Özofagus Varislerinin Tedavisi

Özofagus Varislerinin Tedavisi : Özofagus varisleri korkutucu ve ölümcül kanamaya neden olurlar. Bunların tedavisinde bugüne dek çeşitli tıbbi ve cerrahi yöntemler denenmiş fakat henüz çok etkili bir yöntem bulunamamıştır. Bazı umut verici yönlerinin olduğu gözlenen ve günümüzde giderek daha yaygın kullanılmaya başlanmış olan özofagus varislerinin endoskopik sklerotera- pisi ilk kez 1935 yılında Crafoord ve Frenc- kner tarafından kullanılmıştır. Yakın zamana dek sadece kulak-burun-boğaz hastalıkları uzmanlarınca ve sınırlı sayıda hastada uygulanmış olan bu yöntem 1973 yılından sonra, fleksibl endoskopların da etkisi ile yaygınlaşmıştır. Hatta varis kanamalarında başarılı sonuçları gözlenihce bu yöntem varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalarında da uygulanmaya başlamıştır.Kanayan hemoroidlerin tedavisinde uzun zamandan beri kullanılan bant ligasyonunu Stiegmann özofagus varislerinin tedavisinde kullanmış ve alternatif bir yöntem olarak endoskopik varis ligasyonu ortaya çıkmıştır.

Endoskopik Skleroterapi Endoskopik skleroterapi rijit ve fleksibl endoskoplarla yapılabilir. Rijit endoskop hastaya rahatsızlık vermekle birlikte yeterli aspirasyon ve daha iyi görüntü sağlama avantajına sahiptir. Günümüzdegenellikle fleksibl endoskoplar kullanılmaktadır. Üstelik videoendoskopi görüntüyü daha kaliteli hale getirmiştir. Aspirasyon kanalının geniş olması çok avantajlıdır. Sklerozan maddeyi enjekte etmek için artık disposable plastik kateterli özel iğneler kullanılmaktadır. İğne 6 mm'den uzun olmamalıdır.

Sklerozan maddeler Çok çeşitli sklerozan maddeler denenmiştir. Halen değişik ülkelerde ve değişik merkezlerde farklı sklerozan maddeler kullanılmaktadır. Bugün en çok kullanılan: Sodium morrhuate, sodium tetradecyl sulfate, polidocanol (Aetoxysklerol) veethanolamine'dir. Bilim dalımızda ve ülkemizde muhtemelen elde edilmesi daha kolay olduğundan daha çok polidocanol kullanılmaktadır. ABD'nde daha çok sodium tetradecyl sulfate kullanılmaktadır. İdeal bir sklerozan maddenin skleroz yapabilmesi için lokal irritan etkiye sahip olması fakat sistemik yan etkilerinin olmaması gerekir. Polidocanol şiddetli inflamasyon yapar. İntravenöz olarak verildiğinde hemoliz ve kalp yetmezliğine neden olabilir. Sodium tetradecyl sulfate bir an- yonik sulfaktan ajandır. Ethanolamine oleate % 5 düşük ısıda viskozdur, bu nedenle kullanılmadan önce ısıtılması gerekmektedir. Sodium morrhuate balık yağından elde edilir.Sklerozan maddenin dozu kullanılan maddeye, varislerin sayı ve büyüklüğüne ve aktifkanamanın var olup olmamasına göre değiştiği gibi uygulayıcının deneyim ve kanısına göre de değişir. Bir seansta injekte olan poli- docanol (%1) 20 ml'yi geçmemelidir. Bizim olgularımızda toplam olarak ortalama 78 mİ polidocanol injekte edilmiştir.

Uygulama Sklerozan madde intravasal, paravasal veya kombine şekilde uygulanır. Özellikle küçük varislerde intravasal uygulama girişimlerinin bir bölümü paravasal olabilir veya aksine paravasal injeksiyonların bir kısmı intravasal injeksion şeklinde sonuçlanabilir.Endoskopik skleroteropi iki amaçla yapılır:

1) Akut skleroterapi, aktif kanaması olan hastada kanamayı durdurmak için;

2) kronik skleroterapi, o sırada kanaması olmayan fakat daha önce kanamış olan hastada kanamanın tekrarına engel olmak amacı ile varisleri oblitere etmek için uygulanır. Akut skleroterapi ülkelerin ve merkezlerin olanaklarına göre ya primer yöntem olarak ele alınır veya öteki yöntemlerle (balon tamponadı, va- sopressin ve somatostatin gibi) kanaması durdurulamamış olan hastalarda ikinci aşamada bu yönteme geçilir. Endoskopik skleroterapi bugün özofagus varis kanamalarının akut ve kronnik tedavisinde en etkili, kalıcı sonucu olan bir yöntemdir. Özofagus varis kanaması ile hastanelere başvuran hastaların sayısının çokluğu da dikkate alındığında araç-gereç ve endoskopist yönünden 24 saat boyunca bu görevi yapmaya elverişli gastroenteroloji kliniklerinin kurulmasının zorunluluğu daha iyi anlaşılmış olur. Alternatif bir tedavi yöntemi olan acil cerrahi girişimin mortalitesi çok yüksektir.Endoskopik skleroterapi aktif kanaması olan hastaların %62-100 ünde kanamayı durdurur. Bu yönden, endoskopik skleroterapi, öteki tedavi yöntemlerinden olan vasopressin + nitrogliserin ve balon tamponadmdan daha üstündür. Üstelik endoskopik skleroterapi öteki yöntemlerden farklı olarak varis oblite- rasyonunu sağlayacak girişimin ilk seansını oluşturur.Kronik endoskopik skleroterapide injeksi- yonlar genellikle haftada bir kez yapılır. Varislerin obliterasyonu için ortalama 4-6 injek- siyon seansı yeterli olur. Varisler tam oblitere olduktan sonra da kanama olabilir.

Bu, yeniden oluşan özofagus varisine, midede gelişen varislere, özofagustaki özofajit ve ülserebağlı olabilir. Kanamanın tekrarı daha çok 12 ay içinde olur. Bu nedenle varis obliterasyo- nundan sonra ilk yılda 4 ayda bir, ikinci yılda 6 ayda bir endoskopik kontrol yapılması, yeni varis gelişmişse endoskopik skleroterapi yapılması uygundur.Endoskopik skleroterapi özofagus varis kanamalarının tekrarını önemli derecede önlemektedir. Bu yönden endoskopik skleroterapi propranololden üstündür. Bazı araştırıcılar propranolol + endoskopik skleroterapi kombinasyonunun yalnız endoskopik sklero- terapiden daha üstün olduğunu bildirmişlerdir. Özofagus varis kanamasının sağaltımında ve yineleyen kanamalara engel olmada başarılı olduğu kanıtlanmış olan endoskopik skleroterapinin hastaların yaşam süresini uzatıp uzatmadığı merak edilmiştir. Genellikle yaşam süresini uzattığına ilişkin bulgulara rastlanmamıştır. Bunda altta yatan karaciğer hastalığının rolü vardır. Ayrıca endoskopik skleroterapinin komplikasyonlarının rolü üzerinde de durulmaktadır.Kanamamış özofagus varislerine skleroterapi yapılmalı mı? sorusuna yanıt için az sayıda araştırma yapılmıştır. Profîlaktik endoskopik skleroterapi yapılmasını destekleyecek bulgulara rastlanmamıştır.

Son zamanda bazı merkezlerde başka bir sklerozan madde olan Histoacryl (n-butyl- cyanoacrylate) kullanılmaya başlanmıştır. Bu madde likid doku yapıştırıcıdır. Kanla temasa geldiğinde hızla sertleşir ve pıhtıya yapışır. Kontrol edilemeyen özofagus varis kanamalarında ve ulaşılması güç olan mide varislerinde kullanılmıştır. Kontrol grubu içermeyen bu araştırmaların sonuçlarına göre Histoacryl çok etkili bir sklerozan maddedir. Kesin kanıya varmak için kontrollü araştırmaların sonuçlarını görmek gerekil1.

Komplikasyonlar Endoskopik skleroterapinin komplikasyonları %2-15 arasında değişir. Majör komplikasyonlar, şiddetli kanama, perforasyon, mediastinit, erişkin solunum distresi sendromu ve striktür oluşmasıdır. Striktürler dilatasyonla ortadan kaldırılır. Minör komplikasyonlar arasında ateş, göğüs ağrısı, odinofaji, aspirasyon pnömonisi ve plevral effüzyon vardır.

Endoskopik varis ligasyonu Endoskopik skleroterapide lokal ve sistemik komplikasyonlara sık rastlanması endoskopistleri özofagus varislerinin sağaltımında alternatifyöntemler aramaya itmiştir. Stiegmann ve arkadaşları tarafından geliştirilen endosko- pik varis ligasyonu tekniği son zamanda dikkatleri üzerinde toplayan bir yöntemdir. Yöntem temel olarak iç hemoroidlerin elastik bant ligasyonu gibidir.

Teknik Endoskop 25 cm'lik standart "overtube" içindeyken tüple birlikte yutturulur. Endoskop çıkartılır ve ucuna bant ligas- yon cihazı takılıp tekrar yutturulur ve özofa- gusun distal bölümü veya mideye kadar ulaştırılır. Bundan sonra içinde varis bulunan mukoza dokusunun dip kısmına cihazın üzerindeki elastik bant yerleştirilir (Şekil 1).A. Endoskop ucuna yerleştirilmiş olan li- gasyon cihazı aracılığı ile gastroözofageal bileşkenin hemen proksimalindeki varis ile temasa getirilir.B. Aspirasyon uygulanarak ligasyon cihazı ile endoskopun ucu arasında oluşan boşluğa varis içeren mukoza dokusu emilir.C. Tel çekilerek ligasyon cihazının üzerindeki elastik bant aspire olunmuş olan varis içeren dokunun çevresine salıverilir.D. Ligasyon tamamlanmıştır.Özofagusun distal bölümünde çepeçevreligasyona devam edilir. Herhangi bir sorun yaratmadan özofagusun distal bölümüne 10- 12 bant uygulanabilir. Ligasyon yerinde gelişen ülserler endoskopik skleroterapideki ülserler kadar derin değildir ve genellikle 14-21 günde iyileşirler.Endoskopik varis ligasyonu tekniği endoskopik skleroterapide kullanılan sklerozan maddeyi ortadan kaldırmıştır. Bu nedenle beklendiği gibi endoskopik varis ligasyonu'de komplikasyonlar endoskopik skleroterapi'ye kıyasla önemli oranda azalmıştır.Stiegmann ve arkadaşlarının 1989 yılında yayınladıkları ilk araştırmaları ile onu izleyen araştırmalar endoskopik varis ligasyo- nu'nun varis tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir.

Endoskopik varis ligasyonu ve endoskopik skleroterapi ile ilgili ilk çok merkezli randomize araştırma yine Stiegmann ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu araştırmanın sonuçlarına göre endoskopik varis ligasyonu uygülanmış hastalarda mortalité ve komplikasyon endoskopik skleroterapi yapılmış hastalara kıyasla önemli derecede daha düşük bulunmuştur. Keza kanamanın tekrarı önemli derecede olmamakla birlikte endoskopik varis ligasyonu grubunda daha az görülmüştür. Diğer bazı araştırmalarda endoskopik varis ligasyonu bu denli üstün olmasa bile en azından endoskopik skleroterapi kadar başarılı bulunmuştur. Üstelik hemen hemen bütün araştırmalarda endoskopik varis ligas- yonunda komplikasyon oranı düşük bulunmuştur.Yeni bir araştırmada endoskopik varis ligasyonu ve endoskopik skleroterapi kombine olarak uygulanmış ve tek başına kullanılmalarına kıyasla daha etkili olduğu görülmüştür. Endoskopik varis ligasyonu yönteminin gerçek değerini saptayabilmek için başka araştırmaların yapılması ve sonuçlarının değerlendirilmesi gerekir.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp