Özel Durumlarda Diabet Tedavisi

ÖZEL DURUMLARDA DİABET TEDAVİSİ

A - DiABET KOMALARININ TEDAVİSİ

İnsülin keşfinden önce (1921) diabet koması tedavisi mümkün olmayan bir durumdu. Bilhassa çocuk yaşı şeker IlsI Için umut çok azdı. insülinin tedavi sahasına girmesi kornalann oluşmasını azalttığı gibi, bunlardan ölüm oranını da önemli ölçüde düşürmüştür.Koma tedavisinde, pratik yönü ve rastlanma sıklığına göre ilk önce HipERGıiSEMi KOMASINDAN, daha sonra daha sonra HiPOGliSEMi KOMASINDAN ve daha sonra da HIPEROSMOlAR-NONKETOTiKve LAKTiK ASiD komalorının tedavilerine değineceğim. Tedavilerden önce Hipo ve Hiperglisemi bulgularının hastada görünüş ve ortaya çıkış şekline değinmek faydalı olacaktır.Bu bulguları bilen her şeker hastası veya etrafı durumu anlayıp gerekli önlemi almalı ve vakıt geçirmeden tedaviye başlamalıdır.

HİPERGLİSEMİ KOMASININ TEDAVİSİ

Hiperglisemi komasını oluşturan nedenleri daha önce gördük. Koma tablosu içinde bir çok metabolik anomalı, insülin eksikliği sonucu olarak ortaya çıkar. Kontr-insüler hormonların aşırı salgılanmaları bir taraftan karaciğer, diğer taraftan adaleden glikozu dolaşıma atar. Yağ depolarından yağlar çözülmeye başlar, beyinde aşırı şeker toplamr. Karaciğer aşırı yağ ve yağın parçalanma ürünlerini

metabolize edemediği için KETON maddeleri dolaşımda toplanmaya başlar. Kanda artan bu keton cisimleri (aseton ve benzerleri) diğer dokulara da nüfuz ederek bilhassa beyinde toplanarak diabet koması denen durum yerleşir.

Tedavisi: Komayı oluşturan esas unsur insülin noksanlığı olduğuna göre eksik olan bu maddenin verilmesi gerekir. Koma tedavisinde insülin olarak yalnızca kristalize (Regülar) insülin kullanılır. Korna tedavisinde kullanılan insülin cinsi ve dozu çeşitli şekilde olur. Bunun güzel bir örneğini aşağıdaki tabloda görüyoruz. Bunun için 8:1 iyi tedavi metodu hıekimin tecrübe ve aldığı sonuç

lara göre seçeceği tedavi şeklidir. Benim tavsiyem şöyle olacaktır. Hasta 6 satten fazla komada kalmışsa ilk doz olarak 40 Ü İnsülin kristalize iv. verilip, sonra iki saatte

bir 4-6 Ü i.M. enjeksiyanları ile devam etmelidir. Koma süresi 6 saatten daha kısa ise, başlangıçta 20 Ü Iv. verilip sonra iki satte bir 4 Ü LM. olarak devam edilir. Kan şekeri 200 mg % yaklaşınca insülin enjeksionları 4 saatte bir 4 Ü i.M. olarak devam edilir. Bu tedavi dozuna en az 24 saat devam etmeli, kan şekeri sabit bir düzeyde tutulmaya başlanınca insülin crista/ize 6 satte bir veya yalnız

yemeklerden önce verilmeye başlanır.Komadan çıkan hiçbir hastada bir haftadan önce kris

talize insülin bırakılarak, uzun etkili insülinlere geçmemelidir. Bir hafta sonra kullanılacak uzun etkili insülin mutlaka günde iki doz şeklinde tatbik edilmelidir. Koma süre sinde insülin S.C. veya l.v. kullanılabilinir. Fakat tecrübelerimiz i.M. tatbikatın daha etkili olduğudur.

KETOASİDOZ KOMASI TEDAVİSİ

1)Hasta takibi :

iki saatte bir kan şekeri glikozüri, ketonüri tayini 4 saatte bir elektrolitler, üre ve hematokrit tayini

Sıvı:Normal tuzlu serum 2 litre çok çabuk (2 saatte)2 litre - 4 saatte ve hasta durumuna göre devam.

- Dextroz % 5 500 cc - 6'cı saatten sonra

- Potasyumlu sıvı - 4 - 6 saat sonra 40 - 80 m Egjl

- Bicarbonat - eğer PH 7,1'de düşük veya C025 m Eqdüşükse 50 - 100 m/Eq verilir .

İnsülin:

A - Klasik yöntem (Damar içi ve deri altı)

Kan şekeri düzeyine göre 40 - 80 Ü - i.v 2 saatte bir

6 saat süreyle

20 - 40 Ü - S.C 2 saatte bir

6 saat süreyle

20 Ü - S.C - 4 saatte bir

12 saat süreyle

3)

220 - 280 Ü Toplam

B - Devamlı küçük doz insülin infüzyonu i.v

0,1 ÜjKgjsaatte - Lv

C - Devamlı küçük doz insülin S.C (pompa ile)

0,4-0,8 ÜjSaatte

D - Küçük doz, kısa aralıklı i.M insülin tedavisi

2 - 4 saatte bir 4 - 5 Ü i.M.

Koma tedavisinde insülin yanında verilmesi gerekli diğer önemli madde sıvı (serumlardır). Başlangıçta serum fizyolojik (% 0,9 NaCl) 3 litre, 6'cı saatte 500 cc %5 serum glucose, gerekirse 500 cc kadalex, daha sonra 2 litre daha serum fizyolojik verilerek 24 saatlik sıvı tedavisi tamamlanır.

Diabetik keto-Asidoz ve komasında şu önlemler alınır ve tedavi şeması uygulanırsa hastanın iyileşme şansı artar.

1 - Hastanın etraflıca anamlezi alınmalı, muayenesi yapılmalı.

2 - Kan şekeri yanında total kan tahlilleri için başlangıçta kan almalı.

3 - Kan alınımından hemen sonra serum fizyolojik takılmalı (ilk saatte 21).

4 - insülin kristalize hemen başlanmalı varsa insülin pompası takılmalı.

5 - Hipopotasemiye dikkat etmeli 3.5 M. Eq/I azdeğerlerde potasyum vermeli. 5.5 M. Eq/L üstüne çıkarsa kesmelidir.

6 - Bicarbonat solüsyonu ancak PH 7.15'den düşük ise verilir. Genellikle 40-80 M. Eq Na HC03 yeterlrdir.

7 - Bu arada hastanın midesi sonda ile yıkanmalı,idrar miktarı kontrolu için ilk saatlerde sonda koymalı, koruyucu olarak da antibiotik vermelidir.Çok ciddi bir keto-asidoz tablosu veya diabet komasında su ve elektrolit balansında şu ciddi eksiklikler ortaya çıkar ve bunların giderilmesi gerekir.

Su Eksikliği 75-100 mL kg/vücut ağırlığı Sodyum 8 mEq Klor »5 mEqPotasyum 6 mEq Fosfor1 mEq Magnesyum 0.5 mEg Bunlar verilecek sıvılar içinde hesaplanarak uygulanması gerekir.

DİABETİK KETO-ASİDOZ KOMASINDAN KORUNMA

Birinci şart diabetin ayarlı olmasıdır. Bu da ancak diabet tedavisinin hasta ve yakınları tarafından iyi bilinmesi ile olur. Hasta kan şekeri ve idrar da şeker ve aseton aramasını mutlak öğrenmeli ve tatbik etmelidir.Keto-Asidoz ve komanın başlangıç belirtileri, yorgunluk, aşırı idrar ve su, gece yatağı ıslatma, bulantı ve kusma çok iyi bilinerek hemen önlem alma yoluna gidilmelidir. Ateşli hastalıklar esnasında hemen önlem alınmalı, insülln dozu artırılmalı bol sıvı içilmeli, istirahatta kalmalı,egzersiz yapmamalı, diabeti ayarlayarak, meyve sularını daha serbestçe kullanmalıdır.

KOMA TEDAVİSİ SÜRESİNDE KOMPLİKASYONLAR:

Komplikasyonlar genellikle metabolik bozukluğun derecesi ile paralellik gösterir. En mühim komplikasyon koma esnasında ortaya çıkan şok tablosudur. Şok genellikle sıvı kaybının çok fazla olduğu vak'alarda görülür.

Diğer bir komplikasyon aşırı insülin kullanılmasının ortaya çıkaracağı hipoglisemi tablosudur. Aşırı sıvı yüklenmenin ortaya koyduğu hiperhidratasyon, hipernatremi,hiperkloremik asidoz ve en önemlisi serebral ödem bu komplikasyonlar içinde sayılabilir.

Serebral ödem: Genellikle çok çabuk ve hızlı insülin tedavisi i le aşırı hipotonik sıvı yüklenmesi esnasında görülür. Aniden düşen kan şekeri ve hipotonik sıvı yüklenmeile ortaya çıkan kan osmolarite değişikliği bu edem'in oluşmasına neden olur.

HİPOGLİSEMİ KOMASININ TEDAVİSİ

Hipoglisemiyi oluşturan nedenleri daha önce gördük.Kan şekeri düzeyi ve hastanın koma durumuna göre şöyle önlem almak ve tedaviyi devam ertirmek faydalıdır.Kan şekeri 40 mg % altında ve hasta uzun süre şuur kaybı içinde Ise, hemen damar yolu ile serum glikoze verilir. Glikozlu serum başlangıçta % 20· % so'ıan 40-50 cc olmak üzere verilir. Kan şekerinde değişiklik olmazsa aynı serumdan 100-150 cc daha i.v. verilir. Kan şekeri hafifyükselme yani 60-70 Mg % çıkınca, % 5 dextrose damara takılarak 500 cc yavaş, yavaş verilir. Şuur açı.lınca, ağızdan beslenmeye geçilerek kan şekeri sabit bir düzeyde tutulmaya çalışılır.Kan şekeri 30 mg % altında ve derin komada ise bu serumlarla birlikte 1 mg GLUCAGON I.M. yapılır. Glucagon bulunmadığı takdirde, prednisolone veya kortlzon kullanılarak kan şekeri yükseltilmeye çalışılır. Kan şekeri çok düşük olduğu zaman buna hipotansiyon ve şok tablosuda eklenebilir. Kan şekeri düşüklüğü ve tansiyon düşmesi, hem kardiovasküler sistemi, hemde merkezi sinir sitemini ve beyin dokusunu etkiler. Bu ileride tamiri çok güç tablolara neden olabilir. Bunu önlemek için tedaviye hemen başlamalı.

Hipoglisemiyi meydana getiren sebeplerin başında arıti-diabetik ilaçlar olduğuna göre insülin dozu iyi ayarlan malı, komadan çıkarken tekrar ikinci bır komaya girmesi önlenmelidir. Hastanın alışmadığı. ani diet değişiklikleri aşırı hareket, jimnastik ve koşu yapılmamalıdır.

HİPERGLİSEMİK HİPEROSMOLAR NON·KETOTiK

KOMA TEDAVİSİ

Daha önce oluş nedenleri ve şeklini anlattığımız bu koma nadir görülür. Genellikle yaşlı diabetik hastalarda ortaya çıkar ve çok ağır seyreder. Bu komadan ölüm oranı çok yüksektir. Kan şekeri yüksekliği, kan osmolarites artması, plasma sodyum yükselmesi, ağır derece de de hidratasyon ve mental bozukluk ile kendini gösterir.

Tedavisi: ileri derecedeki sıvı ve elektrolit kaybını kapatmak ve dehidratasyonu ortadan kaldırmak için hemen serum tedavisine başlanmalıdır. Verilecek serum keto-asidoz komasındaki serumlardan daha hipotonik olacaktır. Tuzlu serum % 04,5 Serum glucose % 2.5 bileşiminde olmalıdır. ilk iki saatte 3-4 litre sonraki 6 saatte 4 litre ve daha sonrada 2-4 litre olmak üzere günde 8-15 litre likid verilmesi gerekir. Kan potasyum ve PH durumuna göre potasyumlu ve bicarbonatlı solüsyonlarda verilebilir.İnsülin kristalize olarak başlarulır. Çok yüksek kan şekeri değerlerine rağmen insülin dozuna dikkat etmek gerekir. Bu vak'alarda genellikle insüline hassasiyet var dır. Bu bakımdan insülin devamlı ve küçük dozlar halinde yani satte 1-2 Ü/pompa ile veya 4-6 Ü/i.M. verilebilir.

Bu koma şeklinde genellikle hiperkoagülabilite (aşırı kan pıhtılaşması) veya intravasküler diffüz koagülasyon (DIC)oluşabilir. Bu kan viskozitesinin artışına, trombosit adhesl vitesinln artışına bağlıdır. Bu pıhtılaşma olayını önlemek içinde 24-48 saat heparin tedavisi gereklidir.Bu tip komalardan hastanın kurtulma şansı % 60-70dir, takipleri acil diabet ünitelerinde yapılmalıdır.

LAKTİK ASİDOZ KOMASI TEDAVİSİ

Laktik asidoz kanda fazla miktarda laktik asid toplanması ile kan Ph'nın düştüğü bir tablodur. Dokunun oksijen porfüzyonunun azalması sonucu ANAEROBiK glikolizin hakim olduğu bir tablodur. Hepatik veya renal bozukluğu olan diabetiklerde ortaya çıktığını daha önceki bölümlerde anlotmıştık. Tedavisinde aşağıdaki yöntem ele alınmalıdır.

1 - Sebep olan hadise veya llacı kaldırmalı.

2 - Şok tablosunu önlemek için kan basıncı ve kardiak dolaşımı düzeltmeli.

3 - Asidozu düzeltmeli. Bunun için 6 Molar NaBicarbonate damardan vermeli.

4 - Diabetik keto-asidoz varsa hemen insülin ve sıvı tedavisine geçmeli.

5 - Ağır Laktik asidoz komalarında Kg/1-5 mg Bleu

de Methylen damardan verilebilir.Fakat dikkatli davranmalı.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp