Ortotn kullanımı

Ortotn kullanımı :

Ağrının giderilmesi non-opioide eklenen zayıf opioid ile veya adjuvan eklenmesine karşın olası değilse vakit geçinmeden güçlü bir opioide geçilmelidir. Bunlar orta şiddetteki veya şiddetli süregen ağrıların tedavisinde gerçekten çok yararlı ilaçlardır. Ancak özellikle ülkemizde bunların kullanımı daha çok ampirik düzeyde yani deneyime bağlı olarak yapılmaktadır. Halbuki bunların klinik farmakolojilerinin bilinmesi bu ilaçların daha güvenle ve rasyonel bir şekilde kullanılmalarına olanak sağlayacaktır. Her şeyden evvel bu ilaçlarla ilgili tolerans ve psişik veya fiziksel bağımlılık gelişimi konusuna açıklık kazandırmak gerekir. Morfin ve diğer opioidlere karşı sürekli kullanımda tolerans geliştiği bilinir. Bunun insandaki görünümünün gerçek önemi tartışmalıdır. Morfinin günümüzde süregen ağrıda en iyi ve uygun analjezik olarak kabul edilmesi, bu sorunun sürekli gündemde kalmasına neden olmaktadır. Bu endişe gerek hastanın kendisi ve çevresinde, gerekse hekimde bazen yetersiz pozoloji ile ağrıyı önleyememe sonucunu doğurmaktadır.

Tolerans denince yinelenen uygulamalarda aynı bir etkiyi süre ve şiddet olarak elde etmek için doz artışına gereksinim duyulması anlaşılır. Hangi yol kullanılırsa kullanılsın süregen opioid kullanımında belli bir toleransın geliştiği kabul edilir. Bu durum kendisini ilacın etki süresinde kısalma, etki gücünde azalma ile gösterir. Buradaki güçlük tolerans gelişiminin niceliksel olarak belirlenmesinin zorluğudur.Tolerans gelişiminde sorun, ilaca gereksinimin algojen nedenin şiddetinin artırmasına mı, yoksa gerçek bir toleransa mı, bağlı olduğunun ortaya konmasıdır. Bu konuda gereken araştırmanın olası ise yapılmasında yarar vardır. Psişik bağımlılık genelde tolerans ile birlikte gelişir ancak farklı olaylardır. Psişik bağımlılık bir davranış biçimidir ve ilacı bulmak ve kullanmak için karşı konulmaz bir istek duyulmasıdır. Ancak doğrudan pozitif pekiştiriye bağlı olan psişik bağımlılığın süregen ağrılı kişide çok ender olarak geliştiği belirlenmiştir. Gerçekten de geniş klinik gözlem ve deneyimler bunun nadiren oluştuğu yönünde bulgular vermektedir. Fiziksel bağımlılık ise tedavinin aniden kesildiğinde hastanın yoksunluk belirtileri göstermesi olayıdır. Fiziksel bağımlılık da toleransa paralel olarak gelişir. Yoksunluk belirtilerinin şiddeti, uygulama yolu, günlük doz, dozlar arası aralık, tedavi süresi ... vb. gibi bir çok faktörden etkilenir. Olgunun kişiliği ve ilacın sık enjeksiyonuna bağlı koşullanma olayları, arama davranışını ve fiziksel bağımlılığı pekiştirir. Genelde 3-4 haftalık opioid kullanımından sonra böyle bir fiziksel bağımlılığın oluşması beklenir. Terminal safhadaki hastalarda bu sorun önemli değildir. Yaşamayı sürdürenlerde ise ağrı kaybolmuşsa opioidlerin yavaş yavaş azaltılması ile bu sorun çözümlenebilir. Morfine ·tolerans veya fiziksel bağımlılık gelişiminde ileri sürülen mekanizmalar Opioidlere tolerans ve sonuçta fiziksel bağımlılık gelişimindeki fizyolojik ve biyokimyasal mekanizmaları açıklamak üzere birçok hipotez geliştirilmiştir. Bunlar arasında;

-Latent reseptörlerin ortaya çıkması
-Opioidlerle salıverilmesi önlenen eksitatör nörotransıniterlere karşı postsinaptik reseptör duyarlılığının artması (up- regulation) -İnhibitör nörotransmiterlerin sentez ve salınmasının azalması (5-HT, NA. .. )
-Morfin etkisini antagonize eden nöropeptid (kolesistokinin 1) oluşumu
-Adenil siklaz inhibisyonu
-Enzim indüksiyonu
-Endojen opioid nöropeptidaz enziminin sentez ve salınmasının azalması gibi çok değişik varsayımlar öne sürülmüştür. Bunların hiçbiri bu olayın gerçek yüzünü açıklamak için yeterli olamamıştır. Sonuçta tolerans gelişimini önleyebilecek hiçbir pratik öneri geliştirilememiştir.

Bu konudaki tartışmaların devam edeceği şüphesizdir. Bu sorulara yanıt bulabilmek ve opioidlere tolerans gelişimini açıklayabilmek için yeni yaklaşımların ele alındığı çalışmaların yapılmasına gereksinim vardır. Tolerans gelişiminde reseptörün işgal edilme süresi ile işgal edilen reseptör sayısı çok önemlidir. Diğer bir deyişle tolerans bir bakıma aktive edilen reseptör sayısına bağlıdır. Gerçekten de uygun bir analjezi elde etmek üzere gerekenden fazla opioid verilmesi, uygulanan opioidin etkinliğinin hızlı bir şekilde kaybolmasında önemli bir etken olabilir. Çünkü aşın dozda ilaç uygulamasının bunların reseptörlerinde desensitizasyon oluşturduğu bugün için bilinir. Tolerans gelişim hızında opioidleri uygulama şekillerinin de rolü vardır. Organizmanın sürekli ilaç etkisi altında kalmasına neden olan sürekli-düzenli uygulamalar toleransın erken ortaya çıkışında önemli rol oynar. Aralıklı uygulama ise analjezik etkinin korunmasında etkili olur. Nitekim morfıninkinden daha kısa etki süresi olan (petidin gibi) sentetik opioidlerde tolerans gelişimi daha geç olmaktadır. Sürekli tedavinin gerekli olduğu durumlarda tolerans gelişim hızı kısmen opioid reseptörlerin etkilenme derecesine yani bu düzeydeki agonist konsantrasyonlarına bağlıdır. Bu varsayıma göre opioidin parenteral uygulaması ile oluşan yüksek kan konsantrasyonları oluşturdukları fazla miktardaki reseptör işgali ile tolerans gelişimini hızlandınrlar. Daha düzenli bir kan düzeyi elde etmeye olanak veren oral uygulamalar ise sağaltımsal etkinliğin daha uzun süre korunmasına olanak verirler. Diğer taraftan bazı durumlarda toleransın çok hızlı gelişebildiği de bilinir (-10 gün). Bu durumda terapötik endikasyonun geçerliliği veya uygulama tekniğinin seçimi yeniden gözden geçirilmelidir.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp