Plasmodıum Türleri Nelerdir?

Eritrositlere giren merozoit, bir tarafında kromatin taneciği veya taneciklerini içeren halka şeklinde sitoplazma parçasından ibaret, halka şeklini (genç trofozoitleri) meydana getirir. Halka şeklinin eritrosit içinde gelişmesi ile kromatini ve sitoplazması tek parça halinde bulunan trofozoit şekil, bunun kromatinin bölünmesi ile genç şizont, sitoplazmanm da kromatin taneciği sayısında parçaya bölünmesi ile olgun şizont meydana gelir. Olgun şizontu içeren eritrosit parçalanınca bir kromatin taneciği ve bunun etrafındaki sitoplazmadan ibaret merozoitler şerbet kalır ve bunlar yeni eritrositlere girerek eritrositer şizogoniyi devam ettirirler.Bazı trofozoitler şizont şekline gelişmezler. G a m e t o s i t o g e- n e s i s denen olay sonunda gametosit olarak isimlendirilen olgunlaşmamış cinsiyet hücrelerini meydana getirirler. Gametositogenesis sonunda olgunlaşmamış erkek cinsiyet hücresi (mikrogametosit) ve olgunlaşmamış dişi cinsiyet hücresi (makrogametosit) oluşur. Gametositler insanda daha fazla gelişmezler.

Anofel insandan kan emdiğinde hem eritrositer şizogoninin çeşitli dönemlerindeki parazitleri, hem gametositleri alır. Diğer şekillerin anofelin midesinde dejenere olmasına karşılık gametositler, gametogenesis denilen olay sonunda, olgun cinsiyet hücreleri olan mikrogamet ve mak- rogametlere dönüşürler. Mikrogamet makrogameti döller, ikisinin kromatinlerinin birleşmesi ile zigot oluşur ve sporogoni başlar.Zigot ookinet haline dönüşür. Ookinet anofelin mide duvarını geçerek epitel ve kas tabakaları arasında ookist haline geçer. Ookistte vaku- oller meydana gelir, kromatin birçok parçaya bölünür, sitoplazma vaku- ollere doğru uzantılar çıkarır ve bu uzantıların herbiri bir kromatin taneciğini alarak sporozoit denilen infeksiyöz şekilleri meydana getirir. Ookist-ılerin parçalanması ile sporozoitler anofelin vücut boşluğuna dağılır, bir kısmı tükrük bezlerine gider.

Parazitin sitoplazmasmda oluşan büyük vakuoller şizogoninin sonunda kaybolur. Olgun şizont oval şekildedir ve uzun ekseni 40 /t kadardır. İçinde herbiri 1,2 ¡x çapında olan 10.000 kadar merozoit bulunur. Konak hücrenin parçalanması ile serbest kalan merozoitlerin yeni karaciğer hücrelerini infekte etmesi ile meydana gelen ikincil ekzo - eritrositer şizogoni siklüsleri P. vivax’da .en az sekiz yıl devam edebilir.P. malariae’de, şempanzelerde yapılan çalışmalara göre, pre - eritrositer şizogoni 13-16 gün sürer. 13. günde olgun şizont 40-45 yu u bulur, çevresinde vakuoller vardır. Bu sırada şizontta 1.500 kadar merozoit bulunabilir. Konak hücrenin nükleusu da normaldekinin iki misli büyümüş ve sitoplazma ile birlikte bir kenara itilmiştir. P. malariae’dt ikincil ekzo- eritrositer şizogoniye dair bir bulgu yoktur. Fakat infeksiyonun 40 yıl kadar devam edebilmesi ikincil ekzo - eritrositer şizogoninin varlığına delil olarak kabul edilir.

P. falciparum ’da pre - eritrositer şizogoni altı gün sürer. Büyümüş konak hücrede önce ince bir zarla çevrili oval veya yuvarlak olan şizont altıncı gün her yönde uzantılar salarak lobüler bir hal alır, büyüklüğü 50-60/1. u bulur. Herbiri 0,7 yu kadar olan 30.000 - 40.000 merozoit içerir. P. falciparum’da ikincil ekzo - eritrositer şizogoni meydana gelmez. P. ovale’de pre - eritrositer şizogoni dokuz gün sürer. İnfekte karaciğer parenkim hücreleri büyür. Önce bir zarla çevrili, oval ve düzgün kenarlı olan şizont zamanla birtakım çıkıntılar ve loblar meydana getirir, etrafındaki zar yer yer parçalanır. Olgun şizontun eni 50 /* u, boyu 70 - 90 ¡ı u bulur.İçinde herbiri 1,8 ¡x çapında 15.000 kadar merozoit bulunur. Bu me- rozoitlerin bir kısmı, serbest kaldıktan sonra, ikincil ekzo - eritrositer şizo- goniyi başlatırlar.İnsan vücudunda karaciğer parenkim hücrelerinde geçen şizogoni dönemlerinde Plasmodium’ların sitoplazması Giemsa ile parlak maviye, kromatin tanecikleri kırmızıya boyanır. Bu dönemde parazitte pigment bulunmaz.

Eritrositlerde Plasmodium vivax’da, karaciğer parenkim hücrelerinde meydana gelen merozoitlerin eritrositlere girmesi ile başlayan eritrositer şizogoni 48 saat sürer (bazı suşlarda 43 saata düşebilir). Merozoitin eritrosite hangi mekanizma ile girdiği bilinmemektedir. Önce eritrositin 1/4-1/3’ü kadar ve yavaş hareketlidir. Kısa bir sürede içinde bir vakuol meydana gelir. Giemsa ile boyanmış preparasyonlarda genç trofozoit şekil, bir vakuol etrafında halka şeklinde maviye boyanmış sitoplazma ile bir tarafta kırmızıya boyanmış kromatinden ibaret görünür (taşlı yüzük şekli). Sitoplazma miktarı gittikçe artar ve trofozoit yalancı ayaklarla süratli hareketler gösterir. Sekiz saat sonra sitoplazmada hemozoin denilen ve parlak kahverengi boyanan pigment tanecikleri belirir.

Trofozoitin büyümesi ile eritrosit de büyür, rengi solar, şekli ovalleşir ve içinde eş büyüklükte, parlak kırmızı boyanan Schüffner tanecikleri belirir. 24 saat sonra trofozoit eritrositin yarıdan fazlasını kaplar. Hareketleri yavaşlar, sitoplazma daha kesif olur. Daha sonra kromatin kitlesi (nükleus) de bölünmeye başlar ve ard arda dört bölünme ile 16 parçaya ayrılır. Böylece genç şizont oluşur. Bazen meydana gelen yavru kromatinlerden biri daha fazla veya az bölündüğünden kromatin taneciği sayısı 12 - 24 arasında değişebilir.

Sitoplazmadaki pigment tanecikleri de 1 - 3 kitle oluşturacak şekilde bir araya toplanırlar. Genç şizontun sitoplazmasının bölünmesi ve her bir kromatin taneciği etrafında yoğunlaşması ile olgun şizont meydana gelir. Olgun şizonttaki bir kromatin taneciği ve bunun etrafındaki sitoplaz- madan ibaret 1,5 ¡ı kadar çapında merozoitler, infeksivondan 48 saat sonra, eritrositin parçalanması ile serbest kalırlar ve yeni eritrositlere girerek yeni bir eritrositer şizogoniyi başlatırlar. Bu arada infekte eritrositte arda kalan parazite ait sitoplazma ve pigment tanecikleri fagosite edilir.

Gametosit olarak gelişen P. vivax trofozoitleri, sitoplazmasının daha kesif ve vakuolsüz olması, yalancı ayaklar meydana getirmemesi, kromatinin kitle halinde görülmesi ile diğer trofozoitlerden ayırdedilebilir. Ga- metositlerin gelişmesini tamamlaması genellikle aseksüel şekillerden daha uzun zaman alır. Gametositler kanda aseksüel şekillerden daha az sayıda bulunurlar. Mikrogametositler de makrogametositlerden daha az sayıdadırlar. Tam gelişmiş makrogametosit, çapı 10-11 /¿u bulan büyümüş eritrositi tamamen doldurur. Sitoplazması Giemsa ile parlak mavi, bir tarafaitilmiş kromatin kitlesi kırmızı veya menekşe renkte boyanır. Pigment tanecikleri bütün sitoplazmaya yayılmıştır. Tam gelişmiş mikrogametosit makrogametositten daha küçüktür ve eritrositi tamamen doldurmaz. Sito- plazma soluk mavi veya gri, daha gevşek ve büyük bir kitle olarak görülen kromatin kitlesi pembe renkte boyanır Pigment tanecikleri daha kabadır ve daha çok çevrede yer alır.

Plasmodium malariae’dt eritrositer şizogoni 72 saatta tamamlanır. Halka şekli P. v/vcx’ınkine benzer. Bazen kromatin taneciği vakuolün ortasında yer alarak parazite «kuş gözü» görünüşü verir. Trofozoit şekilde sitoplazma daha kesif, daha az hareketli, çok defa eritrositi çaprazlayan «band» şeklindedir. Siyahımsı pigment tanecikleri çok defa bu bandın bir kenarı boyunca yer alır. Eritrosit büyümez ve şekli bozulmaz. Band şeklindeki trofozoit büyüyerek bütün eritrositi doldurduktan sonra kromatin kitlesi bölünmeye başlar.

Çok defa sekiz olmak üzere 6-12 parçaya ayrılır. Sitoplazma da bu kromatin taneciklerinin etrafında yoğunlaşır. Pigment tanecikleri bir veya birkaç kitle halinde ortada toplanırlar. Merozoitler pigment kitlesinin etrafında simetrik bir şekilde dizilir, böylece olgun şizonta çök karakteristik olan «rozet» veya «papatya başı» görünüşü verirler. 72 saatin sonunda eritrosit parçalanarak merozoitler serbest kalır. Mutad boyamalarla eritrositlerin içinde Schüffner taneciklerine benzer tanecikler görülmez. Fakat uzun süre boyama veya fluoresan antikor tekniği ile eritrositlerin içinde Ziemann tanecikleri denilen, Schüffner taneciklerinden daha ince ve belirsiz, taneciklerin bulunduğu gösterilmiştir.P. malariae’nin makrogametositlerini genç şizonttan ayırmak güçtür.

Makrogametosit normal çapta eritrositi doldurur, sitoplazması koyu maviye boyanır, kromatini ortada yer alır, pigment tanecikleri hemen her tarafa dağılmış olarak bulunurlar. Mikrogametositleri P. vıvcx’mkine benzer. Normal çaptaki eritrositi hemen hemen doldurmuştur, kromatini gevşektir ve yarı sahayı kaplar. Sitoplazma daha soluk boyanır. Plasmodium falciparum’da. eritrositer şizogoni 36-48 saatta tamamlanır. Halka şekilleri diğer Plasmodium’larınkinden küçük, 1,2 ¡ı kadardır. Bazen kromatinin bölünmesi sonucu iki kromatin taneciği bulunan şekiller veya eritrositin bir kenarına yapışmış çizgi şeklinde sitoplazma ile kromatin taneciğinden ibaret «akole» şekiller görülür. Bazı eritrositlerde birden fazla halka şekli bulunabilir. Halka şekli gittikçe kalınlaşır, kromatin taneciği büyür, vakuol küçülür, genellikle az hareketlidir.

Sitoplazmada siyah renkte pigment kitlesi veya pigment tanecikleri belirir. Eritrosit içinde de Schüffner taneciklerinden daha kaba ve daha az sayıdabulunan Maurer tanecikleri meydana çıkar. Eritrosit büyümez ve solmaz. Hatta, özellikle kenar kısımları, daha koyu boyanır. 24 saattan sonra parazitli eritrositler iç organ kapilerlerinde tutulduklarından periferik kanda sayıları azalır veya kaybolurlar. Bu tutulma muhtemelen parazitli eritrositlerin, bazı dejeneratif değişiklikler sonucu, yapışkan olmalarından ileri gelir. Bu olay nedeniyle P. falciparum’un periferik kanda halka şekilleri (ve gametositleri) bulunur, eritrositer şizogoninin diğer dönemleri iç organlardaki kapilerlerde tamamlanır. Buradaki gelişmede vakuol kaybolur, pigment bir kitle halinde toplanır, kromatin kitlesi bölünmeye başlar. En fazla büyüdüğünde dahi parazit eritrositi doldurmaz.

Sitoplazmanın da bölünmesi ile meydana gelen olgun şizont ortalama 16 (8-32) merozoit içerir. Eritrositin parçalanması ile serbest kalan küçük merozoitler periferik kana geçerek yeni eritrositleri infekte ederler.P. falciparum gametositleri, karakteristik şekilleri ve periferik kanda aseksüel şekillerden 10 gün kadar geç görülmeleri ile diğer türlerin game- tositlerinden farklıdırlar. Oval, kesif sitoplazmalı trofozoitlerden gelişmeye başlayan gametositler gelişmelerini tamamladığında hilâl, sosis veya muz şeklini alırlar. Makrogametosit 12 - 14 p boyunda, 3-4 p enindedir. Si- toplazması koyu mavi, kesif kromatini kırmızı renkte boyanır ve siyah renkte boyanan pigment tanecikleri kromatin üzerinde ve çevresinde toplanmıştır. Eritrosit de makrogametositin şekline uyacak şekilde bir yönde uzamıştır. Mikrogametosit biraz daha küçük (9-11 p), daha kavisli ve küt uçludur. Kromatin kitlesi daha gevşektir ve geniş bir yer tutar.

Plasmodium ovale’dz eritrositer şizogoni 48 - 50 saatta tamamlanır. Halka şekli P. vıVav’ınkine benzer. Trofozoitlerin hareketi daha yavaştır ve daha koyu boyanır. Parazitli eritrosit biraz büyür ve rengi biraz solar. Erken olarak çok sayıda ve eş büyüklükte Sohüffner tanecikleri belirir. Bunlar paraziti maskeleyecek kadar çok olabilir. Parazitin daha düzgün kenarlı olan sitoplazmasında yeşil - kahverengi boyanan pigment tanecikleri belirir. Kromatin kitlesi oldukça büyüktür. Eritrositer şizogonide parazit olgun safhaya eriştiğinde dahi eritrositi doldurmaz ve olgun şizontta ortalama 8 (4-16) merozoit meydana gelir. P. ovale’nin gametositleri de P. v/vav’ınkine benzerler. Onlardan biraz daha küçük (9 p kadar) olmaları ve pigment taneciklerinin yeşilimsi kahverengi boyanması başlıca farklarını oluşturur.

Plasmodium vivax makrogametositleri anofel tarafından yutulduğun- da eritrositten kurtulur, olgunlaşarak makrogamet haline geçer ve bir tarafında bir çıkıntı oluşur. Mikrogametositte ise daha belirli değişmeler meydana gelir. Mikrogametosit kontraksiyona uğrar, kromatin kitlesi ortalama sekiz parçaya bölünür ve çevrede yer alır. Sitoplazmada kamçı şeklinde uzantılar meydana gelir ve bunların birer kromatin taneciği ile birlikte asıl kitleden ayrılmasıyla 20 - 25 ^ uzunluğunda, çok ince ve hareketli mikrogametler oluşur. Makrogametteki çıkıntıya yapışan bir mik- rogamet derhal içeri alınır ve döllenme sonucu zigot meydana gelir. Gameto- genesis ve döllenme uygun koşullarda 10 dakika içinde tamamlanır. Zigot 12 - 24 saatta ookinet haline geçer. Ookinet 15 - 24 /ı boyunda, 3-5/1 eninde ve hafif kavislidir. Bir ucu daha sivri olabilir. Sitoplazma koyu maviye boyanır ve vakuollüdür. Pigment tanecikleri genellikle bir uçta toplanmıştır. Kromatin kitlesi koyu boyanır ve düzensizdir. Sivrisineğin kan emdiğinin ertesi gün ookinet mide epitelini geçer ve kas tabakası ile epitel tabakası arasında yuvarlak ookist haline döner. Ookist gittikçe büyür ve tam olgunlaştığında (en uygun koşullarda 7-9 günde) çapı 50 ^ u geçer.

Bu arada sitoplazmada birçok vakuoller meydana gelir. Kromatin taneciklerinin sayısı gittikçe artar ve bunlar sitoplazma kitlelerinin çevresinde yer alırlar. Vakuollere doğru meydana gelen sitoplazma uzantılarına kromatin tanecikleri geçerek bir ookistte 100- 10.000 arasında değişen sayıda spo-. rozoit oluşur. Bir anofelde yüzlerce ookist bulunabilir. Ookistin parçalanmasıyla vücut boşluğuna yayılan sporozoitlerin bir kısmı tükrük bezlerine gider. Sporozoitler incedir, bir uçları daha sivridir. Ortalama 12 -14 /t boyundadırlar. Kromatinleri tek kitle veya birkaç parça halinde olabilir. Elektron mikroskobu ile ince bir zarları ve kompleks bir yapıları olduğu anlaşılır.Diğer Plasmodium türlerinin anofeldeki gelişmesi ve çeşitli gelişme dönemlerindeki morfolojileri P. v/vax’takine benzer. Çeşitli dönemlerindeki büyüklükleri genellikle P. v/va^'ınkilerden daha küçüktür. P. malariae daha yavaş gelişir ve bir anofelde birkaç taneden fazla ookist bulunması nadirdir. P. falciparum gametositleri de anofel midesinde karakteristik şekillerini kaybederek yuvarlaklaşırlar ve daha sonra P. v;Vöx’takine benzer şekilde gelişirler.Plasmodium’ları in vitro kanda, doku kültürlerinde, embriyonlu yumurtada üretmek için pek çok çalışma yapılmış, son zamanlarda bazı başarılı sonuçlar da bildirilmiştir. Ancak, özellikle insanda bulunan türler için, bu sonuçlar henüz uygulama alanma yansımamıştır.

Plasmodium’lar konakları dışında dayanıksızdırlar. Buzdolabında saklanan kanda P. vivax’m 13 gün, P. falciparum’un 21 gün canlı kaldığı gösterilmiştir. P. vivax eritrosit içinde —75°Cde bir ay kadar canlı kalır. Sıtma tedavisinde kullanılan ilaçlara dirençli suşlar da meydana gelir. Sivrisinekteki sporozoitlerin infeksiyözitesi, gittikçe azalmak üzere, üç ay kadar devam eder.

Sıtma zaman zaman gelen ateşli nöbetlerle seyreden bir hastalıktır. Kuluçka dönemi olarak insana parazitin girmesinden ateşin ilk defa 37,8°C yi bulmasına kadar geçen s,üre kabul edilir. Hastada nöbetlerin başlaması hastanın bağışıklığına ve kandaki Plasmodium yoğunluğuna bağlıdır.

Bağışıklığı olmayanlarda kanın mm3’ünde 10 parazit bulunması nöbetlerin başlamasına neden olabilirken, bağışıklığı olanlarda kandaki parazit yoğunluğu mm3 de 100-1.000 veya daha fazla olmalıdır.Sıtmada nöbetler eritrositlerin eriyip eritrosit artıklarının, pigmentin ve merozoitlerin serbest kalmasıyla meydana gelir. Bunda eritrositlerin erimesiyle serbest kalan maddelere vücudun hassas olmasının rolü bulunduğu kabul edilir. Eritrositlerin erimesi ilk nöbetlerde aynı zamanda olmayabilir. Bu nedenle ilk nöbetler düzenli değildir. Fakat zamanla eritrositlerin erimesi senkronize bir hal alır ve karakteristik nöbetler meydana gelmeye başlar.

Çeşitli Plasmodium türlerinde eritrositer şizogoni süresi farklı olduğundan, bunlarla olan infeksiyonlarda da nöbetlerin periyoditesi farklıdır. Ortalama iki günde bir gelen nöbetlere malaria tertian a, üç günde biı gelen nöbetlere malaria quartana denir. Eritrositer şizogoninin henüz senkronize olmadığı ilk günlerde her gün nöbet gelmesi de quotidian malaria olarak isimlendirilir. P. falciparum infeksiyonlarmda eritrositer şizogoni tam senkronize olmaz. Eritrositler diğer sıtma tiplerindekinden daha uzun bir sürede erirler ve nöbetler daha uzun sürer

Çeşitli olgunlaşma safhasındaki eritrositleri infekte etmelerinde ve kanda erişebildikleri yoğunluk bakımından da Plasmodium’lar arasında farklar vardır. Plasmodium vivax hemen hemen sadece retikülositleri infekte eder. Kanda mm3 de 8.000 - 20.000 arasında parazit bulunur. Bu sayı nadiren 50.000 i bulur. Genellikle eritrositlerin °lo 1 den azı infekte olur.Her nöbette bir kısım eritrositin parçalanması gittikçe ilerleyen bir anemiye yol açar. (Özellikle P. falciparum sıtmasında anemi belirgindir ve eritrositler birbirine ve damar endoteline yapışma eğilimindedir. Kapiler- lerde dolaşım yavaşlar, bazı kapilerler tıkanır veya permeabilitesi artar. Bu değişiklikler, başta beyin olmak üzere organlarda iskemi, hemoraji ve ödeme neden olurlar).

Kanda hemoglobin düzeyi düşer, albumin azalır. Nispî bir lenfositoz ve monositozla birlikte lökopeni ve trombositopeni meydana gelir Parçalanan eritrositlerden serbest kalan hemoglobin safra ile bilirubin şeklinde atılırsa da kandaki bilirubin düzeyi de artar ve P. falciparum sıtmasında kandaki bilirubin düzeyi idrar eşiğini aşabilir.Eritrositlerin parçalanması ile serbest kalan pigment fagosite edilir, retiküloendotelyal hücrelerde depo edilir ve başta beyin, dalak, karaciğer olmak üzere iç organlara ve deriye gri - siyah bir renk verir.

Dalak akut vakalarda yumuşak ve kırmızı - kahverengidir. Kronik vakalarda sertleşir ve pigment birikmesi ile gittikçe siyaha yakın renk alır, özellikle kronik vakalarda dalak çok büyür. Dalakta beyaz seriye ait hücrelerde fazla miktarda pigment, infekte eritrosit ve fagosite edilmiş parazit görülür. Pulpada hemorajik odaklar, trombozlar bulunur. Kendiliğinden veya bir travma sonucu dalak ruptürü meydana gelebilir.Karaciğer de büyüyebilir ve yer yer nekroz, hemoraji, yağh dejenerasyon görülür, rengi koyulaşır.Beyinde patolojik değişmelere başlıca akut ve kısa sürede ölümle sonlanan P. falciparum sıtmasında rastlanır. Beyin ödemli, konjestiyone ve pigment birikiminden ötürü koyu renktedir. İnfekte eritrositlerin kapiler endoteline yapışması nedeniyle dolaşım yavaşlar ve yer yer hemoraji ve nekroz odakları meydana çıkar. Bir süre yaşayan hastalarda bu nekroz odaklarının etrafında nöroglia hücrelerinin artması ile malarya granüloması denilen nodüller meydana gelir.

Kemik iliği akut vakalarda hiperemik ve yumuşak, kronik vakalarda hiperplastiktir. P. malariae sıtmasında böbrek glomerüllerinde parazitli eritrositlerin birikmesi, tübülülerin bulanık şişmesi görülebilir. P. falci-parum sıtmasında glomerülonefrit, azot retansiyonu ve üremi meydana gelebilir.Ayrıca akciğerde interstisiyel pnömoni, miyokardda kapiler tıkanmaları, adrenallerde hemoraji, mide ve barsak mukozasında hemoraji, trom- boz ve nekroz odakları saptanabilir.Sıtmada klinik belirtiler etken olan Plasmodium türüne ve hastanın yaşma, vücut direncine, önceden geçirilmiş bir infeksiyon sonucu bağışıklığı olup olmamasma göre değişir. Plasmodium'lar tanınmadan çok önce sıtmada çeşitli klinik tablolar tanınmış ve nöbetlerin gelişine göre «tertian», «quartan» olarak isimlendirilmiştir. Bugün etkene göre P. vivax sıtması, P. malariae sıtması, P. falciparum sıtması ve P. ovale sıtması şeklinde isimlendirme daha uygundur.

Plasmodium vivax sıtmasında kuluçka dönemi, ilk defa yakalanan ve bağışıklığı olmayanlarda, ortalama 14 gün kadardır. Bu sürenin sekiz güne kadar kısalması veya 24 güne kadar uzaması mümkündür.

Kan nakli ile bulaşan sıtmada olduğu gibi hastalık sporozoitler yerine trofozoitlerle kazanılırsa kuluçka dönemi kısalır. Kuluçka döneminin son 2-3 gününde yorgunluk, iştahsızlık, bulantı, kas, kemik ve baş ağrıları, hafif ateş gibi ön belirtiler bulunabilir. Çok defa ise bu türlü ön belirtilere rastlanmaz ve hastalrk kendisini tipik bir nöbetle gösterir.P. vivax sıtmasında tipik bir nöbet, diğerlerinde de genellikle olduğu gibi, soğuk (titreme), sıcak (ateş) ve terleme olarak üç dönemlidir. Soğuk dönemde vücut ısısı biraz yüksek olabildiği halde, hastada şiddetli üşüme hissi vardır. Bütün vücut titrer, dişler birbirine vurur. Baş ağrısı, bulantı olağandır. Bazen kusma, sık sık idrar çıkarma ihtiyacı görülür. Yüz soluk ve siyanozlu, nabız süratli ve dolgundur. Arter basıncı biraz artmış olabilir. Bu dönem ilk nöbetlerde kısa, sonrakilerde daha uzun olmak üzere 15 dakika ile bir saat arasında, bazen daha fazla sürer. Sonuna doğru hastanın ateşi süratle yükselir ve sıcak dönem başlar. Bu dönemin başında üşüme ve titreme kaybolduğundan biraz rahatlık hissedilir, fakat ateşin 40°C-41°Cyi bulması ile şiddetli sıcaklık hissi, bulantı, kusma, şiddetli baş ve göz dibi ağrısı, dalak bölgesinde ağrı, susuzluk hissi başlar.

Deri kurudur, yüz kızarmıştır. Solunum sıklaşır. Bazen bilinç kaybı olabilir, hasta sayıklar. Bu dönem 2-4 saat veya daha fazla sürebilir. Hastada bütün vücutta yaygın ve fazla miktarda terlemenin görülmesi ile terleme dönemi başlar. Ateş bir saat içinde düşer, ağrılar ve mide şikâyetlerikaybolur, 1 - 2 saat sonra çok halsiz kalan hasta uykuya dalar. Terleme dönemi ortalama 2-3 saat devam eder. Nöbet bütünüyle 6-12 saat sürer.P. vivax sıtmasında nöbetler 45 - 48 saatta bir gelir. Bu nedenle P. vivax sıtması «malaria tertiana» veya P. falciparum sıtmasından ayırdedümesi için benign malaria tertiana olarak da anılır. Ateşin en yüksek olduğu zaman daha çok öğleden sonraya veya akşama rastlar. Nöbetlerin başlangıcında değişik günlerde şizogoninin tamamlanması ve eritrositlerin erimesi ile nöbetler hergün gelebilir (quotidian mala r i a ). Fakat birkaç nöbet sonra bu durum ortadan kalkar. Bir nöbeti geçiren hasta diğer nöbete kadar ateşsizdir, bazen subfebril bir ateş olabilir. Nöbetler arasında hasta kendini iyi hisseder. Birçok nöbet sonunda ise ateşsiz devirde de halsizlik, çalışmaya isteksizlik görülür.

P. vivax sıtmasında her eritrositer şizogoni sonunda bir kısım eritrositin erimesiyle normokrom anemi meydan çıkar. Nöbet sırasında löko- sitoz, bunun dışında nispî monositozla birlikte hafif lökopeni saptanır. Dalak nöbet sırasında büyür, ateşsiz sürede biraz küçülür. Bu şekilde her nöbette biraz daha büyük kalır ve hastalığın ikinci haftasından sonra ele gelmeye başlar. Nöbet sırasında dalak ağrılıdır. Spontan veya travma sonucu dalak yırtılması tehlikeli bir komplikasyondur. Karaciğer de büyüyebilir. Bazen idrarda albumin bulunur, fakat P. vivax sıtmasında nefroza nadiren rastlanır. Vakaların üçte birinde dudaklarda uçuk görülür.

Tedavi edilmeyen P. vivax sıtması vakalarında nöbetler iki hafta ile üç ay arasında devam ettikten sonra nöbetlerin arası açılır, şiddeti azalır ve daha sonra tamamen kaybolur. Bu şekilde hastalık kronik devreye girer. Birkaç hafta veya aylarca sonra nüküsler meydana çıkar. Nüküsde hastalığın ilk dönemlerindekine benzeyen nöbetler görülür, fakat daha hafif geçer, daha düzensizdir ve daha az sayıda tekrarlar. Bunu gittikçe daha hafif geçen nüküsler izler, özellikle vücut direnci kırık, iyi beslenmeyen ve aktif bağışıklık meydana gelmeyen kimselerde hastalığın kronikleşmesi aneminin artmasına, dalağın daha büyümesine, derinin koyulaşmasına, hastanın gittikçe kuvvetini, çalışma arzu ve yeteneğini kaybetmesine, kaşeksiye, hatta ölüme neden olabilir.Nüküsler P. vivax’n ekzo - eritrositer şizogoni ile varlığını karaciğerde sürdürmesi sonucudur ve ilk nöbetleri tedavi edilen kimselerde de görülür. Zamanla meydana gelen bağışıklığın kuvvetlenmesi ile görülmez olur. P. vivax sıtması bu şekilde 1 - 4 yıl, bazen daha uzun devam eder.

Plasmodium malariae sıtmasında kuluçka dönemi daha uzundur ve vakadan vakaya çok değişiktir. Ortalama 20 - 40 gün arasında olmakla beraber birkaç ay da olabilir.P. malariae sıtmasında nöbetler üç günde bir gelir. Bu nedenle m a- laria quartana veya quartan malaria olarak adlandırılır. Nöbetler çok defa başlangıçtan itibaren düzgün aralarla gelir ve P. vivax nöbetlerinin başlangıcında görülen düzensizlik pek görülmez. Buna karşılık bazı vakalarda başlangıçtaki ateş yükselmesini bir hafta kadar süren ateşsiz bir dönem izledikten sonra tipik nöbetler başlar.

Nöbetlerin başlamasından önce P. vivax sıtmasındakine benzer ön belirtiler olabilir. Nöbetler P. vivax sıtmasındakine benzerse de genellikle daha şiddetlidir. Soğuk dönem daha uzun sürer. Ateş daha yavaş yükselir, sıcak dönem şiddetli bulantı ve kusma ile altı saat veya daha fazla sürer. Bunu terleme dönemi izler. Ateşin düşmesi ile kollaps oluşabilir.P. malariae sıtmasında dalak daha az büyür. Karaciğer büyüyebilir ve çok defa ağrılıdır. Anemi daha hafiftir. Dudaklarda sık olarak uçuk meydana gelir. Böbreğe ait komplikasyonlar en sık P. malariae sıtmasında görülür. Bazı bölgelerde vakaların yarısında idrarda bol albumin, vücutta su retansiyonu ve ödemlerle seyreden nefroz saptanır. Böbrek komplikasyonlarına çocuklarda daha sık rastlanır.

P. malariae sıtması kronikleşmeye ve nüküslere çok yatkındır. Tedavi edilmeyen vakalarda ilk nöbetler aylarca sürebilir, ilk nöbetler geçtikten kısa süre sonra kanda varlığını devam ettirebilen parazitle yeni nöbetler meydana gelebilir. Fakat, özellikle uzun aralarla olan nüküslerde asıl neden parazitin ekzo - eritrositer şizogoni ile varlığını karaciğerde devam ettirmesidir.

Bu şekilde ilk nöbetlerden 10 - 20 yıl sonraya kadar meydana çıkabilen nüküsler saptanmıştır.Plasmodium falciparum sıtmasıPlasmodium falciparum sıtmasında kuluçka dönemi 10 -12 gün kadardır. Kuluçka döneminin son günlerinde vücutta yaygın ağrılar, şiddetli baş ağrıları, bulantı, kusma, ishal gibi ön belirtiler görülür. P. falciparum sıtmasında çok defa komplikasyonlar görülür ve hastalığın ilk döneminde bile ölüme neden olabilir. Bu yüzden malign malaria tertiana veya pernisiyöz sıtma olarak adlandırılır.Pernisiyöz sıtma etiyolojisi ne olursa olsun komplkasyonlu seyreden sıtma İçin kullanılan bir terim olmakla beraber, etken hemen daima P.falciparum’dur. P. falciparum sıtmasında nöbetler çok defa 48 saattan daha kısa aralarla tekrarladığı için s u b t e r- t i a n olarak da isimlendirilebilir.Komplikasyonsuz seyreden P. falciparum sıtmasında ilk nöbetlerde soğuk dönem daha kısa sürer, bazen hiç bulunmaz. Hastada üşüme hissi bulunsa da P. vivax sıtmasındaki kadar titreme olmaz.

Ateş daha yavaş yükselir, sıcak dönem ise 6-36 saat arasında devam eder. Sıcak dönemin uzun sürmesine olgun şizontları içeren eritrositlerin senkronize bir Şekilde parçalanmaması, merozoitlerin uzun bir süre içinde serbest kalması neden olur. Tipik vakalarda ateş trasesi eriştiği noktadan önce hafif bir düşme, sonra tekrar yükselme göstererek iki tepeli olur. Ateş trasesi remittan, intermittan ve bazen devamlı olabilir. Son durumda iki nöbet arasında ateş düşmez, ateşsiz bir devre görülmez. Ateş çok yüksek olabildiği gibi, bazen az yükselir, hatta hiç yükselmeyebilir.Bu devrede hastalığın belirtileri P. vivax sıtmasmdakine benzer. Çok defa daha şiddetlidir. Özellikle alın bölgesindeki baş ağrısı, sırt ağrıları, mide ağrısı, bulantı, ishal çok şiddetli olabilir. Bilinç kaybı, sayıklama, taşikardi, takipne olağandır. Eritrositler yüksek oranda infekte olduğu ve infekte olmamış eritrositler de kolay eridiği için çabuk olarak ileri derecede anemi oluşur. Nispî monositozla birlikte lökopeni görülür. Dalak çok büyür, ağrılıdır.

Dalak infarktüsü veya yırtılması meydana gelebilir. Karaciğer büyür ve karaciğer fonksiyonları bozulur. Böbrek, fonksiyonlarında değişik derecede bozulma görülür. İki nöbet arasında ateşsiz bir süre bulunsa bile, bu dönemde de hasta kendini iyi hissetmez. Ateşin düştüğü sıralardaki terleme dönemi P. vivax sıtmasındaki kadar belirli olmayabilir. P. falciparum sıtmasında nöbetler 36 - 48 saatta tekrarlar.P. falciparum varlığını ekzo - eritrositer şizogoni ile karaciğerde devam ettirmediği için hakikî nüküsler görülmez. Bir komplikasyon görülmediğinde tedavi edilmeyen vakalarda bile hastalığın süresi haftalarla ölçülür (2-3 hafta). Buna karşılık kanda varlığını devam ettiren Plasmo- dium’ld.r nedeniyle ilk nöbetlerden sonraki 6-12 ay içinde kısa aralarla şiddeti gittikçe azalan, düzeni bozulan yeni nöbetler meydana çıkabilir.

Tekrarlayan P. falciparum infeksiyonlan, bir komplikasyon görülmese bile, aneminin gittikçe artmasına, dalağın çok büyümesine, kaşeksiye ve özellikle çocuklarda ölüme neden olur.P. falciparum sıtmasının herhangi bir döneminde komplikasyonların meydana çıkması ile hastalık pernisiyöz sıtma şekline dönebilir. P. falci- parum'un eritrositer şizogonisinin iç organ kapilerlerinde cereyan etmesi ve kapiler tıkanmalarına neden olması komplikasyonların başlıca kaynağınıoluşturur. Pernisiyöz sıtmadaki klinik belirtiler çok değişik olabilir ve buna göre beyin sıtması, sıtma hiperpireksisi, gastro - intestinal sıtma, soğuk sıtma (algid malaria), karasu humması gibi klinik tablolar tanımlanabilir.

Beyin sıtması : Komplikasyonlu vakaların yandan biraz fazlası beyin sıtması seklinde seyreder. Belirtiler ani olarak baslar veya birkaç günde meydana çıkar. Hastanın ateşi çok defa fazla yüksek değildir. Bazen ise kısa sürede 41 °C - 42 °C yi bulur. Gittikçe artan baş ağrısı en sabit belirtidir. Hastalık merkez sinir sisteminin bütün hastalıklarını taklit edebilir. Meninjit, ensefalit, beyin tümörü, paralizi.akll bozukluklar, epilepsi düşünülebilir. Derhal tedavi edilmezse hasta komaya girer. Arter basıncı düşer, kanın viskozitesi ve beyin omurilik sıvısının basıncı artar. Komaya giren hastayı kurtarmak çok defa mümkün olmaz.

Sıtma hiperpireksisi: Hipotalamustaki ısı düzenleme merkezinin damar lezyonları veya toksik etkilerden zarar görmesi sonucu hastanın ateşi süratle yükselir. 41°Cyi geçer. Deri kurudur. Şuur kaybı ve siyanoz olağandır. Belirtiler sıcak çarpmasını hatırlatır. Derhal tedavi edilmezse hasta komaya girerek ölür.Gastro-intestinal sıtma : Bu tablo da belirtilerine göre sarılıklı ateş veya dizanterik sıtma olarak daha fazla klinik tablolara ayrılabilir. Sarılıklı ateşte tifodakine benzeyen remittan ateş, mide ağrıları, bulantı, kusma, ishal ile birlikte karaciğerin büyümesi ve ağrılı olması, ilk günlerde meydana çıkan ve gittikçe şiddetlenen sarılık görülür. Hasta safra kusar, İdrarda albumin, bilirubin bulunur. İdrar miktarı azalabilir. Hastada süratle dehidratasyon meydana gelebilir. Akut karaciğer yetersizliği veya koUaps ölüm nedeni olabilir.Dizanterik sıtmada belirtiler basilli dizanteriye benzer.

Gastro - intestinal sıtma ayrıca koleraya benzer şekilde bulantı, kusma, ishal, de- hldratasyon, kas krampları ile birlikte seyredebilir ve şoka neden olur.Soğuk sıtma (algid malaria) : Soğuk sıtmada hastanın ateşi düşer, deri yapışkan bir terle kaplanır, yaygın damar lezyonları nedeniyle fazla miktarda plazma kaybolur ve hasta şoka girer. Bulantı, kusma, ishal gibi sindirim sistemi belirtileri, süratli ve hafif nabız, kan basıncının düşmesi, kalp yetersizliği, kas krampları bulunur. Sindirim sistemi ve beyin kapilerlerinin yaygın olarak tutulması, adrenallerin yeteri şekilde kanlanmaması belirtilerin başlıca nedenidir. Derinin soğuk olmasına karşılık rektal ısı yüksek bulunur. Tedavi edilmeyen vakalar hemen daima, derhal tedavi edilen vakalar bile çok defa ölümle sonlanır.Karasu humması: Hemoglobinürili ateş, akut hemolitik sendrom gibi adlarla da anılan karasu humması hemen daima tekrarlayan P. falciparum infeksiyonunda görülen çok ağır bir klinik tablodur. Etiyo- lojide immünolojik olayların rol oynadığına inanılır.

Erişkin erkeklerde daha sık görülür. Soğuğa maruz kalmak, fazla alkol almak, yetersiz sıtma tedavisi (özellikle kinin tedavisi) karasu hummasına zemin hazırlayabilir. Karasu humması titreme ile birlikte ateşin birdenbire 40° C ye kadar yükselmesi ile başlar. Bulantı ve kusma olağandır. Damar içinde eriyen eritrositler nedeniyle ileri derecede anemi, hemoglobinüri, sarılık meydana gelir. Nabız yüksektir. Böbrek yetersizliği sonucu önce kırmızı olan idrar daha sonraları siyah olur, idrar miktarı azalarak oligüri hatta anüri meydana gelebüir. Anüri kötü prognoza işarettir.

P. falciparum sıtmasında yukarda belirtilenlerden başka koroner tıkanması, toksik miyokardit, pnömoni, plörezi gibi belirtiler ile seyreden komplikasyonlara da sık rastlanır.Plasmodium ovale sıtmasıPlasmodium ovale sıtması P. vivax sıtmasının benzeridir (malaria tertiana). Genellikle daha hafif geçer ve daha kısa sürer. Nöbet sırasında soğuk dönemde titreme daha hafiftir, sıcak dönemde ateş daha az yükselir. Dalak birçok nöbetten sonra ele gelebilecek kadar büyür. Komplikasyon çok nadirdir ve tedavi edilmeyen vakalar bile 6-10 nöbetten sonra spontan olarak iyileşir.

Hangi Plasmodium türü ile meydana gelirse gelsin, hasta ilk nöbetleri atlatınca sıtma kronikleşir. Bundan sonraki devrede, türe göre değişmek üzere, nüküsler meydana gelebilir. Nüküslerin meydana gelmesinde ve nüküslerin görülebildiği sürede türün ve hastada oluşan bağışıklığın rolü vardır. P. falciparum ikincil ekzo - eritrositer şizogoni ile varlığını devam ettirmediği için, bununla meydana gelen infeksiyonda ilk nöbetlerden bir süre sonra meydana çıkabilen nöbetler kanda varlığını koruyabilen parazitle olur ve hastalığın süresi kısadır.

Uzun zaman sonra görülen nöbetler yeni infeksiyonlardan ileri gelmelidir. Diğer türler ise karaciğerde ekzo- eritrositer şizogoni ile varlığını devam ettirirler ve özellikle P. malariae sıtmasında uzun yıllar sonra nüküsler görülebilir. Sağlam, kuvvetli şahıslar ilk nöbetlerden itibaren bağışıklık kazanmaya başlar. Meydana gelen bağışıklık daha çok hücreseldir; kandaki Plasmodium’larm ve infekte eritrositlerin süratle fagosite edilmelerini sağlar. Bu bağışıklık infeksiyonu yapan türe, hatta bazen suşa özeldir. Bağışıklıktan ekzo - eritrositer şekiller pek etkilenmez. Bağışıklık oluşan kimselerde nüküsler daha seyrek görülür ve daha hafif geçer.

Bunlarda nöbet meydana gelebilmesi için kanlarında daha fazla parazit bulunması gerekir. Kanlarında Plasmodium saptandığı halde klinik belirti vermeyebilirler. Bir başka hastalık, ileri derecede yorgunluk, heyecan, travma, cerrahî girişim, fazla alkol kullanmak, üşümek, iklim değişikliği gibi bağışıklığı kıran veya azaltan bir nedene bağlı olarak nüküsler meydana gelebilir. Bağışıklığı olan kimselerde daha sonra olan yeni infeksiyonlarda da belirtileri, nöbetlerin düzeni ve sayısı bakımından atipik seyreden tablolar meydana gelir. Yeterli bağışıklık oluşturamayanlarda nüküsler sık görülür ve hastada ileri derecede anemi, dalak büyümesi, derinin renginin koyulaşması, kaşeksi meydana gelir.

Uygun tedavi görmeyen, iyi beslenmeyen kimselerde kronik sıtma çok defa araya giren başka bir hastalıkla beraber hastayı ölüme götürür. P. falcı-parum sıtmasında görülen komplikasyonların sık olarak ölüme neden oldukları esasen belirtilmiştir.Birden fazla tür ile olan karışık infeksiyonlarda da klinik tablo değişikliğe uğrar. P. falciparum ve P. vivax beraber olduğunda çok defa P. falciparum sıtmasındaki ilk nöbetler görülür ve bunu P. vivax sıtmasına ait nüküsler izler.Çocuklarda sıtma erişkinlerden farklı ve genellikle daha ağır seyreder. İlk nöbetlerde iştahsızlık, kusma, karın ağrıları, ishal, kusmukla safra çıkarılması daha fazla görülür. Konvülsiyonlar olağandır. Dalak ve karaciğer daha fazla büyür. Dalak yırtılmasına sık rastlanır. İleri derecede anemi, kilo kaybı meydana gelir. Yüz ve mukozalar soluk, karın şiştir. Vücut gelişmesi ve aklî gelişme geri kalır. Hastalık kronikleşerek yüksek oranda kaşeksi ve ölüme neden olur.

Çocuklarda pernisiyöz sıtma tablolarına, özellikle beyin sıtmasına, daha çok rastlanır ve bu tehlikeli tablolar P. vivax ve P. malariae sıtmasında da meydana çıkabilir.Sıtma gebelerde de daha ağır seyreder, düşük ve prematüre doğuma yol açabilir. Kronik vakalarda anemi, büyük dalak ve karaciğer gebeliğin devamını önleyebilir. Düşük veya doğumdan sonra ağır seyreden nüküsler meydana çıkabilir. Bazen sıtma anneden çocuğa plasenta yoluyla geçebilir. Bu geçişin ne şekilde olduğu kesinlikle bilinmemekte ise de gebeliği sırasında sıtma nöbetleri geçiren annelerin çocuklarında yaklaşık olarak °fo 1 oranında konjenital sıtmaya rastlanır.

Sıtmanın en kolay ve güvenilir tanı yolu periferik kanda Plasmodium’- lan görmektir. Bu şekilde Plasmodium’un türünü de saptamak mümkünolur. Kemik iliği, dalak ve karaciğer ponksiyonu ile alman muayene maddelerinde Plasmodium’lar bulunursa da, bu yöntemler hem daha zor ve zaman alıcıdır, hem periferik kanın muayenesine fazla üstünlükleri yoktur. Ancak periferik kanda parazit görülemeyen latent infeksiyonlu kimselerin bazılarında bunu kemik iliğinde saptamak veya P. falciparum infek- siyonunda gelişen trofozoit ve şizont şekillerini dalak ponksiyon sıvısında görmek mümkündür. Periferik kanın muayenesi için parmak ucu veya kulak memesinden alınan kan boyanmadan lam - lamel arasında incelenebilir. Bu şekilde hareketli trofozoitleri eritrosit içinde görmek mümkün olur. Fakat rutin olarak izlenen yol kandan hazırlanan yayma ve kaim damla preparasyon- larm Giemsa yöntemi ile boyanarak incelenmesidir.Yayma kan preparasyonunda eritrositler lam yüzüne paralel durum alırlar ve hepsi hemen hemen aynı açıdan incelenirler.

Parazitli eritrositler erimeden tespit edildiği için bunlarda gözlenen değişiklikler tanıda yardımcı olur. Plasmodium’larm şekli çok bozulmaz. Yapıları ve morfolojik özellikleri iyi farkedilir. Özellikle türü belirlemek için yayma preparasyon- lar uygundur. Buna karşılık her mikroskop sahasında kalın damlaya oranla daha az eritrosit bulunduğundan, kanda konsantrasyonu düşük olduğunda parazit bulunmayabilir veya bulmak için uzun zaman harcamak gerekir. Preparasyonun kenar kısımlarında Plasmodium’lara daha çok rastlanır.Kalın damla kan preparasyonunda eritrositler lam yüzüne göre çeşitli durumlarda yer alırlar ve buna bağlı olarak Plasmodiumlar da çeşitli açılardan incelenirler.

Eritrositler eridiği için parazitli eritrositteki tanımda yardımcı olabilecek değişmeler kalın damla preparasyonunda gözlenmez. Plasmodium'!arm şekilleri de değişebilir ve tür belirlemek zor veya olanaksızdır. Buna karşılık, kanın mm3 ünde ondan fazla parazit bulunduğunda kaim damla preparasyonunda pozitif sonuç almak olasıdır, insanın infekte olmasından kalın damla preparasyonunda parazitin saptanmasına kadar geçen süreye prepatent süre denir ve P. falciparum sıtmasında ortalama 10 gün, P. vivax ve P. ovale sıtmasında iki hafta, P. malariae sıtmasında 4-5 hafta kadardır.

Kandaki Plasmodium yoğunluğunu belirlemek için Plasmodium sayısının eritrosit sayısına oranından yararlanılabilir. Plasmodium sayısı az olduğunda bu yöntem başarılı olmaz. Bunun yerine hasta kanı belli sayıda civciv eritrositi ile karıştırılır. Hazırlanan preparasyonda çekirdekli olması ile kolayca tanınan civciv eritrositleri ile Plasmodium sayıları arasındaki orandan kandaki Plasmodium yoğunluğu hesaplanabilir.Sıtmanın serolojik tanısı için kompleman birleşmesi, presipitasyon gibi deneyler kullanılmış, fakat pratikte önemi olacak sonuçlar alınamamıştır. Fluoresan antikor tekniği ile yapılan çalışmalar bu yöntemin daha başarılı olabileceğini göstermektedir, indirekt fluoresan antikor tekniğinde, Plasmodium türlerinin çapraz serolojik reaksiyonlar vermesinden yararlanılarak, Infekte maymun kanı ile hazırlanmış preparasyonlar kullanılır.

Özel laboratuvarlarda hazırlanan bu preparasyonlar önce çeşitli sulandı- rımlardaki hasta serumu ile, sonra insan gama globulinine karşı hazırlanmış ve fluoressein ile işaretlenmiş antikorla muamele edilir, insan serumunda antikor bulunduğunda eritrositlerdeki parazitle birleşeceğinden işaretlenmiş antiglobulini bağlar ve fluoresan mikroskopta Plasmodium ların parlak şekiller olarak görülmelerini sağlar.

Sıtmada Kolmer deneyi de çok defa pozitif bulunur.Laboratuvar muayeneleri ile tanı konamayan vakalarda klorokin ile yapılan tedavinin birkaç günde belirtileri yok etmesi hastalığın sıtma olduğuna indirekt delil olarak kabul edilebilir.

Sıtma tedavisinde kullanılan spesifik kemoterapötik maddeler 4-ami- nokinolin türevleri (klorokin, amodiakin), 8 - aminokinolin türevleri (pri- makin, pamakin), biguanit tüıevleri (proguanil), diaminopirimidin türevleri (pirimetamin), 9 - aminoakridin türevleri (atebrin) ve çinkona alkaloitleri (kinin) olarak gruplandırılabilir.Sıtma kemoterapisir.de kullanılacak ilacın Plasmodium’larm eritrositer şizogonide rastlanan şekillerine etki ederek nöbetleri önlemesi, ekzo - eritrositer şizogonide rastlanan şekillerine etki ederek nüküsleri önlemesi, gametositlere etki ederek sivrisineklerin Infekte olmasını ve hastalığın yayılmasını önlemesi, toksik dozu ile tedavi dozu arasındaki farkın büyük olması, kolay uygulanabilmesi ve ucuz olması arzu edilir. Fakat mevcut kemoterapötik maddelerin hiçbiri bu özelliklerin hepsine sahip değildir.

Bu nedenle vakaya göre en uygun ilacm ve tedavi şemasının seçimi gerekir.Sıtmada en çok uygulanan tedavi şemaları şöyle özetlenebilir :bağışıklığı olan hastalarda nöbetlerin tedavisi için tek doz klorokin (ağızdan 600 mg baz = 1 gr difosfat tuzu) veya amodiakin (ağızdan 600 mg baz) yeterli olabilir. Bu ilaçlara direhçli suşlar için atebrin (ağızdan önce 400 mg, dört saat sonra 200 mg, sonra üç gün süre ile günde üç defa 100 mg) veya kinin (ağzından 2-5 gün süre ile günde üç defa 0,65 gr) kullanılır.Bağışıklığı olmayanlarda nöbetlerin tedavisi için aynı ilaçlar daha uzun süre kullanılmalıdır (klorokin : önce 600 mg, altı saat sonra 300 mg, sonra iki gün 300 er mg baz; amodiakin : önce 600 mg, sonra ikinci ve üçüncü günler 400 er mg baz; atebrin : ilk gün beş defa 200 mg, 2.-7. günler günde üç defa 100 mg; kinin : 7 -10 gün süre ile günde üç defa 0,65 gr).Çocuklar için yaşa ve kiloya göre azaltılmış dozlar kullanılır. Örneğin, erişkin dozu aşmamak koşuluyla, klorokin için ilk iki doz kilo başına 10 mg, sonraki dozlar 5 mg baz; atebrin için giyardiyazdaki dozlar; kinin için yaş başına erişkin dozun 1/20 si verilebilir.Bu ilaçlar eritrositer şizogoni dönemindeki parazitlere etkilidir.

Bu şekilde P. falciparum sıtması kesinlikle tedavi edilebilir. Diğer türlerle olan infeksiyonlarda nöbetler durdurulursa da, karaciğerde varlığını sürdüren parazit nedeniyle ileride nü- küsler görülür ve gametositler canlı kaldığından kişiler hastalık kaynağı olmaya devam ederler. P. falciparum dışındaki türlerle olan infeksiyonlarda nöbetler durdurulduktan sonra nüküsleri önlemek ve gametositleri etkilemek için, atebrin ile tedavi edilenler ve altı yaşından küçükler hariç, iki hafta süre ile primakin (erişkinlere günde 15 mg, çocuklara bu dozu aşmamak koşuluyla kilo başına günde 0,25 mg baz) verilmelidir. Atebrinle primakin birlikte kullanılmamalıdır.Ağız yolundan verilemeyenlere ilaçlar parenteral yoldan uygulanabilir (klorokin ; % 5 lik çözeltisinden her doz 300 mg bazı, günlük dozlar ağızdan verileni aşmamak ve iki şırınga arası altı saattan az olmamak üzere kas içine; şok tablosunda bulunanlarda 300 cm3 fizyolojik tuzlu su içinde 300 mg baz, 30 - 60 dakikada damar içine.

Atebrin : kas içine. Kinin : kas veya damar içine). Parenteral tedaviye pernisiyöz sıtma komplikasyonlarında daha sık gereksinme doğar. Hasta ağızdan ilaç alabildiğinde parenteral tedaviye son verilmelidir. Karasu hummasında hastaya kinin ve 8 - aminokinolin türevleri verilmez. Atebrin verilmesi konusunda farklı düşünenler vardır. En uygunu kanda Plasmodium görülen vakalarda klorokin kullanılmasıdır. Çocuklarda parenteral tedaviye daha ihtiyatla başvurulmalıdır.Yurdumuzda sıtma tedavisinde kullanılan ilaçlar sıtma eradikasyon örgütünden parasız sağlanabilir,Özellikle klorokine dirençli suşlarla olan infeksiyonlarda kinin ile birlikte piri- metamin ve sulfonamit vermek uygundur (kinine ek olarak üç gün süre ile günde iki defa 25 - 50 mg pirimetamin ve beş gün süre ile önce 2 gr, sonra altı saatta bir 0,5 gr sulfadiazin veya sulfisoksazol).

Kinin ile birlikte tetrasiklin (10 gün süre ile günde dört defa 250 mg) ya da klindamisin (clindamycin : üç gün süre ile günde dört defa 450 mg) in kombine edilmesi de önerilen bir tedavi yoludur.Sıtma eradikasyonunda bütün erişkinlere bir defa 600 mg klorokin baz, sonra 14 gün süre ile günde 15 mg primakin baz veya altı ay süre ile ayda bir 100 mg pirimetamin verilerek kitle tedavisi de uygulanabilir. Çocuklara yaşa göre daha düşük dozlar kullanılır ve altı yaşından küçüklere primakin, bir yaşından küçüklere pirimetamin verilmez.Sıtmada ilaç tedavisinin yanında, özellikle komplikasyonlu vakalarda, destekleyici tedavi de çok önemlidir. Hastanın genel durumunun ve vücut direncinin yükseltilmesine çalışılır. Sübjektif yakınmaların çoğu nöbet sırasında yüksek ateşten ileri gelir. Bu yakınmaları ve ateşi önlemede aspirin gibi analjezik ve antipiretiklerin verilmesi, ıslak kompresler, havalandırma yarar sağlar.

Yatak istirahati çok önemlidir ve hasta, mümkünse, nöbetler arasında da yatırılmalıdır. Nöbet sırasında bilinç kaybı olursa hastanın sağa sola çarpması önlenmeli, gerektiğinde luminal gibi bir ilaçla sakinleşmesi sağlanmalıdır. Hastaya bol su, şekerli sıvılar, sindirimi kolay bol proteinli besinler, vitaminler ve demirli ilaçlar verilir. Kusma nedeniyle ağız yolundan beslenemeyen hastalar parenteral şırıngalarla desteklenir.

Hastanın kan tablosu, elektrolit ve su kaybı, karaciğer ve böbrek fonksiyonları izlenmeli, gerektiğinde kan transfüzyonu ile, plazma ve izo- tonik sıvılar verilerek noksanlar karşılanmalıdır. Fazla sıvı yüklenmesinin de kanda sodyum düzeyini düşürebileceği, akciğer ödemine yol açabileceği ve beyin belirtilerini hızlandırabileceği düşünülmelidir. Beyin sıtmasında kortikosteroitlerin kullanılması, lornber ponksiyonla beyin omurilik sıvısının basıncının düşürülmesi yararlı olabilir. Hastanın günde 1.500 cm3 kadar idrar çıkarması arzu edilir. Diüretiklerle idrar miktarı arttırılamaz.

Böbrek fonksiyonlarının bozulmasına bağlı oligüri halinde erken uygulanan periton diyalizi yarar sağlayabilir.EpidemiyolojiSıtma çok eskidenberi tanınan ve birçok toplumların ekonomik ve sosyal gelişmelerini ileri derecede engellemiş olan bir hastalıktır. 1945 den bu yana Uluslararası Sıtma Kontrol Programının uygulanması ile yeryü- zündeki insidensi eskiye oranla azaldığı halde bazı ülkelerde gene de başta gelen bir sağlık sorunu olarak önemini devam ettirmektedir. Halen dünyada her an 100 milyon kadar sıtmalının bulunduğu ve yılda bir milyon insanın sıtmadan öldüğü tahmin edilmektedir.Sıtmaya 32. güney enlemi ile Avrupada 65., Amerikada 44. kuzey en-lemi arasında kalan bölgede rastlanmıştır. Bugün başarılı bir savaş sonucu birçok ülke sıtmadan tamamen arınmıştır, bir kısmı ise arınmaya çalışmaktadır.

Halen sıtmaya Amerika kıtasında A.B.D., Kanada, Sili ve Uruguay dışındaki ülkelerde, Afrika ülkelerinde, Avrupada Portekizde ve Balkan ülkelerinde, Yakın Doğuda, Afganistanda, Pakistanda, Hindistanda ve Japonya dışındaki Uzak Doğu ülkelerinde rastlanmaktadır.Sıtma ülkemizde de en önemli sağlık sorunlarından biri olma özelliğini her zaman korumuştur. Mikroskop muayenesi ile saptanıp devlet istatistiklerine giren vaka sayısı 1942 de 146.077, sıtmalıların hakiki sayısı muhtemelen bunun 10 katından fazla idi. 1945 de Sıtma Savaş Yasasının yürürlüğe girmesi ve uzun yıllar çok başarılı bir sıtma savaşının sürdürülmesi sonucu 1970 de saptanan vaka sayısı 1.263 e düşmüş, hastalık yalnızca Çukurova ve çevresinde görülür olmuştur.

Ancak tarımsal sulama çalışmalarının sivrisinekler için yeni çoğalma odakları oluşturması, sivrisineklerin insektisitlere direnç kazanması ve vakaların azalmasını izleyerek önlemlerin gevşemesi sonucu saptanan vaka sayısı 1975 de 9.828 e, 1976 da 37.320ye, 1977de 115.517ye çıkmıştır. Alman önlemlerle 1979da 29.324 e- inen sıtma vakaları 1981 de 54.415 olmuştur. Vaka sayısındaki artışla birlikte bunların dağıldığı il sayısı da artmış, başta Çukurova ve Güneydoğu Anadolu olmak üzere, sıtma tekrar ülkemizin hemen her köşesinde görülebilir bir hastalık olmuştur, önümüzdeki yıllarda ülkemizin sağlık sorunlarının ilk sırasında yine sıtmanın yer alması kaçınılmaz görülmektedir.Dünyada en yaygın olan P. vivax sıtmasıdır.

Ülkemizde son yıllarda hemen yalnızca P. vivax sıtmasına rastlanmaktadır. Bu sıtmaya, Batı ve Doğu Afrikada az olmak üzere, sıtma bulunan bütün ülkelerde rastlanır. P. falciparum sıtması daha çok tropikal ülkelerde görülürse de Orta As- yada ve Balkanlarda da (bu arada ülkemizde) görülmüştür. P. malariae sıtmasına seyrek olarak ılıman ve subtropik bölgelerde, çok nadir olan P. ovale sıtmasına ise Afrikada rastlanır.