Sinüs Ameliyatından Ne Beklenmeli?

Sinüs Ameliyatından Ne Beklenmeli? :

Günümüzde yapılan sinüs ameliyatları yirmi beş yıl önce yapılanlarla pek az benzerlik taşımaktadır. Ameliyat deneyimini hastalar için daha az acı verici kılan ve ameliyat sonrası başarı olasılığını artıran bazı büyük gelişmelere bakalım.

Sinüs Ameliyatının Kısa Bir Tarihi

20. yüzyılın ilk yarısında sinüs fonksiyonu konusundaki kısıtlı kavrayışıarı ve ek olarak sinüslere ve burun kanallarına kolay ulaşımın olmaması cerrahları engelliyordu. Cerrahlar doğrudan ağrının olduğu yere girme eğilimindeydi; hastamn maksiller sinüsü durmadan iltihaplanıyorsa o zaman o sinüsün içi ameliyatın odağı oluyordu. Cerrah hastanın üst çenesindeki dişetinden girer, iltihaplanan sinüs katmanını çıkarır ve mukusun buruna akması için yapay bir geçit yaratırdı. 1980'lere kadar yaygın olarak yapılan bu ameliyat Caldwell -Luc ameliyatı olarak bilinir.

Frontal ve ethmoid sinüsleri hastalıklı olan hastalar için ameliyat genellikle yüzden girmeyi gerektirirdi-ya gözün hemen üstünden ya da burun yanından-ve yara izi kalırdı. Bu ameliyatta da cerrah sinüsü açar ve iç yüzeyini temizlerdi.

Bazı durumlarda cerrah sadece burundan girerek ameliyatı yapabilirdi; burun deliklerini genişletmek için bir spekulum ve nazal kavitenin içini görebilmek için de parlak ışık veren bir fener kullanırdı. Öte yandan görüntü sınırlı olurdu ve sinüslerin derinliklerini görmek ve ulaşmak genellikle çok zordu.

Ameliyat sonrası kanamayı engellemek için, burnun içinin uzun gazlı bezlerle kapatılması gerekirdi. Gazlı bezler genellikle bir hafta kalırdı, bu süre zarfında hasta sadece ağzıyla nefes alabilirdi. Ayrıca ameliyat travmasının ardından hastada morluklar ve ödem oluşurdu.

Bu işlemler bazıları için işe yarasa da pek çok hasta ya hiç gelişme görmez ya da çok az görürdü. Neden? Sorunlardan biri görünürünün yetersiz olmasıydı-cerrahlar hastalıklı ve sağlıklı dokuyu ayırmakta zorlanırdı. Bir diğer sorun ostiomeatal kompleksten (OMC) geçen sinüs drenaj kanallarının anlaşılmamış olmasıydı.

Bunlar, ethmoid, maksiller ve frontal sinüsler için ortak drenaj kanalı olarak hizmet eden bir dizi dar kanal ve ağızdan ibarettir. Sonuç olarak cerrahlar genelde ya çok fazla ya da çok az ameliyat ederlerdi-her ikisinin söz konusu olduğu durumlar da olurdu.

OMC bölgesindeki hastalıklı doku genellikle bırakılırdı, bu nedenle sinüsler er geç yine tıkanırdı. Ayrıca çok fazla miktarda normal doku (örneğin sağlıklı kemik, kıkırdak ya da mukoza zarı) alınırdı, bu da yara dokusunun oluşmasına ve sinüs fonksiyonlarının yetersiz olmasına neden olurdu.

Modern Yöntem: Minimal İnvazif Cerrahi

1980'lerde sinüs cerrahisinde fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi ya da kısa adıyla FESS olarak bilinen yöntemin geliştirilmesini sağlayan bir devrim meydana geldi. (Bugünlerde pek çok KBE doktoru "fonksiyonel" sözcüğünü çıkarıp ESS olarak adlandın yor. ESS'nin avantajı beden üzerinde diğer tckniklcrc göre çok daha az sarsıcı olmasıdır.

Hastalar bu yöntemle ameliyattan sonra morarmaz ve genellikle burunlarının tamponlanması gerekmez. Gereken hastalar da neredeyse her zaman ertesi gün sargıyı açtırabilir.

ESS'nin geliştirilmesi birbiriyle bağlantılı üç ayrı ilerlemeyle mümkün oldu: Burun endoskopi cihazları, bilgisayarlı sinüs tomografileri ve OMC kavramı.

Burun endoskopi cihazlarının icadı cerrahlara sinüslere ulaşmak için yeni bir teknik sağladı. Yüksek çözünürlüklü mercekleriyle bu ince teleskoplar burnun derinliklerine kadar mükemmel bir görüntü sağladı. Diş etlerinden ya da yüzden kesik açarak girmek yerine cerrahlar artık burun deliklerinden giriyor ve sinüs kavitelerinin parlak ve büyütülmüş görüntüsünü alabiliyor.

1980'ler sinüs anatomisini değerlendirmek için röntgen ışınlarından bilgisayarlı tomografiye geçişe de tanık oldu. ilk kez cerrahlar OMC'nin canlı detaylarla resmini görebiliyor ve lokalize tıkanıklıkları tespit edebiliyordu. Bu onların ameliyatın belirli bir hastaya fayda sağlama olasılığı olup olmadığını daha iyi değerlendirmesine olanak verdi. Hastanın fayda görme olasılığı olduğu durumlarda da ne yapılması gerektiğini daha kesin olarak biliyorlardı.

Burun endoskopi cihazlarıyla bilgisayarlı sinüs tomografilerinin ortaya çıktığı aşağı yukarı aynı sıralarda Walter Messerklinger adlı Avusturyalı bir KBB doktoru sinüzitin nedeni ve cerrahi tedavisi hakkında yeni ve değişik bir fikir ortaya koydu. Messerklinger'e göre frontal ve maksiller sinüs enfeksiyonları aslında ikincil tıkanıklardı. Sinüs tıkanıklığının birincil nedeni ethrnoid sinüslerdeki OMC bölgesinde yatıyordu. Ethmoidleri açınca maksiller ve frontal sinüsler (drenajları ethmoidler üzerinden olur) normal fonksiyonlarına geri dörıüyorlardı. Yapay kanallar oluşturmanın ya da sinüslerin iç katmanını kazımanın bir gereği yoktu.

Messerklinger'in teorisi çekiciydi, çünkü daha az kapsamlı bir ameliyat yapılabileceği ve iyileşmenin daha hızlı olabileceği anlamına geliyordu. Düşünce olarak da çekiciydi. Çünkü nihai sonucun, doğal sinüs fonksiyonlarına daha yakın bir kazanım sağlayacağı anlamına geliyordu.

Peki, işe yaradı mı? Dr. Messerklinger'in öğrencilerinden Dr. Heinz Stammberger'in bu yeni konsepti 1985'te düzenlenen bir tıp konferansında Amerikalı cerrahiara ilk kez tanıttığı günü hatırlıyorum. Dinleyiciler arasında çoğumuz şüpheliydik. Ancak laboratuarda ameliyatı denediğimizde ve daha sonra da seçilen hastalar üzerinde uyguladığmızda inandık. Teknik geliştirildikçe sonuçlar daha iyiye gitmeye devam etti. 1990'ların ortalarında ESS sinüs ameliyatlarının çoğunda uygulanıyordu ve bugün de hala standart tedavidir.

Şimdi temel sinüs ameliyatında izlenen adımlara anesteziden başlayarak bir bakalım.

Anestezi

ESS lokal ya da genel anesteziyle uygulanabilir. Seçim hastaya, cerraha ve uygulanacak işleme bağlıdır.

Lokal anestezi buruna yapılan iğnelerle yapılır ve kolunuzdaki IV yolundan ilave yatıştırıcı yapılır. Ameliyat sırasında bilinciniz gidip gelebilir.

Genel anestezi için kolunuzdaki IV yolundan verilen bir ilaçla uyutulur ve ağzınızdaki bir tüpten soluduğunuz bir gazla da uyur durumda tutulursunuz. Hiçbir şeyin farkında olmazsınız.

Cerrah iki anestezi şeklinden birini tercih edebilir. Ben ameliyatlarımın çoğunu hasta genel anestezi altındayken yaparım, bunu hem hasta hem de cerrah açısından daha kolay bulurum.

Teknolojideki ilerlemeler anestezi komplikasyonu riskini çok düşmüştür, ama ters bir reaksiyon olasılığı da vardır. Endişeleriniz hakkında konuşmak için ameliyattan önce cerrahla konuşma şansınız olacaktır.

Amel İyat Öncesi Doktor Ziyaret

Bazen ameliyattan önce ameliyatın ayrıntılarını konuşmak ve bir cerrahi rıza formu imzalamak için KBB doktorunuzla bir araya gelirsiniz. Ameliyat öncesi ziyaret doktorunuzu genel sağlığınızla ilgili yakın zamanda meydana gelen değişiklikler hakkında bilgilendirmek için iyi bir zamandır. Bu size ayrıca ameliyatınızla ilgili aklınızda kalmış olabilecek soruları sormanız için de bir fırsat verir.

Önemli bir şeyi sormayı unutmamak için sorularınızın önceden yazılı bir listesini hazırlamak iyi olabilir.

Bir sinüs enfeksiyonunun ortalarındaysa doktorunuz ameliyattan önce enfeksiyonu temizlemek için antibiyotik verebilir.

Hastalara genellikle ameliyattan bir ya iki hafta önce aspirin ve aspirin içeren ürünleri almayı kesmeleri salık verilir; aspirin kanı sulandırır ve ameliyat sırasında kanama riskini artırır.

Ameliyat öncesi kırk sekiz saat içinde de (Advil ve Brufen gibi) ibuprofen ya da diğer nonsteroid antienflamatuar ajanlar içeren ilaçlar almamalısınız.

Ameliyata Gitmek

Hastaneye geldiğinizde bir hemşire kaydınızı yapacak, tıbbi öykünüzü alacak (ilaç alerjileriniz de daml olmale üzere) ve temel ölçümlerinizi yapacaktır. Henüz tanışmadıysanız anestezi uzmanıyla da tanışma fırsatı bulacaksınız. Cerrahınız da orada olabilir, eğer orada olursa aklınıza gelebilecek son dakika sorularınızı da sorabilirsiniz.

Ameliyat zamanı geldiğinde bir sedyeye alınarak ameliyat odasına götürülürsünüz. Sinüs ameliyatı için tipik olarak en az dört kişi gerekir: Bir cerrah, bir anestezi uzmanı ve iki hemşire. Anestezi uzmanı kalp ritminiz, kan basıncınız ve karuruzdaki oksijen seviyesi gibi hayati belirtilerinizi takip eder. Yardımcı hemşire cerraha aletleri uzatır.

Ameliyat hemşiresi hastayı yerleştirir, aletleri hazırlar ve ameliyat sırasında cerrahın isteyebileceği ilave aletleri getirir.

Anestezi yapılınca gerçek ameliyat da başlamış olur. Genellikle bir ya da iki saat sürer.

Ameliyat

Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında cerrah bir eliyle endoskopi cihazını buruna yerleştirirken, diğer elini çeşitli özel aletleri (minik neşterler, küretler, forsepler ve kan ve mukusu çıkarmak için kullanılan emme aleti gibi özel aletleri) endoskopi cihazının yanından geçirmek için kullanır.

Temel ESS için cerrah aşağıdaki adımları izler:

1. Maksiller sinüs drenajının olduğu alanı ortaya çıkarmak için OMC'yi açar.

2. Şişiniş mukoza zarları ve polipler dahil olmak üzere tıkanıklığa neden olan dokuyu alarak maksiller ostiumu temizler ve genişletir.

3. Ethmoid sinüslerin ön kısmını açar (anterior ethmoid hava hücreleri) .

4. Anterior ethmoid sinüslerdeki bal peteğine benzer hava hücrelerindeki minik kemikli duvarları ve şişmiş zarları alır.

5. Hastalık ethmoid sinüslerin arka kısmına (posterior hava hücrelerine) yayıldıysa, bu bölgedeki hastalıklı dokuyu da açar ve çıkarır.

ESS sırasında cerrahın hedefi sinüsleri tıkayan ve enfeksiyona neden olan her hastalıklı dokuyu çıkarmaktır. İdeal olarak tıkanıklığa neden olan dokunun ortadan kaldırılması, daha önce tıkanan sinüs kanallarının kalıcı olarak açık olmasına olanak verir.

Aynı zamanda cerrah normal dokuyu ya da iltihaplanan sinüs iyileştiğinde muhtemelen normale dönecek hafif hastalıklı dokuyu almaktan kaçınır (bak. "Küçük Delik Tekniği" başlıklı kutucuk). Ne kadar çok doku çıkarılırsa, iyileşmesi de o kadar uzun sürer ve komplikasyon riski de o kadar fazla olur.

Hangi dokunun çıkarılıp hangisinin bırakılacağı genelde cerrahın takdirine bağlıdır. Benim takip etmeyi sevdiğim ilke, "mümkün olduğunca az, ama gerektiği kadar da çok yap" ilkesidir.

Ameliyat sırasında çıkarılan doku örnekleri analiz için sürekli laboratuvara gönderilir. Olmaz ya, iyi ya da kötü huylu tümörünüz varsa, bu analiz sırasında ortaya çıkacaktır. Sinüs tümörleri konusunu 18. Bölümde daha ayrıntılı ele alacağım.

Ameliyat bittiğinde cerrah, ameliyat sonrası kanama ihtimaline bağlı olarak burnunuzu tamponlayıp tamponlamamaya karar verir. Yumuşak, biyolojik olarak parçalanabilen bir madde (bunlar yavaşça parçalanıp çözülür) ya da süngerimsi bir materyal (o gün içinde ya da ertesi sabah çıkarılır) kullanabilir.

Özel Aletler

Günümüz cerrahlarının ameliyat odasında muhtelif ilave alete erişim olanağı vardır. Bu aletleri kullanıp kullanmamak bir kişisel tercih meselesidir-onlarla ya da onlarsız etkili sinüs ameliyatı yapmak mümkündür.

• Video kameralar. Cerrah ameliyatı doğrudan endoskopi cihazının rnerccğinden bakarak yapabilse de günümüzde çoğu cerrah ameliyatı minik bir video kamera yardımıyla yapmaktadır.

Endoskopi cihazının rnerceğine bağlı olan bu kamera burun içinin büyütülmüş görüntüsünü bir video monitörüne yansıtır. Cerrah monitöre bakarak operasyonu yapar.

• Mikrodebriderler. Mikrodebrider (mikrodissektör olarak da bilinir) bir ucunda döner bir bıçak diğer ucunda da bir emme cihazı bulunan içi boş ince bir tüptür. Cerrah bıçağı bir ayak pedalıyla harekete geçirir ve dokuyu tıraş eder, tıraş edilen doku otomatik olarak tüp içine emilir. Buna benzer motorlu bir alet ilk kez diz ameliyatlarında kıkırdağı tıraş etmek için ortopedi cerrahlarınca kullanılmıştır. Mikrodebriderler polipleri ve şişmiş zarları temizlemekteki etkin yöntemleri nedeniyle sinüs ameliyatları için adapte edilmiştir. Bazı cerrahlar mikrodebriderleri tüm sinüs ameliyatlarında kullanmaktadır. Ben çok büyük polipleri olan hastalar gibi belli bazı vakalarda kullanmayı tercih ediyorum.

• Lazerler. Lazerler dokuyu buharlaştırmak ve aynı anda da kan damarlarını kaplamak için yoğun olarak odaklanmış ışın kullanır-bu iki işlevin birlikte olması bu yöntemi doku alınması sırasında kesinlik gerektiren ameliyatlar için ideal kılar.

ESS yöntemi ilk kez kullanılmaya başlandığında pek çok cerrah bu operasyon için lazer kullandı. Öte yandan lazerler dokuyu keserek değil yakarak çıkarır.

Lazerli ESS geçiren hastaların ameliyat sonrası nekalıet döneminde daha fazla ödemi ve tıkanıklığı olduğu görüldü. Sonuç olarak lazerler artık sinüs ameliyatlarında seyrek kullanılıyor. Yine de şişmiş dokunun kanama olmadan alınmasında, özellikle de genişlemiş konkaları olan hastalarda etkili bir araç hala.

Küçük Delik Tekniği

Bazı cerrahlar küçük delik tekniği denilen (MIST olarak da bilinir İngilizce minimal invazif cerrahi tekniğin kısaltması) bir yöntemi tercih eder. Bu yöntemde ethmoid sinüsler açılır, ama maksiller sinüs ostiası ve civarındaki pek çok dokuya dokunulmaz. Kalan şişmiş dokunun normale döneceği ve hastanın daha çabuk iyileşeceği umulur.

Küçük delik tekniğinin standart ESS'den daha iyi, daha kötü ya da ESS'ye denk olduğunu bilmemizi sağlayacak yeterli araştırma yapılmamıştır. Şimdilik hastalığı sınırlı olan hastalar için kabul edilebilir olduğunu, ancak hastalıkları orta ya da ileri derecede olanlar için ESS'ye göre daha az başarılı olduğunu düşünüyorum.

İleri Teknikler

Daha önce belirtildiği gibi çoğu sinüs ameliyatı OMC'ye ve maksiller ve ethmoid sinüslere odaklanır. Öte yandan frontal ve sferıoid sinüslerinde sık enfeksiyon olan hastalarda daha ayrıntılı bir operasyon yapmak gerekebilir. Tüm KBB doktorları daha ileri teknikler uygulamaz, bu nedenle aşağıdaki ameliyatlardan birine ihtiyacı olan hastaların zor vakalarda uzmanlaşmış bir cerraha sevk edilmesi gerekir.

• Sfenoid Sinozotorni. İltihaplanmış sfenoid sinüs ilaçla temizlenmiyorsa cerrah sfenoid ostiayı genişletmeyi ve tıkanıp kalan sıvıyı akıtmayı tercih edebilir. Sfenoid sinüslerin optik sinirler ve beyine yakın hassas konumu nedeniyle bu ameliyatın çok hassas yapılması gerekir. Yine de düzgün yapıldığında sfenoid sinüsleri ameliyat etmenin güvenli ve etkili bir yoludur.

• Frontal Sinozotorni. Burada cerrah frontal sinüs ostiasını açmak ve genişletmek için endoskopik araçlar kullanır. Alnın tepesinde bulunduklarından frontal sinüslere ulaşmak zordur. CerrahIarın daha uzun, kıvrımlı araçlarla açılı görüntü sağlayan endoskoplar kullanması gerekir. Frontal sinozotomi standart ameliyata göre daha karmaşık olsa da alındaki baş ağrılarını geçirmekte genellikle başarılıdır.

• Frontal Sinüs Trepanasyonu. Frontal sinozotomi işe yaramazsa-ya da cerrah yaramayacağını düşünürse bir başka seçenek de frontal sinüsün tüm kemikli tabanını endoskopla birlikte sokul an bir delgiyle çıkarmaktır. Modifiye Lothrop operasyonu ya da Draf 3 operasyonu olarak bilinen bu ameliyat frantal sinüs ve burun arasında çok geniş bir kapı oluşturur, mukus drenajı maksimize edilir. Normal sinüs ameliyatından daha uzun sürer, çıkarılan kemik miktarı nedeniyle iyileşme de daha uzun zaman alabilir.

• Frontal Sinüs Obliterasyonu. Frantal sinüsler için alternatif bir tedavi frontal sinüslerin tümden ortadan kaldırılmasıdır. 2. Bölümden hatırlayabileceğiniz gibi bazı kişilerde frantal sinüsler hiç oluşmaz ve bu onlar için hiç sorun yaratmaz. Frantal sinüs obliterasyonu kafatası ya da alından kesik açılarak yapılır. Cerrah kemikli sinüs duvarından girer, içerideki tüm dokuyu bir delgi ile çıkarır ve boş sinüsü karın bölgesinden alınan bir parça yağ ile doldurarak sinüsü tekrar kapatır.

İyileşme dönemi tamamlandığında yağ hücreleri sinüsü tamamen kaplar ve artık geriye iltihaplanabilecek hava dolu sinüs boşluğu kalmaz. Frontal sinüs obliterasyonu endoskopik sinüs ameliyatından çok daha büyük bir müdahaledir, yine de otuz yılı aşkın bir süredir ve yüzde 90'ın üzerinde bir uzun vadeli başarı oranıyla gerçekleştirilmektedir.

Yakın bir süre önce endoksop ile ve kaştan ufak bir kesik açılarak frantal sinüse delgi uzatarak frontal sinüs obliterasyonu yapmaya başladım. Bu minimal düzeyde invaziv yaklaşım, küçük ve orta boy frantal sinüslere sahip belli hastalar için faydalı olabilir, ama uzun vadeli başarı oranı henüz bilinmiyor.

Görüntüleme Güdümlü Cerrahi

Görüntüleme güdümlü cerrahi (image-guided surgeıy) özellikle de ileri seviyeli bir ameliyatınız varsa faydalanabileceğiniz yakın zamanlı bir gelişmedir. Burada sürücüleri gidecekleri yere ve füzeleri de hedeflere yönlendiren aynı Küresel Konumlandırma Sistemi teknolojisi, cerrahların aletlerini sinüs boşluklarına milimetrik kesinlikte yönlendirmelerine yardım etmekte kullanılmaktadır.

Görüntüleme güdümlü sistemler, cerrahların ameliyat boyunca aletlerinin sinüs boşluklarındaki kesin yerindedir.

Olanak vermektedir. Bu sistemler hastanın başına göre aletlerin konumumu takip etmek için kızılötesi ışın ya da elektromanyetik sinyal kullanırlar. Bunlar hastanın ameliyat sırasında özel bir başlık takmasını gerektirir. (Bazı görüntü güdümlü sistemler için, aynı başlık hasta tarafından operasyon öncesi bilgisayarlı sinüs taramasında da takılır.)

Aletlerin ucun un konumu, görüldüğü gibi, hastanın bilgisayarlı sinüs tomografisinin üç boyutlu bir ekrandaki görüntüsünde hedef işareti şeklinde gösterilir.

Görüntülerce güdümlü cerrahinin avantajı tahmin unsurunu azaltmasıdır-cerrah her zaman tam olarak nerede olduğunu bilir. Görüntülerce güdümlü bir sinüs ameliyatı üzerinde yapılan bir araştırma kapsamında 1996 ve 2000 yılları arasında Massachusetts.

Göz ve Kulak Kliniğinde bu yeni teknolojiyi kullanan kırk iki cerrahla bir anket yaptım. Cerrahlar bu yöntemi normal cerrahi nirengi noktalarının mevcut olmadığı durumlarda ki hastalığı yayılmış olanlarda ya da daha önce cerrahi operasyon geçirmiş hastalarda yaygın bir durumdur bu-özellikle yararlı bulmuşlardı.

Görüntüleme güdümlü sistemlerin ameliyatın güvenliğini ve etkinliğini artırma potansiyeli olsa da sakıncaları da vardır. Her yeni gelişkin bilgisayar gibi ustalaşmak için zaman gerekir ve kimi aman sistemde bazı hatalar oluşur. Ayrıca bu sistemler operasyonun süresini ve maliyetini de artırır, bu nedenle rutin sinüs ameliyatlarına göre değildir.

Sıradaki

Artık ameliyatta neler olduğunu biliyorsunuz, gelin sonrasındaki günler, haftalar ve aylarda neler bekleyebileceğinize bakalım şimdi de.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp