peptik ülser bitkisel tedavisi

Peptik ülser çok büyük insan topluluklarını ilgilendiren bir hastalıktır. Özofagus, mide, duodenum, jejunum (gastrojejunostomi sonrası) ve Meckel divertikülünde ortaya çıkar. Bu anatomik lokalizasyonların hepsi asit pepsin salgılayan hücrelere komşu organlardır. Bu konu içinde duodenum ve gastrik ülsere yer verilecektir. Diğer anatomik lokali- zasyonlardaki ülserler ilgili konuların içinde tartışılacaktır.Peptik ülser en sık 20-60 yaşları arasında görülür. Cerrahi tedavi gerektiren peptik ülser insidansı son yıllarda giderek azalmaktadır. Peptik ülser erkeklerde 2-3 misli daha sık görülür.

Duodenal ülserler mide ülserlerine göre 5-6 misli daha sıktır.Peptik ülser oluşumunda genetik bir yatkınlığın çevresel faktörlerle etkileşimi sözko- nusudur. Mukozal seviyede ise ülserler, mide asidi ve pepsin gibi agresif faktörlerle, mukozal savunma arasındaki dengesizlikten kaynaklanır.Asit yokluğunda ülser gelişmediği açıkça gösterilmiştir. Asit ülser ilişkisi 1910'daK.Schwartz tarafından asit yokluğunda ülserin oluşmadığı, ülserin mide sıvısının sindirim gücüyle, mukusun direnci arasındaki farklılıktan geliştiği ve ülserin altta yatan eğiliminin sadece bir belirtisi olduğu şeklinde özetlenmiştir.Gastrik asit salgısının düşürülmesi bütün ülserlerde iyileşmeye yol açar.

Duodenal ülserlihastaların çoğunda asit salgı normalden fazla iken, gastrik ülserlilerde normal veya normalden daha azdır. Mide asit salgısı ülserli hastalarda aşağı yukarı her zaman sabit olmasına rağmen ülser tablosu aralıklarla ortaya çıkmakta, ayrıca bazı kimselerde asit salgısı normalin üstünde olduğu halde ülser görülmemektedir. Bu veriler peptik ülser pa- togenezinde değişen mukozal direnç faktörünü gündeme getirmektedir.

Günümüzde mukozal direncin yapısı ve bunu etkileyen faktörler daha büyük bir ilgi uyandırmaktadır. Mukozal bütünlük dinamik bir süreçtir. Bu bütünlük ve direncin bozulması son zamanlarda, mukozal prostaglan- dinlerin azalmasına ve Helicobacter pylo- ri'nin yaptığı harabiyete bağlanmaktadır.Duodenal ülser patofizyolojisinde hipera- sidite, gastrik ülser patofizyolojisinde mukozal savunma*faktörlerinin bozulması daha ön planda görülmektedir. Ülser patofizyolojisi duodenal ve gastrik ülserlerde ayrı ayrı incelenecektir


DUODENAL ÜLSER

PATOFİZY OLOJİ

Duodeal ülser gelişiminde tek yönlü bir patofizyolojik mekanizmadan çok, çeşitli faktörlerin etkileşmesiyle ortaya çıkan ve duodenal mukozanın zedelendiği bir tablo sözkonusudur. Bu faktörlerin başlıcaları hiperasidite, peptik aktivite, artmış mide boşalma hızı, bozulmuş mukozal savunma, prostaglandinler ve Helicobacter pylori'dir.

Hiperasidite: Asitle ülser arasındaki ilişki tıp tarihinin eski dönemlerinden beri bilinmektedir. Paracesus (1493-1541) midenin asit salgısı olduğunu ileri sürmüş, mide salgısında HC1 bulunduğu William Prout (1785- 1850) tarafından gösterilmiştir.

O tarihten beri de peptik ülser gelişimi ile asidite ilişkisi üzerinde yoğun araştırmalar yapılmaktadır. Gastrik asit salgısı azaltılınca duodenal ülserlerin iyileşmesi, pernisiyöz anemililerde ülsere rastlanmaması asitle ülser oluşumu arasındaki kesin ilişkinin başlıca kanıtlarıdır.Mide fundusu ve korpusundaki oksintik bezler içinde yer alan paryetal hücreler mide asit salgısından sorumludurlar.

Asit salgısının başlıca görevleri proteinlerin sindirimini kolaylaştırmak, demir emilimini sağlamak ve üst gastrointestinal sistemde bakteriyel üremeyi engellemektir. İstirahat halinde paryetal hücrelerin membranöz, tübüloveziküler ve ağımsı bir iç yapısı vardır. Bu yapının içi asi- diktir. Uyarımla ağ yapısı kaybolur ve kana- liküler bir yapı ortaya çıkar. Yeni yapı oksintik bezlerin lümeniyle ilişkilidir ve hücre apikal membranının yüzeyini ileri derecede genişletirler. Paryetal hücrelerin asit salgısıyla lümen içi pH çoğunlukla 1-2 düzeyinde tutulur.Mide asit salgısının kontrolü nöral, hormonal ve parakrin faktörlerin etkisindedir.

Paryetal hücrelerde bu etkiler üç farklı reseptör üzerinden olur. Bunlar nöral uyarımların etkilediği kolinerjik, hormonal uyarımların etkilediği gastrin ve parakrin uyarımların etkilediği histamin reseptörleridir. Asetilkolin ve gastrinin etkisi hücre içi kalsiyum düzeyi artışıyla sağlanırken, histaminin etkisi ade- nil siklaz aktivasyonu yoluyla olmaktadır.Duodenal ülserli hastalarda çoğunlukla bazal ve maksimal asit salgısı artmıştır. Fakat hastaların önemli bir kısmında bu değerlerin normal popülasyonla aynı düzeyde olduğu görülür. Duodenal ülser hastalarında mide pH'sı normalden düşüktür ve bu düşüklük hem gündüz hem de gece boyunca devam etmektedir.


Geceleri mide pH'sının düşük olmasının ülser oluşumunda önemli bir faktör olduğu bilinmektedir. En iyi ülser iyileşmesi,intragastrik asiditenin gece de baskılandığı tedavi şekillerinde görülmektedir. Daha iyi gece asiditesi süpresyonu daha yüksek oranda iyileşme sağlamaktadır. Bu hastalarda artmış bazal ve maksimal asit salgısı yanında, yemeğe karşı da artmış ve uzamış bir gastrik asit salımmı görülmektedir. Bu yolla duodenuma geçen asit miktarı ve geçiş hızı da artmaktadır.Ülserin aktif olduğu dönemlerdeki mide asit salgısı artışı ülserin inaktif olduğu dönemlerde de aynı şekilde devam eder.

Duodenal ülser gelişiminde büyük miktarlarda düşük asit salgısının mı, daha az hacimli yoğun asit salgısının mı daha etkili olduğu tam bili- memektedir.Artmış vagal tonusun ülser gelişiminde önemli bir mekanizma olduğu düşünülmektedir. Midenin bazal asit salgısı büyük çapta vagusun kolinerjik uyarımı etkisindedir. Vagal tonusu artıran nedenler tam bilinmemekle birlikte, psikodinamik faktörlerin etkisinin olabileceği düşünülmektedir.

Duodenal ülser patogenezinde, asit oluşumunu uyarıcı yolların aktivasyonu veya baskılayıcı yolların yetersiz çalışması da suçlanmaktadır. Normalde antral pH'nın düşmesi gastrin salınımını inhibe ederek asit salgısını azaltır. Duodenal ülserlilerde bu inhibisyon azalmıştır. Duodenal ülser gelişiminde gastrin salınım bozukluklarının belirgin bir yeri olmadığı düşünülmekle birlikte, ülserli hastalar yemeğe cevap olarak daha fazla gastrin salgılarlar ve bu hastalarda gastrin salımmı luminal pH'nın asidik olmasıyla daha az inhibe olur. Ayrıca paryetal hücrelerde artmış bir gastrin duyarlılığı vardır.


Peptik Aktivite: Normalde gastroduodenal mukoza pH'nın l'e kadar düşmesine dayanıklıdır. Fakat ortama pepsin de girdiğinde mukozal zedelenme başlamaktadır. İnsanda yedi tip pepsin vardır. Mide sıvısında en fazla pepsin-3 bulunmaktadır. Ülser gelişiminde özellikle pepsin-l'den söz edilmektedir. Normalde mide pepsin salgısı içinde pepsin-1 %4'lük bir yer tutarken peptik ülserlilerde bu oran %23 e kadar çıkmaktadır.İnsanda izole edilen iki tip pepsinojenden pepsinojen-I peptik ülserlilerde yükselmiştir. Bunun muhtemelen pepsin-1 düzeyini artırdığı sanılmaktadır. Pepsin-1'in de diğer pepsin tiplerine göre daha fazla olan mukolitik etkisi ülser oluşumunda rol oynamaktadır.


Artmış Mide Boşalma Hızı: Duodenal ülserlilerde mide boşalması normale göre hızlanmıştır. Bu hızlanma özellikle katı gıdalarda belirgindir. Boşalma hızı artışının fazla miktarda ve tamponlanmamış asitin duodeno ma geçmesine yol açarak ülser oluşumuna noden olduğu öne sürülmektedir. Bu durum duodenal ülser patogenezinde önemli olabilirse de artmış mide boşalma hızı genellikle asemptomatiktir. Normalde mide boşalmasının asit, glukoz ve yağ varlığında gecikmesi, ülserlilerde daha az görülmektedir. Boşalmanın hızlanmasının genetik nedenli olduğu düşünülmektedir.


Bozulmuş Mukozal Savunma: Duodenal ülser patofızyolojisinde asidin rolü kesinlikle ortaya konmuştur. Fakat birçok hastada asit düzeyi normal olduğu halde ülser ortaya çıkması, mukozal savunma mekanizmalarındaki bozulmaya bağlanmaktadır. Duodenuma gelen bikarbonat salgısı, normalde mideden gelen asidi nötralize etmeye yetecek güçtedir. Çoğu duodenal ülserlide bu asit salgısı duode- numun nötralizasyon gücünün üstüne çıkmaktadır. Burada artmış asiditenin mukozal savunma yeteneği ile etkileşimi ülser gelişiminde belirleyici faktör olmaktadır. Peptik ülser oluşumunda mukozal savunma mekanizmalarının rolüne daha geniş olarak gast- rik ülser bölümünde değinilecektir.


Prostaglandinler: Doğal olarak vücutta bulunan prostaglandinler, gastrointestinal mukozanın bütünlüğünün sağlanmasında görev alırlar. Bunu iki yolla gerçekleştirirler:

1- Mide asit salgısının inhibisyonu: Prostaglandinler adenil siklazı inhibe ederek par- yetal hücrelerden asit salımmını azaltırlar. Nonsteroid antiinflamatpvar ilaçlarla prostaglandin sentezinin azaltılması, artmış mide asit salgısına yol açmaktadır. Prostaglandin- lerin E serisi bazal ve uyarılmış mide asit salgısının potent inhibitörüdür. Prostaglandinle- rin deneysel olarak ülser gelişimini önleyebildiği gösterilmiştir.

2- Mukozal korunmanın sağlanması: (cytoprotection): Prostaglandinler gastroduodenal korunma mekanizmalarında aktif rol alırlar. Yüzey epitel hücrelerinden bikarbonat salgılanmasını uyararak, müküs sentezi ve mukozal kan akımını artırarak bu etkiyi sağlarlar.Prostaglandinler mide mukoza ve sıvısında yüksek konsantrasyonda bulunurlar. Bazıçalışmalarda gastrik ve duodenal ülserlilerde mukozal PGE2 düzeyinin azaldığı gösterilmişse de bunun aksi yönünde de gözlemler vardır. Prostaglandinlerin sentetik analogları mide asit salgısını inhibe ettikleri dozlarda, gastroduodenal ülserleri iyileştirmektedirler. Yine de eldeki veriler prostaglandinlerin eksikliğinin ülser patogenezindeki rolünü ortaya koyma konusunda yetersizdir.


Helicobacter (Campylobacter) pylori: Mide mukozasında yerleşen spiral yapılı mikroorganizmaları ilk olarak 1893'de Bizzozero tanımlamış, fakat bunların üretilmesi ve peptik ülserle ilişkisinin ortaya konması 1983'de Marshall ve Warren tarafından gerçekleştirilmiştir. Helicobacter pylori gram (-), mikroae- rofılik, hareketli ve eğri yapılı bir basildir. Üreaz, esteraz, katalaz, glutamil transpepti- daz gibi enzimleri vardır. Üreaz enzimiyle üreyi parçalamaları amonyum ve C02 açığa çıkmasına neden olur. Amonyumun mide mukozasında harabiyet yapıcı gücü vardır. Amonyum iyonu diğer taraftan pH'yı yükselterek mikroorganizmanın kendini asit etkisinden korumasını sağlamaktadır. Ayrıca H. pylori'nin gastrik müküsü parçalayan proteo- litik enzimleri de vardır.H. pylori'nin gastrit, peptik ülser, ülser dışı dispepsi ve mide kanseri gelişiminde etkisi olduğundan sözedilmektedir. H. pylori en sık mide antrum bölgesine yerleşir. Duodenum mukozasında ise sadece gastrik metaplazi gösteren alanlarda yaşayabilir.Normal popülasyonda mide mukozası incelemesinde H. pylori %0-14 oranlarında görülebilir.

Bu oran gastritte %80, gastrik ülserde %75, duodenal ülserde %90'a kadar çıkmaktadır. Pernisiyöz anemi ve duodenogast- rik reflüye bağlı gelişen gastritte H. pylori seyrek olarak görülür. Antibiyotiklerle veya bizmutla H. pylori'nin eradike edilmesi belirgin klinik ve histolojik ülser düzelmesi sağlar. Bütün bu veriler H. pylori'nin gastrit ve peptik ülser etyolojisinde primer bir rol oynadığını göstermektedir. Bu rol muhtemelen mukoza hücrelerinin asitten korunma mekanizmalarını zayıflatarak ve mukozal bütünlüğü bozarak olmaktadır. Fakat ülser gelişiminde bu mikroorganizmaların rolünün tam ortaya konabilmesi için H. pylori'nin kaynağı, kolonizasyona karşı farklı bireylerdeki cevabın aynı olmaması, ülsere ikincil gelişen bir kolonizasyonun olmadığının gösterilmesi gibinoktaların aydınlatılması gerekmektedir.Diğer faktörler: Tam olarak ortaya kon- mamakla birlikte, ülser gelişiminde ailesel bir yatkınlık söz konusudur.

Psikosomatik faktörlerin özellikle stresin hem mide asit salgısını artırarak hem de mukozal savunmayı bozarak ülser oluşumunda rol oynadığı düşünülmektedir.Ülserle diyetin ilişkisi de tartışmalı olma özelliğini sürdürmektedir. Çay, kahve gibi içeceklerin mide asit salgısını artırdığı gösterilmişse de bunların ülser oluşumundaki etkisi belirgin değildir. Alkol gastrik mukozal bariyeri bozarak akut gastrik mukozal lez- yonlara yol açar. Fakat bu etkinin kronik du- odenal ülser yapıcı rolü gösterilememiştir.


TANI
Klinik belirtileri:

Ülserin kronik seyirli olması en önemli klinik özelliğidir. Şikayetleri 25-35 yıla kadar uzanan hastalar azımsa- namayacak sayıdadır. Bu zaman zarfında oldukça sık rekürrensler olur.Hastaların öyküsünde şüphesiz en önemli belirti epigastrik ağrıdır. Duodenal ülserde ağrının önemli özellikleri vardır. Hastanın şikayeti çok hafif bir epigastrik yanma şeklindeolabileceği gibi sırta vuran çok şiddetli bir ağrı şeklinde de olabilir. Ağrı genellikle açlık halinde ortaya çıkar. Acılı, yağlı, kızartmak bazı yiyeceklerle artan bu ağrı antiasit alınması ile geçer. Ağrının objektif değerlendirmesinde en önemli kriter ağrının hastayı gece uyandırmasıdır. Ağrının sırta doğru yayılması ülserin pankreasa penetrasyonunu düşündürür.Duodenal ülser kendini çoğunlukla ağr.ı ile göstermesine rağmen nadiren ülserin komplikasyonlarına ikincil belirtileri olabilir. Bu komplikasyonlara ikincil belirtilerden en sık görüleni kanamadır. Kanama genellikle duodenumun arka yüzünde yerleşen ülserlerin gastroduodenal arter veya dallarına pe- netrasyonu sonucu gelişir. Değişik serilerde kanama riskinin % 15-86 arasında değiştiği bildirilmiştir. Ortalama bir değer olarak hastaların yaklaşık %25 'inin yaşamlarının bir döneminde kanama geçirdikleri düşünülebilir. Başka bir çalışmada kanama riskinin her jul için %2-3 olduğu ileri sürülmüştür.Duodenal ülserli hastaların %5-10'unda ilk belirti perforasyon olabilir. Her yıl için perforasyon riski %1 dir. Perforasyon sonrası akut karın bulgulan ortaya çıkar. Karında yaygın duyarlılık ve rijidite vardır (tahta ka

Radyoloji:

Duodenal ülserde baryumlu mide duodenum grafisi hastaların 3/4'ünde tam koydurucudur. Mide-duodenum grafisin-de en önemli bulgu baryum takıntısıdır. Bu ülser nişini gösterir. Ülser nişi en sıklıkla duodenal bulbusta yerleşir (%95). Bu yerleşimin dışında duodenal ülserler post bulbar veya pilor kanalında olabilirler. Ülser nişinin dışında duodenal ülser varlığını düşündüren diğer radyolojik bulgular duodenumda ödem, spazm ve bulbus deformitesidir. Bulbus deformitesinin ileri durumlarında psödo divertikül görünümü ortaya çıkar . Ayrıca herhangi bir darlık olup olmadığı da baryumlu grafide görülür. Perforasyon varlığında diafragma altında serbest hava bulunur.

Endoskopi:

Bu yöntem duodenal ülser tanısında baryumlu grafiye göre daha duyarlıdır. Endoskopinin en önemli yararı şüphesiz ülser dışı lezyonların daha iyi tanımlanabil- mesidir.Biyopsi olanağını da veren endoskopinin özellikle kanama durumunda yapılabilmesi ve sağladığı diagnostik ve terapötik yarar tartışılamaz. Pilor stenozu veya obstrüksiyo- nu durumunda da ayırıcı tanı açısından çok yararlıdır. Başka bir deyişle endoskopi hemülserin tanımlanmasında hem de komplikasyonların varlığında çok değerli bilgiler verir.

Gastrik Asit Çalışmaları:

Tanısal değeri olmadığından son zamanlarda popülaritesini kaybetmiştir. Ancak uygulanan ameliyatın başarısını değerlendirmek ve Zollinger-Elli- son sendromunun varlığını göstermek amacıyla halen kullanılmaktadır. Gastrik asit salgısı değerleri Tablo İ de verilmiştir.


TEDAVİ

Akut duodenal ülserin tedavisi komplikasyonu olmadığı sürece medikaldir. Halen ülkemizde mevcut ilaçlar ile bu ülserlerin çok büyük bir kısmı iyileşir. Ancak medikal tedavide önemli olan sorun hastalığın özelliğine bağlı olarak rekürrens ve relapsların çok olmasıdır. Medikal tedavinin başarılı olmadığı veya ülsere ikincil komplikasyonların ortaya çıktığı durumlarda cerrahi tedavi uygulanır.

Medikal tedavi:

Duodenal ülserin medikal tedavisinde amaç gastrik asidin nötrali- zasyonu, gastrik pH'nın artırılarak ülserin iyileşmesinin sağlanmasıdır. Medikal tedavinin yanında ülserojenik faktörlerin ortadan kaldırılması gerekir. Özellikle sigara ve alkol kullanımı önlenmeli; kortikosteroid, salisilat ve rezerpin gibi ilaçlar kesilmeli, kahve ve çay alımı kısıtlanmalıdır. Gastrik asiditenin tamponlanmasım sağlamak amacıyla sık yemek yenmesi (ara öğünler) önerilmelidir.

Duodenal ülserin medikal tedavisinde kullanılabilecek birçok ilaç vardır. Bu ilaçların kullanımı ile akut ülserin önemli bir kısmının iyileşmesine rağmen tedavinin uzun süreli olmasına dikkat edilmelidir. Bu süre ile ilgili kesin bir rakam olmamasına rağmen yıllar boyu tedaviye devam önerilmektedir.Duodenal ülser tedavisinde kullanılan ilaçlar gastrik asidin nötralizasyonu, asit salgısının inhibisyonu veya müküs gibi koruyucu faktörleri uyararak ülserin iyileşmesini sağlamaktadırlar. Diyetin, bugün tedavide çok önemli rolü olmadığı kabul edilmektedir.

Antiasitler:

Duodenal ülser tedavisinde çok uzun süredir kullanılan antiasitler gastrik asiditeyi nötralize eder. Bu tedavide amaç intraluminal pH'yı artırarak pepsinojenin ak- tivasyonunu önlemektir. Antiasitler arasında alüminyum ve magnezyum hidroksit içerenleri klinik uygulama açısından en uygun olanlarıdır. Etkileri kısa süreli olduğu için sık aralıklarla kullanılmalıdırlar. Günde 4-6 defa 6 hafta süreyle verilmelidirler.

H2 Heseptör antagnositleri:

Gastrik asit salgısını inhibe eden H2 reseptör antago- nistleri arasında simetidin, ranitidin, famoti- din, nizatidin ve roksatidin sayılabilir. Sıme- tidin günde 4 defa 300 mg, günde 2 defa 400 mg veya yatarken bir defa 800 mg, ranitidin günde 2 defa 150 mg veya famotidin yatarken bir defada 40 mg dozunda kullanılır. Tedavi süresi ortalama 6 haftadır. Yapılan çalışmalarda H2 reseptör antagonistlerinin tek doz olarak verilmesi ile, bölünmüş dozlardaki kadar iyi sonuçlar elde edildiği gösterilmiştir. H2 reseptör antagonistlerinin hiçbiri diğerlerine daha üstün bir ülser iyileşmesi sağlamamaktadır.

H2 reseptör antagonistleri ile duo- denal ülserlerin önemli bir kısmı iyileşir(%80-90). Ancak ilacın kesilmesinden sonra rekürrens oldukça yüksektir (%30-80). Bu nedenle akşamları günlük tedavi dozunun yarısı ile idame tedavinin yapılması yararlıdır.H2 reseptör antagonistlerinden simeti- din'in jinekomasti, mental konfüzyon ve böbrek fonksiyonlarında bozulma gibi yan etkileri vardır. Ranitidin'in yapısında imidazol halkası olmadığından bu yan etkileri daha az görülür. Ancak klinik açıdan yukarıda adı geçen H2 reseptör antagonistleri arasında önemli bir fark yoktur.

Omeprazol:

H+/K+-ATP az'ı bloke ederek etkisini gösteren en etkili gastrik asit salgısı inhibitörüdür. Crow ve arkadaşları duodenal ülserlilerde iki hafta süreyle, günde 20 mg dozunda omeprazole kullanımı ile %62, 4 hafta kullanım ile % 85 oranında iyileşme olduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada sime- tidin ile (800 mg tek doz) bu oranlar %33 ve %61 olmuştur. Diğer çalışmalarda da omep- razol ile % 97’lere varan iyileşme oranları bildirilmiştir. Omeprazol ile H2 reseptör antago- nistlerine göre daha kısa sürede ve daha yüksek oranda ülser iyileşmesi sağlanabilmektedir. Omeprazol ile yapılan deneysel çalışmalarda sıçanlarda karsinoid tümörlere yol açtığı gösterilmiştir. Bunun mide asidinin ileri derecede baskılannıası sonucu geliştiği düşünülmektedir. Ancak insanlarda böyle bir yan etki gösterilmemiştir. Omeprazol ağır belirtilerle seyreden seçilmiş duodenal ülser olgularında kullanılmalıdır. Ayrıca omeprazol ile idame tedavisi yapılması da uygun görülmemektedir.

Sukralfat:

Sukroz oktasulfatm alüminyum tuzu olan sukralfat müküs yapımını uyararak etkisini gösterir. Aynı zamanda ülser yüzeyinde bir tabaka oluşturarak ülserin iyileşmesine yol açmaktadır. Kullanım dozu günde 4 defa 1 g dır.

Kolloid bizmut ve antibiyotikler:

Bizmut, sukralfata benzeyen bir etkiye sahiptir. Bizmut pepsin aktivitesini azaltarak, müküs salgısını arttırarak ve ülser tabanındaki 111u- koproteinlere bağlanarak etki gösterir. Bu ilaç aynı zamanda H. pylori'ye karşı da etkilidir. Günde 4 defa 5 mİ (15 mİ ılık suda) dozunda önerilmektedir. Ülkemizde De-Nol adı altında pazarlanmaktadır. Bizmutla birlikte metronidazol ve amoksisilin veya tetrasiklin kombinasyonu ya da klaritromisin tek başınaverilerek Helicobacter pylori'nin eradike edilmesi ile duodenal ve gastrik ülserlerin daha etkin biçimde tedavi edilebileceği öne sürülmektedir. Helicobacter pylori'nin mukozada gösterilebildiği ve tedaviye dirençli olgularda antimikrobiyal tedavi denenebilir.

Prostaglandinler:

Hem mide asit salgısını azaltarak hem de mukozal savunmayı güçlendirerek ülser tedavisinde yarar sağlarlar. Prostaglandinler içinde misoprostol ve enprostil peptik ülser tedavisinde kullanılmaktadır. Misoprostol günde 4 defa 200 ug, enprostil günde 2 defa 3 u35 dozunda kullanılır. Bu ilaçların en sık görülen yan etkileri karın ağrısı ve diyaredir. Bugün için misoprostol ve enprostil peptik ülser tedavisinden çok, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla olan mide mukozasının hasarının önlenmesinde kullanılmaktadır.

Cerrahi Tedavi:

Duodenal ülserin cerrahi tedavisi hastaların az bir kısmına uygulanır (%20). Elektif duodenal cerrahi tedavisi sadece komplikasyonların varlığında ve medi- kal tedaviye cevapsızlık durumunda endikedir.Cerrahi tedavide amaç gastrik asit salgısını inhibe ederek ülserin iyileşmesini sağlamaktır. Bu güne kadar uygulanan tüm cerrahi yöntemlerde (perforasyonunun primer ona- rımı hariç) amaçlanan fizyolojik prensip aynıdır.Medikal tedaviye cevapsızlığm objektif kriter ile değerlendirilmesi oldukça güçtür. Bir ülserin bu cevapsızlığı belirtilerin şiddeti ve süresi, ilaçlara cevabı, şikayetlerin tekrarlaması ve komplikasyonların ortaya çıkması ile belirlenir.Duodenal ülserin cerrahi tedavisi ile ülser hastalarının %85-95'i iyileşir. Cerrahi tedavinin bu iyi sonuca rağmen ameliyat sonrası görülen postgastrektomi sendromu önemli sorunlar yaratır.İlk kez 1882'de von Rydiger ülser için re- zeksiyon ameliyatını uygulamıştır. Ancak o zamanlar gastrojejunostominin basit ve emin bir ameliyat olarak görülmesi nedeniyle po- pülarize olamamıştır. Gastrojejunostomi ile uzun süreli sonuçlar ülser rekürrensinin yüksek oranda olduğunu göstermesinden sonra 19301u yıllarda subtotal gastrektomi standard ülser ameliyatı olarak kabul görmüştür.

Daha sonra Dragstedt artmış asit salgısının ülser gelişmesindeki rolünü ileri sürmesinden ve vagusun asit salgısını uyardığım göstermesinden sonra vagotominin tedavide etkili olabileceğini ileri sürmüştür. Başlangıçta ülserin iyileşmesine rağmen mide boşalımında sorup olması nedeniyle daha sonra boşalımı sağlamak üzere drenaj girişimi olarak gastrojejunostomi eklenmiştir.Bu gelişmelerden sonra duodenal ülser cerrahisinde daha konservatif yöntemlere yö- nelinmiştir. Gastrik rezeksiyonlar küçültülmüş, vagotomiler daha selektif yapılmaya başlanmıştır. Trunkal vagotomi ve antrekto- mi ilk kez 1946 yılında uygulanmıştır. Griffith ve Harkins 1957'de selektif vagotomi, Amdrup ve Jensen ile Johnston ve Wilkinson 1970'te proksimal gastrik vagotomiyi duodenal ülser cerrahisinde kullanmışlardır. Daha sonra bu yöntemlerle ilgili bazı modifikasyonlar yapılmıştır.Duodenal ülser cerrahi tedavisinde uygulanacak yöntemin seçimi cerrahın tercihi, eğitimi ve ülserin lokal bulgularına göre yapılır.

Ancak modern cerrahi tedavi prensiplerinde mutlaka vagotominin duodenal ülser cerrahisinde kullanılması gerektiği kabul edilmektedir.Duodenal ülser cerrahi tedavisinde uygulanan vagotomiler, vaguslarm diafragma altında kesildikleri yere göre üç tipte yapılabilirler. Trunkal vagotomi, ana vagus trunkuslarmın hepatik ve çöliak dallarından önce kesilmesidir. Bu yöntemde vagus trun- kuslarmdan 2-3 cm lik bir segmentin çıkarılması gerekir. Bu sırada ikiden çok vagus trunkusu olup olmadığı araştırılmalıdır. Selektif gastrik vagotomide ise hepatik ve çöliak dallar korunarak mideye giden vaguslar kesilir. Özofagogastrik bileşkenin başka dallar açısından iyi değerlendirilmesi yapılmalıdır. Gerek trunkal gerekse selektif gastrik vagotomilerde midenin tümü denerve edildiğinden gastrik boşalmada güçlüğü ortadan kaldırmak için bir drenaj girişimi eklenmelidir. Proksimal gastrik vagotomi ise sadece paryetal hücrelere giden vagus dallarının kesilmesidir. Bu durumda vagusun Latarjet dalları korunduğu ve antral pilorik boşalma mekanizması etkilenmediği için drenaj girişimine gerek yoktur.

Uygulanan cerrahi yöntemler:

Cerrahi tedavide en sık uygulanan yöntemler subtotal gastrektomi, vagotomi-antrektomi, vagotomi- drenaj girişimleri ve proksimal gastrik vagotomidir.

Subtotal Gastrektomi:

Midenin distal kısmının rezeksiyonu ile ülser hastalarının %80-95'i iyileşir. Ancak bu denli iyi sonuca rağmen ameliyat sonrası görülen postgast- rektomi sendromları önemli sorunlar yaratır.%65-75'lik kısmının rezeksiyonu şeklinde yapılan bu ameliyat ile gastrin salgılayan antrum ve paryetal hücre kitlesinin önemli bir kısmı çıkarılmış olur. Rezeksiyonun sınırına göre maksimal gastrik asit salgısında yaklaşık %80 oranında düşüş sağlanır.

Bu girişimde dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan birisi distal rezeksiyonun pilorun altına kadar inmesidir Aksi takdirde hi- pergastrinemi gelişmesine neden olacaktır. Rezeksiyon sonrası gastrointestinal devamlılık gastroduodenostomi ve gastrojejunostomi ile sağlanır.Postgastrektomi send- romları gastrojejunostomi, rekürren ülser gastroduodenostomi sonrası daha sık görülür. Subtotal gastrektomi sonrası rekürren ülser olasılığı değişik serilerde %1.7-12.7 arasında bildirilmiştir. Bu oranlardaki farklılık rezeke edilen midenin boyutlarına ikincildir. Mortalité oranı ise %2 dolaylarındadır. Subtotal gastrektomi mide rezervuar fonksiyonlarının önemli boyutlarda etkilenmesi nedeniyle bugün sık uygulanan bir ameliyat olmaktan çıkmıştır.

Vagotomi antrektomi:

Fizyolojik olarak bu ameliyat asit salgısını uyaran sefalik ve Bu ameliyatta midenin %25- 30'u veya %50 (hemigastrektomi) kadarı çıkarılır. Gastrointestinal devamlılık gastroduo- denostomi veya gastrojejunostomi ile sağlanır (Şekil 5). Rekürrens oranları en düşük duode- nal ülser ameliyatıdır. Çalışmaların çoğunda rekürrens oranı %2'nin altındadır (%0-4). Ameliyata ikincil mortalité ise %1 dolaylarındadır (% 0-2,3). Postgastrektomi sendromları açısından muhtemelen dumping sendromu hariç vagotomi-drenaj girişimlerine göre çok farklı etkiye sahip değildir. Aralarında önemli fark yoktur.Vagotomi drenaj girişimleri: Vagotomi sonrası ortaya çıkan gastrik retansiyonu önlemek amacıyla trunkal veya selektif vagotomi uygulandığı zaman gastrojejunostomi veya piloroplasti drenaj girişimi olarak eklenirtercih edilen bir drenaj ameliyatı değildir. Gastrojejunostomi yerine piloroplasti kullanılmasının daha uygun olduğu ileri sürülmektedir. Piloroplasti olarak Heineke-Miku- licz piloroplastisi bir süre en popüler yöntem olarak kullanılmıştır. Ancak birçok cerrah bu tip piloroplastinin drenajı yeterince sağlayamadığını düşünmektedir. Gastrik drenajın yeterli sağlanamaması sonucu gastrik ülser gelişimi olasılığı artar. Vagotomi sonrası mide boşalımını daha iyi sağlamak amacıyla Finney piloroplasti veya Jaboulay gastroduo- denostominin uygulanması önerilmektedir Rekürren ülser gelişme oranı %4-27 arasında bildirilmiştir (Ort: %10). Vagotomi ve drenaj ameliyatlarından sonra ülser rekürrensinin en önemli nedenleri yetersiz mide boşalımı, yetersiz vagotomi veya Zollinger-Ellison sendromunun varlığıdır.

Proksimal gastrik vagotomi:

Duodenal ülser cerrahisinde 1970'te kullanılmaya başlanan proksimal gastrik vagotomi (paryetal hücre vagotomisi, yüksek selektif vagotomi, süperselektif vagotomi) tekniğinde Latarjet siniri korunur ve midenin paryetal hücrelerinin yoğun olduğu proksimal mide denerve edilir. Bu ameliyatın tekniğinde dikkat edilmesi gereken en önemli nokta özofagogastrik bileşkenin dikkatli disseksiyonu ile tüm va- gus dallarını kesilmesi ve distalde fazla de- nervasyon yapılmamasıdır. Vagal denervas- yon alt özofagus bölgesinde 6-7 cm yükseğe çıkarılmalı ve distal kısmında "kaz ayağı" korunmalıdır. Özofagogastrik bileşkenin yeterli denervasyonunun yapılmaması ülser rekür- rensini artıracak, distal denervasyonun fazla yapılması ise mide boşalımında güçlüğe yol açacaktır.Proksimal gastrik vagotominin en önemli avantajı gastrik asit salgısını azaltarak gastrik boşalımı etkilememesi ve gastrointestinal sistemin ameliyat sırasında açılmamasıdır.

%0-24 arasında rekürrens oram verilmesine rağmen çalışmaların önemli bir kısmında bu oran %10'unun altındadır. Hacettepe Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda rekürrens oranı 6-9 yıl takiplerle %8'dir. Çoğu çalışmalarda mortalité %0'dır. Bu oran diğer ülser ameliyatları ile karşılaştırılmayacak derecede düşüktür.Komplikasyon varlığında bu cerrahi yöntemler elektif ameliyatlardaki uygulamalardan bazı farklılıklar gösterebilir. Kanama durumunda cerrahi tedavi prensipleri üst gastrointestinal sistem kanamaları konusunda verilmiştir.Duodenal ülserlerde %10-12 oranında görülen perforasyonda cerrahi tedavi acil durumlarda yapılır.

Perforasyon durumunda ilk etapta ameliyat sırasında perforasyon odağı bulunmalı ve primer olarak kapatılmalıdır. Omentum ile yama yapılmalıdır (Graham yöntemi). Primer kapamaya ek olarak definitif ülser ameliyatı uygulanıp uygulanmaması uzun zamandır tartışma konusu olmuştur. Genelde kabul edilen yaklaşım önceden ülser şikayetleri olan veya kronik ülser bulguları olanlarda ameliyat süresini uzatması ile risk artırılmayacaksa definitif ülser ameliyatının eklenmesidir. Bu amaçla vagotomi-drenaj ameliyatları veya proksimal gastrik vagotomien uygun olan girişimlerdir. Bizim kanımızca proksimal gastrik vagotomi bu amaçla kullanılabilecek en uygun ameliyattır. Ancak perforasyon varlığında bu tür girişimler 70 yaşın üzerinde, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan veya intraperitoneal kontaminasyonu fazla olan hastalarda uygulanmamalıdır.


GASTRİK ÜLSER
PATOFİZYOLOJİ

Gastrik ülserin nedeni, birtakım patofiz- yolojik bozukluklar tanımlanmış olmasına rağmen tam olarak anlaşılmış değildir. Yine de ülser oluşumunda ortak son kademe gastrik mukozal savunmanın asit tarafından yenilmesidir. Mide ülseri patogenezinde, duodenal ülserden farklı olarak hiperasidite yerine mukozal savunmanın bozulması ön plandadır. Gastrik ülser patofizyolojisinde rol alan başlıca faktörler bozulmuş mukozal savunma, asit ve pepsin, motilite bozukluğu ve duode- nogastrik reflüdür.

Bozulmuş Mukozal Savunma:

Asit salgısının düzenlenmesi ve kontrolüne kıyasla, mukozal bariyerin fonksiyonları daha az bilinmektedir. Fakat ülser gelişiminde mukozal savunmada görülen bozukluklar açık olarak ortaya konmuştur. Mukozal savunmanın başlıca mekanizmaları Tablo 4'de verilmiştir.

Müküs:

Müküs epiteliyal yüzeylere tutunan %95 den fazlası su olan, yapışkan bir maddedir. Mide mukozası üzerinde suda erimeyen bir tabaka yapar. Normalde bu tabakanın kalınlığı 180 mm kadardır ve şeffaf bir yapısı vardır. Duodenal ülserlilerde bu kalınlık 120 mm'ye kadar iner. Gastrik ülserlilerde ise müküs heterojenleşir ve granüle bir hal alır. Bu nedenle kalınlığı da tam olarak he- saplanamaz.Müsin disülfit bağlarıyla oluşmuş glikop- rotein polimeridir. Proteolizle bunlar glikoprotein birimlerine parçalanırlar. Ülserli olmayanlarda polimerik yapı %67 oranında görülürken, bu oran duodenal ülserde %50, gastrik ülserde %35'e kadar inmektedir.

Müsinin jel oluşturabilmek için polimerik yapıda olması gerekir. Oysa peptik ülserde müküs içindeki polimerik müsin oranının azalması, jel halini almayı engellemektedir. Bu da müküs bariyerin fonksiyonlarını bozmaktadır. Müküs içindeki polimerik müsin yapısında azalma, artmış mukolitik aktivite sonucudur. Bu artışın başlıca üç nedeni vardır. Bunlar artmış epiteliyal hücre dönüşümü (turnover) nedeniyle artan lizozomal proteazlar, H. pylori nin proteolitik aktivitesi ve pepsin-1 artışıdır. Gastrik ülserde ve daha az oranda duodenal ülserde müküs içinde düşük molekül ağırlıklı glikoproteinlerin oranı artmaktadır. Bu durum, müküsün jel yapısında zayıflamaya yol açmaktadır.

Bikarbonat:

Mide yüzey epitel hücrelerinden müküs yanında bikarbonat da salgılanır. Midenin toplam bikarbonat salgısı, asit salgısının 1/10 u kadardır ve tüm lüminal asidi nötralize etmekten uzaktır. Fakat lümen- den müköz tabakaya geçen asidi nötralize etmeye yeterlidir. Lümen içinde pH 1-2 iken yüzeyel mukoza hücrelerinin hemen komşuluğunda pH nötrale yakındır. Prostaglandin gibi müküs ve bikarbonat üretimini artıran maddeler yüzey mukoza hücrelerinin hemen komşuluğunda pH'yı da artırırlar.Gastrik ülserlilerde bikarbonat salgısının azaldığı veya yapısının bozulduğu düşünülmektedir.

Mukozal Kan Akımı:

Mide mukozasının zengin bir kanlanması vardır. Ayrıca muskularis mukozanın altında yoğun arteriovenöz anastomozlar vardır. Gastrik mukozal iske- mi, akut mukozal zedelenme oluşumunda önemli bir faktördür. Fakat bunun ülser gelişimindeki etkisi tam bilinmemektedir.Mide mukozasında harabiyet yapan maddelerin bu etkisinin, mide damarlarının yapısını bozarak olduğu öne sürülmektedir. Alkol gibi nekrotizan ajanların oluşturduğu hemo- rajik nekrotik lezyonlarm gelişiminde direkt vasküler zedelenme yanında doku kanlanmasının bozulmasının da rol oynadığı düşünülmektedir.Lökotrienlerin de gastrik zedelenme ve ülser oluşumunda yeri olduğu bildirilmektedir.Bunda lökotrienlerin mukozal mikroda- marlanma üzerindeki etkileri sorumlu görülmektedir.Gastrik mukozal bütünlüğün korunması için endojen prostaglandinlere gereksinim vardır. Bunun için düşük miktarlar da yeterlidir. Prostaglandinler müküs ve bikarbonat salgısını, mukozal kan akımını, DNA, RNA ve c-AMP sentezini artırarak ve doku lizo- zomlarını stabilleştirerek mide mukozasının korunmasında görev alırlar.

Asit ve Pepsin:

Mide ülserli hastaların çoğunda bazal ve maksimal asit salgısı normaldir. Prepilorik ülserlerde ve duodenum ülserinin mide ülserine eşlik ettiği durumlarda ise bu değerler normalden yüksektir. Mide ülserinin gelişiminde de asit ve pepsin rol almaktadır.Normal şartlarda mide lümenini kaplayan hücrelerin membranları H+ iyonuna geçirgen değildir. Hücre içine giren az miktardaki H+ iyonu serozal membranlara yerleşmiş regülatör mekanizmalarla kana verilir. H+ iyonu si- toplazmaya ancak membran geçirgenliğinin bozulması halinde girer. Mekanik zedelenme yanında alkol, safra tuzları, oksidasyon ürünleri gibi maddeler de membran geçirgenliğini bozabilirler. H+ iyonu hücre içine girdiğinde zararlı etkisi komşu hücrelere de yayılır. Bariyer bozulduğu zaman sızan H+ iyonunun kanla eliminasyon hızı, komşu hücrelerin re- jenerasyon yeteneği gibi faktörler de ülser gelişiminde önem kazanır.

Motilite Bozukluğu

Mide ülseri oluşumunda, mide boşalmasının rolü tartışmalıdır. Tip I mide ülserlerinde (Prepilorik yerleşimli ülserler dışında kalan tüm mide ülserleri) normal boşalma görülürken, Tip II (Mide ülserinin duodenum ülseriyle birlikte olması) ve Tip III(Prepilorik ülserler) mide ülserlerinde boşalmada az da olsa bir yavaşlama vardır. Duodenal ülserlerde ise mide boşalmasında hızlanma görülür.Mide boşalmasının gecikmesi antral hipo- motiliteye bağlıdır. Mide boşalmasında gecikme gastrin salımmı artışına ve hiperasiditeye yol açar. Fakat mide boşalmasının gecikmesinin ülser etiyolojisinde yeri olduğuna ilişkin yeterli kanıt yoktur.

Duodenogastıik Reflü:

Gastrik ülserli hastalarda pilor sfinkter disfonksiyonu artmış duodenogastrik reflüden sorumludur.Aşırı miktarda duodenal içeriğin özellikle safranın mideye geçmesi gastrik mukozal bariyerin bozulmasına yol açar. Safra tuzlarının mide mukozasındaki etkisi hem safranın konsantrasyonuna hem de bileşimine bağlıdır. Artmış reflü mukozanın Na+ ve H+ iyonlarına geçirgenliğini bozar. Mide mukozasının kendini sindirmesine ve ülser oluşumuna yol açar. Bu mekanizmaları başlatan pilorun motor fonksiyon bozukluğudur. Duodenal ülserle pilor sfmkter basıncı arasında bir ilişki gösterilememiştir.Duodenal ülser patogenezinde yer alan prostaglandinler ve H. pylori'nin gastrik ülser oluşumunda da benzer etkileri vardır.

Diğer faktörler:

Aspirin ve diğer nonste- roid antiinflamatuvar ilaçların akut mukozal lezyon ve kronik gastrik ülser yaptığı ortaya konmuştur. Fakat bunların duodenal ülser gelişimindeki etkisi gastrik ülserdeki kadar belirgin değildir. Kortikosteroidlerle de pep- tik ülser arasında ilişki vardır.Çevresel faktörler içinde ülser gelişimine en belirgin etkiyi sigara yapmaktadır. Sigara içenlerde peptik ülser normal popülasyonuıı iki katı fazla görülür. Sigara içenlerde aynca ülser rekürrensi ve komplikasyonlaıı da artmaktadır. Bunlar sigaranın bikarbonat salgısını azaltması, duodenal pH'yı düşürmesi, mide boşalmasını hızlandırması, asetilkolin ve gastrine olan duyarlılığı artırması gibi nedenlere bağlı olarak gelişmektedir.Gastrik ülserlerin özellikle küçük kurva- türde görülmeleri, midenin bazı kesimlerinin anatomik olarak ülsere yatkınlığını düşün- dürse de bu konu belirgin olarak ortaya konmuş değildir.

TANI
Klinik belirtiler:

Gastrik ülserlerin en önemli klinik belirtisi duodenal ülserde olduğu gibi epigastrik ağrıdır. Ağrı genellikle yemekten sonra ortaya çıkar. Hastalar bazen yemekle ağrının geçtiğini de tanımlarlar. Ağrının dışında dispepsi, bulantı, kusma ve kilo kaybı olabilir.Gastrik ülser nadiren komplikasyonlara ikincil belirti verebilir. Perforasyon ve masif kanama duodenal ülsere göre daha az görülür. Ancak gizli kanama olabilir. Perforasyondurumunda akut karın bulgulan ortaya Çıkar. doarloH ıib

Radyoloji:

Olguların % 75-85 inde bar- yumlu mide grafileri gastrik ülseri gösterebilir. Çift kontrast grafilerdt! mukozal yapı daha iyi görüntülendiği içifiigastrik ütşp- rin daha sık gösterilebildiği ileri .sürülmektedir. Radyolojik olarak ülserlerin heıtiğn öldüğünü düşündüren bulgular 1) ülser tiabamftun mide konturları dışında olmüeıi 2i) :m,ukozal rugaların ülser nişine kadar gelmesi) ,4):ülse- rin çapı

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp