Septik Artritler

Septik Artritler :

Septik artrit, eklemlerin çeşitli mikroorganizmalarla oluşan inflamatuvar has talığıdır. Acil eklem sıvısı drenajı ve antibiyoterapi gerektirir. En sık diz ekle mi tutulur: sıklık sırasına göre kalça, ayak bileği, dirsek. el bileği ve omuz eklem leri tutulan diğer eklemlerdir.

ETIVOLOJI

Septik artritte başlıca gram-pozitif koklar etken olarak karşımıza çıkar: StaphiJ lococcus aureus en sık karşılaşılan etken patojendir. Altta yatan selülit veya deri ve mukoza kaynaklı bakteriyeminin sonucu olarak gelişir. ikinci sıklıkta karşılaşılan etken, I)-hemolitik streptokoklardır. B grubu streptokoklar (Streptococcus agalactiae) özellikle diyabetik, sirozlu ve nörolojik hastalığı olan yaşlı hastalarda sıklığı artmış olarak karşımıza çıkmaktadır. Diğer I)-hemolitik streptokoklar, özellikle A grubu streptokoklar (Streptococcus piJogenes) daha seyrek etkendir (Tablo 1). Pnömokok ve enterokoklar etyolojide seyrek olarak yer alır.

Neisseria çonorrhoeae ile oluşan septik artrit olgularının %75'i kadın hastalardır. menstrüasyon ve gebelik dissemine go nokok enfeksiyonu riskini arttırır. Gonokoksik artritte en sık diz eklemi tutulur. Di ssemine enfeksiyon için karakteristik olan hemorajik püstüller olguların yaklaşık %42'sinde görülürken, %21 olguda tenosinovit saptanmaktadır. Bu olguların sade ce üçte birine üriner semptom ve bulgular eşlik etmektedir.

Gram-negatif çomak lar, özellikle eşlik eden hastalığı veya kronik artriti olan yaşlı hastalar ve damar içi uyuşturucu kullanan genç hastalar olmak üzere, olguların yaklaşık %10'unda et-kendir. Damar içi uyuşturucu kullananlarda artrit sıklıkla sternoklaviküler ve sak roiliak eklemlerde görülür ve stafilokoklardan sonra Pseudomorıas aerugirıosa bu has talarda önemli bir etkendir. Okul öncesi dönemdeki çocuklarda en sık rastlanan etken olan Haemophilus irıf!uerıwe tip b ile septik artrit. konjüge aşı yapılan çocuklar da seyrek olarak görülmektedir.

Çocukluk çağında oluşan septik artritlerde sıklık la diz ve kalça eklemleri tutulurken. çoğu olguda stafilokoklar ve streptokoklar et kendir. Pastörize edilmeyen süt ürünlerinin tüketildiği ülkelerde bruselloz subakut ve kronik artritin sık rastlanan etkenidir. En sık sakroiliak eklem tutulurken, spon dilodiskiit ve alt ekstremite eklemlerinde monoartiküler veya poliartiküler tutu lum meydana gelebilir. Endemik bölgelerde sıklıkla pnömoni ve sepsise neden olan Burkholderia pseudomallei de septik artrit etkeni olarak bildirilmiştir. Kedi veya köpek ısırıklarından sonra metakarpofalangeal eklem artritlerinde etken Pasteurel la multocida, insan ısırıklarından sonra Eikerıella conodem veya oral aerop ve/veya anaeroplar olabilir. Streptovacillus morıiliformis ve Spirillum mirıus ile Avrupa ve As ya'da görülen fare ısırığı ateşinde de artrit bildirilmiştir.

Dikenli bitkilerle yaralan ma sonrası septik artrit görülebilir; bitki patojenlerinden Parıtoea agglomerarıs etken dir. MycopIasma homirıis ve Ureaplasma urealyticum da özellikle postpartum dönemde ki kadınlarda ve immünsüprese (özellikle hipogamaglobulinemik) hastalarda sey rek görülen diğer septik artrit etkenleridir.

İnvazif meningokok enfeksiyonunda artrit insidansı yüksektir, diz ve diğer bü yük eklemlerin tutulduğu monoartrit veya poliartrit tablosuyla, çoğu olguda anti biyotik tedavisinden birkaç gün sonra gelişir. Seyrek olarak izole septik artrit (pri mer meningokok artriti) veya dissemine gonokok enfeksiyonuna benzer artrit-der matit sendromu etkenidir. Koagülaz-negatif stafilokoklar çoğunlukla kontaminas-yona bağlı olsa da, artroskopi, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu ve diğer ortopedik işlemler sonrası etken olabilir. Artroskopi sonrası septik artrit sıklıkla intraartiküler kortikosteroid uygulamaları, operasyon süresinin uzaması, birden fazla işlem, kondroplasti ve debridman ile birliktedir.

Koagülaz-negatif stafilokoklarla oluşan septik artrit genellikle ağrısız olup; düşük ateş, normal periferik lökosit sayısı ve ha fif-orta semptomlarla karakterizedir. Ayrıca, kronik hastalığı olan, hastanede yatan hastalarda ve damar içi uyuşturucu bağımlılarında metisiline dirençli S. aureus (MRSA). septik artrit etkeni olarak giderek artan sıklıkta karşımıza çıkmaktadır. Kronik monoartiküler seyir gösteren artritlerde en sık etken Midcobacterium tuber culosis'tir. Özellikle ülkemizde monoartrit ayırıcı tanısında ilk sırada yer almaktadır.

Atipik mikobakteriler gibi mantarlar da kronik monoartrit etkenleri arasındadır. Rubella, parvovirüs B 19, kabakulak, arbovirüs, hepatit B gibi viral enfeksiyon ların bir kısmının seyri sırasında artrit belirti ve bulguları da saptanabilir. AIDS ol gularında diz ve ayak bileklerini tutan subakut oligoartrit bildirilmiştir. Whipple hastalığı, Lyme hastalığı, akut romatizmal ateş, enfektif endokardit, Yersinia eniere colitica enfeksiyonu artrit görülen diğer hastalıklardır.

Patogenez Ve Rısk Faktörlerı

Enfeksiyon etkenleri eklemlere başlıca hematojen yolla ulaşır. Mukoza veya cilt bütünlüğündeki bozulma, stafilokokların ve streptokokların kan dolaşuruna girmesine yol açar. Stafilokok enfeksiyonu, gonore, prıömokoksik pnömoni gibi başka bir enfeksiyon odağı veya gram-negatif septik artritlerde muhtemelen gast rointestinal veya üriner sistemden kaynaklanan bakteriyemi söz konusudur.

Olgu ların çoğundan sorumlu olan gram-pozitif kokların konnektif doku ve ekstraselü ler matriks proteinlerine bağlanma kabiliyetinin daha yüksek olması patogenezde önemlidir; en sık etken olan S. aureus ekstraselüler matriks proteinlerine (fibrorıek tin, laminin. kollajen ve kemik sialoglikoprotein) bağlanan reseptörler (adesinier) üretir.

Sinovyum oldukça vaskülerizedir ve bakterinin yerleşmesine duyarlıdır. Eklem kıkırdağına bakteri inokülasyonunu enfeksiyon izler; bakteriyel endotoksinler tü mör nekroz faktörü (TNF) ve interlökin (IL)-I gibi sitokinlerin salınımını uyanr bu sitokinler sinoviyal hücrelerden ve kondrositlerderı proteolitik enzimlerin salını- mını uyarır, enfeksiyona inflamatuvar yanıt olarak polimorfonükleer lökositler (PNL) sinoviyal membran ve sıvıya göç eder. Salgılanan proteolitik enzimler eklem yüzeyinde hasara yol açar.

Bakteri enzimleri ve toksinler kıkırdağa direkt olarak za rarlıdır. Ayrıca. avasküler yapıdaki kıkırdak yapı oksijen ve besin difüzyonu için si novyuma muhtaçtır; pürülan eksüda birikimiyle eklem basıncı artar ve kan akımın daki tamponad kıkırdakta anoksi ile sonuçlanır. Bakteriyel invazyon, konak enfla masyonu ve doku iskernisi septik artritte eklem hasarına yol açar. Sinovyal memb randaki enflamasyon periartiküler yumuşak dokuda şişlik ve ödeme yol açar. Te-davi edilmeyen olgularda eklem kıkırdağındaki hasar sonucu eklem aralığı daralır, enfeksiyonun sürmesi sonucu apse formasyonu da gelişebilir.

Özellikle kan da marlarının kemik metafiz ve epifizine yakın teması nedeniyle; yenidoğan ve küçük çocuklarda komşu kemikteki osteomiyelitten komşuluk yoluyla septik artrit oluş- ması yaygındır. Kalça ve omuzda eklem kapsülü, femur ve humerusta metafizin üs tünü kaplamaktadır böylece kemikteki enfeksiyonun direkt yayılımı kolaylaşır.

Septik artrit hematojen yol dışında daha seyrek olarak, ısırık yarası veya yanlış en jeksiyon, ilaç kullanımı gibi penetran travma, artroskopi veya ekleme terapötik kortikosteroid enjeksiyonu gibi yollarla; komşuluk yolu ve direkt inokülasyonla or taya çıkar.

Septik artritli hastaların önemli bir bölümünde predispozan bir faktör söz ko nusudur. Erişkin olguların yaklaşık yarısında eklem sorunlarının söz konusu oldu- ğu, romatoid artrit (RA), sistemik lupus eritematozus (SLE). osteoartroz ve gut gi bi eşlik eden hastalık anamnezi vardır. RA'lı hastalar eklem hasarı, irnrnünsüpre sif tedavi ve cilt bütünlüğünün bozulması gibi nedenlerle septik artrit için yüksek risk altındadır. Septik eklemli RA hastalarında çoğul eklem tutulumu sıktır ve mor talite daha yüksektir. RA alevlenmesiyle karışabileceğinden septik artrit tanısı bu hastalarda sıklıkla gecikir.

Septik artriti olan olguların çoğunda psöriyazis, egza ma, deri ülserleri ve enjeksiyonla ilaç uygulanması gibi cilt bütünlüğünün bozul duğu durum; diyabet. immünsüpresyon veya malignite, kronik böbrek yetmezliği, siroz, damar içi uyuşturucu bağımlılığı, HIVenfeksiyonu gibi eşlik eden bir hasta lık; hastaların (erişkin ve çocuk) yaklaşık üçte birinde septik artrit tanısından önce bir travma veya intraartiküler enjeksiyon söz konusudur. TNF inhibitörleriyle anti inflamatuvar tedavi de risk faktörü olarak tanımlanmıştır; özellikle yeni TNF inhi bitörleriyle tedavi edilen RA'1ı hastalarda Listeria monocytogenes, Salmoneıla spp. ve Actinovaci11us ureae gibi alışılmadık bakterilerle ciddi enfeksiyonlar ve septik artrit olguları bildirilmiştir (Tablo 2). Bununla birlikte, septik artritli olguların bir kıs mında medikal risk faktörü veya eşlik eden eklem hastalığı bulunmayabilir.

KLINIK BELIRTI ve BULGULAR

Anamnez ve ayrıntılı lökomotor sistem muayenesini içeren fizik muayene tanı- da çok önemlidir. Anamnezde tutulan eklem sayısı (mono veya poliartrit). travma veya altta yatan enfeksiyon dışı artrit nedeniyle eklem hasarı, sistemik semptom ların varlığı ve süresi, yapay eklem varlığı, yaş, viral enfeksiyon sendromları ve re aktif artrite yol açabilecek tablolar araştırılmalıdır.

Hastaların büyük bir kısmında görülen ateş; artritli eklemde ağrı, şişlik ve ha reket kısıtlılığı tipiktir. Kortikosteroid tedavisi alan RA'lı hastalar gibi, irnmünsüp rese hastalarda ağrı maskelenmiş olabilir ve bu durum tanıda gecikmeye ve daha büyük komplikasyonlara neden olabilir. Genellikle eklem muayenesinde hassasi yet saptanır, fakat iSi artışı ve eritem her hastada saptanan bulgular değildir. Ani başlayan koksafemoral eklem ağrısının ayırıcı tanısında ilk akla gelmesi gereken hastalık septik artrit olmalıdır. Isı artışı ve eritem her hastada saptanamayabilece- ği nden kalça eklemi artriti tanısı zordur.

Eklem sıvısında artış her zaman çok be lirgin olmayabilir. Gonokoksik artritte özellikle püstüler veya daha seyrek maküler, veziküler döküntü ve tenosinovit genellikle mevcuttur. Erişkinlerde en sık tutulan eklemler diz ve kalça eklemleridir. fakat diğer ek lemler de tutulabilir. Olguların %10-20'sinde çoğul eklem tutulumu söz konusudur ve sıklıkla gonokok, pnömokok, B grubu streptokok ve gram-negatif çomak etken li septik artritlerdedir.

Çoğul eklem tutulumu genellikle asimetriktir ve ortalama dört eklemi tutar. Kortikosteroid tedavisi, RA, SLE ve diyabet başlıca risk faktörle ridir. Viral etyoloji söz konusu olduğunda ise çoğul eklem tutulumu gözlenir. Eriş- kinlerdeki sternoklaviküler ve sakroiliak eklem artritleri genellikle damar içi uyuş- turucu bağımlılarında görülür. Pubis simfisis septik artriti de seyrek görülen bir tablodur; damar içi uyuşturucu bağımlılığı olan, pelvik malignite veya cerrahi ge çiren hastalar veya sporcular riskli grup olarak bilinmektedir.

LABORATUVAR BULGULARI

Spesifik olmayan laboratuvar bulgularından lökositoz, sedimentasyon yüksek liği ve C-reaktif protein pozitifliği hemen tüm olgularda mevcuttur. Lökosit sayısı genellikle ı 0.000- ı 4.000/mm 3 arasındadır. Kan kültürü olgu ların en az üçte birin de pozitif sonuç verir, bu nedenle her olguda mutlaka yapılmalıdır. Septik artrit düşünülen hastaya kesin tanı koymak için mutlaka eklem ponksi yonu yapılmalı ve elde edilen sinovyal sıvı incelenmelidir. Sinovyal sıvıda lökosit sayısı 200-2000/mm 3 ise noninflamatuvar; 2000-50.000/mm 3 ise inflamatuvar; > 50.000/mm 3 ise enfeksiyöz olarak yorumlanmalıdır. 50.000/mm 3 'ten yüksek löko sit sayısı ve PNL hakimiyeti (> %75). özellikle bakteriyelolmak üzere, septik artri ti büyük ölçüde desteklemektedir.

Bununla birlikte, kültür ile kanıtlanmış birçok olguda lökosit sayısının 50.000/mm 3 'ün altında olduğu saptanmıştır; özellikle im münsüprese hastalarda bu değerin üzerinde saptanmaması septik artriti ekarte et tirmez. Malignitesi olan, kortikosteroid kullanan veya damar içi uyuşturucu bağım lılığı olanlarda genellikle 28.000/mm 3 'ün (> %90 PNL olmakla birlikte) altındadır; vi ral artritlerde de çok yükselmez. Sinovyal sıvıdaki glikoz düzeyinin düşük olması ve protein düzeyi bakteriyel artrit için özgül veya duyarlı değildir. Klinik mikrobiyolojik incelemelerde, sinovyal sıvının Gram yöntemiyle boyarı- ması ve kültür rutin olarak mutlaka yapılmalıdır. Gram yöntemiyle boyama, hasta antibiyotik kullanmakta bile olsa olguların yaklaşık %25-71 'inde pozitif sonuç ve rir ve ampirik antibiyoterapinin düzenlenmesine yardımcı olur. Sinovyal sıvının aerop, anaerop, mikobakteri ve mantar kültürleri yapılmalıdır.

Deri lezyonundan, santral sinir sistemi enfeksiyonu açısından beyin omurilik sıvısından, dissemine gonokok enfeksiyonu şüphesi varsa farenks, rektum, serviks veya üretradan kültür ler alınmalıdır. Sinovyal sıvı veya dokuda polimeraz zincir reaksiyonu ile DNA, Yer sil1ia spp., Chlarnl/dia spp., M. hornil1is, Ureaplasrna spp., Borrelia burgdorferi ve N. gOl1orr hoeae tanısında faydalı olabilir. Özellikle başlangıçta alınan sıvının bakteriyel kül türünde üreme saptanmamışsa, iğne biyopsisi veya açık biyopsi ile alınan sinov yal dokunun kültürü, mikobakteri ve mantar gibi güç üreyen mikroorganizmalar için daha faydalıdır. Görüntüleme ayırıcı tanıda yardımcıdır. Direkt grafilerde erken dönemde si novyal sıvının artışına bağlı yumuşak doku değişiklikleri söz konusudur. On-on dördüncü günlerde çekilen geç direkt grafilerde destriktif değişiklikler ve artiküler yüzeyde erozyon görülebilir.

Ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntülerne (MR) eklem sıvısının artışının gösterilmesinde daha duyarlı görüntülerne yöntemleri olup, seyrek olarak gereklidir. USG eklem sı- vısının miktarını, BT osteomiyelit gelişip gelişmediğini, MR ise eklem dışındaki ödemi göstererek, enfeksiyon ve apselerde hatta özellikle septik sakroiliit tanısın da önemli ölçüde yardımcı olabilir. Nükleer tıp incelemeleri, özellikle üç fazlı kemik sintigrafisi, osteomiyelit varlı- ğı ve bakteriyel sakroiliit tanısında çok yardımcıdır. Teknesyum-99 ile yapılan sin tigrafi septik artritte, sinovyal membranda kan akımı arttığı için, sıklıkla enfekte eklemde asimetrik tutulum artışı gösterir.

Galyum-67 veya indium-lll sintigrafi lerinde enfeksiyon bölgesindeki kemikte tutulum artışı söz konusudur. Tüberküloz artrit düşünülen monoartritli hastalarda, klinik mikrobiyolojik in celemelerin yanı sıra, tüberkülin testi ve sinovyal doku biyopsisi yapılmalı, akciğer grafisi çekilmelidir.

AYIRICI TANI

Septik artritierin ayırıcı tanısında birçok eklem hastalığı yer alır. Septik artritin altta yatan eklem hastalığına eşlik edebileceği unutulmamalıdır. Özellikle gut ve psödogut başta olmak üzere RA, SLE, erişkin Stili hastalığı, kronik seronegatif art ritler, hemartroz ve tümörler ayırıcı tanıda önemli yer tutar (Tablo 3).

TEDAVI


Eklemde şişlik, kızarıklık, iSi artışı, hassasiyet ve hareket kısıtlılığı varlığında aksi ispatlanana kadar olguya septik artrit gibi yaklaşılmalıdır. Septik artrit şüphe sinde, klinik mikrobiyolojik inceleme için uygun örnekler alındıktan sonra, sinov yal sıvının Gram preparatının incelenmesi, hastanın cinsiyeti, yaşı ve risk faktörle rine dayanılarak uygun antibiyoterapiye hemen başlanmalıdır. Kalça ekleminde cerrahi girişim genellikle gerekebilir. Antibiyoterapi tek başına yeterli değildir, mutlaka drenaj gereklidir.

Kalça ve omuz eklemi artritlerinde sıklıkla radyoloji reh berliğinde iğne aspirasyonu veya cerrahi girişimle drenaj şarttır. Diğer eklem art ritlerinde özellikle ilk beş-yedi günde tekrarlanan iğne aspirasyonlarıyla drenaj ge rekebilir. Cerrahi açık drenajdan sonra yara sekonder iyileşmeye bırakılmalıdır; sü rekli irrigasyonun pek yararı yoktur.

Gram preparatında bakteri görülrnezse başlangıçtaki ampirik tedavide sefazo lin tercih edilmelidir. Hemodiyaliz, diyabet. yakın zamanda hastanede yatma öyküsü gibi risk faktörleri olan hastalarda MRSA etken olabileceğinden vankomisin teikoplanin tedavisi tercih edilmelidir. Damar içi uyuşturucu bağımlılığı olan has talarda; MRSA ve PseudomoJ1as spp.'ye yönelik bir glikopeptid ile bir anti-Pseudomo J1as 13-laktam antibiyotik kombinasyonuyla ampirik tedavi başlanmalıdır.

İnsan ve hayvan ısırıkları sonrası gelişen septik artritte ampisilin-sulbaktam gibi oral flora ya etkili olan bir ajan: dissemine gonokok enfeksiyonunu destekleyen, gonokoksik artrit şüphesi olan seksüel aktif hastalarda tedavide seftriakson seçilmelidir. /3- laktam alerjisi olanlarda etkene göre klindamisin, vankomisin-teikoplanin, siprof loksasin vd. kinolonlar seçilebilir.

Çocuklarda kinolonlar kullanılmamalıdır. lntra artiküler antibiyotik uygulamaları gerekli ve yararlı değildir; sistemik antibiyotera piye başlandıktan sonra kültür sonuçlarına göre tedavi uygun şekilde değiştirilir. Oral ardışık tedavi ile takip edilmek üzere ortalama tedavi süresi üç hafta (bir dört-altı hafta) olarak değerlendirilmiştir. Sıklıkla, en az iki haftalık parenteral an tibiyoterapiyi, i 4 günlük oral antibiyotik tedavisinin izlediği rejimler önerilmekte dir. Bununla birlikte, florokinolonlar gibi oral biyoyararlanımı yüksek olan ajanlara duyarlı olan bakterilerin etken olduğu olgularda; yedi-on günlük parenteral tedavi sonrası i4-2 i gün oral antibiyoterapiyle başarı sağlanabileceği bilinmektedir. Go nokoksik artrit seftriakson ile maksimum iki haftada tedavi edilebilir.

Sternoklavi küler ve sakroiliak eklem artritlerinde osteomiyelit sık karşılaşılan bir komplikasyon olduğundan dört-altı hafta süreyle tedavi önerilir. Tüberküloz artritinde dört anti tüberküloz ajanla iki ay tedavi sonrası, tedavi izoniazid ve rifampisin ile 9- i 2 aya ta mamlanmalıdır. Mantarlara bağlı artritIerin tedavisinde seçkin ajan amfoterisin B'dir. Hastanın durumuna göre yeni antifungallerden biri de kullanılabilir. Normal seyirli bir artritte eklemin normal yapısının korunması için geçici olarak desteklenmesi gerekebilir.

Enflamasyon ve ağrı tam olarak ortadan kalkana kadar ağırlık kaldırılmaması önerilir. Ağrı hafifledikten sonra pasif hareketlere, ağrının ta mamen geçmesinden sonra aktif hareketlere, enflamasyon belirtileri ve efüzyon tam kaybolduktan sonra ağırlık kaldırma çalışmalarına başlanılmalıdır. Bu sırada ağrıyı azaltıcı ve kas spazmlarını giderici semptomatik tedavi de uygulanmalıdır.

PROGNOZ


Erken tanı ve uygun tedavi ile çoğu olguda sorun oluşmamakla birlikte; yaşlı (> 65 yaş), RA gibi altta yatan eklem hastalığı olan, tedavi başlangıcında semp tomları bir haftadan uzun süredir devam eden, dörtten daha fazla sayıda eklem tu tulumu olan, uygun tedaviye başlanılmasından yedi gün sonra sinovyal sıvı kültür pozitifliği devam eden, kalça ve omuz eklemi tutulumu olanlarda prognoz daha kötüdür. Kalça eklemi artritinde ağrı ve hareket kısıtlılığı uzun süre devam eder. Özellikle tanı geç konulmuşsa eklemde kalıcı hasar söz konusu olabilir. Hare ket kısıtlılığı sorun yaratır, iyileşme ve ağrı süresi uzar. Mantar ve mikobakteri art ritlerinde antimikrobik tedaviye ek olarak yapılan sinovektomi prognozu olumlu yönde etkiler.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp