Psikiyatrisi

PSiKiYATRiSi

Kanser ciddi ve kronik bir hastalık olmarun ötesinde, belirsizlikler içeren, ağrı ve acı içinde ölümü çağrıştıran, suçluluk, terkedilme, kaos ve panik, kaygı uyandıran bir hastalık olarak algılanır. Çaresizlik, acı içinde ölüm çağrıştıran bir diğer hastalık olarak AIDS belirtilebilir. Sadece sade insanlar değil, hekim ve hemşirelerle yapılan tutum araştırmalarında "Kanser ya da AIDS olursam, ölmeyi tercih ederim" şeklindeki düşünceler, karamsarlık ve çaresizlik tutumunun yaygınlığını belirtir. Bu haliyle kanser bir yıkım gibi algılanır ve en dramatik anlamıyla kişinin psişik dengesinde krize neden olur. Kriz; sağlıklı yaşamdan, hastalık ve ölüm tehdidine uyuma uzanan bir süreçtir. Kişi gerçeği kabul edip başarılı baş etme yöntemleri geliştirmeye zorlandığı bir dönem yaşar. Baş etme, gerçeğin kabulü ve mümkün olan en az acı ile en iyi kaliteli yaşamı sürdürebilmeye dönük tüm psikolojik ve davranışsal çabalardır. Son 15-20 yılda, hastaların beklentileri, toplumdaki anlayışlar, onkoloji ve psikiyatrideki kavramsal ve klinik gelişmeler kanserde psikiyatrik bakımın önemini ve potansiyel değerini ön plana çıkarmıştır. Kanser tedavilerindeki başarılar, iyimserliği arttırmıştır. Erken tanının önemi ve kanser tedavisinde cerrahi girişimlerin yanında radyoterapi ve kemoterapinin başarıyla uygulamaya konması beklentileri daha da arttırmıştır. Kanserde risk faktörlerinin ve bu kapsamda davranış ve alışkanlıkların (sigara, içki .. ) önlenmesi veya düzeltilmesini gündeme getirmiştir. Hastalığın seyrini etkileyen davranışsal faktörlerin öneminin anlaşılması in daha geniş uygulamaya girmesini sağlamıştır. Tedavi girişimlerinin; nöro psikiyatrikyan etkilerin, hastanın yaşam amaçları ve yaşam kalitesine olumsuz etkilerinin azaltılması bu gelişmeleri hızlandırmıştır. Tüm bu gelişmeler, kanserin psikiyatrik ve psiko sosyal boyutlarına ilişkin araştırmaları hızlandırmıştır. 1970'1 i yıllarda, konsültasyon liyezon psikiyatrisi bilim dalındaki hızlı gelişmeler, tıbbi hastalarda psikiyatrik morbiditenin yaygınlık ve niteliğini, psikolojik tedavi ve bakımın önemini ortaya koymuştur. Tıp fakültelerinde, psikolojik tıp eğitiminin yaygın işlenmesi, yetişen hektimlerin psikopatolojiyi daha iyi anlayabilmelerini ve psikososyal bakımın önemini kavramalarına yardımcı olmuştur. Psikiyatrik hizmetlerin, tıbbi bakım ve tedavinin nitelik ve kalitesini arttırması, hastaların ve ailelerin güçlüklerinin giderilmesine yardımcı oluşu ve toplumun beklentileri bu gelişmeleri hızlandırmıştır. Böylece batıda 1970'li yıllarda, yoğun bakım birimleri, koroner bakım birimleri ve onkoloji servislerinden psikiyatri uzmanlarına talepte artma görmekteyiz. Hastalığa uyum güçlükleri, intihar riski taşıyan hastalar ve delirium durumları acil işbirliği gerektiren alanlar olduğundan, psikiyatri ile konsültatif nitelikten öte liyezon anlamında işbirliği arayışlarını arttırmıştır. Hasta hekim, hasta ailesi hasta, hasta ailesi hekim alanlarındaki iletişim güçlükleri ve etik sorunlar, psikiyatri kliniklerinden beklentileri arttırmıştır. Onkolojide gelişmeler ve tıbbi hastalara psikiyatrik psiko sosyal hizmetleri sunmak için Konsültasyon liyezon psikiyatrisi servislerinin genel hastanelerde daha yaygın yapılanmasını, psikiyatrik tıp şemsiyesi içinde psiko onkoloji disiplininin şekillenmesini sağlamıştır. Psiko onkoloji ya da psikiyatrik onkoloji: 1- Kanserin hasta, aile ve tedavi ekibi üzerindeki psikolojik etkilerini, 2- Psikolojik ve davranışsal faktörlerin kanser risk ve seyrindeki etkilerini araştıran ve kanser hastalarına psikolojik tıp hizmetlerini sunan bir disiplindir. Kuşkusuz psiko onkoloji, psikonefroloji, psikocerrahi vb. uzmanlık alanlarına göre tanımlanan psikiyatrik tıp hizmetleri, konsültasyon liyezon psikiyatrisi hizmet alanı ve bilim dalının alt disiplinleridir. Tıptaki gelişmeler, toplumun hastalıklara ilişkin tutumları, hastalık, sağlık ve ölümle ilgili yaklaşımlar, psikiyatri bilimindeki gelişmeler birbirlerini karşılıklı etkilemiştir. Kanser ve kanser hastalarına ilişkin son 200 yılda bu alanlardaki gelişmeler konsültasyon liyezon psikiyatrisinin gelişimine ilişkin genel bir fikir verecek niteliktedir. Tarihsel süreci içinde tıp, kanser, hastalığa ve ölüme tutum ve psikiyatrideki gelişmeleri şöyle özetleyebiliriz. 1800'lü yıllarda enfeksiyon hastalıkları ve tüberküloz en yaygın ölüm sebeplerindendir. Sifiliz ve kanserde benzer lezyonlar dikkati çekmekteydi. i847'de antisepsi ve anestezinin gündeme gelmesi cerrahi tedavinin önünü açmıştır. Bu dönemde tüberküloz, kanser ve sifi liz; ölüm, suçluluk ve utanma düşüncelerini çağrıştırmaktadır. Hem enfeksiyöz hastalıklar, hem kanser bulaşma riski olan hastalıklar olarak korku ve ürküntü yaratmaktadır. Ölüme karşı en yaygın tutum, kaderci kabullenme olup, hekimin işlevi hastanın rahatlatılması ile sınırlıdır. Bu dönemde ruh hekimleri, major akıl hastalıkları ile meşgul olan, akıl hastalarının depo akıl hastanelerinde, genel tıptan ayrı ve toplumdan uzak olmasını sağlayan uzmanlar "Alierıists" olarak algılanmaktadır. Psikiyatri kurumlarının hemen hepsi genel hastanelerin dışındadır. i8S0'lerde psikoloji eğitiminin, tıp fakültelerine yavaş yavaş girişini görmekteyiz. 1900-1920'li yıllarda bazı kanserlerin, cerrahi girişimler ile tedavisi yaygınlaşmaya başlamıştır. Bu yıllarda, kanserde öncü bulgulara ilişkin toplumun bilgilendirilmesi ve erken tanının önemi hakkında uyarıcı yayınlar başlamıştır. Hastalara tanılan hakkında bilgi verilmediği, hekimlerin otoriter tutumlarının yaygın olduğu dönemdir. Tıpta "paternalisı" yaklaşım "bana güven ve gerisini merak etme" yaklaşımı yaygındır. 1902 yılında Albany, New York'ta genel hastane içinde psikiyatri servisinin açılması tarihsel bir adımdır. Böylece psikiyatri bilimi, tıp disiplini olarak algılanmaya ve genel hastane içinde yapılanmaya başlamıştır. Bu dönemde Adolf Meyer'in psiko biyolojik görüşleri, psikiyatri disiplinine geniş etki yapmış, tıp ile psikiyatrinin bütünleşmesine dönük kavramsal (biyo psiko sosyal) yaklaşımlar gelişmiştir.

Cannon'un hastalıklara ilişkin psiko fizyolojik yaklaşımları, bu geliş-meleri hızlandırmıştır. Hipertansiyon, romatoid artrit, astım gibi hastalıklarda kişilik tiplerinin araştırılması, kanser gelişmesinde etkili psikolojik faktörlerin ve premorbid kişilik özelliklerinin araştırılması çalışmalarını hızlandırmıştır. Ancak bu çalışmalar, tıbbi hastalıklar ve kanserde psikolojik etyolojiyi araştırmaya odaklaşmış olup, bu dönemde kanserin psikolojik etki ve yansımaları ve psikiyatristlerin kanserli hasta bakımındaki işlevi üzerinde durulmamıştır. 1930'lu yıllarda kanserde erken tanının önemi, özellikle dikkati çekmiştir. Sutherland'ın radikal (kanser) cerrahi girişimleri, dikkati çekmektedir. Aynı dönemde genel hastanelerde psikiyatri servisleri yaygınlaşmaya başlamıştır. Dunbar'ın psikosomatik hastalıklara ilişkin çalışmalarını görmekteyiz. 1940'lı yıllarda anti-tümör etkili ilaç arayışları başlamıştır. Kanser tanısı hasta ailesine açıklanmakta, hastaya ise gerçek ifade edilmemektedir. Kansere ilişkin "Stigma'' azalmış ancak kanser ölüm düşüncesi devam etmektedir. Bu yıllarda psikosomatik tıp anlayışı ve araştırmalarda yaygınlaşma dikkati çekmektedir. Alexander'ın psikosomatik hastalık ve psiko terapisine ilişkin araştırma ve görüşleri yeni ufuklar açmış ve kansere yatkın kişilik, yaşam olaylarının kanser gelişimindeki etkilerine yönelik araştırmalar hızlanmıştır. Ayrıca matem reaksiyonuna ilişkin klinik çalışmalar dikkati çekmektedir. 1950'li yıllarda kemoterapide gelişmelerin sağlanması kansere ilişkin tutum ve beklentileri önemli boyutta etkilemiştir. Kansere iliş-kin "sessiz tutum"un sorgulanmaya başladığını görmekteyiz. Bu yıllarda kanserde psikolojik reaksiyonlara ilişkin ilk çalışmalar dikkati çekmektedir. 1960'1t yıllarda kanser tanı ve tedavi yöntemlerinde hızlı gelişmelerle birlikte, psikiyatrinin kanser hastalarına yönelik araştırmalarının hızlandığını görmekteyiz. Tanatoloji çok yönlü tartışılmaya başlanmıştır. KüblerRoss'un kanser ve ölümcül hastalıklardaki psikolojik savunma ve süreçlere ilişkin bulgu ve görüşleri, kanser hastasına psikolojik yaklaşım ve destek çabalarını hızlandırmıştır. 1970'li yıllarda ise kanser tedavisinde ileri gelişmeler sağlanmış, seçenekler artmıştır. Hastaların, kendi tedavi seçenekleri ve kararlara katılma talepleri, yaşam kalitesi beklentileri artmıştır. Bu konuların tıp hukuku ve etik yönleri ile tartışılmaya başladığını görmekteyiz. Aynı dönemde genel hastanelerde liyezon psikiyatrisi servislerinde hızlı artış ve psikiyatrik tıp alanında çok yönlü araştırmaların yapıldığını ve ileri tedavi yöntemlerinin geliştirildiğini görmekteyiz.

Kriz müdahale psiko terapisi, kısa dinamik psikoterapi ve kognitif psikoterapinin tıbbi hastalıklarda uygulama girişimleri hızlanmıştır. Davranış bilimlerinde ve hastalıklara ilişkin biyo psiko sosyal kavramlarda gelişmeler görmekteyiz. 1980'li yıllarda kanser, gittikçe daha geniş ölçüde tedavi edilebilir bir hastalık olarak algılanmaya başlanmıştır. Kanserli hastanın yaşam süresinin uzaması, yaşam kalitesi beklentilerini arttırmaktadır. Gerek kanserin, gerekse tedavi yöntemlerinin psikiyatrik komplikasyonları daha iyi tanımlanmıştır. Mediko legal konular ve ötonazi geniş ölçüde tartışılmaya başlanmıştır. Onkoloji bilim dallarında, tanı ve tedavide sağlanan ileri gelişmelere paralel olarak, son 15-20 yılda kanserde psikiyatrik ve psiko sosyal araştırmalar da hızlanmış. Bir bilim dalı olarak psikoonkoloji ya da psikiyatrik onkolojideki araştırmaların hızlanmasında hastalığın ve hastanın tedavisinde genel olarak tüm tıpta olduğu gibi biyopsikososyal bütüncül yaklaşımın esas olduğu anlayışı vardır. Kanser hastalarında birçok psikiyatrik psiko sosyal morbidi tenin olduğu ve bunların hastalığın seyri ve hastanın yaşam kalitesine etki ettiği olgusu araştırmaları hızlandırmıştır. Bu tarihsel gelişim içinde, özellikle, son 10-15 yılda psiko onkoloji alanındaki araştırmaları hızlandıran gelişmeleri şöyle özetleye biliriz: - Onkolojide sağlanan gelişmelere paralel olarak yaşam süresinin uzaması Örneğin 20 yıl önce çok kötü prognozu olan çocuklarda akut lenfositik lösemi, Hodgkin hastalığı, Ewing ve osteojenik sarkoma, Wills tümörü ve testiküler kanser tedavi edilebilmektedir. Böylece yaşam kalitesi konusu ve psiko sosyal uyum sorunları daha geniş tartışılabilir olmuştur. - Kanserli hastaların kendi hastalıkları ve olası tedavi seçenekleri konusunda bilgilendirilme ve aydınlatılmaları yönünde taleplerinin artması. Özellikle çağdaş batı ülkelerinde hastaların kendi tedavilerinde ve kendilerine iliş-kin girişimlerde karara katılma yönündeki eğilimleri ve tıbbi, tıbbi hukuki sorunlara ortak olma yönelimleri bu gelişmeleri hızlandırmış-tır. - Hastanın psişik sorunlarının yanında, hasta ailelerinin ve hastaların tedavi ve bakımından sorumlu tedavi ekibinin güçlüklerinin ortaya çıkması - Psikiyatrinin tıp ile bütünleşmeye yönelik kavramsal ve klinik yaklaşımlarının. psikiyatrik tıp alanındaki araştırmaların artması. Genelde tıbbi hastalardaki ve özelde kanser hastalarındaki psişik ve davranışsal hastalık ve sorunları araştırmaya yönelmesi - Kanser tedavisi; cerrahi girişim, kemoterapi, radyoterapi gibi çoğul tedavileri gündeme getirir. Tanı ve tedavide geliştirilen ileri yöntem ve tekniklerin, başlı başına psikolojik yan etkileri vardır. Bu alanda kullanılan ilaçların bir çoğunun ciddi nöropsikiyaırik yan etkileri vardır. Kemik iliği nakli gibi bazı ileri girişimlerin kendine özgü sorunları olduğu da bilinmektedir.

Bu da kanser tanı, tedavi, hastane ortamı, hasta rolü, yeniden topluma girme ve yeni yaşam biçimlerine uyum güçlüğü gibi sorunları gündeme getirir. Konsültasyon liyezon psikiyatrisi ekibi kanser hastalarındaki psikiyatrik ve psiko sosyal morbiditenin nitelik ve prevalansının araştırılması, tanı ve tedavisi, onkoloji ekibi ile bu alanda işbirliğinin sürdürülmesini yürütür. Birincil işlevi; konsültasyon kimliği ile, kanser hastalarında ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukların, tanı, ayırıcı anı, tedavi ve baş edilmesine yöneliktir. Kanser olgusunun ya da tedavi yöntemlerine ilişkin ortaya çıkan psikolojik reaksiyonların çözümlenmesi, hasta aile tedavi ekibi üçgeninde ortaya çıkabilecek iletişim ve etkileşim sorunlarının çözümlenmesi diğer işlevidir. Konsültasyon işlevinin tam olarak yerine getirilmesi ile beraber, psikiyatrik yönden riskli bireylerin önceden belirlenip izlenmesi; akut döneminde, psikiyatrik destek ve psiko sosyal bakım, uzun sürede ortaya çıkabilecek psişik sorunların çözümüne yöneliktir. Terminal hastalar ise, psikiyatrik palyatif bakım ve mediko legal sorunların söz konusu olduğu diğer gruptur. Kanserli hastanın uyumunda rol oynayan bir dizi, tıbbi, psişik ve psiko sosyal faktörler vardır. Uyumda rol oynayan faktörleri şöyle sıralayabiliriz: - Hastalığın kendisi, hastalığın tuttuğu organ, tipi, belirti ve bulguları, seyri, tedavi biçimleri, prognoz ve survi süresi. - Daha önceki uyum potansiyeli, tıbbi hastalıklara ilişkin deneyim ve düşünceleri. - Hangi yaş döneminde bu hastalığa yakalandığı, yaşına uygun amaç ve projeleri için oluşturduğu tehdit düzeyi (iş, aile, yaş dönemi). - Çevre destek sistemleri - Hastalığa ilişkin kültürel ve sosyal tutumlar. - Hastanın genel fiziksel ve psikolojik potansiyeli, kişilik yapısı ve baş edebilme süreçleri Hastanın duygusal, davranışsal tepkileri, beklenen ya da normal kabul edilebilecek sınırları aşınca, psikiyatrik ve psiko sosyal sorunlar baş gösterir. Kanserde psikiyatrik bozukluklar Kanser hastalarının hepsinde psikiyatrik bozukluk ortaya çıktığı düşüncesi de, tüm tepkilerin "normal" olarak kabul edilmesi gerektiği düşünceleri de yanlıştır. Derogatis ve ark. DS M-III kriterlerini uygulayarak yaptıkları çok merkezli ve 215 hastayı içeren PSYCOG ("Psychosocial Collaborative Oneology Group") çalışmasında, kanser hastalarının % 47'sinde tanı konacak düzeyde ruhsal bozukluk bildirmişlerdir. Tıbbi hastalar genelinde bildirilen % 20-40 oranına göre bu oldukça yüksek bir orandır. Bu kapsamlı klinik araştırma sonuçlarına göre psikiyatrik tanı alan olguların dağılımı şöyledir: % 68 uyum bozukluğu % 13 major affektif bozukluk (depresyon) % 8 organik ruhsal bozukluk % 7 kişilik bozukluğu % 4 anksiyete bozukluğu Kanserli hastalarda ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukları şu şekilde sınıflandırabiliriz: - Uyum bozuklukları - Anksiyete bozuklukları - Depresif sendromlar - Organik beyin sendromları (delirium, demans ve diğer organik psikiyatrik sendromlar, kemoterapötik ajanların nöro psikiyatrik yan etkileri) - Kişilik bozuklukları - Ağrılı sendromlara eşlik eden psikiyatrik sendromlar - İştahsızlık, bulantı-kusma (kemoterapiye bağlı) - Psikiyatrik boyutu olan diğer sendromlar. Kanser hastalarında, ruhsal bozuklukların sıklığı ve yaygınlığı ve bu durumun gerek hastalığın seyri, gerekse tedaviye uyumu dikkate alınınca, bu hastalarda rutin psikiyatrik değerlendirmenin önemi anlaşılır. Bu alanda yapılan kapsamlı araştırmalar, % 25-55 oranında depresyon ve % 40-60 oranında organik beyin sendromu olduğunu ortaya koymaktadır.

Depresyon ve organik beyin sendromu, kanser hastalarında en yaygın psikiyatrik morbidite olmaktadır. Kanser hastalarında davranışsal ve ruhsal reaksiyonların gerek etyopatogenez, gerek tıbbi durumla ilişkisinin anlaşılması, gerekse tedavisi için sıklıkla psikiyatrik işbirliği gerekir. Bu hastalarda tıbbi durumun psiko patoloji yaratma potansiyeli, tıbbi durum ile psikiyatrik durumun etkileşim şekli, ilaçların etkileşimleri kendine özgü uzmanlık bilgi ve tecrübesi gerektirir. Ayrıca bu hastaların tıbbi boyutunun ön planda olduğu düşünülünce, kanser hastalarında psikopatolojinin değerlendirilmesi, genel psikiyatriden de farklı yaklaşımları gerektirir. Psikiyatrik morbiditenin tedavisininde, kendine özgü ilkeleri vardır. Kanser hastalarında kullanılabilecek psikotrop ilaçların Doz etkiyan etki değerlendirilmesi, özgün ilaç seçimi söz konusudur. Bu hastalarda psiko terapi uygulanmasının da genel psikiyatriden farklı adaptasyonları vardır. Liyezon psikiyatrisi ile onkoloji arasında psikoonkoloji çatısı içinde yakın işbirliği, kanser hastalarının tedavi ve bakımı için önemlidir. Psikiyatri ile onkoloji arasındaki bu çok yönlü işbirliği, hastalara ihtiyaç duydukları koruyucu ve tedavi edici ruh sağlığı hizmetinin sunulmasını sağlayacak ve psiko onkolojinin gelişme potansiyelini arttıracaktır. Psiko onkoloji alanında uğraşan ruh sağlığı elemanları, çeşitli kanser hastalarında psikiyatrik bozuklukların natür, sıklık ve pato genezini araştırmalıdır. Kanser hastalarında ruhsal reaksiyonlar Kanser hastaları tanı, tedavi ve palyatif dönemlerde çeşitli ve değişik duygusal, ruhsal, davranışsal reaksiyonlar geliştirirler. Bu tepkilerin bir kısmı normal ve hatta uyuma dönüktür. Bu tür tepkiler tedavi ekibince anlayışla karşılanmalı ve hatta destek görmelidir. Bozuk veya uyumsuz tepkiler ise, genellikle psikiyatrik değerlendirme ve tedavi gerektirir. Hastalığın değişik evrelerine göre bu tepkileri tanı, tedavi, tedavi sonrası nüks, terminal palyatif dönemlere göre ele almak doğru olacaktır. Tanı aşaması Bazı insanlar, vücut işlevlerindeki en küçük bir değişikliği kanser olarak yorumlarlar ve "ikna olmak" için sürekli hekim ve hastanelere başvururlar. Bu yelpazenin diğer ucunda ise, tıbbi yardımı reddeden ve hatta kansere ilişkin belirti ve bulguları gizleyenler vardır. Hekim, hastasında kanser olasılığını düşününce, gerekli muayene ve tetkikleri yapar, bu olasılık dışlanır veya kesinleşir. Bazı hastalar tüm testler negatif çıksa da, kanser oldukları inancını sürdürürler ve hatta bazen atipik belirti ve bulgular geliştirirler. Bu belirtiler veya hastalık davranışı tutumu, günlük işlerliği bozduğu zaman, ilgili hekim açıklayıcı tutumla psikiyatrik değerlendirme talep etmelidir. İnsanlar, kanser tanısı karşısında birçok tepkiler gösterirler. İlk aşamada en yaygın tepki, şoke olma ve inanmamadır. Gerçeğin hemen inkarı, çoğu kez, katlanılması çok güç, bazıları için imkansız, gerçeğin yarattığı kaygı, panik ve çaresizlik duygularına karşı bir savunmadır. Bir anlamda, gerçeği reddederek, olmamış kabul ederek hasta, kendini dayanılmaz kaygıdan korur. Bu nedenle çoğu hastada psikolojik açıdan önceden hazırlanması ve çevre, sosyal, duygusal desteklerin sağlanarak yavaş yavaş bunun söylenmesi daha doğru olabilir. Ardından, kızgınlık ve depresyon gelişir. Hastanın kızgınlık ve isyanını ifade edememesi, depresyon gelişim riskini arttırır. Onkoloji servislerinde çalışan uzmanlar, bu hastaların kaygı, tepki ve kızgınlıklarını ailelerine ve bazen de tedavi ekibine yansıtabileceklerinin bilincinde olmalıdırlar. Bu dönemde kaygı, yemeden içmeden kesilme, dikkat dağınıklığı, huzursuzluk gibi durumlar normaldir. "Niye ben" türü hiddetlenmeler ve isyan duyguları görülür. Bolund kanserdeki krizi 4 aşamalı bir süreç olarak tanımlamıştır: 1- Şok hali 2- Tepki aşaması 3- Direnme 4- Uyum Kanser tanısı, katastrofik çağrışımları ile ilk aşamada şok tepkisine neden olur. Kişi, kendi bedenine yabancılaşır, gelecek yatırımları tehdit altındadır. Yaşam krizi içindedir. Bu aşamada en yaygın uyum stili, inkardır. İnkar, katlanılması mümkün olmayan gerçeğin bilinç dışında tutulması, benlik bütünlüğünün korunması çabasıdır. Sıklıkla, ayrıştırma, yansıtma gibi psikolojik savunma tepkileri gelişir. Söyleneni işitmiyor, gerçeği kavramıyor gibidir. Kişiye göre birkaç saatten, birkaç gün ve hatta haftaya kadar uzayabilir. Bu aşamada hastaya zaman tanımalı, umut yaratabilecek olumlu mesajlar verilmeli, tedavi olasılık ve seçenekleri anlatılmalı, duygusal ve ailevi desteği sağlanmalıdır. İkinci aşama, tepki fazladır. Kişi gerçeği kabule yönelmiş ve ona emosyonel tepki göstermektedir. Temel tepki biçimi kaygıdır. Yok olma tehdidi, kayıp algısı, ayrılık ve ölüm düşünceleri ve bedene yabancılaşma duygusu, bu arıksiyetede temel unsurlardır. Anksiyete hali değişik belirtilerle kendini ifade eder. Bolund kaygının ifade ediliş şekillerini şöyle tanımlamaktadır (psiko dinamik formülasyon): Üçüncü aşama, hastanın gerçeği kabul edip, enerjisini ve ruhsal gücünü yeni yaşamına yönelttiği uyum dönemidir. Hastalığı ile birlikte yaşamayı öğrendiği dönemdir. Tedavi seçeneklerinin belirtilmesi ve bir tedavi programının sunulması kabullenişi kolaylaştırır. Bu aşama ile birlikte, kişi yaşamını, geçmişini, geleceğini, varoluşunu yeniden yorumlamaya başlar. Kimliğini, yaşamın amacını, kendi nar sistik amaçlarını, yaşam tercihlerini sorgular. Güven ve denge arayışı içindedir. İletişim ve ortama ilişkin unsurlardan bu sinyali almaktadır. Nasıl söylemede esas; empati, ilgi, anlayış ve destek dir. Hasta umudunu kaybetmeyecek, tedavisini kabul etme ve sürdürmesine fırsat verecek biçim ve çerçevede bilgilendirilmelidir. Tolere edebileceği şekilde, sürede ve süreçte söylenmelidir. Bu bir kez de değil, birkaç görüşmede yapılabilir. Bu alanda bir diğer nokta da, tanıyı doğrudan tedaviyi sürdüren, sorumlu ve yetkiye sahip olan onkolog veya ilgili uzmarun söylemesidir. Liyezon psikiyatrist, hastayı değerlendirmede yardımcı olur, bazen hekime bu söylemede eşlik eder, sıklıkla arkasından gelişen psikopatolojinin değerlendirme ve tedavisinde yardımcı olur. Birçok hasta ilginç bir şekilde, seçici inkar geliştirirler. Yani tolere edebilecekleri ölçüde gerçeği kabul edip, tedaviyi gereksiz görerek, reddedecek biçimde bir reaksiyona başvurma dan adapte olurlar. Hastalar tolore edebilecek bir ölçü ve sınırda gerçeği kabul ederler. Tedavi seçenekleri, klinik ve sosyal destek yardım imkanları sunulduktan sonra söylenmesi en uygundur. Tanı kesinleştikten sonra ilgi, açıklık, gerçekçi umutlandırma ile söylenmelidir. Hastanın anlayabileceği biçimde gerçeği inkar etmeden, tedavi ve bakım seçeneklerini içerecek şekilde söylenmesi uygundur.

Tanıyı takiben şok hali, inanamama, inkar, kızgınlık, depresif mood ve uyku, iştah ve günlük faaliyetlerde bozulma gelişir. Aslında benzer emosyonel reaksiyonlar, yaşamı tehdit eden tüm hastalıklarda görülür. Burada sevilen bir kişinin, objenin kaybedilmesi, ya da kaybedileceği endişesine benzer kaygı yaşanır. Benzer reaksiyonlar şu ya da bu ölçüde amputasyon da, ciddi yanıklarda da görülür. Tedavi aşaması Tanıyı takiben bir yığın ileri tetkikler ve çeşitli tedavi yöntemleri gündeme gelir. Birçok hasta özellikle ilk tedaviye büyük umut besler ve her türden rahatsızlık ve uğraşıyı göze alır. Tedavi öncesi muhtemel kayıplar ve yan etkilerin açıklanması işbirliği açısından önemlidir. Cerrahi girişimler hastalarda kaygı ve özürlülük duygusu yaratır, ancak birçok hasta da, hastalıklarının yaşamı tehdit edici boyutuna ilişkin endişeleri ön planda olduğu için, vücut imajı ve görünüme ilişkin endişeler ikincil kalır. Bu endişelerin çok öncelikli olduğu hastalar ise, cerrahi girişimi erteleme ve cerrahi dışı yöntemler aramaya yönelirler. Bu hastalar da cerrahi girişim uygulanınca, post operaıif depresyon gelişme riski yüksektir. Bazen elem ve kayıp reaksiyonları gelişir. Bu reaksiyonun şiddeti, hastanın vücut bölgelerine ilişkin yaşadığı duygusal ve sembolik anlamlarla ilişkilidir. Radyoterapi uygulaması yeni kaygı ve korkular yaratır. Uygulama öncesi bilgilendirme ve yanlış kanı ve endişelerin düzeltilmesi, amaçların belirtilmesi önemlidir. Hastanın he kim ve ailesi ile tedavinin her aşamasında bağlantısının sürdürülmesi, yalnızlık ve terk edilmişlik duygularının gelişmemesi için önemlidir. Kemik iliği supresyonu ve infeksiyon riskinden dolayı, gereken zorunlu izolasyon, psikolojik durumu daha da kötüleştirir. Hastalarda mümkün olan her aşamada fiziksel yakınlık, ilgi, ruhsal açıdan önemli destek sağlar. Ciddi kişilik sorunları olan, psikoz özgeçmişi olan, duyu organ kaybı olan hastalarda, çevrenin kendisini zehirleyeceği, kötülük yapacağı şeklinde hezeyanlar gelişebilir. Bu tür reaksiyonlar yakın psikiyatrik tedavi ve izleme gerektirir. Tedavi sonrası Tedavi sonrası aşamada, nüks endişesi ve uyum güçlükleri ön plandadır. Yeni bir nüksün ortaya çıkması; kanser tanısı aldığı dönemdeki, hatta daha şiddetli reaksiyonlar ve en sıklıkla uykusuzluk, anoreksi, yerinde duramama, kaygı, umutsuzluk ile belirgin depresyon ortaya çıkar. Hastanın her aşamada bilgilendirilmesi, her türden soru, endişe ve kaygıları ifade etmesinin cesaretlendirilmesi gerekir. Terminal palyatif dönemde kızgınlık, geri çekilme,depresyon ön plandadır. Her hasta yaşına ve yaşantısına göre değişik tepkiler ortaya koyar. Bu aşamada hastalarda ölümle ilgili endişelerin yanında, ağrı, bulantı, kusma gibi yan etkilerin endişesi en yüksektir. Kişiliğini, gizlilik ve onurunu, özelliklerini, otonomisini koruyabilme endişesi ciddi boyuttadır. Terk edilme ve yalnız bırakılmaya karşı duyarlıdırlar. ilişkin bilgisini, değerlendime ini ve algısını kavramalıdır. Bu hastalarda depresyon tanısı, fiziksel hastalığı olmayan bireylere kıyasla farklı ölçütleri gündeme getirir. Fiziksel hastalığı olmayan kişilerde. anoreksi, kilo kaybı yorgunluk. uykusuzluk gibi somatik ve vejeta tif belirti ve bulgular depresyon tanısı için önemli bulgulardır. Ancak bu bulgular, depresyonla ilişkili olabileceği gibi, doğrudan fiziksel hastalığa da bağlı olabilir. Bu nedenle kanser hastalarında depresyon tanısı öncelikle somatik bulgulara göre değil, davranışsal, kognitif bulgulara dayanmalıdır. Fiziksel belirtiler, tıbbi durumla ilgili gözükmüyorsa, oranlı değilse, depresyon lehine düşünmek gerekir. Duygu durumu, fiziksel durum ve düşünce içeriğinin ilişkisi de klinisyene yardımcıdır. Bu hasta larda, disforik duygu durumu, öz-beğeni duygusunun azalması, çaresizlik, umutsuzluk, değersizlik, suçluluk düşünceleri,dikkat dağınıklığı, zevk alma yetisinin azalması veya yitimi (anhedonia) ve ölüm intihar düşünceleri gibi psikolojik ve kognitif bulgular, depreyon tanısında daha öncelikli ölçü olarak alınmalıdır. Ajitasyon, apati, duygu durumu değişkenliği gibi belirtilerin deliriurn'un öncü bulguları veya gelişmekte olan demansa ilişkin bulgular olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu hastalarda delirium'a ilişkin belirtilerin tıbbi tedavi eki bince sıklıkla depresyon gibi düşünüldüğü dikkate alınarak, kapsamlı kognitif durum muaye nesi yapılmalı ve zihinsel işlevler, düşünce süreçleri ile duygu durumu arasındaki uygunluk hali incelenmelidir. Erken p ikiyatrik muayene, ayırıcı tanıda yardımcı olur. Kanser hastalarında ağrı ve ağrı ya verilen davranışsal reaksiyon da sıklıkla depresyon ile karışır. Hastanın ağrının devamını, fiziksel durumunda kötüleşme şeklinde yorumlaması önemli bir faktördür. Ağrıya sıklıkla ajitasyon, kızgınlık, kaygı, uyku bozukluğu eşlik eder. Bu hastalardaönce ağrının kontrolünü yapmak ve takiben psikiyatrik müdahaleye yönelmek daha doğrudur. Hastaya uygulanan tıbbi girişimler ve alınan ilaçlarda farmakojenik depresyon yapma potansiyeli açısından gözden geçirilmelidir. Birçok metabolik, endokrin, nörolojik, besin alınımı, sıvı ve elektrolit dengesine ilişkin bozukluklar, depresyona benzeyen belirtilere yol açarlar. Depresif kanser hastaları, hipotiroidizm, hiperparatiroidizm ve adrenal yetersizlik yönünden öncelikle değerlendirilmeli; potasyum, sodyum, kalsiyum düzeyi araştırılmalı, vitamin yetersizliği (özellikle B 12)' febril durumlar, anemi dikkate alınmalıdır. Ağrı, beyin ödemi, spinal tümör ödemlerinde sıklıklakullanılan kortikosteroidler, farmakojenik depresyon yaparlar. Birçok kemoterapötik ajanlar (vinblastin, prokarbazin, L-asparaginaz, amfo terisin B, interferon ... ) depresojenik etki yaparlar. Metildopa, reserpin, barbitürat, östrojen, diazepam gibi tıbbi-psikiyatrik diğer birçok ilaç da, hastada depresyon gelişimini başlatıcı ya da arttırıcı, bazen de maskeleyici (trankili zanlar) yönde etki gösterirler.

Özetle, kanser hastalarında depresyon değerlendirilmesi, tıbbi psikiyatrik duruma ilişkin etkileşim etkenleri dikkate alınarak, psikiyatrik muayene ile mümkündür. Tıbbi, psişik ve psiko sosyal durumlar arasındaki etkileşim kapsamlı tıbbi psikiyatrik muayene ile araştırılmalı ve hangi alanda müdahale öncelikli ise, tedavi o boyutta düşünülmelidir. Klinisyen, depresif duygu durumu bir kaç gün devam ederse, şiddetlenirse, hastanın genel işlerliğini, işlevlerini ve tedaviye uyumunu bozarsa, psikiyatrik işbirliğine yönelmelidir. Depresif durumun, kanserin ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı ya da mevcut kanserin gidiş ve seyrini, yaşama süresini olumsuz yönde etkilediği konusu, binlerce yıl öncesinden bu yana dikkati çekmiştir. ilk kez Galen (M.S. i 3 1-200) bu konuya değinmiştir. Melankoliklerde kanserin daha sık olduğunu ise 18.yüzyılda Guy belirtmiştir. Yaşam değişimleri ve krizleri ile kanser gelişimi arasındaki ilişkide, depresyon dikkati çekmektedir. Özellikle kayıp, elem, acı, yas reaksiyonlarından sonra gelişen depresyon ve takiben ortaya çıkan kanserler dikkat çekicidir. Böyle yas reak iyonları ve katastrofik yaşam olayları ya da kronik çaresizlik durumlarında gelişen depresyon depresif durumun vitalize olup, somatik işlevleri bozması, doğrudan hipotalamus yoluyla ya da endokrinişlevlerdeki bozulmayı (Limbik-hipotalomo hipofizer eksen aktivasyonu) takiben, imm un yanıtların baskılanması ve böylece kanser gelişiminin kolaylaşması ve seyrinin olumsuz etkilenmesi söz konusudur. Bu kapsamda yaşam olayları ve kayıp reaksiyonları ile uterus kanseri ve meme kanseri arasındaki ilişkiye dönük araştırmalar dikkat çekicidir. Öte yandan, psikoz ile kanser arasındaki zıt ilişki ve şizofrenlerde daha az kanser görüldüğü ise kanıtlanmış değildir. Kanser hastalarında depresyon gelişimindeki faktörler - Tıbbi süreçler ve M.S.S. ne etkiler - Kanser tanı ve tedavisinin kaygı, elem ve katastrofik etkisi - Alınan ilaçların (steroid, interferon, kemoterapi) farmakojenik depresyon yapıcı etkisi - Pre morbid kişilik yapısı - Zeminde bipolar affektif hastalık - Fiziksel hastalığın şiddeti, fonksiyon kayıpları ve bu kayıpların algılamş şekli, hasta için öznel anlam ve önemi - Tenninal dönem - Prognozun kötü olması - İmpuls kontrolünün azaldığı delirium durumları - Ağrının kontrol edilememesi Alkol ve madde kötüye kullanımı - Sosyal izolasyon Anksiyete bozuklukları Kanser hastalarında, başlangıçta tanı ve kriz dönemlerinde anksiyete atakları sıklıkla görülür. Bu hastalarda akut anksiyete yaratan kriz durumlarını şöyle tanımlayabiliriz: - tanı aşaması, tetkik sonuçlarını beklerken, yeni bir tedavi öncesi, tedavi değişimi, - Belirti-bulgu ortaya çıkması, - relaps görülmesi, - hastalık çağrıştıran değişikliklerin hissedilmesi Tıbbi psikiyatrik durum değerlendirmesin de, anksiyeteye ilişkin semptomlar, hastalığa ilişkin semptomlardan ayırt edilmelidir. Hasta lığa ilişkin fizyolojik bulgular ile anksiyetenin (psiko) fizyolojik belirti ve bulguları, tıbbi psikiyatrik etkileşim eksenleri belirlenerek ayırt edilmelidir. Kansere ilişkin toplumsal görüş, tutum ve (ön) yargılarda, kanser hastalıklarının anksiyetelerinde önemli bir etkendir. çevresel kanser yapıcı faktörlere ilişkin duyarlılık da, kanser hakkındaki korkulan arttırır. Stresli yaşam olayları ve depresyon tanımlayanların kansere yakalanma risklerinin arttığına ilişkin görüşler de bu hastalığa ilişkin kaygıyı arttırdığı gibi, kanser hastalarındaki suçluluk duygusunun oluşmasında önemli bir faktördür. Kanser hastaları, geçmişteki yaşam stilleri (sigara, içki...) ne dönük, ya da yakınları ve çevresindekilere ilişkin tutumları için kendilerini suçlarlar ve çoğunlukla bu kaygıyı çevrelerine kızgınlık şeklinde yansıtırlar. Kanser hastalarının yaklaşık yarısında psikiyatrik sendromlar ortaya çıkar. Bunların arasında depresyon ve (relatif) anksiyete en sıktır. Bu sendromlar, ya psikolojik reaksiyonlar şeklindedir veya hastalık ve veya tedavinin yan etkileridir. Kanser tanısı, hastanın yaşı, hastalığın şekli, tipi ve hastalığa atfedilen anlama göre kaygı uyandırır, "yavaş yavaş ızdırap, ağrı içinde ölüm" en belirgin korkudur.

Vücut işlev ve görünümünün değişeceği, çevreye bağımlı olacağı, çevrenin kendisini terk edeceği endişeleri, bu kaygıyı daha da arttırır. Hastalığın anlam ve niteliğine ilişkin kaygılar, ölüm korkusu, çaresizlik, yardımsızlık düşünceleri, otonemisini, aklını kaybedeceği, çevresine "mahkum" olacağı düşünceleri, kaygıyı yaratan önemli unsurlardır. Genel olarak zihinsel, düşünsel alanda yaşanan bu tür süreçler ve algılar, duygulanım durumunu bozar ve kaygıyı arttırır. Bu hastalardaki kaygı şiddetini etkileyen faktörleri, kişiler arası farklılıkları 3 ana grupta düşünebiliriz: 1- Tıbbi faktörler: Kanserin tipi, evresi, seyri, ağrı, bulantı gibi yan etkileri. 2- Psikolojik faktörler: Daha önceki uyum, baş etme yetenekleri, gelişimsel olgunluk düzeyi, narsisistik amaçlar, yaşla ilişkili ego idealleri, yaşam programı, amaç ve beklentilerini geliştirebilme potansiyeli. 3- Sosyal faktörler: Aileden, çevreden, arkadaşlarından, tıbbi ekipten duygusal, psiko sosyal destek görebilme derecesi. Aile ve tedavi ekibinin empatik ve koruyucu yaklaşımları, kaygının azaltılmasında en önemli faktörlerdir. Genel anksiyete halinin, haftalarca devam etmesi, semptomların fizyolojik işlevleri, tedaviye uyumu bozma derecesi, katlanılmayacak olması durumunda, klinik psikiyatrik müdahale ve tedavi gerekir. Normal, geçici reaksiyonlar ile psikopatolojik durumlar arasındaki sınır ve tanı her zaman net değildir. Yaşamın tehdit altında olduğuna ilişkin kaygı, bilinç dışı bir dizi çatışmaları, o dönemdeki baskılanmış ve ya dengelenmiş olan uyumu zorlar ve yeni kaygı odakları ortaya çıkar. Genel psikiyatride görülen, fiziksel hastalığı olmayan hastalarda ki, anksiyete bozukluklarının tanısına göre, kanser hastalarında psikopatolojinin tanınması ve ayırıcı tanısı daha farklı ilkeleri gerektirir. Tanıda en önemli güçlük, belirti ve bulguların, tıbbi hastalığa mı bağlı olduğu, yoksa psişik duruma mı ilişkin olduğu sorusudur. Halsizlik, fiziksel enerji yoksunluğu, iştah değişikliği, kilo kaybı, anoreksi gibi anksiyetenin somatik bulguları olarak kabul edilen işlev düzensizlikleri, kansere ilişkin fizyolojik bulgular da olabilir. Kanser hastalarında psikopatoloji ve kaygının tanısında somatik (psiko) fizyolojik bulgulardan daha fazla, (non somatik) psikolojik semptomlar, davranışsal ve kognitif bulgular daha önemli ve yararlıdır. Çaresizlik, yaşama isteksizliği, korku, özgüvenin azalması, gelecek endişesi, vücut imajına ilişkin endişeler, tanıda önemli bulgulardır. Otonom sinir sistemine ilişkin bulgular, öncelikle solunum ve kalp damar sistemine ilişkindir. Kanser hastalarında anksiyetenin etyolojisi 3 grupta tanımlanabilir. Her hastada bu major 3 grup, sebep ve bunlar arasındaki etkileşim araştırılmalıdır. 1- Tıbbi duruma veya ilaçlara ikincil gelişen anksiyete (organik anksiyete bozukluğu). 2- Bir diğer psikiyatrik sendromun, semptomu olarak anksiyete 3- Psikolojik tepki olarak anksiyete. Organik anksiyete bozukluğu yapan durumlar, serebral enfeksiyöz, metabolik, vasküler gibi çeşitli tıbbi durumlar olabilir. Öncelikle metabolik durumlar gözden geçirilmelidir. Hipoglisemi, hipokalsemi, koroner iskemi, delirium, konjestif kalp yetersizliği, anemi, hipoksi, sepsis, pulmoner emboli, anksiyete yapan tıbbi sendromlardandır. Feokromositoma, insulinoma, ACTH salgılayan tümörler, paratiroid adenom, tiroid adenom karsinom, anksi yete yaratan hormon salgılayan tümörlerdir. Ağrı başlı başına kaygı yaratan bir durumdur. Ağrı hem fizyolojik, hem duygusal yaşantıyı bozar, hem de yeni bir nüks gelişiminin habercisi olduğu endişesi ile anksiyete yaratır. Kor tikosteroidler, bazı antihipen ansifler, ilaç etkileşimleri, anksiyete yaratan durumlar arasında sorgulanmalıdır. Alkol, psikotrop ilaçlar ve narkotikler gibi madde kullanım bozukluğu olan hastaların, hastaneye yatışlarını takiben anksiyete yoksunluk sendromlarının öncü belirtisi olarak gelişebilir. Kanser hastalarında psikiyatrik öz soy geçmiş öyküsünün, başlangıçta alınması çok önemlidir. Örneğin, klostrofobisi olan bir hastada çeşitli inceleme aşamalarında, şiddetli panik reaksiyonları ortaya çıkar.

Genelleşmiş anksiyete bozuklukları, fobik bozukluk, panik bozukluk, depresyon, hipokondri, anksiyete gelişimi açısından dikkate alınması gereken sendromlardır. Psikoz öyküsü olan hastalar bu açıdan, tehlikeli olabilecek reaksiyonlar gösterebilirler. Bu grup hastaların erken fark edilmesi, birçok davranışsal ve tedavi güçlüğü sorunlarının ortaya çıkmasının engellenmesi için önemlidir. Her yeni tanı ve tedavi girişiminin anksiyete kaynağı olduğu, kemoterapide yan etki olarak gelişen bulantı kusmanın fobik reaksiyon ve (yaygınlaşmış) anksiyete yapabileceği dikkate alınmalıdır. Kanser hastalarındaki anksiyete bozukluklarının tedavisinde psikofarmakolojik, psikote rapötik ve davranışçı yöntemler vardır. Ancak her aşamada destekleyici yaklaşım, tedavi ve yan etkiler konusunda hastanın bilgilendirilmesi, katastrofik tepkilerin düzeltilmesi, güvence verilmesi, umudu yok etmeden yönlendirme, esastır. Hastanın tedavi programında, olabildiğince etkin rol alması yararlıdır. Kanser hastalarında anksiyete bozukluğunun farmakolojik tedavisinde en sıklıkla ben zodiazepinler kullanılır. Yaşlı hastalarda ve karaciğer işlev bozukluğu olanlarda, sedasyon ve somnolans şeklinde yan etkilerin daha çabuk ortaya çıkabileceği dikkate alınmalıdır. Böyle durumlarda, böbrekten atılan kısa etki süreli bileşikler (oksazepam, lorazepam) tercih edilmelidir. Ciddi bulantı yapan (cisplatin) bazı kemoterapötik ajanların uygulanmasında, lorazeparn i.v. de uygulanabilir. Terminal dönemdeki anksiyete halleri ağrıya veya hipoksiye bağlı olabilir ki, bu durumda morfin sülfat ile birlikte benzodiazepin ve ya nöroleptik verilir.Genel olarak terminal dönemdeki deliriumlu hastalarda konfüzyon arttırıcı özelliği nedeniyle benzodiazepinlerden sakınmalı, bunun yerine düşük doz nöroleptikler kullanılmalıdır. Akut ve kronik anksiyetenin tedavisinde, benzodiazepin ile yeterli sonuç alınamazsa, antipsikotikler düşük dozda (thioridazine ( 10-50 mg) kullanılabilirler. Solunum güçlüğü olan hastalarda, benzodiazepinler değil, antihistaminik ilaçlar tercih edilmelidir. Beta-blokerler (propranolol), trisiklik antidepresanlar (imipramin) tıbbi korıtrendikasyon yok ise, panik ve fobik tablolarda kullanılabilir. C02 retansiyonu olan hastalarda düşük doz nöroleptikler tercih edilmelidir. Kanser hastalarında psikotrop ya da narkotik ilaçların kötü kullanımı pek yaygın değildir. Solunum güçlüğünden yakınan bir akciğer kanseri hastasında, hipervantilasyonla seyreden anksiyete sıklıkla görülür. Burada semptomun pirimer olarak anksiyeteye mi, hastalığa mı bağlı olduğu sorunu görecelidir. Anksiyete ikincil bile olsa, (benzodiaze pinle) kontrol altına alınması, dolaylı olarak fiziksel durumu da olumlu etkiler. Relaksasyon, sistematik duyarsızlaştırma, hipnoz gibi tedavi yöntemleri, tıbbi hastalara uygulama ilkeleri çerçevesinde sürdürülebilir. Hastalardaki anksiyetenin gelişiminde, hastalığa ve yaşama ilişkin(katastrofik) algısal süreçlerin önemli rol oynadığı dikkate alınınca, kognitif psikoterapinin özellikle yardımcı olması beklenir. Kanser hastalarında tıbbi-psikiyatrik acil bir durum olarak Delirium Kanser hastalarında delirium insidansı yüksektir. Delirium acil müdahale ve tedavi gerektiren bir durumdur. Demans gelişimine ya da ölüme neden olma potansiyeli yüksektir. Bu nedenle erken tanısı ve hızlı, etkili tedavisi çok önemlidir. Delirium, beyin metabolizmasında yaygın bozukluğa bağlı gelişen akut serebral yetmezliktir (Lipowski). Onkoloji servislerindeki hastalarda psikolojik ve psiko sosyal stres faktörlerinin çok oluşu, hastaların davranış ve duygulanımlarındaki değişikliklerin "anlaşılabilir" olarak değerlendirilmesi, hastalara ilişkin değerlendirme ve iş birliğinde tıbbi durum ile psiko sosyal durumun bağımsız değerlendirilmesi, tıbbi-psikiyatrik ve psiko sosyal etkileşimleri birlikte ele alacak, klinik psikiyatrik değerlendirmeye erken başvurulmaması, erken tanı ve sistematik hızlı tedavi şanslarını azaltır. Hastaların davranış ve duygularındaki değişiklikleri sistemik bir şekilde tıbbi psikiyatrik değerlendirme yapmadan psiko sosyal model içinde yorumlamak, tıbbi bilimsel hatalara yol açabilmektedir. Onkoloji servislerinin öncelikle ve doğrudan psikiyatri uzmanlığına başvurmaları ve bu servislerdeki psikolog ve sosyal hizmet uzmanlarının, psikiyatri uzmanının klinik süper vizyonun da çalışmaları, klinik ve bilimsel modeldir. Tüm bu durum ve tutumlar bu hastalardaki deliriumun erken tanınmasını güçleştirmekte ya da tümüyle gözden kaçmaktadır. Yapılan araştırmalar, delirium tablolarında sıklıkla "depresyon", "histeri", "kişilik bozukluğu", "psikoz" şeklinde yanlış tanılar konduğunu ortaya koymaktadır. Erken tanı ve hızlı tedavide psikiyatri ile yalun işbirliği önemlidir. Patogenez Delirium, genel serebral yetersizliğe ilişkin bir nöro psikiyatrik sendromdur. Kimyasal ileticilere ilişkin yaygın bozukluk eşlik eder. Deliriumdaki başlıca fizyopatolojik mekanizmalar şunlardır: - kolinerjik dopamin denge bozukluğu - dopamin ve endorfin hiperfonksiyonu - merkezi noradrenerjik faaliyette artma - enzim sistemlerinin nöron içi harabiyeti Kanser hastalarında, diğer tıbbi durumlara göre deliriumun daha sık ve yaygın oluşu, bu hastalarda yaşlı nüfus oranının daha fazla oluşuyla açıklanmaktadır. Nöron sayısı ve nöronlar arasındaki bilgi akışındaki genel azalma ve özellikle lokus bölgelerinde hücre kaybına paralel asetilkolin işlevinde azalma, yaşlı hastalarda delirium gelişimini kolaylaştırmaktadır. Etyoloji Deliriumda "bir, tek etyolojik ajan" yoktur. Bir çok faktörün ortak etkileşimi vardır. Deliriojenik ajan, olgu ve ilaçlar birçoktur. Merkezi sinir sistemi işlevlerini bozan, toksik etki eden her faktör delirium gelişiminde rol oynayabilir.

Kanser hastalarında delirium gelişim riski yüksek olan bazı hastalık ve etkenler şöyledir: Septomeningeal hastalık, tedaviye bağlı gelişen lökoensefalopati, MSS lösemisi, beyin metastazları, bulantı ve kusmaya ikincil gelişen hipomagnesyemi (özellikle cisplatinum tedavisi ile, radyasyon ve veya baş ve boyun kanserinde uygulanan cerrahi girişimden sonra gelişen gecikmiş hipotiroidizm, yaygın kemik metastazlarına bağlı gelişen gecikmiş hipotiro idizm, yaygın kemik metastazlarına bağlı gelişen hiperkalsemi, narkotik analjezikler (özellikle meperidin ve metadon) ve genel olarak nörotoksik etkileri yüksek olan kemoterapötik ajanlar. Bu grupta sistosin, arabinosid, vincris tin, interferon, interlökin ifosfamid ve karasemid önemlidir. Methotreksat, yüksek dozlarda deliriuma yol açar. Fluorourasil, ataksi, Parkinson benzeri sendromlar ve yüksek dozlarda ansefalopati yapar. Vinkristin ve vinblastine letarji, hallüsinasyonlar ve farmakojenik depresyona yol açabilir. Bleomysin'in kullanımında delirium bildirilmiştir. Carmustin, demans ve serebral at rofiye yol açabilir. Cis-platinum, akut büyük ölçüde geri dönüşümlü ansefalopati yapabilir. Pacarbazine, hidorksiures, arparaginase gibi diğer kemoterapötik ajanlar, yüksek dozlarda ya da uzun süreli kullanım ile MSS'e toksik etki sonucu depresyon, bellek, kişilik değişikliklerinden, hallüsinasyonlara, delirium'a kadar değişen tablolara yol açabilirler. Procarbazine, kan beyin seddini geçen bir MAO inhibitörü olup, çeşitli kanserlerin tedavisinde kullanılır. Yüksek dozlarda MSS'e toksik etki yapar. Prokarbazine, ayrıca barbitürat, alkol, narkotik ve trisiklik antidepresanların etki ve eylemini potansiyalize eder. Kanser tedavisinde korti kosteroidler de sıklıkla kullanılır. Ayrıca deksametazon, beyin ve omurilik tümörlerinde serebral ödemi azaltmak için kullanılır. Kortikosteroidler, hafif duygu durumu değişikliklerinden, ajitasyonlu depresyon, hipomani, steroid psikozu ve deliriuma dek gidebilen psikiyatrik bozukluklar yaparlar. Genellikle yüksek dozlarda, tedaviden 4-5 gün sonra ya da tedavi aniden bırakılınca ortaya gelişimi ile premorbid kişilik özellikleri (paranoid kişilik, siklotimi) ve psikiyatrik öykü arasında anlamlı ilişki olduğuna ilişkin bulgular bildirilmiştir. Radyasyon tedavisi özellikle çocuklarda organik ruhsal bozukluklara yol açar. Radyasyon uygulamasında "somnolans sendromu" denen geçici bir tablo sıklıkla görülür. Az da olsa, beyin nekrozu ve progresif demans da bildirilmiştir. Kanserli hastalarda delirium gelişimi şu şekilde şematize edilebilir: 1- Doğrudan MSS'ne etki ile a) Primer tümör b) Metastatik lezyonlar 2- MSS'ne dolaylı etki ile a) Enfeksiyonlar b) Vasküler komplikasyonlar c) Metabolik sorunlar - Organ yetmezliği - Elektrolit bozukluğu d) Tedavi (yan) etkileri - Kemoterapötik ajanlar - Steroidler - Radyasyon - Antibiyotikler - Antikolinerjik ilaçlar - Analjezikler e) Beslenme yetersizliği ve vitamin eksiklikleri - Paraneoplazik sendromlar - Psikoaktif maddeler salgılayan tümörler Klinik Özellikleri Beynin yaygın metabolik lezyonu olan bu tabloda, nörokimyasal ve toksik duruma bağlı bizar davranışlar ve belirti-bulgular ortaya Çıkar. Burada bilinç bozukluğu temeldir. Davranış, duygu bozuklukları ve zihinsel işlevlerde ki yaygın karışık bir temel bozukluğa sekonder gelişen olgulardır. Yaşlılarda ve birçok sistemlerde işlev bozukluğu ve organ yetmezliği olanlarda genellikle progresif seyreder. Uygun nöroleptik tedavisi ve alttaki tıbbi durumun düzelebilmesine göre iyileşme görülür. Bu hastalarda görülen karakteristik belirti ve bulgular şunlardır: Bilinç bozukluğu, huzursuzluk, ajitasyon, letarji, belirtilerde flüktüasyonlar, yönelim, dikkat ve kognitif işlevlerde bozukluklar, insomni ve hipersomni karışımı, gece gündüz ayırt etme zorluğu. Tablonun gece kötüleşmesi tipiktir. Agresif davranışlar, ürkütücü görsel hüllüsinasyorılar, hostil tutumlar, paranoid algılar sık ve özellikle geceleri ortaya çıkar. Anlamsız hareketler, taşkınlık. multifokal anjokloniler sıktır. Hasta sanki bir kabus yaşıyor gibidir. Uyaranların algılanması, değerlendirilmesi ve bilgi akışı bozuk olduğun dan tam bir zihinsel kaos yaşanır. Hasta korku, tehdit edilme hissi içindedir. Nöro kimyasal anarşiye paralel olarak; gerçeği değerlendirme bozulmuş, bilinç bilinç dışı, gerçek rüya sınırları kaybolmuş gibidir. Tanıda gözlem ve fizik durumun yanında tıbbi ve psiko metrik yardımcı laboratuvar yöntemleri vardır. Arteryal kan gazları, hemo gram, tiroid ve adrenal işlevlerin ölçümü, tıbbi öykü, halen ki tıbbi durum ve ilaç etkileşimleri olası sebeplere ilişkin ipucu verir. Davranış, tutum, duygu, durum ve özellikle yönelim bozukluğu erken tanıda çok önemli ve yardımcıdır. EEG hem tanıda, hem klinik izlemede yardımcıdır. Tedavi Ajitasyon ve delirium tablolarında tedavi iki alt basamaktan oluşur: - Etyolojik etkenin giderilmesi 2- Klinik psikiyatrik tedavi Psiko farmakolojik tedavide seçenek nöro leptiklerdir. Haloperidol, gerek antipsikotik potansiyeli, gerekse kardiyovasküler ve antikolinerjik yan etkilerinin az oluşu nedeniyle tercih edilir. Tedavide hızlı ve yoğun müdahale önemlidir. Tedavide ilk amaç sedasyondur. Akut ajite deliriumlu hastada, diürinal ritm ve uyku düzeni bozulmuş olup, hem bitkinlik, hem aşırı uyarılmışlık hali vardır ki, bu beyin metabolizmasını daha da bozar. Ayrıca hastaların kendilerine ve çevreye zarar vermelerinin, tıbbi tedavilerini sürdürmelerini engelleyici bir durum yaratması, kardiyorespiratuar sorunların çıkabilmesi, sedasyonun acil sağlanmasındaki diğer zorunluluklardır. Etyolojik faktörler araştırılırken, acil semptomatolojik tedavi hızla uygulanmalıdır. Acil durumun tedavisinde, hastanın tıbbi genel durum ve bakımının sağlanması yanında ajitasyonun kontrolu için nöroleptikler kullanılır. Fenotiazin grubu nöroleptikler, adrenerjik blokeri olduklarından, hipotansiyon yaparlar ve bu nedenle öncelikle tercih edilmezler.

Diazepam ise yarılanma ömrünün uzun olması ve organizmada birikmesi nedeniyle tercih edilmez. arkotik morfin sülfat veya meperidin, beyin yetmezliğini daha da arttırabilir. Nöroleptikler arasında haloperidol en yaygın ve emniyetle kullanılmaktadır. Bazı klinisyenler seçici nöroleptik, benzodiazepin ve narkotik kombinasyonun rutin olarak kullanılmasını önermektedirler. Haloperidol, lorazepam ve hidromorfin kombinasyonu önerilmektedir. Lorazepam, yarılanma süresinin kısa olması ile tercih edilmektedir. Yarı sentetik narkotik olan hidromorfin ise solunum depresyonu riskinin az oluşu ile ve güçlü analjezik oluşu ile tercih edilmektedir. Kanser hastalarında ağrı önemli bir sorun olduğu için ve ağrının delirium riskini arttırdığı görüşü ile, kanserde delirium tedavisinde narkotik eklenmesi önerilmektedir. Bu kombine tedavinin sinerjist yönde etkili olduğu ve yan etkilerinin az olduğu belirtilmektedir. Hastaya parenteral bol sıvı verilmeli ve haloperidol hızlı trankilizan metodu içinde uygulanmalıdır. Haloperidolün özellikle i.v. kullanımı önerilmektedir. Her 30 dakikada 2 mg-5 mg Haloperidol i.v. uygulanır ve sedasyon sağlanıncaya kadar uygulama sür dürülür. Delirium tıbbi psikiyatrik acildir ve yoğun bakım gerektirir. İlaç tedavisi ve sedasyon, acil tedavide en önemli unsurlardır. Bunun yanında hastanın ve ailenin bilgilendirilmesi önemlidir. Hastaya güven verici açıklamalarda bulunulmalı, durumunun ve davranış bozukluğunun iradesinin dışında olduğu, sorunun tıbbi olduğu açıklanmalı, bozuk davranışın psikolojik yorumu yapılmamalı, çevredekilerin yardımcı oldukları ifade edilmelidir. Tespit belleği ve uyaranların algılanması bozuk olduğundan, çevredeki insanların hastanın tanıdıklarının olması, bakımı belirli aynı kişilerin sürdürmesi, ortamın tanıdık kılınması, bütüncül bakımda destekleyici, tamamlayıcı unsurlardır. Bir dönemde yatarak tedavi gören şizofreni hastalarında, kanserin insidansının az olduğu ve bunun ruhsal hastalık ya da fenotiazinlerin koruyucu etkisine bağlı olduğu düşünülmüştür. Ancak bu durum muhtemelen, uzun süreli yatırılan hastalarda çevredeki risk faktörlerinin azaltıcı ve koruyucu etkisine bağlı düşünülmelidir. İnsanlarda antipsikotiklerin kullanımının kanser gelişme riskini etkilediği ya da tümör büyümesini etkilediği yönünde bulgu yoktur. Psikiyatrik bozukluklarda (psiko) immunolojik değişiklikler ile kanser hastalarındaki psikiyatrik bozuklukların karşılaştırılmasına dönük tıbbi psikiyatrik liyezon araştırmaları bu konuda aydınlatıcı olacaktır. Kanserli hastada medikal psikoterapi ilkeleri Genelde tıbbi hastalarda, özelde kanser hastalarında psikoterapi uygulama kavram ve yöntemleri 1970'li yıllardan sonra, kanser tedavisindeki gelişmelere paralel bir hız kazanmıştır. Bu konuda metodolojik sorunlar halen devam etmektedir. Psikiyatri hastalarındaki klasik psiko terapötik ve psiko sosyal yöntemlerin, kanser hastalarına adapte edilmesi gerekmektedir. Hastalığın hangi organ işlevini tuttuğu, hastalığın hangi aşamasında olduğu, homojen grupların hangi ölçüte göre oluşturulması gerektiği konusunda sistematik ileri çalışmalar gereklidir. Bu konuda kontrollü istatistiksel anlamlı çalışmalar yetersizdir. En sıklıkla, destekleyici, eğitsel, dinamik ve kognitif yönelimli yaklaşımlar kullanılmaktadır. Kanser hastalarında sıklıkla kriz müdahale psiko terapisi uygulanır. Gerek tanı konduğu aşamada, gerekse medikal tedavi öncesinde ya da nüks ve tıbbi tedavi sonuç vermeyince, kriz müdahale modeline dayanan (kısa) destekleyici psikoterapi uygulanır. Daha önceden mevcut bir psikiyatrik hastalık var ise, sıklıkla şiddetlenerek ortaya çıkacağından, uzun süreli psikoterapötik müdahale gerekir.

Kriz müdahale uygulamasının dışında,en sık kognitif (problem çözücü algısal çerçeveyi yeniden yapılandırıcı) kognitif psiko terapi, eğitsel yöntemler, genelolarak destekleyici psikoterapi ve kısa dinamik psikoterapi uygulanır. Psikoterapi uygulanan hastalarda yaşam kalitesinin arttığı, kaygı, çökkünlük durumlarının azaldığı görülmüştür. Ancak bu tür uygulamaların hastalık progresyon ve yaşam süresine etkisini saptamak güçtür. Bu konuda kontrollü, kapsamlı çoğul parametreleri dikkate alan longitudinal araştırmalar gereklidir. Bu alanda uğraşan terapist her şeyden önce hastanın tıbbi durumunu bilmeli, seyrini değerlendirebilmeli, tıbbi hastalık ve tedavisine ilişkin komplikasyon ve yan etkileri anlamalıdır. Psikoterapi her şeyden önce hastanın ve hastalığın anlaşılması, hastanın kendi durumunu ve hastalığını nasıl algıladığının kavranması ile başlar. Bilgilendirme, umudu yok etmeden gerçekçi kabullenme, tedavi olanaklarının ve seçeneklerinin anlatılması, yanlış tutum ve bilgilerin düzeltilmesi ve rahatlatma esastır. Tedavi, seyir ve yan etkilerin, hastalığın ne olduğunun anlaşılmasını sağlamalıdır. Hastadaki olası katastrofik yorumlar düzeltilmelidir. Tıbbi psikiyatrist; hastaya hastalığı, tetkikler, sonuçları ve hastalığın genel gidişine ilişkin; onkolog ile görüşerek bilgi sağlar. Hastanın psikolojik dinamiklerini irdeleyerek, savunma düzeneklerinin yorumunu yapar, daha etkili olumlu savunma düzeneklerinin gelişimine yardımcı olur. Hastanın normal psikolojik ve emosyon el reaksiyonlarını ifade etmesini cesaretlendirir. Tanı, yeni tedavi, nüks, tedavi başarısızlığı gibi kaygı ve çaresizlik duygularının en yoğun olduğu dönemde kriz müdahale tedavisi uygular. Hastanın mevcut güncel sorunları tartışılır. Hastanın reaksiyonlarının anlaşılmasının gerektirdiği ölçüde, hastalık dışı durum ve olguları araştırır. Aile, iş, sosyal çevreye ilişkin kaygı odakları değerlendirilir. Terminal dönem hastalarında psikoterapide esas subjektif deneyimlerini tartışmalı, yaşam odak noktalarını ele almalıdır. Benzer hastalık ve sorunları olan hastaların birlikte olması kuşkusuz empati geliştirir. Çeşitli paylaşma ve anlaşıimanın yaşantılanması yanında, grup olgusu hem katarsise fırsat verir, hem de olumlu savunma düzeneklerinin gelişimini kolaylaştırır. Grup olgusu, yalnızlık duygusunu azaltır. Grup psikoterapisinde, grup organizasyonunun ya hastalığa (meme kanseri, lösemi, Hodgkin gibi) ya da çeşitli hastalıkların aynı evrelerinde olmalarına göre yapılması benimsenmiştir. Kanserde psikolojik tedavi Kanserde psikolojik tedavi, hastalığın fiziksel tedavisini tamamlayıcıdır. Tedavinin bütünleyici ve ayrılmaz bir bölümüdür. Kişiye, hastalığın tipine, evresine, psiko sosyal çevreye göre değişmekle beraber, kanser hastalığı zaten psikolojik güçlük ve bozukluklara yol açma potansiyeli en yüksek olan hastalık gruplarındandır. Bu tedavi onkoloji uzmanları ile iş birliği içinde ve ruhsal tepkilere ilişkin olumsuz(ön) yargılardan uzak, kavrayıcı anlayış ve işbirliği içinde sürdürülmelidir. Psikiyatrik onkoloji liyezon ekibi, onkoloji uzmanları ve hasta ailesi ile işbirliği içinde ruhsal bakım ve tedaviyi sürdürür. Hastanın biyolojik, psişik ve sosyal bütüncül değerlendirmesi yapılır. Tıbbi muayene ve incelemelerden sonra bütüncül psikiyatrik değerlendirme, psikolojik ölçümler psiko sosyal alana ilişkin gözlem, muayene ve değerlendirmeler yapılır. Tıbbi durum ile ruhsal durum arasındaki etkileşimler araştırılır. Psiko terapötik ilişkide duyguların, tutumların, düşüncelerin serbestçe ifade edilmesi birincil ve temeldir. Sorunu çözmeğe dönük girişimler ancak bu aşamadan sonra mümkündür. Hastanın bir birey olarak anlaşıldığını yaşantılaması en önemli unsurdur. Terapist ile hasta, hastanın sorunlarını anlamak ve çözmek için iş birliği içinde birlikte çalışan bilim sanat adamları gibidir. Hastanın ruhsal durum değerlendirmesin de, biyo psiko sosyal formülasyon tanımlandıktan sonra hastalığa özgül reaksiyonlar ve sorun alanları değerlendirilir. Bu sorunların en yaygın olanları ş

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp