Sigara Ve Hematolojik Hastalıklar

SİGARA VE HEMATOLOJİK HASTALIKLAR

Hematolojinin başlıca uğraş alanları, anemi ve polisitemi gibi eritrositlerle ilgili hastalıklar, kemik iliği yetmezlikleri. akut lösemi, lenfoma, multipl miyeloma gibi hematolojik malign hastalıklar ve kanama ve tromboza yatkınlık durumlarıdır. Hastaların klinik değer lendirmesinde bu yönlerden tam bir anamnez alınmasının, lenfadenomegali ve organomegali muayenesi başta olmak üzere ek siksiz bir sistemik fizik muayene yapılmasının önemi büyüktür. Ayrı ca ilk basamak laboratuar tetkikleri içinde periferik kan sayımı ile ilgili parametrelerin değerlendirilmesi ve mikroskopta periferik yay manın incelenmesi hematoloj ik muayenenin ayrılmaz parçalarıdır. Ayrıca gerekli olduğu durumlarda hemostazia ilgili testler ve kemik iliği incelemesi bunlara eklenir. "Sigara ve hematolojik hastalıklar" konusunda mümkün olduğunca bu sistematik içinde sigara kullanımı nın klinik sonuçlarına ve laboratuar parametrelerine etkisine değinile cek, sigaranın genelolarak eritrositler, lökositler, trombositler ve hemostaz, ayrıca kan kanserleri ile ilişkili yönleri tartışılacaktır.

SiGARA VE HEMATOlOJiK MUAYENE

Hematolojik açıdan fizik muayenede Jcnfadenomegalilerin saptanması önem taşımaktadır. Sigara ve tütün çiğneme alışkanlıkları baş boyun ve akciğer kanserlerinin sıklığında artma ile birlikte oldu ğundan bu kişilerde ağız muayenesi, baş boyun, supraklaviküler ve aksiller lenf düğümü muayeneleri dikkatli yapılmahdır. Ayrıca sigara diğer kanserler ve peptik ülser gelişimi açısında da önemli bir risk faktörü olduğundan sonuçta bu hastalarda kronik kan kaybına bağlı demir eksikliği anemisi gelişebilir veya tersine aşağıda değinildiği şekilde polisitemi oluşabilir. Bu nedenle sigara kullananlarda fizik muayenede anemi veya polisitemi bulgularına ve tam kan sayımların da eritrositlerle ilgili değişikliklere dikkat edilmelidir (demir eksikliği hipokrom mikrositer tipte anemiye yol açar). Bu kişilerde rutin kan sayımları sırasında gözlenebilen diğer bir özellik nötrofili ile ilgili olabilir. Bilindiği gibi nötrofiliye neden olabilen çok sayıda kronik nonenfeksiyöz durum söz konusudur. Muhtemelen bunların içinde en sık rastlananı sigara kullanımıdır. Si gara kullananlarda nötrofil sayısı sigara dumanına maruz kalma ile orantılı olarak artış gösterir. Günde iki paket sigara içenlerdeki nötrofil sayısı normalin yaklaşık olarak iki katına çıkmaktadır. Sigara içenlerde sigaranın bırakılmasından 2 hafta sonra artmış hemoglobin konsantrasyonunun, hernatokritin, eritrosit sayısının, lö kosit sayısının, nötrofil sayısının, lenfosit ve trombosit sayılarının normale döndüğü bildirilmektedir", Bu bulgu, en azından, bu paramet relerdeki değişikliklerin akut olduğunu ve sigaranın yaptığı doku hasa rından ziyade sigara dumanın geri dönüşebilir etkisine bağlı olduğunu göstermektedir. Sigara ve alkolün eritrosit ve lökositlerle ilgili para metrelere etkisinin incelendiği başka bir çalışmada günde 10 adetten fazla sigara içilmesi ile hemoglobin konsantrasyonunun ve hematokrit değerinin anlamlı olarak arttığı, günde 10 adet ve hatta daha az sigara içilmesi ile de lökosit sayısının anlamlı olarak yükseldiği belirlenmiş . , tl r . SiGARA VE FAGOSiTlER Nötrofil parçalılar ve monositler birlikte fagositler olarak ad landırılmaktadır. Bu hücreler kemik iliğinde yapılmakta ve çevre ka nından başka dokularda da yaygın olarak bulunmaktadırlar. Sigara, nötrofillerde sayısal değişikler dışında bazı fonksiyonel anomalilere de neden olabilir. Nötrofiller sitoplazmalarında miyeloperoksida~, hidrolik enzimler, nötral proteazlar ve asit hidrolazlar gibi birçok bi yolojik olarak çok aktif maddeler içermektedirler. Bunlardan nötral proıcaz olarak isimlendirilenler "clasıaz", "kaıepsin G" ve "proıcinaz 3" dür. Bu proteolitik enzimlerin ortak özellikleri en iyi nötral pH dü eylerinde aktivite göstermeleridir. Bu optimum pH düzeyi, bu mad delerin, fagasitozun erken döneminde, fagazomlar asidifiye edilmeden önce iş gördüklerini düşündürmektedir. Muhtemelen bu maddeler nötrofiller fagasitoz işlemine başlamadan önce bakteriyel toksinleri inaktive etmektedirler. Katepsin Gnin katalitik aktivitesinden bağım sız olarak mikrobisidal özelliği de vardır. Nötral proteazlar açığa çık tıklarında hızla inaktive edilip ortamdan uzaklaştırılamazlarsa bulun dukları yerde doku hasarına yol açarlar. Nötral proteazlar aı antiproteinaz ve a2makroglobulin gibi antiproteazlarca kontrol edi lirler. Bu türden hasara tipik bir örnek olarak aı antiproteinaz eksikli ğinde, muhtemelen pulmoner dokudaki nötrofil elastaz ve proteinaz 3 etkisinin dengelenememesi sonucu ortaya çıkan amfizem verilebilir. Sigara dumanı ile akciğer destürüksiyonu nötral proteazların etkisine diğer bir örnek olarak verilebilir. Bu durumda akciğer hasarı nötrofillerin ve oksidanların bolluğu ile karakterli yavaş seyirli bir inflamasyondan kaynaklanır. Nötrofiler nötral proteazlarını enflamasyon alanına getirmektedirler.

Oksidanlar da sigara dumanın dan ve stimüle olmuş fagositlerden kaynaklanmaktadır. Sonuçta aı antiproteinazın fonksiyonunda kritik önemi olan metionin ucu okside olur ve nötral proteazların zararlı etkilerini dengeleme yetenekleri ortadan kalkar 6 . Kandaki monositler damar duvarını aşarak doku monositlerini oluştururlar. Akciğer savunmasında önemli role sahip olan alveolar makrofajlar da bu doku monositlerindendir. Sigara dumanı alveolar makrofajlara olumsuz etkileri olan en önemli toksik maddelerden biri dir. Sigara içenlerin alveolar makrafajların sayısı artar ve bu hücreler de bazı yapısal değişiklikler ortaya çıkar. Bu kişilerin alveolar makrofajları sigara içmeyenıerden daha büyüktür ve içlerinde elektron yoğun alanlar, lipid vakuolleri, iğne veya lif benzeri oluşumlar gözle nir. İğne benzeri inklüzyon cisimleri sigaradan gelen kaolinat veya alüminyum silikatın hücre içine alınmasını temsil edebilir. Ayrıca si gara içenlerin makrofajlarında cama yapışma, hareket etme özellikle rinde de bazı değişiklikler bildirilmiştir. Sigara içenlerin makrofaj ları daha yüksek düzeyde elastaz ve lizozamal enzimler içermektedir ve bu enzimler sigara içmeyenıerin hücrelerine göre kendiliğinden veya si gara dumanının etkisi ile daha yüksek ornndu hücre dışına salinabil mektedirler. Bu enzimler pulmoner arnfizemin patogenezinde önem taşırlar. Ayrıca sigara içenlerin alveolar makrofajlarında RNA ve pro tein sentezinde bozukluk, glükoz kullanımında artma, hidrojen perok sit yapımında artma, heksoz monofosfat şantı aktivitesinde artma ve glutatyon peroksidaz düzeyinde azalma saptanmıştır. İn vitro olarak yüksek nıiktarlarda sigara dumanına maruz kalma çeşitli makrofaj fonksiyonlarını bozmaktadır. Hematolojik maligri hastalığı olan bireylerde bizzat hem has talığın etkisi ve hem de tedavi için uygulanan yüksek doz keınoterapi (ve Hodgkin Jenfornalı hastalarda olduğu gibi ayrıca radyoteapinin etkisi) ile belirgin bir immlin baskılanma oluşmaktadır. Hernatolojik malign hastalıklardaki bu bağışıklık defekti, nötropeni, ımıkoza bü tünlüğünün bozulması, hücresel immünitenin bozulması gibi çok yönlü bir bozukluktur. Hastaların çoğunda özellikle yüksek d07 kernoterapidcn sonra derinleşeri nötropeni ile ciddi enfeksiyon tablola rı oluşmaktadır. Akciğer enfeksiyonları da bunların içinde çok önemli bir bÖH.i111Ü oluşturmaktadır".

Bu nedenle bu hastalardaki alt solurnun sistemi bulguları çok dikkatli bir şekilde izlenmeli ve hastanın kernoterapilerinin tekrarlanması gereği de hesaba katılarak akciğer enfeksiyonlarım kolaylaşuracak tüm etmenlerin uzaklaştınlmasına cahsılmalıdır. Pratikte bunların içinde en önemlilerinden biri, belki de birincisi. sigara olduğu için bu hastaların sigarayı bırakmalarını teşvik etmek hirinci derecede önem taşımaktadır. SiGARA iÇENLERDE GÖRÜLEN poLisirEMi Sigara dumanı ile inhale edilen karboumonoksitin hemog!obi ne karşı çok yüksek bir affinitesi vardır. Hem demiri bakımından bu alfinite oksijeninkinin 200 katıdır ve kolaylıkla kanda ölçülebilir karboksihernoglobin düzeylerine neden olur. Aşırı sigara içenlerde karbon monoksit düzeyieri % i Oa kadar yükselebilir; bu, karım oksi jen taşıma kapasiıesini azaltır. Ayrıca hemoglobine bağlanan karbonmorıoksit, geri kalan hem gruplarında oksijen disosiasyon eğri sinin sola kaymasına neden olur. Bu. (yüksek affıniteli hemoglobin lerdekine benzer şekilde) heınoglobinin oksijerıe affinitesinin arıması anlamına gelmektcdir. i ICI11 kanın oksijen taşıma kapasitesinin azul ması hem de oksijen disosiasyon cğı inin sola k(ynı~~ı sonucu doku hipoksisi oluşur. Bilindiği gibi doku hipoksisi eritropoetin için güçlü bir uyarıcıdır. Fakat sadece bu nedenle meydana gelen hematokrit artışı %2 ila %4 civarındadır ve çoğu zaman hematokrit n01111al sınır larlar içinde kalır, ancak hastada kronik sigara kullanımına bağlı kro nik bir akciğer hastalığı da bulunuyorsa belirgin düzeylerde bir polisitemi ortaya çıkar. Sigara içenlerde hematokritin yükselmesine neden olan ikinci faktör bu hastalarda görülen plazma hacmindeki azalmadır. Bu rölatif olarak hematokritin yüksek bulunmasına neden olabilir, Sigara içilmesinin kısa süreli olarak tek edilmesi bile yine kısa sürede hematokritte bir düşme meydana getirir; bu düşme plazma hacim değişikliğindeki düzelme ile ilişkilidiı+"

SiGARA VE TROMBOsiTlER

Sigara içilmesi koroner kalp hastalığı, periferik arter hastalığı ve serebrovasküler hastalık riskini arttırır. Özellikle kötü kardiyevasküler risk profiline sahip olanlarda ve östrojen kullanan kadınlarda bu risk tehlikeli boyutlara yükselmektedir. Koroner kalp hastalığı ve bir günde içilen sigara sayısı arasında doğrusal bir ilişki bulunur. Sigara bırakıldıktan sonra risk. daha önce ne kadar süre siga ra içilirse içilsin, içmeye devam edenlere göre yarı yarıya azalmakta dır. Sigara kullanımının ateroskleroz riskini hangi yolla arttırdığı tam olarak belirlenmemiş olmakla birlikte üzerinde durulan noktalar; siga ranın HDL düzeyini düşürmesi, LDL kolesterol düzeyini yükseltmesi, karbondioksit düzeyini arttırarak hipoksiye yol açması ve sonuçta cndotelin antikoagulan özelliklerini bozması, trombosit reaktivitesini arttırması, fibrinojen düzeyini arttırması ve hematokrit düzeyini ve kan viskozitesini arttırmastdır! , Sigarayı bırakıldıkta sonra miyokard enfarktüsünden ölüm riskinde kısa süre içinde hızlı bir azalma olması sigara ve aterosklero i i işkisinde, en azından temel aterosklerotik sürecin şiddetini arttırmak dışında da mekanizmalar olduğunu düşündürmektedir. Bunların bir kısmı sigaranın endotelde meydana getirdiği ultrastrüktürel ve fonksi yonel değişikliklerle ilgilidir. Burada daha çok trombositler üzerinde durulacağından endoteldeki bu değişikliklerin ayrıntısına girilmeye cektir. ancak sonuçta sigara kullanımı ile damar duvarındaki plak geli şim potansiyeli artmaktadır. Signrunın çok kısı bir sürede trombotik potansiyeli arttırdığının bir işareti iki adet sigara içilmesinden hemen sonra kanama zamanında kısalma meydana gelmesidir ki bu etki aspi rin kullanımı ile önlenebilmektedir. Sigaranın başlıca trombotik po tansiyeli artırma mekanizmaları; ADP ile indüklenen trombosit agregasyonunda artma, faktör VIIIRAGda artma, plazma fibrinojen düzeyinde artma, plazminojen ve plazminojen aktivatör düzeylerinde azalma olarak sıralanmaktadır. Sigara içenler içmeyenlerle karşılaştı nldıklarında daha yüksek aktive faktör VII ve fibrinojen düzeylerine sahiptirler ve bu durum sigaranın bırakılması ile eski haline dönmek tedir. İskemik kalp hastalığında faktör VII ve fibrinojen düzeyleri tromboz yanıtını güçlendirme yolu ile, diğer risk [aktörlerinden ba ğımsız majör bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir<. Sigaranın trombositler üzerine akut etkileri ve bunun damar endoteli ve aterosklerotik proçese katkıları konusunda literatürde de ğişik hipotezler bulunmaktadır. Sigara ve damar endoteli ilişkisinde trombositlerden başka lökosit fonksiyonlarındaki değişikliklerin de etkili olması olasıdır. Çünkü sigaranın dakikalar içinde lökositlerin damar duvarına adezyonunu ve intravasküler lökosittrornbosit agregatlarını arttırdığı ve bu etkinin vitamin

C ile bloke edildiği bildi rilmiştir. Dahası, sigara içilmesinin lökosit trombosit ve endotele akut etkisinin incelendiği bir çalışmada, 2 adet sigara içilmesinden sonra 10 ila 30 dakika içinde lökosit sayısında geçici bir artış ve nötrofil aktivasyonu saptanrruştır". Bu çalışmada nötrofil elastaz, solubl intersellüler adezyon molekülü i (normalolarak sigara içenler de artar), fibrinojen, trombosit sayısı ya da solubl P selektin (trombosit aktivasyonunu gösteren bir makır, bu da normalolarak sigara içenler de artmaktadır) düzeylerinde değişiklik bulunmamıştır. Araştırıcılar iki adet sigaranın akut olarak trombosit aktivasyonuna yol açmadan lökosit aktivasyonu ile endotel hasarına yol açabileceğini öne sürdürmüşler. Sigaranın trombosit ve endotel fonksiyonlarına akut etkisinin incelendiği bir çalışmada, sigaranın bırakılmasından sonraki 3 gün içinde idrarda trombokasan A2 metabolitlerinde düşme olmasına rağ men prostasiklin metabolitlerinde bir değişiklik olmaması dikkate alı 11I11<1k sigaranın trombosit aktivitesini vasküler hasar yokluğunda art urdığ ve bu değişikliğin trornbosit ömrü ile ilgili olarak düzelebildiği ıleri sürülmüştür". Sigaranın ırombosit Ionksiyonlarma etkisini kollajen ile indüklenen trombosit agregasyonu ile ölçen bir çalışmada 12 saatlik sigara içilmeyen bir dönemden sonra 2 adet sigara içilmesi ile trombosit agregasyonun hemen artığı ve bunun 2 saat sürdüğü saptanm ıştı r 16. Sigara ve ateroskleroz arasımdaki ilişkinin nedeni konusundaki diğer bir çalışmada sigara kullananlarda ortalama trombosit volümü (MPV) ve trombosit sayısı sigara içmeyen ve aterosklerotik olmayan lara göre anlamlı olarak artmış bulunmuştur{. Araştırıcılar bu bulgu yu. sigara içiminin aterosklerotik duvarda trombosit tüketimini arttır dığı, bunun da megakaryosit aktivasyonuna yol açarak daha büyük trombositlerin dolaşıma verilmesine neden olduğu şeklinde yorumla mışlardır. Daha genç trombositler daha aktiftirler; bu nedenle sigara içenlerdeki bu artmış MPV aıerosklerozun hızlanmasında bir risk faktörü olabilir l7 . Konvansiyonel agregometreler ile ölçüiemeyen küçük agregatların ölçülmesine dayanan yakın tarihli bir çalışmada, sigara içenlerde hem fibrinojen düzeyleri hem de hiçbir kimyasal stimülan olmadan küçük agregatların sayısı sigara içmeyenıerden anlamlı ola rak fazla bulunmuştur.

Bu küçük agregatlar glikoprotein (GP) IIbIlla ya karşı olan monoklonal antikorlar ile bloke edilebilmişlerdir (GP IIbIIIA trombosit üzerinde fibrinojenin bağlandığı moleküldür). Fakat agregatlar GPlbye karşı olan monoklonal antikorlarla bloke olma mışlardır (GPlb trombosit yüzeyinde von Willebrand faktörün bağlan dığı moleküldür). Bu sonuçlar sigara içenlerde artmış trombosit agregabilitesini desteklemektedir. Bu artış, direkt olarak von Willabrand faktörü ile değil, GPIIblIIla aracılıklı spontan agregasyon seklindedir. Araştırıcılar yine de spontan agregasyon ile aterosklero ilişkisinin aydınlatılması için daha çok çalışmaya gereksinim olduğu na değinmekredirler". Yine yakın zamanda yayınlanmış başka bir çalışmada sigara içenlerde akım sitometrisi kullanılarak in vivo trombosit aktivitesi incelenmiş ve sigara içmeden hemen sonra trombositlere bağlanan FITCişaretli antihuman fibrinojen antikoru ve Pselektin ekspres yonlarında artış saptanmıştır!". Bu durumda kronik sigara içenlerde dolaşan trombositlerde sürekli bir aktive olma hali söz konusudur ve bu durum sigaraya bağlı trombosit aktivasyonun akut koroner olaylar daki önemli bir mekanizmayı oluşturduğunu düşündürmektedir. SiGARA VE TROMBOFiLi Trombofili genelolarak pıhtılaşmaya yatkınlığı ifade etmek amacıyla kullanılan bir terimdir. Bu kavram içinde, hem immebilite. travma, malignite, variköz venler ve obezite gibi kazanılmış klinik durumlar (akkiz trombofili) hem de antitrombin III eksikliği, protein eksikliği, protein S eksikliği ve aktive protein C rezistansı gibi genetik nedenler (herediter trombofıli) yer almaktadır.

"Sigara ve ırombositler" başlığı altında sigaranın trombositler ve genelolarak koagulasyonla ilgili temel etmenler (koagulasyon faktörleri, fibrinolitik sistem ve endotel) üzerindeki etkileri özetlenmiş ve bunla rın ateroskleroz i le bağlantısına değini Imiştir. Genelolarak tüm bu noktalar sigara içenlerde akkiz bir trombofi liye yol açarlar. Sonuçta kişide miyokard enfarktsüsü veya periferik arter hastalığı gibi arteriyel oklüzyorıun olduğu trombotik olaylar arttığı gibi genelolarak lromboza bir yatkınlık durumu ortaya çıkar. Bu nedenle herediter trombofilisi olanlarda (bu olgularda venöz trombotik epizodlar ön plandadır) ve diğer akkiz trombofılik durumlara sahip kişilerde ıromboz riskini azaltmak için sigaranın bıraktırılması ciddi bir önlem olarak ele ahnmahdır", SIGARA VE KAN KANSERLERi Sigara içilmesi ile lösemi oluşumu arasında bir birliktelik be lırlenmiştir. Bu birliktelik kısmen sigaradaki benzene maruz kalmak lan kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca sigara dumanı urethane ve nitrosaminler gibi potansiyelolarak lösemiye neden olan (Iiikomojenik) kimyasal maddeleri ve radyoaktif bileşikleri de içerir. Sigara içenlerin lenfositlerinde sister kromatit değişimlerinin sayısında ı11,(IŞ saptanmıştır; bunlar, daha sonra lösemi ye yol açabilecek krornozomal değişikliklere öncülük edebilir. Amerikan Kanser Cemi di tarafından sigara içenlerde miyeloid lösemi sıklığında artış sap t.uımışur. Yirmi yılı aşkın süre günde bir paketten (20 paket yılı) fazla ıgara içen erkeklerde akut miyeloblastik lösemi gelişme riski 2 ila 3 l.ıl kadar artmaktadır. Günde 40 adetten [azla sigara anemnezi olan ıkut nıiyeloblastik lösemi olgularında gibi olumsu pnıgııozu işaret eden karyoıiplcrin artar

SİGARA VE PERİFERİK DAMAR HASTALıKLARı

Günümüzde vasküler kökenli hastalıklar; yaşam koşulları, beslenme, alışkanlıklar, meslekler ve genetik özellikler ile ilişkili ola rak karşımıza çıkmaktadır. Özellikle ekstremite damarlarındaki rahat sızlıkların temelinde genetik kökenli hastalıklar hariç ateroskleroz ve buna sebep olan durumlar önde gelmektedir. Vasküler hastalıklar arteriyel ve venöz sistem ayrı ayrı ele alı narak incelenebilir. İskemi, arteryel sistemin işleyişindeki patolojilerin bir sonucudur. Burada en önemli sebep tıkanma ve buna bağlı kan lanmanın azalmasıdır. Semptomlar ilk aşamada egzersiz sırasındaki ekstra kan ihtiyacının karşılanamamasıyla başlar ve kladikasyo intermitans olarak adlandırılan, egzersizi acilen durdurmaya ihtiyaç duyulan, ağrılı durum ortaya çıkar. Tıkanıklık ve kanlanmanın giderek azalması sonucu egzersiz mesafesi ve süresi giderek kısalır. Hatta ağ rılar istirahat ağrısı halini alabilir. Bu durum sigara içen ve aterosklerotik damar yapılarına sahip kişilerde özellikle alt ekstremitc tutulumlarıyla ortaya çıkmaktadır. Bacaklar çoğunlukla soğuk, so luktur. Ayaklarda tırnaklar zayıf ve kırılganlaşır. Kıllarda dökülme ortaya çıkar. Sigara başlı başına bir vazospastik ajan olmasının yanı sıra atheroskleroza sebep olarak da, bu durumu indükler . Periferik damarlarda ateroskleroz en sık olarak popliteal arterlerde görülür. Bu tip hastalarda ateroskleroz yaygın olacağından tıkanıklığın seviyesi distal aortadan itibaren ekstremite damarlarını da çeşitli seviyelerde tutabilir. Semptomlarda buna bağlı olarak farklılaşacaktır. Yine de en önemli semptom kladikasyo intermitanstır. Akut iskemi; olası bir emboliyi akla getirmelidir, Bu embolinin kaynağı kalp, anevrizma veya aterosklerotik bir plak olabilir. Tromboangiitis obliterans diğer adıyla Buerger hastalığı; yine tıkayıcı tipte orta ve küçük çaplı damar tutulumuyla gelişen ve enflamatuar bulgular veren bir hastalıktır. Özellikle 20 40 yaş arası sigara içen populasyonda yaygın olarak gelişir. Bayanlarda gelişme riski % 5 civarındadır. Patolojik olarak nonsuppuratif panflebit; intimal hücre infiltrasyonu ve intima kalınlaşmasıyla ortaya çıkar. Progresif olarak ilerleyen ve sigara içimiyle direk ilişkili bir hastalık tır. İskemi, en önemli bulgulardandır. Ayrıca dolaşan tipte yüzeyel flebit, Raynaud fenomeni, semptomlar arasında yer alırlar. Erken tanı her hastalık ta olduğu gibi bu hastalıklarda da ö nemlidir. Hastalar çoğunlukla egzersiz intoleransı, kladikasyo intermitans, ekstremitelerde zaman zaman uyuşma hissi, morarrna, soğukluk ve solukluk şikayetleriyle hekime başvururlar. Bulgular ara sında zayıflamış veya alınamayan nabız, dökülmüş kıllar, hissizlik ve ilerlemiş dönemlerde kaslarda atrofi görülebilir. Hastalıkların tanısın da fizik muayene önemlidir. Kesin tanı için anjiografi en değerli yön temdir. Yardımcı tanı yöntemleri arasında doppler ultrason yer alır l ,2,3. Sigaranın kronik kullanımında vücudun reaktif olarak hemog lobin üretimimindeki artış; kemik iliğinde diğer kan faktörlerinin de artışına yol açar". Bu durum hiperkoaglobulite ile seyredebilir. Özel likle ekstremite venöz yapılarında problem olan hastalar (varis, kronik venöz yetmezlik, vb.) venöz tromboz gibi problemlerle karşılaşabilir ler. Sık tekrarlayan durumlarda venöz trombozlar tromboflebitlerle komplike 0Iabilir Sigaranın aterogenesiz üzerine etkisi Framingham çalışmasıyla da dokümante edilmiştir, Çalışmada sigara içenlerle içmeyenler ara sındaki periferik damar hastalığı riski 0.650.22 olarak bulunmuştur. Aynca intermitant kladikasyon riski içmeyenıere göre 15 misli daha tazla, kadınlarda içmeyenıere göre 7 misli daha fazla bulunmuştur. Abdeminal aorta ancvrizması, ampuıasyon, myokardiyal infarkt ve sırokc insidansı içmeyenıere orunln dılıı fazladır. SİGARANIN ANESTEZİ VE CERRAHİYE ETKİsİ Anestezi uygulamaları cerrahi uygulamalardan ayrı düşünüle mez. Dolayısıyla anestezi uygulamalarında sigaranın yol açtığı olaylar cerrahiyi de yakından ilgilendirir. Sigara içmekle 4000den fazla maddenin içildiği ve bunlarında farmakolojik olarak vücutta kardiovasküler, solunum, gastrointestinal, immün, hemostasis sistemi ile ilaç metabolizmasını olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir. Anestezistin sigara içen hastaları için düzenleyeceği ve uygula yacağı stratej inin önemi hasta açısından çok önemlidir. Çünkü sigara nın preoperatif, peroperatif ve postoperatif morbidite üzerinde çok önemli olumsuz etkileri vardır<. Bu anlamda hastalar 3 ayrı dönemde ele alınıp değerlendirilir 1. Preoperatif dönem 2. Peroperatif dönem 3. Pestoperatif dönem

PREOPERATiF DÖNEM

Ameliyatı planlanan hastanın anestezi yönünden ilk sorgulan dığı yer anestezi polikliniğidir. Bu sorgulamada hastanın sigara kulla nıp kullanmadığı. kuJ1anıyorsa ne kadar ve ne zamandır kullandığı yer alır ve hastadan alınan bu bilgiler anestezi polikliniği hekimi tarafın dan kayda alınır 4 ,s. Kullanılan miktara ve kullanıldığı süreye göre taşı dığı risk faktörleri ve varsa sigaranın yol açtığı şikayet, bulgular göz. önünde bulundurulur ve hastaya alması gereken önlemler açıklanır; hatta gerekiyorsa tedavi düzenlenir. Sigar.a içen bir hastaya anestezi verilecekse bu hastanın taşıdığı özellikler ve bunların riskleri preoperatif dönemde mutlaka değerlerı dirilmelidir 6 9 1. Yaş Yılda en az 30 paket sigara içenler fizyolojik yaş ola rak, içmeyenıere göre 8 yaş daha yaşlı kabul edilirler. 2. Kardiovasküler Sistem Sigara içenlerde nikotinin otonam ganglionlara, karotid cisim ve aortik kemoreseptörlere, ad renal medulla ve diğer kromofin dokulara etki etmesiyle katekolamin salınımı olur. Bu nedenle nikotin adrenerjik bir agonisttir. Buna bağlı olarak hastanın sistolik ve diastolik kan basıncı, kalp atım hızı, miyokardial kontraktilite ve eksitabilite ile miyokardın oksijen tüketimi artmıştır. Zevin ve arkadaşlarının; CO (karbon monoksid) solutarak siga ra içenlerin CO seviyelerini elde ettikleri gönüllülerde kalp hızı, kan basıncı, katekolamin salınımı ve platelet aktivasyonuna baktıkları ça lışmalarında; sigara içenlerin değerlerine benzer sonuçlar bulmuşlar dır. Bu da nikotinin adrenerjik bir agonist olduğunu göstermektedir!". Unutulmamalıdır ki; kronik sigara içenlerde içmeyenıere göre kat daha fazla aterosklerosis ve koroner arter hastalığı görülme riski yüksektir ve bu nedenle aşırı efor ve egzersize intolerans vardırll. 3. Solunum Sistemi Mukosilier klirens bozulmuştur. Bunun sonucunda mukus sekresyonunda artış, pürüları balgam ve produktif öksürük görülür. Yani havayolu obstruksiyorıu söz konusudur, Bronşial sensitiviteden dolayı bronkokorıs triksiyon ve havayolu rezistansında artış meydana gelir. FEV i cı dakikalık zorlu ekspiratuar volüm) ve FRC (Ionksiyonal rezidüel kapasite) azalmış, kapanma volümü artmıştır. O seviyesi yükselmiştir ve oksihemoglobin dissosiyasyorı eürisini sola kaydırrnışur. Kronik sigara içenlerde karboksihemoglobin Iığı arasında güçlü bir korelasyon gözlemişlerdir. Bu olgularda mutans streptococus varlığı da sigara içimiyle bağlantılı olarak saptanmışur, Van Winkelhoff ve ekibi 4 sigara içen ve içmeyen toplam 468 bireyin periodontal bakteri el Jlorasını incelemişler. sigara içenlerde Prevotella intermedianigreseens prevalansını yüksek bulurken Peptostreptoeoceus mieros (Pm), Fusobacterium muclestum (Fn), Bacteroides forsythus (Bf) ve Campylobacter rectus (Cr) oranlarının artmış olduğunu gözlemişlerdir. Bu sonuç sigara içenlerde tedaviye dirençli periodontitis görülme riskini ortaya koymaktadır. Sigara i çenlerin periodontitis tedavilerinde periodontal bakterilere etki edebi lecek sistemik antibiotik kullanımı önerilmektedir". Renvert, Dahlen, Wikstrom S ileri derecede periodontal hastalık nedeniyle tedaviye aldıkları tüm olgularındna tedaviden 6 ay sonra P.intermedianigrescens ve P.gingivalis seviyelerinde anlamlı bir dü şüş gözlerken. sigara içen olgularda A.actinomycetem comitans sevi yesinde yükselmenin devam ettiğini bildirmişlerdir). Tangada ve arka daşları" erken yaşta görülen generalize periodontitisli (generalized earlyon set periodontitis, GEOP) olguların serumlannda IgG2 anti A.actinomycetemcomitans düzeyinin dramatik olarak düşmüş olduğu nu gözlemişlerdir", Bu durum sistemik değişimin oral yansımasını göstermektedir. Quinn ve ark. 7 da sigara içen erişkin periodontitisli olgulardan beyaz ırkta serum JgG2, zencilerde IgG 1 ve IgG4 seviyele rinde anlamlı bir düşüş olduğunu saptamışlardır. 19 (imrnüno globülin)ler, özellikle IgG2 opsonizasyondan sorumlu olup. periodontitise neden olan bakterilerin kontrolunda etkilidir . Sigara içimi olguların tedavisini olumsuz yönde etkilemekte, tedaviye di rençli patolojilerin oluşmasına yol açmaktadır. P.gingivalis, T.denticola veya B.forsythus gibi periodonto patojenler diştaşı oluşumunun ön safhası olan plak oluşumunda ü nemli roloynamaktadırlar. Bu patojenler benzoylDl.sargininc naphthylamide (BANA) hidrolizinin % 95inden sorumlu olup, sigura içenlerdeki plaklarda BANA oranı, hiç sigara içmeyenlerden 1 i kat fazla bulunmuş, sigara içimi periodontopatojenlerin kolorıizasyonu BANA düzeyi ve plak oluşumu arasında güçlü bir korelasyon sapnın mışur". Persson ve arkadaşları i () sigara içen periodontitisli olguların serumlannda proteaz inhibitörlerinden alfa2makroglobulin (alfa2 MG) ve al fa ı antitripsin (alfa ı AT), düzeyinin azaldığını, sigara içmeyenıerin alfa2MG ve lactoferrin (LF) düzeylerinin sigara içen lerden daha yüksek olduğunu belirlemişlerdir. Periodontitisli olguların cep sıvısının ve tükrük yapısının incelenmesinde. tükrükteki matriks metallo proteinaz8, kollogenaz 2 ve genel proteolitik aktivitenin siga ra kullanımına bağlı olarak azaldığı, nötrofil elastaz aktivitesinin arttı ğı, sonuç olarak hem sistemik hem lokal normal inflamatuar cevaptan sapmalar olduğu bulunmuştur i 1.12. Periodontal cep sıvısında proinflamatuar sitokinlerden TNF alpha sigara içimine bağlı olarak anlamlı bir oranda yükselirI3 .14. Sigara içenlerde plak oluşumuna (dişıaşı) karşı olan doğal ko ruyucu inflamatuar cevabın değişmesi plak oluşumuna ve periodontal bl I• lisi i 9 IJ 14 pro em enn ge ışımıne yo açar . . Nikotinin major metaboliti olan kotinin sigara içenlerde serum seviyesi anlamlı oranda yüksek bulunmuşturı). Chen ve arkadaşla rı 16da sigara içenlerin tükrüğünde sigara içemeyenlere oranla dört kat fazla kotinin seviyesi tespit etmiş, yılda 20 paketten fazla sigara içi minde 20 paketten d2 içime oranla anlamlı bir farklılık saptamıştır. Kotinin düzeyiyle periodontal destek dokuların kaybı arasında güçlü bir bağlantı söz konusudur. PERioDONTAL DEGişiKLiKLER Periodontal hastalıklar dişin destek dokularında görülen inflamasyonla karakterli oral kavite patolojileridir. Periodontitis dişin çevre dokularla bağlantısını sağlayan periodontal ligament ve kemik dokunun progresif olarak desırüktif kaybıdır. Periodontitis için en ö nemli risk faktörleri arasında bakteriel plak oluşumu, sigara içimi gibi ekzojen etkenler, diabetes mellitus gibi sistemik hastalıklar yer alır. Periodontal hastalıklar bireyin lokal ve sistemik immun cevabıyla ya kından ilişkilidir. Periodontal ligamentlerde destrüksiyon diş ve dişeti arası boş luğun (dişeti eebinin) genişlemesine, dişeti çekilmesine, diş kökü etra fında yer alan alveoler kemik kaybı ile dişin normalde olması gereken stabil pozisyonunu yitirmesine, sallanmasına hatta ileri dönemde diş kayıplarına yol açar I7 . 13 .18. Machtei ve arkadaşları" da mekanik periodontal tedavi uygu ladıkları 108 hastanın 15 ay sonraki kontrollerinde, sigara içmeyenler de hiç kemik kaybı görülmezken, içenlerde yıllık 0.17 mm kayıp göz lemişlerdir. Tedaviye rağmen kemik doku kaybının olması sigaranın destruktif etkisinin dramatik bir göstergesidir. Aynı çalışmada doku ataçman kazancı sigara içmeyenıerde içenlere oranla fazla, ortalama sondlama derinliği olarak tanımlanan cep derinliğindeki azalma sigara içmeyenıerde (0.6 mm), sigara içenlere oranla (OA mm) % 50 daha fazla bulunmuştur. Bu durum sigaranın doku iyileşmesini inhibe edici özelliğini göstermesi açısından önemlidir. KralI, Garvey, Garcia 20 690 bireyi 23 yıl boyunca intraoral periapical radiograflarla izleyip alveolar kemik kaybını değerlendir mişler % 40 veya daha fazla değişiklik görülme oranı sigara içmeyen lerde % 8 iken, sigara içenlerde % 16 oranında saptamışlardır. Garcia, KralI, Yokonas 21 ekibinin 1960lı yılların ortalarından başlayıp 1996 yılında tamamladığı, 804 olguyu içeren 25 yıllık takip süreli gözlemlerinde periodontal dejenerasyon düzeyi saptanmış, siga ra içiminin özellikle alveol ar kemik kaybı ve cep derinliğinin artması açısından önemli bir risk faktörü olduğu bulunmuştur. Diştaşı oluşma oranı sigara içenlerde daha fazladır. Ancak u zun süre önce sigarayı bırakanlarla hiç içmeyenler arasında fark an lamlı değildir. Bu bulgu diştaşı (calculus) oluşumunda sigara etkisinin reversibl olduğunu düşündürür=. ÇÜRÜK iNSiDANSıNDAKi DEGişiKLiKLER Sigara içimi çürük riskini arttırmakta, sigara içimine özgü, ge nellikle dişlerin bukkal yüzeylerinde çürük oluşmaktadır. Sigara içi minin süresi ve günde içilen sigara sayısı ile çürük varlığı arasında güçlü bir korelasyon mevcuttur. 10 yıldan az süredir sigara içenlerde % 17, 1115 yıl arasında sigara içenlerde % 79.6.15 yıldan fazla za mandır sigara içenlerde % 89.3 oranında çürük saptanmıştır Gingival alanda inflamasyon genellikle hemoraji ile kendini gösterirken sigaraya bağlı dişeti çekilmesi ve inflamasyonda kanama oranı azalır veya gecikir. Bu durum klinikte sondıa yapılan problama işlemi sonucu kanamanın azalmasıyla karakterizedirI6.18.25.26. Sigara içenlerin sağlıklı gingivasındaki hemoglobin O 2 saturasyon u normal bireylerinkinden düşüktür. Sigara içenlerin inflame gingivası da fonk siyonel bir adaptasyon gösterememiştir. Bu durum sigara içenlerin gingival mikrosirkülasyonunun bozulduğunu gösterir". INTRA ORAL DENTAL iMPLANTLARA ETKisi "Peri implantitis"; dental implantlar etrafında derin mucozal cep oluşumu, periimplant mukozanın inflamasyonunu ve peri implant kemiğin artmış rezorbsiyonunu tanımlar. Tedavi edilmediğinde implant kaybına neden olabilir. Sigara içenler dental implantlarla te davi edildiklerinde periimplanttitis gelişme riski sigara içmeyenıerden Iazladır". Sigara kullanımı implantoloji gibi sofistike bir tedavinin başa rısını etkilemektedir. Sigara kullanımının bırakılması, implant tedavi .. b k 29 sının aşarısını arttıraca tır . Kontrol altındaki diabetik hastalarda dental implantların kulla nımı yaygınlaşmaktadır. Bu hastalarda başarı oranı % 94.3 olarak bu lunmuştur. Fakat unutulmamalıdır ki sigara kullanımının engellenme si, güçlü bir metabolik kontrol ve antibiotik ile korunma bu hastalarda k ö Iidi 30 ço onem ı ır . ORAL PREKANSERÖZ LEZYONLAR VE ORAL KANSER OLUŞUMUNA ETKisi Dünyadaki tüm kanserlerin 13ü çeşitli tütün alışkanlıklarına buğlanabilir". Amerika Birleşik Devletlerindeki oral kanserlerin 34ü sigaraya bağlıdır . Hem tütün içimi hem de dumansız tütün kullanımı olarak bilinen tütün çiğneme ile karsinojenik Nnitrosa bileşikleri do kulara ulaşır Puro ve sigara kullanımının yaygın olduğu Küba (Cuba) Dev lerinde oral kanserlerin % 82sinde tütün içmenin etken olduğu gösterilmiştir. SİGARANIN KULAK BURUN BOGAZ HASTALıKLARı ÜZERİNE ETKİLERİ Her yıl dünyada 4 milyon insanın, Türkiyede ise 100.000 insanın" ölmesine neden olan sigara, kulak burun boğaz uzmanlığı bölgesinde bulunan organları da ciddi oranlarda etkilemektedir. Sigaranın birçok organ ve sistem üzerine zararlı etkileri ispat Ianmıştır. Çocukluk döneminde de sigara dumanına maruz kalmanın etkileri birçok çalışmalarla gösterilmiştir. Sigara dumanına direkt ola rak maruz kaldığı için solunum yolları en çok etkilenen organlardır. Ailenin sigara içiminin çocukta solunum hastalıkları; kronik öksürük, bronşiı, pnömoni, kulak hastalıkları, ağız solunumuhorlama, ani infant ölüm sendromu ile ilişkili olduğu belirtilmiştir". Kanser gelişiminde önemli roloynayan sigara içimi aynı za manda kulak burun boğaz sisteminde çeşitli hastalıkların oluşumuna da eğilimi artırmaktadır. SIGARA içiMiNiN SOLUNUM YOLLARINDA PATOFiZYOLOJiK ETKiLERi Sigara dumanı gaz fazlı kimyasal maddelerin kompleks karı sımıdır. Üstalt solunum yollarının mukozası üzerine olumsuz etkileri sürpriz değildir. Mortensen ve ark. ile Lindberg ve Mercke yaptıkları çulışmalarda akut, kısa süreli sigara dumanına maruz kalınması ilc mukosilier klirens oranını ve fonksiyonunu arttırdığını göstermişler dir~•6. Mukosilier klirensin azalması nikotinin etkisi nedeniyle değil dir 6 . Diğer araştırmacılar rnukosilier klirensin sigara dumanına uzun süre maruz kalmaya bağlı olarak azaldığını göstermişlerdir" Wanner sigara içiminde mukosilier transportun ilişkilerinin tüm yönlerini göstermiş ve sonuçta gaz faz ile partikül madde fazının her ikisinin mukosilier akımı deprese etmesi ile trakeal mukus hızının ve silier vurum sıklığının azaldığı sonucuna varmışlardır. Belirttiği histolojik değişiklikler ise; silier epitelin dökülmesi, goblet hücre sayı sının artışı, mukus miktarının artışı ve squamöz metaplazidir". Genel cerrahIarın 1986da yaptıkları çalışmalarında sigara içi minin solunum sistemi epitelyal hücreleri üzerine istenmeyen 3 etkisi nin olduğunu, bunların da; epitelyal hiperplazi, siliaların kaybı ve hüc resel atipi olduğunu belirtmişlerdir". Sigara dumanının komponentlerinden bazıları formaldehitin doza bağımlı siliostatik etkili olduğu ve akroleinin ise silia uçlarında şişmeye neden olduğu invitro olarak gösterilmiştir", Çeşitli tıbbi araştırmalarda birçok hastalık nedenlerinin belir lenmesiyle en sık neden sigara olarak gösterilmiştir. Epitelial hiperplazi, silia kaybı ve nükleer atipi sigaranın alt solunum yolları mukozasindaki primer etkileridir". Bu değişiklikler üst solunum yol ları mukozasında; kulak, burun ve boğaz dokularında da görülebilir, Birçok laboratuar çalışmalarında çeşitli hayvanlar katrana ve sigaranın diğer kimyasal içeriklerine maruz bırakılmışlar, polisiklik aromatik komponent tahmini karsinojen olarak demonstre edilmiştir. Sigara içimi ile ortaya çıkan birçok diğer toksik ve irritan gazların deneysel olarak; siliaların temizleyici etkisini süprese ettikleri, müköz ılandlara, goblet hücrelerinin mukus üretimine ve akciğer hava kese ciklerine zarar verdikleri belirlenmiştir. Sigara içenlerde; silier hücre lerin kaybı, bazal hücre tabakasının kalınlaşması, trakeabronş epitelinde atipikleşme klinikotopsi çalışmaları ile belirtilmiş, ileri aıi pik lezyonların bazılarının premalign olabileceği gözlemlenmiştir". Sigara dumanı mukoza için irritan olup, sigara dumanının so lunum yolları mukozasındaki etkileri iyi bilinmektedir. Özellikle akci erlerdeki alveoller ve minör hava yolları üzerine olan irritan etkileri Ile bağlı olarak sigaranın kronik obstrüktif akciğer hastalığı etyolojisinde önemli rolü olduğu bilinmektedir. Sigara dumanı solu num yolları mukozasında irritasyona bağlı enflamatuar bir cevap orta ya çıkmasına ve bölgeye makrofaj ve polimorfonükleer lökosit migrasyonuna neden olmaktadır. Sürekli sigara içimine bağlı olarak bu enflamasyon kronik hale gelmektedir. Sigara üç yol ile solunum yolla rında tıkanıklığa yol açabilir (i) Sigara dumanı irritasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan konjesyon. ödem. (ii) İrritasyon sonucunda aşırı mukus sekresyonu, ödem. (iii) Mukosilier transport inhibisyonu. 1964de genel cerrahlar ve Wanner, çalışmalarında sigara içi mini n silier hücrelerin transport aktivitelerini inhibe edici yeteneğini belirtmişlcrdir. Silier fonksiyonların bozulması ile çevresel karsinojenlerle zengin epitelial hücreler mukusun devamlı hareketine izin verirler. Son çalışmalarda Takuchi ve ark. nazal epitelin silier vurum sıklığının, orta kulaktan elde edilen seröz ve mukoid effüzyonlar ile enkübasyondan 15 dakika sonra azaldığını göstermiş lerdir. Mukoid sıvıya maruz kalmayla silier vurum sıklığı 6 saatten fazla azalmaktadır. Belki de bu bulgu effüzyonlu otitis media etyolojisinde sigara içimi ile ilgili olabileceğini düşündürmektedir i. Aile içinde sigara içilmesinin hem nazal ve nazofarengeal mukoza i klirensi hem de Eustachi borusunun klirensini bozduğu iddia edilmektedir. Sigaranın etkisi ile silier aktivite bozulmakta ve burun ve nazofarcnkste tiplendirilemeyen H.influenza ve benzeri adezyon özelliğindeki bakterilerin ve ayrıca buna meyil yaratari virusların kolonizasyonu kolaylaşmaktadır, Ayrıca orta kulakta biriken effüzyonun temizlenmesi de gecikmektedir< Sigaranın burun, ağız ve boğazdaki etkileri 1964de genel cer rahlar tarafından belirtilmiştir. Sigara içimine bağlı klinik gözlemlerin temelinde; ödem, vasküler dolgunluk, kuruluk. aşırı mukus üretimi ve epitelial değişiklikler görülebilir". Direkt çalışmalarda Eustachi tüpü mukozasının sigara içenler de ve sigara dumanına maruz kalanlarda yetersizliği görülmüştür. Bu çalışmalar ve sonuçları sigaranın Eustachi tüpü fonksiyonuna indirekt etkileri olduğunu göstermiştir. Qian ve Eaton sigara içimindeki karsinojenik aktiviteyi; Fe bağlama metabolizmasının müköz membranlar üzerindeki etkileri ile ilişkili bulmuşlardır. Bu donanımın primer karakteristiği; akciğerde enflamatuar proçesi başlatması, fakat karsinojenik potansiyelinin dl i olmasıdır . Mc Devitt ve ark. amfızemde konnektif doku destrüksiyonunun varlığını, sigara dumanındaki serbest oksijen radikallerinin hyaluronik asit yıkımını göstererek açıklamışlardır. Bu olay sigara içme sonra o.; i bağ doku hastalıklarının patogenezini açıklamada yardımcıdır". Sigara içilerı ortamlarda içiciniri solunum yolundan ortanın verilen duman dışında, yanmakta olan sigaranın tüten ucundan da dıı man yayılır. Her iki dumanda sigara kullanmayan bireyler tarafından burundan pasif olarak inhale edilir. Nazal tahriş 0.1 ppm de uzun süre sigara kullanan kişilerde. sigara içmeyenıere oranla mukosilier taşunu oranı uzamış olarak bulunur. Bazı araştırıcılar bunun nazal silier ka yıplara bağlı olduğunu ya da nazal mukus örtünün derinliği ya da viskoelastik özelliklerindeki değişimlere bağlı olduğunu iddia etmek ıcdirler". Pasif sigara içiciliğinin biyolojik mekanizma ile ilgisi bilin memekle birlikte; mukosilierlerin temizleme görevlerini bozmakta ve zayıflatmakta, aderıoid dokuları irrite etmekte, histamin oluşumunuıı artmasıyla sonuçlanan Eustachi borusunun disfonksiyonuna yol açıp, immün cevapların azalmasına, fagosit antibakteriyel etkilerinin değiş mesine neden olup, daha fazla oranda üst solunum sistemi erıfeksi yonlarına yol açmaktadır. Annenin her gün içtiği 20 ya da daha çok sigaranın düzeltilmesinden sonra, annenin eğitim derecesi, aile geliri, ailede otitis mediaya dair anemnez, gruptaki çocuklara dikkatli bakım ve cinsiyet göz önüne alınarak yapılan istatistiksel oranlar anlamlı bulunmuştur". Pasif sigara içimi ile ilişkili akut otitis ınediada; epitel hasarı, proıeazların salınımı, proteaz inhibitörlerinin inhibisyonu, rnakrofaj ve nötrofillerin bakterisidal aktivitelerinin bozulması, goblet hücrele rinde hiperplazi, skuamoz metaplazi, ve mukosilier aktivitenin azalışı ~ihi mekanizmalar düşünülmektedir. Pasif sigara içimine bagh Eusıachi disfonksiyonu da akut otitis media oluşumunu kolaylaşura hilmektedir Çeşitli tıbbi araştırmalarda birçok hastalık nedenlerinin beli! lcnrncsiylc, en sık neden olarak siganı gösterilmiştir. Epiıclyal il uktuasyon gösteren nörosensoriyal tipte işitme kaybı, tinnitus, vertigo ve kulakta dolgunluk hissi ile karakterize), ani işitme kaybı, kronik gürültüye bağlı işitme kaybı bunlardan bazılarıdır. Meniere Hastalığının profilaktik tedavisinde tuzsuz diyetin yanında sigara içiminin mutlak surette yasaklanması, bu hastalığın birinci ve en önemli tedavi aşamasıdır. Ani işitme kaybının etyolojisinde sigara içenlerle içmeyenler arasında bir fark bildirilmemesine rağmen sigara içenlerde tedaviye yanıtın daha güç ve geç olduğu, tekrarlama riskinin daha fazla olduğu vurgulanmrştır". Gürültüye maruz kalan kişilerde tek başına sigaranın işitme üzerine olumsuz etkisi gösterilememiş, ancak diğer predispozan fak törlerle bir arada olduğunda işitme kaybı oluşum riskini artırdığı belir ti i m iştir", . Burun ve Paranazal Sinüsler Üzerine Etkileri Sigara içicilerinde nazal mukosilier fonksiyon bozulur 31 • An cak sigara içmeyenıerde çevresel sigara dumanının bu silier hareketle re etkisinin olup olmadığı belirlenememiştir. Yapılan bir araştırmada sigara içicisi olan deneklerdeki nazal mukosilier temizleme hızı orta lama 20,8 dakika iken sigara içmeyenler deneklerde bu süre 11,1 daki ka olarak bulunrnuştur", Aktif içicilerde burun ve paranazal sinüslerin özellikle enfektif hastalıklarının oluşumunu kolaylaşır. Akut ve kro nikrekürren sinüzit sigara veya diğer tütün ürünlerini kullananlarda belirgin olarak ilişkili bulunmuşturr". Yapılan bir çalışmada üst solunum yolları enfeksiyonları için en önemli risk faktörlerinin; pasif sigara içiciliği, ailenin sosyoekono mik durumu, çocuğun bakım evinde kalması olduğu belirtilmiştir". Sigara içenlerde ri nit, anjin, larenjit sık görülmekle birlikte sigaranın bırakılmasıyla sıklıkları azalmaktadır. Sigara sinüzitin UZLl masına, agreve olmasına da katkıda bulunması yanında üst solunum yollarında progressif nonneoplastik değişikliklerin gelişmesine de ne den olabilir Sigara dumanının irritan etkisine bağlı olarak, solunum yoları mukozasırıda konjesyonödernsekresyon sonucu, mukosilier transport inhibe edilmekte ve bu durum solunum yollarında obstrüksiyorıa yol açmaktadır. Son çalışmalarda çocuklarda pasif sigara içiciliğinin etkisini 3 yolla gösterdiği belirlenmiştir. İlki; sigara içimiyle orofarengeal flora nın değişmesidir. Bu şekilde Hemophilus influenza taşıyıcılığı art maktadır İkincisi sigara içiminin solunum yolları silialı kolurnnar epitel üzerine etkisidir. Hayvan deneyleri; sigara içimiyle bronş . epitelinin zararlı substanslara maruz kalmasıyla metaplazi ve si Ili er disfonksiyon geliştiğini göstermiştir. Silia alt ve üst solunum yolları nın mukosillier kllirens sisteminin etkin fonksiyonu için önemlidir. Mukosillier sistemin konjenital disfonksiyonu (Kartagener Sendromu gibi) solunum yollarında bronşit, sinüzit gibi enfeksiyonların artması ile neticelerıir". Pasif sigara içiciliğinin özellikle üst solunum yolları mukozası üzerine zararlı etkileri mevcuttur. Pasif sigara içimine maruz kalma neticesi solunum yollarında gelişen goblet hücre hiperplazisi ve mukus hipersekresyonu deneysel çalışmalarla gösterilmiştir. Böylece Tuba I~ustachide fonksiyonelobstrüksiyon ile semptomatik viral üst solu num yolu enfeksiyonu gelişebilir. Pasif sigara içiciliğinde üst solunum yolları enfeksiyonlarının artmasında bir diğer olası mekanizma silier fonksiyonların bozulmasıdır. Bazı hayvan deneylerinde kısa süreli maruz kalma ile siliostazis ve mukosilier transportta azalma saptan mıştır. Üçüncü olası mekanizma; sigara içiminin, viral enfeksiyonların solunum yollarının fagositik antibakteriyel savunmalarını değiştirme sidir. Böylece bakteriyel kolonizasyon artacaktır". Boğaz Üzerine Etkileri Oral Kavite ve Farenks Üzerine Etkileri Alkol ve tütün kullanımı oral kavite, farenks ve larenks de karsinogenczis için majör risk faktörü olarak değerlendirilmekte tl i r 17.3K. Oral kavite kanserleri, uzun süre sigara içimi, alkol alımı, kötü ağız hijyeni ve yetersiz beslenme ile ilişkili bir hastalıktır. Bu bölgede görülen kanserlerin çoğunluğunu yassı epitel hücreli kanserler oluş ıurmaktadır. Oral kavite kanser gelişiminde sigara ve alkol kullanımı önemli roloynarlar. Sigara dumanı ile oral kavite mukozasının kronik teması nedeni ile önce oral kavitede prekanseröz lezyonlar oluşur. İrritasyon devam ettiği sürece de (uzun süre teması takiben temasın kesilmesinden sonra da risk uzun bir süre devam etmektedir) bu prekanseröz lezyorılann malign forma geçmeleri büyük olasılıkla mümkün olmaktadır. Ortaya çıkan prekanseröz lezyonlar sıklıkla lökoplaki tarzında olup bazen de eritroplaki şeklinde görülebilmekte dir. Tütün alım şekline göre oral kavitede kanser oluşum yerleri de değişiklikler gösterebilmektedir. Sigara içildiğinde dumanın ağız içeri sinde mukozaya temas ettiği bölgelerde, özellikle yumuşak damakta lezyonlar görülmektedir". Pipo kullanımında ise lezyonlar daha çok dil ve farenks bölgesinde, puro kullanımında ise ağız tabanı ve yanak mukozasında görülmektedir. Kullanılan tütün miktarı ve süresi ilc doğru orantılı olarak kanser gelişim riski artmaktadır. Filtresiz sigara içenlerde filtreli kullananlara göre kanser riski daha yüksektir". Sigara ile alkolün beraber uzun süre kullanımı her birinin mevcut olan kanser gelişim risklerini daha da artırmaktadır 40 . Hinton, Herdman ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada siga ra içiminin tonsillit ve tonsillektomi üzerine etkisi çalışılmış, tonsillektomi insidansı ile ev çevresinde ve ailede sigara içimi arasın da anlamlı korelasyon olduğu bulunmuştur. Bu etki orofarengeal flo ranın değişmesi, mukosilier disfonksiyon, artan çapraz enfeksiyon veya bunların bir kombinasyonu dolayısıyla meydana gelebileceği bildirilmiştir. Ev çevresinde sigara içiminin kesilmesiyle çocuklarda tonsillit insidansı ve tonsillektomi gerekliliğinin azalacağı sonucuna varılmıştır. Ailesi sigara içen çocuklarda solunum enfeksiyonlarınııı oranının artmakta olduğu, akciğer fonksiyonlarının azaldığı vurgulan mıştır. Aynı çalışmada pasif sigara içiminin üst solunum yollannduk ı etkileri; seröz otitis media riskinin artması, bu olgular için ccrrulu insidansının, ventilasyon tüpü uygulanmasının ve adcnoidcktominin artması olarak belirtilmiştir. Çocuklarda boğaz ağrısının sıklığı ve ailenin sigara içmesi ara sında da korelasyon olduğu gösterilmiştir. Pasif sigara içiciliğinin rekürren tonsiIlit ve tonsillektomi insidansına etkisi gösterilememiş tir 42 . Çocuklarda boğaz ağrısının sıklığı ve annenin sigara içmesi ara sında korelasyon saptanmıştır. Boğaz ağrısının viral farenjitten, ıonsillit ve peritonsiller apseye kadar değişebilen etyolojik nedenleri vardır. Son çalışmalarda bu boğaz ağrısı epizotlarının birçoğunun an tibiyotik tedavisi gerektirdiği sonucuna varılmıştır. Fakat, bu halen tartışmalı bir konu olma özelliğini devam ettirmektedir". Said ve ark. ailede sigara içimi ve adenotonsiIlektomi arasında oldukça yüksek anlamlı korelasyon olduğunu belirtmişlerdir (p < 001). i Iastalığın ciddiyeti değerlendirilirken cerrahinin gerekliliği ele alın mış; sigaraya maruz kalmayan çocukların % 28ine adenoton sillektomi yapıldığı, bununla birlikte bir aile üyesi sigara içen çocukla rın % 42ine, iki aile üyesi sigara içen çocukların % 51 ine adenotonsillektorni gerektiği belirtilrniştirt. Willatt benzer bir çalış masında İngilterede tonsillektomi yapılan çocukların büyük oranda annesi sigara içmeyen çocuklardan oluşan kontrol grubu ile karşılaştı rıldığında annesi sigara içenlerde daha fazla yapıldığı sonucuna var nnştır". Pediatrik adenotonsiller hastalığın en yaygın iki ortaya çıkış biçimi rekürren enfeksiyon ve hava yolu obstrüksiyonudur. Bu cndikasyonlar ile tonsillektomi ve adenoidektomi ABDde pediatrik yaş grubunda en sık gerçekleştirilen cerrahi prosedürlerdirY". Cerrahi cndikasyonlardaki değişikliklere bağlı olarak 1960lardan bu yana ndcnotonsillektomi insidansında azalma olmuştur. ABDde 1930larda 1959da yılda yaklaşık 1.400.000 civarında olan adenotonsillektomi sayısı, 1985de 340.000lere düşmüştür . Adenotonsillektomi cndikasyonları arasında rekürren enfeksiyonlar her zaman birinci sıra i almakla birlikte; son zamanlarda pediatrik obstrüktif sleep apne sendromunun daha iyi anlaşılması ve effektif antimikrobial tedavi ile cerrahi endikasyon olarak rekürren enfeksiyon oranı azalmış ve ubstrüktif sleep apne nedeniyle yapılan cerrahi girişim oranı artmıştır. SİGARA VE DERİ Sigaranın sebep olduğu hastalıklar, dünyada her yıl yaklaşık 3 milyon insanın ölümüne yol açar ve önlenebilir maluliyet nedenlerinin başında geliru. Sigara içmenin çeşitli kanser türleriyle, kardiyovasküler sistem ve akciğer hastalıklarıyla ilişkisi oldukça iyi bilindiği halde, sağlıklı deri ve deri hastalıkları üzerindeki etkileri hakkında yeterince bilgi birikimine sahip olduğumuz söylenemez. İlk olarak akla gelen değişiklikler parmaklarda sararma.özellikle kadınla rın yüzlerinde kınşıklık, dudaklar ve oral mukozada prekanserö lezyonlar veya skuamöz hücre li karsinom, vazospazm, derideki küçük damarlarda obliterasyon, yara iyileşmesi ve deri greftinin iyileşmesin de gecikme şeklinde sıralanabilir. Bu bölümde "Sigara ve Deri" konusu işlenirken; sigaranın sağlıklı deri üzerindeki etkileri ile sigaranın bazı deri hastalıkları üze rine olumsuz ve olumlu etkileri üzerinde durulacaktır. SiGARANIN SAGLlKLl DERi ÜZERiNDEKi ETKiLERi Kırışıklıklar Deri yaşlanması belirtilerinden en önemlisi yüz derisindeki kırışıklıklardır. Sigaranın, derinin erken yaşlanması ve yüzdeki kırı şıklıkların önemli bir sebebi olduğu 1856dan beri bilinmektedir Sigaranın bu etkisi, özellikle bayanlarda daha sık görülür ve sigara bıraktırma konusunda sigaranın ölümcül sonuçlarına daha etkili ol maktadır. Sigara tiryakilerinde hiç içmeyenıere göre 5 kat fazla kırı şıklık olduğu saptanmıştır. Danie1ı 5 , 5 yıldan uzun süre sigara içenleri aldığı 1104 kişilik çalışmasında, kalıcı yüz kırışıklığının her yaş ve cinste sigara içenlerde içmeyenıere göre çok daha fazla görüldüğünü, hatta sigaranın güneş ışınlarından bile etkili olduğunu bildirmiştir. Aynı çalışmada 15 yıldan kısa süreli ve günde lOtaneden az sigara kullanımı söz konusu ise kınşıklığın daha az olduğu da gözlenmiştir. Yaşları 3584 arasındaki kadınların yer aldığı bir çalışmada, soluk, kirli beyazgri renkli ve kırışık deri "sigara tiryakisi derisi" olarak ta nımlanmış; sigara içenlerin % 79unda, içmeyenıerin ise % ı 9unda bu özelliklerde deri olduğu bildirilmiştir. Modeı 7 "sigara tiryakisi yüzü" olarak şu kriterlerden bir veya daha fazlasının bulunmasını öngör mektedir ı. Kalıcı çizgi veya kırışıklıklar 2. Alttaki kemik çıkıntılarının belirginleşmesiyle, çökmüş yüz ifadesi 3. Deride atrofi, hafif gri görünüm 4. Derinin hafifturuncumorkırmızı renk alması. Kınşıklıklar bazen bütün yüzü kaplamakla birlikte özellikle yanaklarda belirgindir. Bir çok araştırmacı tarafından da kabul edilen "sigara tiryakisi yüzü" bir çalışmada" halen içenlerin %46sında, ön ceden içip bırakanların veya hiç içmeyenIerin sadece %8inde saptan mıştır", Aslında "sigara tiryakisi yüzü" çok spesifik olmayıp, 70 yaş üzerindeki kadınlarda görülebilen bir bulgudur; bu anlamda kınşıklı ğın erken yaşta başlaması önemlidir. Kadunce ve ark. lO sigara içmenin yaş, cinsiyet, güneş hasarı ve deri rengi gibi faktörlerden bağımsız olarak, kınşıklık oluşmasında rol oynadığını ileri sürmüş ve bunun bir yılda içilen sigara miktarı ile o rantılı olduğunu göstermiştir. Ernster ve ark. i i yüzde kınşıklık ve siga ra içimini araştırdıkları ı ı 36 kadın ve erkekte, kadınların sigaranın kırışıklık yapıcı etkisine daha fazla duyarlı olduklarını göstermişlerdir. Sigaranın deri yaşlanması ve kınşıklık oluşumundaki etki me kanizması kesin olarak anlaşılamamıştır; ancak nikotin ve sempatik sinir uyarısıyla oluşan vazokonstriksiyona bağlı iskemi, azalmış doku oksijenasyonu, artmış doku karboksilasyonu, artmış trombosit agregasyonu, azalmış prostasiklin formasyonu, azalmış, kollajen depozisyonu gibi değişik sebepler ileri sürülmüştür<. Bu sebepler şöyle açıklanabilir 1. Sigaranın deri üzerindeki direkt toksik etkisi Sigara içenler de stratum korneum neminin azalmış olması, sigaranın di rekt toksik etkisine bağlanabilir ve kırışıklık oluşumunu kolaylaştırır. 2. Mekanik faktörler Genellikle ihmal edilen ve çok iyi araştı rılmamış olan bu faktör kırışıklığın şeklini belirlemede ö nemli role sahiptir. Sigara içerken kullanılan yüz kaslarıyla ilgili olarak; dudak çevresinde, tek taraflı içenlerde o tarafta kırışıklık görülmesi veya kaz ayağı kırışıklıklarındaki gibi özel görünümler ortaya çıkabilirf. 3. Genetik faktörler Bütün sigara içenlerde "sigara tiryakisi yüzü" görünümü olmadığı için genetik faktörlerin rolü de düşünülmelidir", Gerçekten de bazı ailelerde kırışıklığa yat kınlık vardır. Bir çalışmada, yılda 50 paketten fazla sigara i çen 25 kişinin sadece %48inde kırışıklık saptanmış olması I1In nedeninin genetik faktörler olabileceği ileri sürülmüş tü LO ur . 4. Sigara tiryakisi elastozu Sigara içenlerde güneş görmeyen deri bölgelerindeki elastinin sigara içmeyen aynı yaş gru bundakilere göre daha kalın ve parçalı olduğu gösterilmiş tir ". Sigaranın plazma nötrofil elastaz aktivitesini arttırması elastinin anormal gelişimine sebep olabilirI 5. Bu elastik fibril değişiklikleri retiküler dermiste olması dışında güneş hasarındakiyle benzerdir. Frances c" akciğer hastalığı olan sigara tiryakilerinde dermiste elastik liflerde % ı 00 kadar artış olduğunu saptamış, bunun sigarayla oluşan akciğer hastalığına yatkınlık sebebi olduğunu düşünmüştür. Ayrıca KOAHlı hastalarda ve sağlıklı tiryakilerde plazma elastin türevi pepti tler yüksek bul unm uştur I 2. Dermisteki kronik iskemi, clasıik fibril hasarmda. kollajcn sentezi azlığı kadar rol oynayahilir lOykcl

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp