamlı uykuya dalan şişman kadından sonra Pickwickian sendromu adını aldı. Sendromda, gece ve gün boyu devam eden hipersomnolans hali, sıklıkla ve karakteristik olarak uykuda apne nöbetleri, polisitemi ve sonuçta sağ kalp yetmezliği ortaya çıkar. Aşırı obezlik dejeneratif eklem hastalıklarının (osteoartrit) gelişimine öncülük edebilir. Tipik olarak yaşlı kişilerde görülen artritin bu formu; eklemlerde aşınma ve yıpranmanın biriken etkilerinin çoğundan sorumludur. Vücudun yağ yükü ne kadar fazla büyürse zamanla eklemlerdeki travma o kadar artar.

Obezite iskemik felç (inme) riskini arttırır. Fakat,obezite ve felç arasındaki ilişki kesin değildir. Kaynaklarda karşıt görüşler vardır. Bazılanna göre, felç ile şişmanlık değil, felç ve hipertansiyon arasında bir ilişki olasıdır (yani hipertansiyonu olmayan obez hastalar için yüksek risk yoktur). Benzer şekilde, özellikle endometriyum ve memedeki kanserler olmak üzere, obezite ve kanser arasındaki ilişki tartışmalıdır. Kanser ve obezite durumunda da hayvansal yağlar gibi belirli besinlerin bağımsız olarak oynadığı rol sorunu karmaşıklaştırır. Yine de, kilo artışı ve obezitenin kadınlarda kanserden ölümlerin yaklaşık %20' sinde, erkekte ise %14'ünde birlikte olduğu tahmin ediliyor.

Obez kadınlar aynı yaş grubu zayıf kadınlara göre daha yüksek endometriyum kanseri gelişim riski taşır. Bu ilişki dolaylı olabilir; yüksek östrojen seviyeleri endometriyum kanseri artmış riski ile birlikte olabilir. Obezitenin östrojen seviyelerini yükselttiği bilinmektedir. Meme kanseri ile ilgili veriler de tartı ş-malıdır. Meme kanseri için düşük ve orta riskli ülkelerde (Japonya gibi) yaşayan postmenopozal kadınlarda, santral obezite meme kanseri riskinde artışa yol açar.Ayrıca, cinsiyet hormonlarının rolü önem taşır

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp