Organ Naklinin Psikososyal Yönleri

Organ Naklinin Psikososyal Yönleri :

ORGAN NAKLiNiN PSiKiYATRiK VE PSiKOSOSYAL YÖNLERi

Fiziksel hastalıklarda depresif sendrom ile fiziksel hastalık da depresif belirti ve bulguların ayırıcı tanısında yardımcı bazı bulgular şunlardır. Tıbbi hastalık ile depresyon arasındaki ilişkide, hastalığın tanısı ile doğrudan bir bağlantı saptanmaz. Fiziksel hastalığın şiddeti ile depresyon şiddeti arasında ise doğru bir ilişki vardır. Hastalık ve komplikasyonları şiddetlenince, hastalığın limitasyonları ve kişinin yaşam alanlarındaki örseleyici etkisi arttıkça, depresyon şiddeti artmaktadır. Depresyon şiddeti, fiziksel hastalık tanısı ile değil, niteliği ile ilgilidir. Ciddi, yaşamı tehdit eden fiziksel hastalıklarda, organ kayıplarında depresyon daha sıktır. Günlük uygulamada, uygun tedaviye rağmen yakınmaların geçmediği durumlar, somatik yakınmaların şiddeti ile fiziksel hastalık şiddeti orantılı olmayınca, somatik semptomlar, depresyona ilişkin affektif ve kognitif semptomlarla ilişkili olunca, depresif hastalık gelişimi yönünden anlamlı ve dikkat çekicidir. Tıbbi hastalarda depresif hastalık tanı, ayırıcı tanı ve tedavi ilkelerinin belirlenmesinde, hastalığa ilişkin biyolojik, tıbbi, hastaya ilişkin psikolojik ve psikososyal durum ve aralarında ki etkileşim ele alınmalıdır. 1- Tıbbi durumun anlaşılması, şiddet ve seyrinin tespit edilmesi, fizyolojik ve fizyopatolojik süreçlerin değerlendirilmesi, mevcut depresyonda etkili olma potansiyelini yükseltir. Alttaki tıbbi süreçler, endokrin ve metabolik bozukluklar, MSS lezyonları, enfeksiyonlar, enıoksikasyonlar ve ilaç etkileşimleri gözden geçirilmelidir. 2- Kapsamlı psikiyatrik muayene yapılmalı ve öykü değerlendirilmeli, intihar riski dikkate alınmalıdır. 3- Depresyonda etkili olabilecek psiko sosyal ortam ve zorlanmalar gözden geçirilmeli, iş, aile, cinsel yaşam gibi rollerde zorlanmalar, değişiklikler, vücut imajı değişiklikleri, sosyal destek sistemleri, hasta için hastalığın anlam ve sembolik önemi değerlendirilmelidir. Fiziksel hastalığın şiddeti ile depresif sında anlamlı doğru ilişki bildirilmiştir. Depresyon tanımlayan tıbbi hastalar ile depresyon tanımlamayan hastalar arasında demografik özellikler ve tıbbi hastalık tipi açısından anlamlı ilişki saptanmamışken, hastalık şiddeti ile depresyon arasında ilişki vardır. Hastalığın yol açtığı psikososyal güçlükler arttıkça depresyon şiddeti artmaktadır. MI geçiren hastaların % 20 - % 50 'sinde erken dönemde depresif semptom saptanmıştır. Depresyon tanımlayan hastaların % 70'inde i yıl sonra da depresyon devam etmektedir. Koroner by-pass geçiren hastaların % 75'inde depresyon ve kalıcı psiko sosyal morbidite bildirilmiştir. Son dönem böbrek hastalığı olan diyaliz hastalarının % 10 % 40'ında depresif semptomlar saptanmıştır. Diyaliz hastalarının % 22'sinde DSM-III kriterlerine göre major depresyon bildirilmiştir. Kanser hastalarının % 42'sinde DSM-III kriterlerine göre major depresyon bildirilmiştir. Endokrin hastalıklarda hipotiroidi,

Cushing hastalığı, hipertiroidi, hiperparatiroidizm, diyabet, hiperinsulinizm, Addison hastalığmda daha sıktır. Depresyonda Lirnbik-hipotalamik hipofizer-adrerıal eksen işlev bozukluğu (hiperkortikolizm) sıklığı ve kortizol salgılanımı artışı ile giden endokrin hastalıklardır (Cushing hastalığı) ve depresyon sıklığı dikkat çekicidir. Nörolojik hastalıklarda, (felçlerde, M.S., Parkinsonda, temporal epilepsi de) depresyon çok yaygındır. Felçden sonraki günlerde hasta ların % SO'sinde depresif semptomlar gelişmekte, 6 ay sonra olguların % 25'inde major depresyon görülmektedir Bu olgularda depresyon gelişimi açısından fiziksel özürlülük. psikososyal güçlükler yanında felcin nöroarıatomik lokalizasyonu ile de ilişkili (sol hemisfer) olduğu bildirilmiştir. Multipl skleroz'da depresyon gelişimi açısından genetik yatkınlık, merkezi sinir sistemi monoamin dengesinin bozulması ve limbik yapıların tutulmasının rolü olduğu bildirilmiştir. Klinik tıp uygulamasında somatik yakınma ve davranış sorunlarının bir kısmı depresyonun dolaylı ya da gizli bulguları olabilir. Sornati zasyon bozuklukları, kronik ağrı sendromu, bozuk hastalık davranışı, tedavi reddi bu alanda dikkat çeken "depresif ekivalanlar"dır. Genel hastanede intihar girişimi ya da düşüncesi ile depresyon arasında kuşkusuz ilişki vardır. Diyaliz hastalarında intihar girişimi (% 5) genel nüfusa göre 400 kat fazladır.Fiziksel hastalığa eşlik eden depresyonda genel tedavi ilkeleri Tanı ve ayırıcı tanı değerlendirmesi tedavi tercihleri açısından en önemli aşamadır. Major depresif hastalık tanımlamayan, depresif duy gulanımlı uyum bozukluğu gösteren hastalarda (disfori hali "normal" sınırların ötesindedir), distimik bozuklukda, esas olarak psikolojik destek ve psikoterapidir. Bu grup hastalarda uykusuzluk, ağrı gibi yakınmalar için, düşük doz sedatif antihiperransifler uygulanabilir. Fiziksel hastalığa eşlik eden major depresif sendrom tanımlayan hastalarda, hızlı ve yoğun bir tedavi başlanmalıdır. Bu tedavi programı biyolojik tedavileri, kriz müdahale psikoterapisini ve psikososyal tedavileri birlikte içermelidir. Böyle durumlarda antidepresan ilaç kullanımına karar verince, bu psikotrop ilaçların fiziksel hastalıklarda kullanımına ilişkin ilke ve farklılıklar dikkate alınmalıdır. Burada (bilinen) yan etkilerinden öte, doğrudan fiziksel hastalığa ve fiziksel hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçlara ilişkin farmakokinetik ve ilaç etkileşimleri dikkate alınmalıdır. Antidepresan ilaç seçiminde yan etkilerin azlığı ve emniyet önceliklidir. Uygun ilaç gerekli süre ve dozda kullandırılmalıdır. Antidepresif ilaçların (trisiklikler) kardiyak (taşikardi, kalp ileti zamanın da uzama, aritmi, negatif inotropik etkiler) ortostatik hipotansiyon antimuskarinik etkiler (ağız kuruluğu, görme bulanıklığı, idrar tutukluğu, kabızlık, bulantı, mide boşalırturun gecikmesi, korıfüzyon, dar açıl i glokom krizinin artması) gibi yan etki ve komplikasyonları dikkate alınmalıdır. Genellikle ilaca düşük dozlarda başlanır ve doz artınmı yavaş yapılır. Son yıllarda antikolinerjik yan etkileri az olan kognitif işlevleri bozmayan yeni antidep resif ilaçlar dikkat çekici bir gelişmedir. Fiziksel hastalığa eşlik eden depresyonda psikolojik tedaviler iIUaşamalıdır: psikolojik destek özgül psikoterapi uygulamaları Tüm olgularda her şey den önce anlayış, empati, bilgilendirme, destek, gerçekçi güvence verme esasına dayanan, psikolojik destek esastır. Akut depresif dönemde, terapist aktif ve yönlendiricidir. Yönlendirici olmayan psikoterapi, bu aşamada reddedilme gibi algılanabilir. Psikiyatri uzmanı, depresyona ve psiko sosyal ortama ilişkin bilgi alma konusunda ve gerçekçi yönlendirmede etkendir.

Her şey den önce gerçek, endişe edilen ya da ifade edilmeyen gizli veya örtülü korku ve kaygılar, intihar yönelimleri, vücut imajı endişeleri, cinsel işlev bozukluğu kaygıları, uyku iştahtaki psiko-fizyolojik değişiklikler anlaşılmalıdır.Akut dönemde kriz müdahale uygulamasından sonra kognitif-davranış psikoanalitik, çeşitli psikoterapik uygulamalara geçilir. Psikoanalitik tedaviler daha çok uzun süreli kişilik sorumları olan nörotik depresyon olgularında uygulanır. Kognitif yaklaşımlı psiko terapi uygulaması fiziksel hastalığa eşlik eden depresyon olgularında etkilidir, çünkü bu has talarda esas sorun, öz-beğeni ("self-esteem") zedelenmesi, mevcut sorunun algılanması ve yorumlanmasındaki güçlük ve hatalardır. 4- Anksiyete bozukluğu Anksiyete, hoş olmayan heyecansal endişe, kaygı halidir. Anksiyete, duygulanımda kaygı, korku, sıkıntı hali olup, fizyolojik, bilişsel ve davranışsal bileşkeleri vardır. Benliğin kendini tehdit altında hissettiği bir gerilim ve duygu durumudur ve bir sinyaldir (Freud). Davranışsal açıdan bir koşullanma ve yanlış öğrenmedir. Anksiyete, kişinin kendini tehlikede ve emniyetinin yeterli olmadığını hissetme durumudur. Fiziksel hastalığın getirdiği engellemeler, çaresizlik, yeterliliğin kaybı endişesi, vücut oran ve kısımlarının zedeleneceği endişesi, ölüm korkusu, hastalığın anlam, önem ve sembolik öznel algısı ve çeşitli gerçek ya da kişisel algılanmış tehlikeler, kişide anksiyete yaratır. Anksiyete durumlarının genel nüfustaki prevalansı % 4-7 olarak bildirilmişken, tıbbi hastalardaki oranının ve yaygınlığının daha yüksek olduğu (% 10-% 20) kabul edilen bir bulgudur. Genel olarak psikiyatrik konsültasyon istenen olguların % S-18'ini anksiyete durumları oluşturmaktadır. Öte yandan anksiyete nörozu hastalarının fiziksel yakınmalar nedeniyle hastaneye daha sık başvurduğu bildirilmiştir. Ciddi, akut, yaşamı tehdit eden ve organ kaybına yol açan hastalıklarda anksiyetenin daha yaygın olduğu bildirilmiştir. Hastalığın anlam ve önemine ilişkin bilinç dışı unsurlar, kişilik organizasyonu, sosyal destek sistemlerinin etkinliği, anksiyetenin gelişim ve şiddetinde etkilidir. Tıbbi servislerde anksiyetenin önemli bir nedeni de hastalık hakkında bilgi eksikliğidir. Hastalığın niteliği, tedavi yöntemleri ve servisin yapısı da tıbbi hastalarda anksiyetenin şiddetini etkiler, Tıbbi hastalarda anksiyeteyi değerlendirirken; hangi noktada tıbbi hastalık yaşantılamasına ilişkin gerçekçi endişe biter, nerede psiko patolojik bir sendrom olarak anksiyete başlar ayırt etmek kolay değildir. Kaygı ve uyanıklık, gerginlik hali, bir ölçüde zorlamaya bir yanıt olarak doğaldır ve uyuma dönük baş edebilme için geçerlidir. Ancak kaygı hali, belirli ve gerçek bir uyarandan bağımsız ya da oransız ise, otonomik bir seyir kazanınca, şiddeti kişinin günlük yaşantısını bozacak düzeyde ise, geçici değil süreklilik kazanmış ise, uyumu daha da güçleştirmişse, kaygı ile baş etmede olumsuz davranış ve savunmalar gelişmiş ise, normal sınırlar aşılmış ve psikopatolojik bir durum gelişmiştir. Klinik uygulamada somatik yakınmalar çok şiddetli ve yakınmalar tıbbi hastalık ile orantılı değil ise, kaygı ve yakınmaların ortaya çıkışı ve şiddeti, psikopatoloji ye ilişkin affektif ve kognitif belirtiler ile ilişkili olabilir ve bu anksiyete bozukluğu açısından anlamlı ve dikkat çekicidir,

Tıbbi hastalarda ortaya çıkan kaygı ve sıkıntı halleri, bu hastalarda kaydedilen (örneğin yüksek ateş gibi) genel ve "non-spesifik" bir bulgudur. Anksiyete, fiziksel hastalığa, tıbbi ortama ya da tedavi uygulamasına ikincil gelişebilir. Akut ve duruma özgü olabileceği gibi, bir kişilik özelliği de olabilir. Tıbbi hastada anksiyeteyi değerlendirirken, alttaki biyolojik faktörleri, eşlik eden psikiyatrik durumu. davranışsal ve sosyal dinamikler içinde, hastayı bir bütün olarak ele alıp tanıya varmak mümkündür. Tıbbi hastalardaki anksiyete şu 4 şekilde olabilir: 1 - Organik anksiyete bozukluğu. Bu durumda anksiyete tıbbi hastalığın ve veya ilaçların bir komplikasyonudur. 2- Bir başka psikiyatrik hastalığın belirtisi olabilir. Depresif hastalık, fobik durumlar, obsesif-kompülsif bozukluk, madde kullanım bozukluğu, psikotik durumlar. OBS, borderline kişilik bozukluğu vb. durumlarda anksiyete bir belirti olarak sıklıkla gelişir. 3- Hastalık ve veya hastanede yatıyor olma durumuna ilişkin streslerle ilgili, psikojenik reaktif anksiyete bozukluğu. 4- Geçici bir durum olarak anksiyeteli uyum güçlüğü Anksiyetenin tıbbi sebepleri: Organik anksiyete sendromu yapabilme potansiyeli yüksek, tıbbi hastalıkların bazıları şunlardır. - Digital (toksisite) - Efedrin, epinefrin - Hallüsinojenler - Nöroleptikler (akatizi) ikotinik asit - Steroidler - Teofilin - Tiroid preparatları Anksiyete, fiziksel hastalığa, tıbbi ortama ya da tedavi uygulamalarına ikinci gelişebilir. Böyle bir hastada öncelikle anksiyetenin fiziksel hastalığa ve ilaçlara bağlı sebepleri olup olmadığı ayırt edilmelidir. Anksiyete hali, akut ve duruma özgü olabileceği gibi, kronik bir tutum, davranış özelliği de olabilir. Başlı başına bir psikiyatrik bozukluk olabileceği gibi, fizyolojik işler bozukluğuna, bir diğer psikiyatrik hastalığa (depresyon gibi) veya ilaçlara ikincil gelişmiş de olabilir. Bunlardan da öte, doğrudan doğruya fiziksel hasıalık ve komplikasyonların yaşanılanmasına karşı gelişen bir uyum tepkisi olabilir. Değerlendirmede alttaki biyolojik süreçleri, eşlik eden genel psikiyatrik durum, davranışsal ve sosyal sistem dinamikleri içinde, hastayı bir bütün olarak ele almayı gerektirir. Anksiyetenin somatik işlev düzensizliğine yol açıyor olması ve fiziksel hastalığın fizyolojik bulguları ile, psişik anksiyetenin psikofizyolojik belirtilerinin oluşu ayırt etmeyi daha da güçleştirir. Anksiyete halinde kas-iskelet kalp-damar, idrar solunum sistemi ve mide barsak sistemleri gibi birçok sistemde psikofizyolojik işlev bozukluklarına neden olabilir. Bu belirti ve bulguları şöyle özetleyebiliriz: - huzursuzluk - uyku bozukluğu - taşıkardi cinsel isteksizlik empotans palpitasyon - yorgunluk - senkop - dispne atipik kaşıntı ve ağrılar - ağız kuruluğu - bulantı - diyare - kabızlık barsak işlev bozukluğu sık idrar hissi iştah bozukluğu Herhangi fiziksel hastalığı olan bir hastada bulguların oluşu birincil anksiyele bozukluğundan öte fiziksel hastalığa ikincil reaktif gelişen bir bozukluğu ifade eder: 35 yaşından sonra oluşu öz ve soy geçmişte anksiyete bozukluğunun olmayışı ciddi zorlayıcı emosyonel çatışma ve yaşam olaylarının olmaması anksiyete ile baş etmede davranışsal savunmalar (sakınma, agorofobi) gelişmemiş olması ve klasik anksiyetiklere yetersiz cevap oluşu Fiziksel semptomların ön planda oluşu, anksiyeteye ilişkin psikolojik ve davranışsal (agorofobi) semptomların daha az oluşu fiziksel etyolojiyi öncelikle düşündütür Birincil anksiyete bozukluğunda nörotik durumlar ve yerleşik yanlış öğrenmeler ön plandadır. Birçok fiziksel hastalıkda hastanın zihinsel, bilişsel işlevlerinin bozulması, zihinsel karışıklık, fiziksel ve duygusal gerginlik ve belirsizlik ortamı, bilgi eksikliği, hastanın deneyim ve uyaranıarı sağlıklı değerlendirmesini bozarak anksiyeteye neden olur.

Esasen organik duygu durumu bozukluğu olarak anksiyetenin ayırıcı tanısında önemli bir ölçüt, kaygı hali ile birlikte zihinsel karışıklık ve hafif şaşkınlık halinin varlığıdır. Fiziksel hastalık ortaya çıkınca insanların birçoğunda geçici ya da kalıcı kaygı ya da depresyon hali görülür. Kişi fiziksel hastalık ya da hasar durumlarında akut-kronik hastalıklarda, organ kayıplarında yaşamını, bedenini, geleceğini, amaçlarını tehdit altında hisseder. Beden imajı, öz-güven zedelenir, özgürlüğü, yeterliliği sınırlanır, ya da öyle algılar, cinsel işlevler, insanlar arası roller zorlanır. Her fiziksel hasar, kayıp veya kayıp tehdidi, bilinç dışı çatışmaları gündeme getirir. Fiziksel hastalığa ilişkin kayıp algı ve yaşantılaması, psikolojik tehdit ve yas psikopatolojisinin gelişiminde rol oynar. Anksiyete, kişinin kendini tehdit altında hissetmesidir. Ciddi, akut yaşamı tehdit eden hastalıklarda anksiyete en fazladır. Depresyon da ise kayıp tepkisi ve özgüven azalması esasdır. Her hastalığın nesnel anlamı yanında, kişinin o hastalığı algılayış şekli, atıfları, tutumları ve kişiliği, psikopatolojinin gelişmesinde rol oynar. Kohut, ciddi bir fiziksel hastalıkdaki disfori halini, hastalığın ortaya çıkardığı durumun kendilik ("seif') duygusunu zedelenmesine bağlamaktadır. Hastalığın anlam ve imalarına ilişkin bilinç dışı unsurları kişilik organizasyonu, yaş yaşam dönemi, sosyal destek sistemlerinin etkinliği, benlik gücü hastada anksiyetenin ortaya çıkış ve şiddetinde etkilidir. Rasyonalizasyon, inkar, kaderci kabullerıiş ya da regressif davranışlar, hastalığın yarattığı anksiyeteye karşı ortaya konan başetmeye dönük psikolojik, kognitif veya davranışsal savunmalar olabileceği dikkate alınmalıdır. Fiziksel hastalığı olanlarda sıklıkla yaşanan endişe sağlığını, otonomisini kaybedeceği çevreye muhtaç olacağı, sevdiklerinin ve yakınlarının kendini terk edeceği kaygısıdır. Kronik fiziksel hastalığı olanlarda daha da yoğundur. Hekim hastanın sosyal destek sistemlerini incelemeli ve çevre ile hasta arasındaki ilgi ve iletişim desteklenmelidir. Yatan hastalarda, yakınlarının hastayı ziyareti bu anlamda önemli ve yararlıdır. Ailelerin ve genellikle eşin yaşadığı yeni sorumluluk alanları, tek başına birçok aile içi, sosyal ve ekonomik güçlüklerle uğraşma zorunluluğu gerginlik yaratır. Hastalık ilerledikçe ya da hasta yoğun bakımdan servise nakledilince, yalnız kalacağı endişesi artar. Yoğun bakımdan servise alınan hastalarda başlangıçta rahatlamadan çok kaygı yaşanır. Terminal hastalarda hekimin "yapılabilecek bir şey yok" düşüncesi ile hasta ziyaretini azaltması, bu kaygıyı daha da arttırır. Duyu organı işlev kaybı olan ya da afazik hastalarda iletişim zorluğu arttıkça, kaygı ve iletişim gereksinimi artar. Bir hekimin hastasına girişim ve tedavi uygulayıp, ameliyat öncesinden taburculuğa dek hasta ile iletişim kurmaması kaygı yaratır, hastada terkedilmişlik duygusuna neden olur, ilişkideki temel güven duygusu sarsılır. Hekim her şey den önce hastasıyla doğrudan ilişki kurmalı, onu dinlemeli, tanı, tedavi yöntemleri yapılması gerekenler ve kısıtlamalar konusunda hastayı bilgilendirmeli, hastanın kendi tedavisinde etkeni katılım ve rol alması sağlanmalıdır. Hastanın bu anlamda bilgilendirilmesi ve katılımı, hem kaygıyı azaltacak , hem de uyumu ve ilişkiyi güçlendirecektir. Koroner yoğun-bakım hastalarında ve ameliyat olacak hastalarda fiziksel sağlığını kaybetme endişesi yanında, davranışları üzerindeki denetimini kaybedeceği endişesi gelişir. Bazı hastalarda zihinsel deneyimlerini ve "aklını kaybedeceği" endişesi ön plana çıkar. Bu endişe ameliyatı ve tedaviyi reddetme davranışına yol açabilir. Makineye bağlı yaşayan bir diyaliz hastasında, ya da incelemeler, diyetler ile bireysel özgürlüğünü ve alanını kısıtlanmış hisseden bir diyabet hastasında, bağımlılığı ve kısıtlamaları kabul edememe panik yaratır. Adolesan dönemindeki hastalarda bağımlılık gereksinimine uyum daha da güçleşir, çevreye ve başkalarına bağımlı olma zorunluluğu yoğun kaygı yaratır. Hastalarda gözlenen uyum güçlükleri, uygunsuz davranışlar ve kızgınlık davranışın kökeninde bu kaygının olabileceği dikkate alınmalıdır. Hastanın hastalığı ve hayatı üzerinde denetiminin olabileceğini destekleyen her girişim yararlıdır. Bu hastalarda iyi bir iletişim kurulmalı ve neleri yapamayacaklarının yanın da hastalık ve tedavi programları içinde neleri yapabilecekleri gösterilmelidir. Hastanın kendi tedavisinin gidiş ve seyri ne ilişkin kayıt tutması, bu arada kaydedilen olumlu gelişmelerin farkına varmasının sağlanması yararlıdır. Ciddi panik bozukluk geliştiren hastalara kendi gerginliklerini azaltmaya yönelik gevşeme yöntemlerinin öğrenilmesi yararlıdır.

Birçok hasta, kültürel, eğitimle ilgili ya da toplumsal nedenlerle hastalığına ve tedaviye ilişkin yanlış kanı ve düşünceler geliştirmiş olabilir. Bu yanlış görüşlere dayanan endişeler gelişmiş olabilir. Ailenin, toplumun, çevrenin, fiziksel hastalığa ve bununla bağlantılı işlev kaybına ilişkin tutumları önemlidir. Hekim, fiziksel durum ve işlev kaybına ilişkin tıbbi, bilimsel bilgileri açıklamalı ve yanlış kanılar düzeltilmelidir. Hasta ile hastalığı ve komplikasyonlarına ilişkin neler düşündüğü ve hissettiği konuşulmalı. İçsel öznel endişelerini açıklamasına fırsat verilmesi, hastaların nesnel bir zemine dayanmayan endişeleri ve belirtileri, yaşadığı içsel özel korkulara ilişkin ipucu verir. Hastanın içsel duygu, endişe ve tepkileri anlaşılmalı ve bu endişeler hasta ile birlikte ele alınmalıdır. Amputasyon uygulanacak bir hasta için kaybolacak doku ve organın hasta için özel bir anlamı vardır. Fiziksel otonomisini, toplumsal rollerini kaybedeceği endişelerinin yanında cinsel işlevlerinin bozulacağına ya da çekiciliğinin azalacağına ilişkin endişeler gelişmiş olabilir. Bazı hastalar hastalıkları ve uygulanan girişimler (ameliyat) konusunda hiçbir kaygılarının olmadığını ifade edebilirler. Hiç kaygının olmaması ya da olmadığının ifade edilmesi aslında birtakım korkulan inkar davranışı olabilir. İnkar tutumu geçici olarak uyuma dönük olabilir. Ancak uzun süreli devamı ilerdeki uyumu zorlar. İnkar, başlangıçta hastalığa ilişkin ölüm korkusu ve diğer kaygıların baş edilebilmesinde geçici olarak doğal ya da yararlı olsa da birçok hasta yavaş yavaş gerçek durumu sezer ve korkuları yaşar. Bu korkulan kimseyle paylaşmamak kaygı ve terkedilmişlik duygularını arttırır. Hekimi hastalık ve ölüm konusundaki kendi tutumu, psikolojisi, hastanın tutumunu etkiler. Fiziksel hastalığı olanlarda arıksiyetenin tedavisi öncelikle (ayırıcı) tanının yapılmasını ve bütüncül yaklaşımı gerekli kılar. Ruhsal durum fiziksel hastalık, kişilik yapısı, hastalığın komplikasyonları, psiko sosyal ortam arasındaki etkileşimle anlaşılmalıdır. Anksiyetenin akut mu, kronik mi olduğu, şiddeti ve seyri anlaşılmalıdır. Hastalık ve hastaneye yatışa ilişkin doğal ve geçici kaygı durumlarına genellikle bilgilendirme, açıklama, eğitim ve gerçek ci güvence veren temel terapötik ilişki için de yardımcı olunur. Anksiyete hali fiziksel bir sebebe bağlı ise önce bu durum düzeltilmelidir. Örneğin, hipogliserniye bağlı gelişen an k siyete glikoz gerektirir, hipoksiye bağlı gelişen anksiyetede her şey den önce nöroleptikler değil, oksijen gereklidir. Angina pectorisde ise nitrogliserin ile beraber arıksiyolitik ve sedatif ilaçlar kullanılabilir. Çünkü burada sıklıkla komorbidite sözkonusudur. Anksiyete altta yatan bir diğer psikiyatrik bozukluk (depresyon, obsesif-kompülsif bozukluk, psikoz ... ) ile ilişkili ise, uygun etyolojik tedavi uygulanır. Arıksiyetenin sistematik tedavisinde psiko farmakolojik, psikoterapötik ve davranış al yöntemleri vardır. Arıksiyetenin farmakolojik tedavisinde benzodiazepinler en yaygın kullanılırlar. Bu uygulamada fiziksel hastalığın niteliği ve ilacın farmakolojik profili dikkate alınır. Benzo diazepinlerin fiziksel hastalığı olanlarda dikkate alınma i gereken yan etkileri, sedasyon ve olunum üzerine etkileridir. Kronik kullanım ile bağımlılık gelişebilir. Bağımlılığın genellikle 4 aydan uzun süreli kullanımlarda geliştiği bildirilmiştir. Benzodiazepin kullanımı sonlandırılırken ani bırakılma yoksunluk sendromuna neden olabilir. Genellikle günde ı/Lo indirimle bırakılma önerilir. Ciddi karaciğer ye tersizliği olan (siroz) ya da metabolizmanın yavaşladığı ve metabolitlerin birikme riskinin olduğu yaşlılarda yarılanma süresi kısa olan ve aktif metabolitleri az olan benzodiazepinler. (lorazepam, oksazepam) tercih edilmelidir. Yavaş absorbe olanlar (prazepam) daha az sedas yon yaparken, hızlı absorbe olanlar (diazepam) çabuk etki sağlarlar. İleri korku ve kaygıları yanında zihinsel işlevlerde karışıklık (pre-deliryum) ve ajitasyon tanımlayan hastalarda düşük doz nöroleptikler tercih edilirler. Bu çerçevede klinik uygulamada farmako kinetik açıdan beiızodiazepinleri 2 alt grupta incelenebilir: 1- Uzun etkili benzodiazepinler (diazepam, Klordiazepoksit). Bu grup benzodiaze pinlerin yarılanma süresi uzun olup, ilaç birikimi sözkonusudur. Yaşlı hastalarda, karaciğer işlev bozukluğu olanlarda. zihinsel işlevlerde karışıklık ve motor becerilerde güçlüğe neden olabilir. 2- Kısa etki süreli benzodiazepinler (Iorazepam, oksazepam). Bu grup ilaçların aktif metabolitleri yoktur, yarılanma süreleri kısa olduğundan, organizmada birikmezler. Fiziksel hastalığı olanlarda benzodiazepinlerin kullanımında merkezi sinir sistemi üzerinde depresejonik etkileri, serebellar ve motor becerilerde yaptığı güçlükler (ataksi, dizartri, vertigo), dikkate alınmalıdır. Günlük uygulamada uzun süreli kullanım ile depresif semptomları maskeleyebilir. Bazı hastalarda parodoksal uyarıcı etki ve disinhibisyon yapabilir.

Öte yandan retansiyonu olan hastalarda arteriyel kan gazları ölçülerek durum değerlendirilmelidir. Bu hastalarda anksiyolitik amaçlı düşük doz nöro leptikler düşünülmelidir. Parenteral narkotik analjezikler kullanan hastalara parenteral benzodiazepin uygulamasından sakınmalıdır. Ben zodiazepinlerin ciddi kardiyovasküler yan etkilerinin olmaması önemli bir emniyet sağlar. Alkol ile etkileşirnde ise ciddi toksik tablolar görülebilir. retansiyonu olan hastalarda, psikotik reaksiyonlarda, psikotik unsurların eşlik ettiği organik anksiyete bozukluklarında (steroid psikozu), benzodiazepinlerin kortikal supresyon yapıcı etkisinin istenmediği durumlarda (delirium). anksiyolitik amaçlı düşük doz nöroleptik ve bazen de antidepresan kullanılabilir. Genel klinik tıp uygulamasında benzodiazepinlerden başka, antihistaminikler beta-adrenerjik blo erler de anksiyolitik amaçlı kullanılabilirler. 5• Kişilik Bozuklukları Konsültasyon-liyezoh genel psikiyatrisi uzmanı, genel hastane psikiyatrisi uygulaması içinde sıklıkla kişilik bozukluğuna bağlı gelişen uyumsuz davranış tepkilerinin çözümlenmesi sorunu ile karşılaşır. Tıbbi servislerdeki hastaların bir kısmı depresyon ya da psikoz gibi major psikiyatrik bozukluğa bağlı olmayan davranış bozuklukları gösterirler. Hatta denile bilir ki psikososyal bir kriz nedeniyle acil servislere başvuran hastaların arasında kişilik bozukluğu özelliği gösterenler önceliklidir. Bu hastalar hem kendileri hem de tedavi ekibinin üyeleri için güçlük yaratırlar. Temeldeki uyumsuz ilişki biçimi, hasta-hekim ilişkisine de yansır. Aşırı bağımlı, reddedici ya da saldırgan tutumları ile servis kurallarına uymazlar ve tedavi ekibinde karmakarışık duygulara ve baş etme güçlüklerine yol açarlar. Tıbbi hastalarda ortaya çıkan uyumsuz davranış tepkileri, kişilik bozukluğu, normal hastalık davranışı, hastaya bağlı psikolojik regresyon ya da karakter patolojisi olabilir. Hastanın kişiliğinin tanımlanması ve davranış bozukluğuna ilişkin psikodinamik faktörlerin belirlenmesi bir çok açıdan önemlidir. 1- Hastanın kişilik özelliklerinin tanımlanmaması yanlış tanı ve tedavilere yol açabilir. Örneğin pasif-bağımlı kişilik yapısındaki bir hastanın çaresizlik şeklindeki davranış ve düşünceleri "depresyon" diye değerlendirilip anti depresan tedaviye başlanabilir. 2- Uygunsuz tepkilerin denetlenmesi, hastalığın uygun tedavisinin sürdürülebilmesi için zorunlu olabilir (ilaç almayı reddetme, kendine zarar verici davranışlar vs.). 3- Hastayla olan ilişki ve etkileşim güçlükleri, etkileşim sorunları, klinisyenin hastayı ve hastalığı değerlendirmesini güçleştirebilir. Tıbbi uygulamada çeşitli sebeplerle yatarak ya da ayaktan izlenen hastalarda kişilik bozukluklarına bağlı gelişen psikiyatrik konsültasyon isteğine yol açan sorunlar şöyle özetlenebilir. 1- Tıbbi tedavi ve uygulamalara uyum sağlayamama. 2- Kızgınlık, taşkınlık, kendine zarar verici davranışlar. 3- Tedavi ekibinde kızgınlık, taşkınlık, engellenme duygularına yol açma. 4- Kaygı, depresyon, fiziksel yakınmalar ve somatizasyonun ortaya çıkması. 5- Sıklıkla alkol ve madde bağımlılığının birlikte oluşu. Kişilik bozukluklarının toplumdaki yaygınlığına ilişkin çeşitli veriler vardır. A.B.D.'de bu oran % 10 olarak bildirmiştir. Kuşkusuz bu olguların tanımlanmasındaki en büyük güçlük normal-patolojik ayırımı ve bu ayırıma ilişkin kültürel-toplumsal değer yargılarıdır. Genel olarak kabul edilen görüş bu grup hastaların özellikle acil servislere psiko msosyal çatışmalara bağlı gelişen çeşitli yakınmalarla daha sık başvurduklarıdır. Genel hastane psikiyatrisi uygulamasında çeşitli tıbbi-psikiyatrik nedenlerle konsültasyon istenen olgularda % 36 oranında DSM-IlI-R, eksen II ölçütlerine uyan kişilik bozuklukları tanımlanmıştır. Acil servislerde en sık görülen kişilik bozuklukları, impuls denetim yetersizliği içinde olan ve davranışlarında uyumsuzluk, değişkenlik ve dengesizliğin ön planda olduğu hastalardır. Bu bakımdan histriyonik ve borderline kişilik bozukluğu tanımlayanlar daha yaygın olarak görülmektedir. Bu grup hastalar sürekli talepkar ve manipülatif tutumlar ile, tedavi ekibinin üyelerinde olası güçlüklere yardımcı olurlar. Bir anlamda, psikiyatrist uyum sağlayıcı, aracı işlevi (katalizör) üstlenir. Kişilik; fiziksel, ruhsal işlevler ve tutumlar yönünden bir bireyin sürekli yinelenen ve alışılmış davranış örnekleri olarak tanımlanır. Daha geniş anlamda kişilik, "bir bireyin objektif olarak gözlenebilen davranış ve subjektif olarak ifade edilebilen iç yaşantılarının tümünü" içine alır (Çifter, İ.)

Bir anlamda kişinin kendi içsel dünyası, dürtüleri, biyopsikososyal gelişimi ile dış dünya arasındaki karşılıklı etkileşimini içerir. Biyolojik, psikolojik ve sosyo-kültürel çok boyutlu etkileşimlerin sentezidir. Kişilik bozukluğu ise iş, kişisel ve toplumsal alanlarda güçlüklere yol açan, uyumsuz, sürekli ve tekrarlayan çoğu kez kalıcı davranış ve düşünce kalıbıdır. Kişilik bozukluğu tanımındaki şu iki unsur çok önemlidir. 1- Davranış uyumsuzluğu geçici olmaktan çok sürekli, değişmez ve kalıcıdır. 2- Kişi bu davranışına dönük olarak normal, doğal ve kendisinin bir parçası şeklinde rahatlama ve kabullenme içindedir. Gelişen sorunlar ve çatışmalar karşısında eınpatik değildirler ve değişmesi gerekenin kendileri değil, dış çevre olduğunu belirtirler. Davranış kalıplan bir bütün olarak ego-sirıtoniktir. Çoğunlukla da bu davranış özellikleri ergenlik veya ön yetişkinlik aşamasında şekillenmiştir. Uyumsuz davranış kalıplarını değerlendirmede; hastadan, hasta yakınlarından, servis hemşirelerinden bilgi toplamanın yanında, dikkatli bir iç gözlem yeteneği ve psiko-dinamik değerlendirme gerektirir. Kişilik özelliklerinin abartılması ve hastalığa karşı geliştirilen geçici tepkilerin kişilik bozukluğu olarak yorumlanmaması gerekir. Tıbbi hastalığa karşı geliştirilen tepkiler kişilik organizasyonu ile ilgilidir. Kişilik-uyum değerlendirmesinde semptomatoloji ve davranışa dönük tanımlayıcı (deskriptif) gözlemin yanında hastanın bir birey olarak ego savunmaları, obje ilişkileri, psiko sosyal durumu ve tüm bunların tıbbi hastalığını algılayış ve yaşantılaması ile ilişkisi izlenmelidir. Ciddi tıbbi hastalık, travma, cerrahi müdahale, hastaneye yatış gibi yaşamsal stres arttığında insanlar (geçici olarak) regresif hatta primitif tepkiler geliştirebilirler. Narsistik benlik savunmalarının tanımlanması, bir yaşam boyu süregiden davranış kalıpları yok ise örneğin "borderline kişilik bozukluğu" anlamına gelmez. Öte yan dan obsesif kişilik yapısındaki bir birey, ciddi fiziksel hastalık ve hastane ortamı içinde, engellenmeler karşısında, paranoid davranışlara yönelebilir. Bu durumların yerleşik, sürekli bir özellik gösteren kişilik bozukluklarından ayırt edilmeleri önemlidir. Uygunsuz-uyumsuz davranış reaksiyonları: delirium, .demans, organik ruhsal bozukluk, psikoz, depresyon gibi diğer psikiyatrik bozukluklarından ayırt edilmelidir. Örneğin, major depresyon tanısı konan hastaların yaklaşık yarısında ayrıca kişilik bozukluğu özelliklerine (sıklıkla histrionik, kompülsif, bağımlı veya borderline) de rastlanabilir. Kişilik bozukluğu ile en sık gelişen psikiyatrik bozuklukların ilişkisi şöyledir: Obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu-depresyon, skizoid-şizotipal kişilik-şizofreni, anti sosyal kişilik-madde kullanım bozukluğu, bağımlı kişilik-anksiyete bozukluğu, madde kullanım bozukluğu (somatizasyonj-borderline kişilik. Uyumsuz davranış tepkilerinin kişilik bozukluğu dışında diğer major psikiyatrik bozukluklardan ayırt edilmesi, mediko-legal açıdan da zorunludur. Örneğin, uyumsuz davranış, delirium ya da psikoz gibi, sıklıkla hastanın kendi tıbbi durumunu anlama ve tedavi konusunda karar verme yetersizliğini gündeme getiren bir kişilik durumuna bağlı ise, gerek tedavi, gerekse hasta ile ilgili karar süreçleri ve yöntemleri farklı olacaktır. Davranış sorunları ortaya koyan hastalar karşısında kişilik bozukluğu tanımına yönelmeden önce ayırt edilmesi gereken diğer unsurların arasında bilgi iletişim eksikliğine bağlı, yanlış anlamaya ilişkin bir sorun olup olmadığı araştırılmalıdır. Örneğin sıklıkla hasta tedavisi ile ilgili ne yapması ya da, yapmaması gerektiği konusunda bilgilendirilmemiş ya da anlamamış olabilir. Somut, pratik sorunlara ilişkin anlaşmazlıkları duygusal davranışsal tepkilerden ayırt edilmelidir. Davranış uyumsuzluğuna ilişkin hastanın ne düşündüğü, ne hissettiği kendi beklentilerinin ne olduğu ve sorunun ne olduğu öncelikle sorgulanmalı ve belirlenmelidir. Hasta tedavi ekibi arasındaki bilgi akışı eksikliği ya da terapötik olmayan etkileşimlere bağlı sorunlar ayırt edilmelidir. Tıbbi hastalığa karşı geliştirilen en yaygın tepki olarak anksiyeteli ya da depresif mizaçlı uyum güçlüğü, kişilik bozukluğundan ayrı bir durumdur. Organik faktörler ve organik kişilik bozukluğu Organik ve fizyopatolojik faktörler, kişilik değişikliklerine yol açabildikleri gibi, kişilik özelliklerinin abartılı bir biçimde ortaya çıkmasına da yol açabilirler. Tıbbi hastalık durumlarında kişilik özellikleri sıklıkla sendromal boyut kazanır. Örneğin, pernisiyöz anemi,lupus; paranoid özellikler taşıyan bir hastada, paranoid kişilik bozukluğu gelişmesine neden olabilir. Hipotiroidizm ile, bağımlı kişilik; temporal epilepsi ile şizotipal kişilik, sağ hemisfer lezyonları ile pasif-agresif kişilik tutumlan arasında ilişki bildirilmiştir. Noktürnal hipoglisemi sıklıkla mevcut kişilik özellik ve tutumlarının abartılı klinik boyutta bozması, davranış denetimini güçleştirmekte baskılamanın (inhibisyon) azalması ya da ortadan kalkması ile kişilik özellikleri patolojik boyut kazanmaktadır. Kişilik özelliklerinde artma ya da kişilik özelliklerinin değişmesi, farklılaşması durumlarında organik etyoloji dikkate alınmalıdır. Aileler genellikle hastanın eski bilinen kişi olmadığını, sanki farklılaştığını ifade ederler. O döneme dek ortaya çıkmamış tutum ve aykırı sosyal tutum ve değer dikkati çeker.

Apati şüphecilik duygularında tutarsızlık, tepkilerini denetleyememe eşlik eder. İleri muayene ve incelemelerle organik ruhsal bozukluğun etyolojisi açıklanmalıdır. Klinik uygulamada, en sıklıkla organik kişilik bozukluğuna neden olan durumlar şöyle tanımlanmıştır (Wise ve Rundell): - Kortikal demans (öncü belirti) - MSS tümörleri Frontal lob hastalıkları (özellikle dejeneratif) - Kafa travması - Zehirlenmeler - Postkunkussive sendrom - Felçler - Subaraknoid kanama - Subkortikal demans - Temporal lob hastalığı Hastalık karşısında ortaya çıkan tepkiler ve benlik savunma düzenekleri hiyerarşik bir yelpaze içinde tanımlanır. Bunlar altrynizm, subimasyon gibi olgun sağlıklı savunmalardan, psikotik inkar, yansıtma gibi narşistik ve primitif savunmalara dek bir yelpaze içinde ele alınmaktadır. Yaşamı tehdit eden tıbbi hastalık ve kişinin hastaneye yatış durumlarında, psişik denge ve uyumu zorlanır ve sıklıkla regresif davranış ve daha az olgun savunmalar ortaya çıkar. Bu savunma tepkilerinin bir sorun olarak ele alınıp alınmayacağına karar verirken; zorlanmanın şiddet, nitelik ve sürekliliği, hastanın temel psikolojik uyum ve işlevi, psiko sosyal destek sistemlerinin yetersizliği, savunma davranışının niteliği-tipi, özgül emosyonel çatışmalar dikkate alınmalıdır. Tıbbi psikiyatrik ortamda organik-tıbbi, semptomatolojik, destrüktiv, dinamik, psiko sosyal özellikler birlikte dikkate alınarak kişilik bozukluğu tanısı konabilir. Bütüncül değerlendirme sonunda bir sendrom olarak kişilik bozukluğu tanısına varmada bazı temel özellikler dikkate alınır. Bunları özet olarak şöyle tanımlayabiliriz: - Sadece periodik ve duruma özgü olmayan kronik ve yerleşik davranış bozuklukları. - Sürekli çevreyi suçlayıcı tutum - Aşırı bağımlı tutum ya da bağımsızlık gereksiniminin fazla oluşu - Ego-sintonik tutum ve yorumlar - Empulsif ya da kompulsif yönelimler - Esnek olarnama lrritabilite - Empatik olamama - Çevreyi manipüle edici yönelimler - Ben-merkezci tutumlar - Tutarsız ve dengesiz ilişkiler. - Değer sisteminde polarite (aşırı yüceltme, aşırı değersizleştirme). Kişilik bozukluklarının birçok alt tipi belirlenmiştir. Ancak tıbbi-psikiyatrik uygulamada tedavi ve baş etme ilkeleri açısından bu alt tipleri savunma düzeneklerine göre iki ana grup içinde kümelendirebiliriz (Fogel). Hastanın benlik savunmaları ve obje ilişkilerine göre; 1) yüksek düzey savunmalar (sağlıklı veya nörotik) gösterenler, 2) düşük düzey borderline ve ya psikotik savunma ve obje ilişkileri ortaya koyanlar. Muayene ve tedavinin genel ilkeleri Yukarda belirtilen ve benzeri durumlar ayırdedildikten sonra temelde bir kişilik bozukluğu olduğu ve buna bağlı iletişim -etkileşim sorunları ortaya çıktığı değerlendirmesine varılmış ise hastanın ego gücü, savunma düzenekleri, obje ilişkileri ve psikososyal durumu dikkate alınarak tedaviye yönelinir. Tedavide temel ilke hasta ile uygun ilişki biçiminin kurulmasıdır. Tıbbi servislerde ve tıbbi hastalarda kişilik bozuklukları ile ilişkili sorunlarda psi koterapötik kriz müdahale yöntemlerine başvurulur. Burada amaç krizde olan kişiye yardımcı olmak, bu zorlu dönemi ego gücünü koruyarak, self-esteem'ini güçlendirerek geçirilmesini sağlamak ve kişinin, psikososyal desteklerini arttırarak olaylarla başa çıkabilme gücünü arttırmaktır. Her tıbbi hastalık, hastalığın nitelik, anlam, şiddet ve kişi tarafından algılanan önemine göre ve kişinin kişilik organizasyonu ve psikolojik dengesine göre hastayı etkiler. Etkili müdahale hastanın durumunu ve davranışlarının kökenini kavrayabilmek, hızlı bir işbirliğini kurmak, sorunun kökenini kavramak, ortama uygun geçerli ve hızlı bir tedaviyi yürürlüğe koymaktır.

Doğru bir değerlendirme yapabilmek için aileden hastanın kişilik organizasyonu ve genel olarak zorlu durumlarla nasıl başa çıktığına ilişkin bilgi alınmasının yanında, yatan hastalarda hastanın sorumluluğunu üstlnrniş servis hekim i ve bakımını yürüten servis hemşiresi ile görüşülmesi gerekir. Bu alandaki sorunları değerlendirirken iki noktayı ayrıca dikkate almak gerekir: 1-Yargı bozukluğuna ve kendisi hakkında karar verme yetersizliğine neden olabilecek major bir psikiyatrik hastalık olasılığı. Psikoz, demans, organik, ruhsal bozukluk, delirium gibi bir psikiyatrik bozukluğun olup olmadığı ve varsa bunun nitelik ve şiddeti, hastanın yargı ve karar yeteneğini etkileme derecesi yeterli ve kapsamlı psikiyatrik muayene ile incelenmelidir. Hastayı muayene eden hekim hastanın kendi tıbbi durumunu anlama ve tedavisi konusunda karar verme yetersizliği düşünürse, mutlaka psikiyatrist ile görüşmelidir. 2-Hastanın tıbbi-hukuki hakları dikkate alınmalıdır. Hastaya, hastalığı hakkında ve olası bilimsel tıbbi seçenekler konusunda bilgi verilmeli. Kişilik bozuklukları, servis yapı ve hastalara göre çeşitli şekillerde olabilir: İlaç ve madde kullanım bozukluğu, tetkik, tedavi ya da ilacı reddetme, intihar girişimi veya kendine zarar verici davranışlar, saldırgan tutumlar, ön görülen ilaçları yanlış kullanma, serum ve benzeri aygıtları sökmek, çevredeki hastaları rahatsız edici tutumlar, serviste sigara içme, tedavi ekibi arasındaki ilişkileri ve görüş farklılıklarını kullanmak,empuls kontrol yetersizlikleri Bu tür durumlarda öncelikle hastanın tıbbi durumu, hastalığına reaksiyonları ve hastalığı ve veya tedavileri konusunda yeterli bilgisi olup olmadığı araştırılmalıdır. Klinik uygulamada "uyum güçlüğü" ya da "negativizm" denen tutumların sıklıkla, hastanın hastalığı ya da tedavi programı hakkında yeterince bilgilendirilmiş olmamakla ilişkili olduğu dikkati çekmektedir. Ayrıca tedavi ekibi ile ilgili sorun ya da hastanın hastalığı, psiko sosyal ortam, yaşam koşullarındaki bir değişme sıklıkla böyle bir kriter ve uyum güçlüğüne yol açmıştır. Acil servislerde bu tür hastalar talepkar, manipülatif tutumları ile tedavi ekibinde kızgınlık, taşkınlık yaratırlar. Bu da sorunu daha da karmaşık hale getirir. Hekim soğukkanlı, tutarlı, kavrayıcı, yeterli açıklamalarla birlikte, tıbbi sınırları ortaya koyan bir tutum sergilemelidir. Tedavi yöntemleri, ilkeleri, amaçları ve sınırları açıklanmalı; hastaya mümkün olduğunca kendi durumunu denetliyebileceği, sorumluluk alabileceği, tercihini yapabileceği mesajı verilmelidir. Hastanın kullandığı savunma düzeneklerini tanıması ve tıbbi hastalığın uygun biçimde tedavisini mümkün kılacak yöntemler belirlenmeli ve hastaya açıklanmalıdır. Tıbbi hastalar da ortaya çıkan uyumsuz tepkilerde genel olarak aşırı yüzleştirici ve analize yönelik tutum iki ve öncelikli değildir. Hastanın gereksinme duyduğu savunmaları yüzleştirmekten kaçınarak; hastanın tıbbi inceleme veya tedavisinin gerekliliğini kabullenmesini sağlamak, tedavi ekibinin kendisine yardımı olma amacında olduğu ve işbirliğinin hastalığın tedavisi için gerekliliği vurgulanması, hastanın durumundaki gerçek sıkıntıları belirleyerek, önemsenme-bağımlılık gereksinimi yüzleştirmeden uzak bir tutumla, "self-esteem"ini arttırarak dengelenmelidir. Hastanın kaygılarını açığa vurmasına izin vermesi ve olumlu savunmaları ve self-esteem'i güçlendirilmelidir. Hekim hastayla empatik ilişki kurmalı ve tepkilerinin kökenini anla maya çalışmalıdır. Bazı hastalar hastalıkları nedeniyle yaşadıkları kızgınlık ve isyan duygularını hekime yansıtırlar. Uygun bir tutumla, kimsenin "suçlu" olmadığı ve çevresindekilerin yardımcı olmaya çalıştıkları vurgulanmalıdır. Düşmanca tutumu olan ya da kural bozan hastalar, tedavi ekibinde tepki ve baş etme güçlükleri yaratırlar. Sürekli yakınma içinde olan hastalar da bıkkınlık yaratırlar.Aslında bu ya kınrnalar, ilgi ihtiyacının ya da sorunlarıyla yüzleşmekten kaçınmanın bir çabasıdır. Yüzleştirici tutum takınmadan, sorunu hastanın görüş açısıyla ve gerçeği içinde kavramalıdır. Sabırla dinleyebilen ve güvene dayalı bir ilişki tedavide en önemli unsurdur. Güveni ve güven verici bir tutum, hastanın hekimi manipüle etme dürtüsünü engeller. Tedavi ekibi bir araya gelerek durumu değerlendirmeli, aile ile de görüşülerek, hastaya uygulanacak tutum, yaklaşım ortaklaşa belirlenmelidir. Plan ve tedavi yöntemleri, karışıklık ve yanlış anlaşmaya yol açacak durumda olmamak. Tedavi ekibi kişilik bozukluğu gösterenlere karşı ortak bir uygun tutum belirlemeli, kendi aralarında işbirliği kurmalıdırlar. Bu grup hastalar hekimde sıklıkla karmaşık duygular uyandırır, ancak hekim, soğuk kanlı, güven uyandırıcı ve profesyonelce davranmalıdır Hastanın psikiş durumunun ve savunma düzeneklerinin değerlendirilmesinin yanında, psikososyal durumu ve destekleri gözden geçirilmelidir, Hastanın zorlu durumlarla başa çıkma yöntemleri ve sorunla başa çıkmada kullanılabilecek kaynaklar araştırılmalıdır.Böyle koşullarda (tedaviyi reddetme, em pulsif ya da zarar verici davranışlar) sorun acil nitelikte olduğundan, hekim dengeyi bozan etkenleri belirleyerek, o anda var olan sorunlara yönelmelidir. O andaki krizin, hastanın uzun süresi, kalıcı uyumsuz davranış kalıplarıyla ilişkili araştırılmalıdır. Kriz bir anlamda, tıbbi hastalık - kişilik organizasyonu- intrapsişik çatışmalar - psikososyalortam döngüsünde zaten yetersiz ya da dayanıksız olan bir dengenin yıkılmasıdır.

Bu durumun değerlendirilmesi ve uygun yaklaşımı belirleyebilmesi için; hastayla işbirliği kurmak, hastanın davranışlarının kökenini kavramak ve bakış açısını anlamak, dikkatli bir tıbbi-psikiyatrik ve psiko sosyal öykü almak, sorun hakkında ve sorunun çözümü hakkında hastayla görüşmek esastır. İşbirliği kurarken hekim her şey den önce anlamlı ve net açıklamalı ve dikkatle dinlemelidir. Hastanın kendisinin sorunu nasıl algıladığı araştırılmalıdır. Suçluluk, tehdit edilmişlik haksızlığa uğramış gibi olası duygular ve tepkiler anlaşılmalıdır. Öykü, serbest görüşme içinde alınmalı, özel sorular ve örseleyici konular, işbirliği ve veriler arttıkça sorulmalıdır. Geçmiş de ki krizler ve baş etme yolları araştırılmalıdır. Sıklıkla hastalığa karşı katastrofik algılamalar görülür. Görüşmede patolojinin kaynakları araşurılırken, hastanın ego görüşleri ve yetenekleri de farkedilmeli ve desteklenmelidir. Hastanın gerçeği değerlendirme yetisi, engellenme eşiği, geçmişte ve şimdiki ilişki biçimleri, anlama ve dengeli ilişki kurup sürdürme becerisi araştırılmalıdır. Tedavi ekibine karşı gösterilen tutum, kişilerarası ilişki kurma biçiminin bir göstergesidir. Hastanın duygularını ve düşüncelerini sözlü ifade edebilme yeteneği değerlendirilmelidir. Hastanın, hastalığı, hastalığına tepkileri, bilgi düzeyi, kişilik organizasyonu, savunmaları, davranış kalıpları, şimdiki zorlayıcı duruma karşı tepkilerini dikkate alan bir ön ruhsal değerlendirmeden sonra, sorunun çözüm yolları hasta ile tartışılmalıdır. Sorunun çözümü ve hasta ile işbirliği bir tür uzlaşmadır. Sorunun niteliği ve kökeni anlaşıldıktan sonra, çözümde hastanın rol" ve sorumluluk alması sağlanmalıdır. Sorunun niteliği tartışılrnalı. Olumlu ve uyumlu çözüm yöntemleri desteklenmeli, benlik değeri korunarak, tepkileri sağlıklı alanlara yönlendirilmelidir. Kişilik bozukluğu tanımlayan hastalar kendilerini sorunun kaynağı olarak değil sorunların "kurbanı" olarak görürler. Acil kriz müdahalede amaç, hastada kişilik değişimi sağlamak ya da kişiliğini yeniden yapılandırmak değildir. Yukarda belirtilen ilke ve süreçler doğrultusunda empatik kavrayıcı bir tutumla, limitasyonları da açıklayarak destekleyici bir tutumla krize acil müdahale önceliklidir. Güven verme, telkin, bilgilendirme öncelikle başvurulan tutumlardır. Savunmaları zaten yetersizleşmiş. böyle durumdaki bir kişide, kalan ruhsal savunmaları da yokedici yaklaşım doğru değildir. Vaillant, benlik savunma düzeneklerinin bir hiyerarşisi olduğunu ve olgun-nörotik-im matür-narsisistik şeklinde bir eksen üzerinde kavramsallaştırılabileceğini düşünür. Deskriptif ve klinik açıdan kişilik bozuklukları 12 alt grupta incelenir. Martin ve Fogel, tıbbi ortamda karşılaşılan sorunlar açısından ve kullanılan savunma düzenekleri, özgül emosyonel çatışmalar ve obje ilişkilerinin olgunluğu açısından kişilik bozukluklarını 2 temel alt grupta incelerler. Bu yaklaşım tedavi yöntemleri açısından da anlam taşır. 1- Düşük-düzey savunmalara başvuran ve obje ilişkileri fakir olan grup Borderline, narsi sistik ve antisosyal kişilik bozukluğu olanlar bu grupta kümelenebilir. Bu tür kişilik bozukluğu olan hastada immatür ve narsisistik savunmaları sıklıkla kullanırlar ve denetleyemediklerini düşündükleri tedavileri tolere etmekte büyük güçlük çekerler. Talepkar ve manipüla tiftirler. Engellenme karşısında sıklıkla kendilerine ya da etrafa zarar verici davranışa yönelirler. Bu hastalar ünvanıarı (ve tedavi ekibinin üyelerini) iyiler-s,evilenler ve kötü ler-nefret edilenler diye iki zıt grubu algılarlar. bu tutum tedavi ekibi üyelerini de kendi içinde 2 farklı tutumuna böler. Bir kısmı hastaya iyi anlaşılamayan birisi olarak düşünüp sempati ile yaklaşırlar ve korumaya dönük davranışlar ortaya koyarlar. Bir kısım tedavi üyeleri ise hastayı saldırgan biri olarak ele alıp kızgınlık ve tepki yaşarlar. Böyle durumlarda tedavi ekibi bir araya gelerek hastaya karşı uygulanacak ortak yaklaşım ve tutumu kararlaştırmaktadırlar. Hastaya ilişkin tedaviye ciddi uyum güçlükleri ortaya çıkınca ve tedavi ekibinin üyeleri de hastaya farklı ve zıt tutumlar yaşıyorlarsa; sorun daha da karmaşık hale gelir. Böyle durumlarda konsültasyon-liyazon psikiyatrist ile hastanın tedavi ve bakımından sorumlu uzmanların biraraya gelerek durumu değerlendirmeleri önemlidir. Hastanın davranış uyumsuzluğunun yeni çatışmaları yarattığı, tüm bu davranışların hastanın kişilik organizasyonuna ilişkin bir bilgi sağladığı dikkate alınması ve hastanın manipülatif tutum ve beklentileri ne olursa olsun, ortak ve tutarlı bir tutum ve tedavi planı programlanmalıdır. Bu grup hastalarla ilişkide hekim güven verici, fakat tutarlı ve profesyonel tutumunu korumalıdır. Tedavi ekibi üyelerinin kendi kızgınlık ve emotif tutumları etkileşimi daha da bozar. Hastaya hastaneye ya da tedavisine ilişkin kurallar ve sınırlamalar anlatılırken, bunların nesnel boyutu aktarılmalıdır. Hastaya kızıldığı için zorunlu olmadığı halde uygulamaya konan engellemeler, hastanın tepkilerini daha da denetimsiz hale getirir. Bu hastalara tedavi amaçları, yöntemleri ve sınırları net açıklanmalı. Kendi denetim ve otonomi hislerini arttırarak olası seçenekler sunulmalıdır (Parenteral, p.o., uygulama seçeneği gibi). Tedavinin bilimsel sınır ve güçlükleri ifade edilmeli. Bor der line kişilik bozukluğu olan hastalar, bir taraftan tedavi ilkelerine uymakta güçlük çekerler, diğer yandan sıklıkla acil servislere başvururlar. Bu hastaların insan ilişkisi kurmak ve sürdürmekteki güçlük ve istikrarsızlık temel özelliktir. Yadsıma, inkar, bölme (siplitting) gibi primitif savunmaların sıklıkla kullanılması, ilişkileri daha da güçleştirir. Kişiler iyiler ve kötüler diye ikiye bölünür. Hostil, kuşkucu ve işbirliğine yatkın olmama, hekimlerde olumsuz tepkiler uyandırır. Bu da durumu daha güçleştirir. Uygun bir ilişki ile bu kısır döngü kırılmalı ve yardımı güçleştirici tutumları düzeltilmelidir. 2- Daha yüksek savunma düzeneklerine başvuran ve obje ilişkileri daha olumlu olan grup. Bu grup hastalar sıklıkla nörotik savunma düzeneklerine başvururlar. Benlik bütünlüğü daha iyi korunmuştur. Bağımlı, sakıngan, obsesif-kompülsif kişilik bozuklukları bu grupta düşünülebilir. Uyum ve motivasyonu arttırıcı açıklamalar ve olumlu kişilik özelliklerinin desteklenmesi, telkin ve terapötik ilişki içinde açıklayıcı, yönlendirici tutum, hastanın emosyonel güçlüklerinin ifade etmesinin sağlanması yararlıdır. Güvene dayalı bir ilişki ve açıklayıcı tutum ile hastanın davranışları (tedaviye) uyumlu hale gelebilir. Bağımlılık ve otoriteye karşı çatışmaları olan hastalar, sağlıklarını olumsuz etkileyerek tutumlar sergileyebilirler. Hastalık ve tedaviye bağımlı kaldıkları için kendi denetimlerini kaybetmekten korkan bu hastalara bazı seçenek, inisyatif ve sorumluluklar vermek, ancak tedavilerini tehlikeye sokabilecek tutum ve yönelimler konusunda kesin zorunlulukları belirtmek yararlıdır. Obsesif kişilik bozukluğu gösteren hastalarla ilişkide ise yeterli bilimsel, tıbbi açıklamaların sağlanması ve hastanın tedavi kararlarında rol almasının sağlanması yararlıdır. Fiziksel hastalığı olanlarda ve tıbbi ortamlarda kişilik bozukluklarına bağlı tedaviye uyum güçlüklerinin tedavi ve baş edilebilmelerinde başlıca 3 ana yöntem vardır: 1-Psikoterapi 2- Psikofarmakoloji 3-Ortam ve psiko sosyal duruma ilişkin düzenlemeler. Psikotrop ilaç kullanımı Herhangi bir major psikiyatrik bozukluğu olmadığı halde; kişilik bozukluğuna bağlı gelişen uyum sorunlarında psikotrop ilaç endikasyonu tartışmalıdır. Kuşkusuz ortaya çıkan davranış uyumsuzluğunun yanında hastanın intrapsişik durumu dikkate alınmalıdır. Böyle durumlarda psikotrop ilaç kullanımı genellikle semptomatiktir. Düşük doz nöroleptikler bu hastaların uyum güçlüklerinde yardımcıdır ve ileri regresyonu ve psikoz gelişimini engelleyici yönde katkı sağlarlar. Ayrıca impuls kontrol yetersizliği ve kaygıyı azaltırlar.

Heterosiklik antidepresanlar kişilik bozukluğu üzerine eklenen affektif (depresif) belirti ve bulguların düzeltilmesinde yardımcıdır. Korku, depresyon, kompülsiyon gibi çoğul "rıörotik" semptomları olan olgularda antidepresanlar tercih edilmektedir (Klar, Fogel). Empuls kontrol yetersizliği ve affektif düzensizliği olanlarda lityum kullanılabilir. Bu grup hastalarda madde kullanım bozukluğu yaygın olduğundan ve bağımlılık riski dikkate alınarak, anksiyolitik ve sedatif kullanmaktan sakınmak gerekir. Eğer klinik olarak anksiyolitik gerekli ise, uzun etki süreli benzodiazepinler tercih edilmelidir. Kısa etki süreli benzodiazepinler, ilaç gereksinim ve arayışını arttırırlar. Saldırgan ve patlayıcı davranışları olan hastalarda Karbamazepin ve propranolol önerilmektedir. Beta-blokerler, tıbbi kontrendikasyonlar (astma) yok ise, özellikle vejetatif bulguların ön planda olduğu anksiyete durumlarında kullanılabilirler. Servis düzenlemesi Kişilik bozukluklarına bağlı tedaviye uyum güçlükleri karşısında, hastanın servisinde klinik duruma ve hastaya özgü bazı düzenlemeler yapılması gerekebilir. Bu düzenlemelerde kuşkusuz her şey den önce hastanın geçerli istekleri dikkate alınmalıdır. Örneğin, sürekli ve abartılı biçimde ağrıdan yakınan bir hastada, organik nedenlere bağlı ağrı önce denetlenmeli ve ağrının psişik anlamı ve bağımlılık sorunları daha sonra ele alınmalıdır. Tedavi ekibi kendi yaşadıkları kaygı, kızgınlık ve tepkilerini dengelemelidir. Konsültan psikiyatrist, hastanın kişilik organizasyonu içinde davranışlarının kökenini belirtmesi ve tedavi ekibinin kendi içinde ortak doğru tutum sergilemelerine yardımcı olmalıdır. Her şeyden önce hastaya neyin, ne için yapılmakta olduğu, hastalığı, tetkikler ve tedaviler konusunda yeterli bilgi aktarılmalı. Hastanın tedavisi ve izlenmesinde mümkün olduğunca belirli ve hastayı tanıyan kişiler üstlenmelidir. Olanaksız ve çelişkili istekler karşısın da, seçenekler ve zorunlu sınırlandırmalar açıklanmalı. Bu sınırlandırmaların, hastanın ortaya koyduğu davranışlarla değil, hastalıkla ilgili nesnel sınırlamalar olduğu ortaya konmalıdır. Tedavi ekibi kendi kızgınlıklarının, hastaya ilişkin bazı tutumlarla bağlantılı olduğunu, bu tutumların aslında hasta hakkında bilgi verdiklerini dikkate almalıdır. DSM-III-R'da kişilik bozuklukları 12 tipe ayrılmış olup, 3 ana kümede sınıflanmıştır: I. Küme Paranoid kişilik bozukluğu Skizoid kişilik bozukluğu Skizotipal kişilik bozukluğu II. Küme: Antisosyal kişilik bozukluğu Borderline "sınırda" kişilik bozukluğu Histrionik kişilik bozukluğu Narsisistik kişilik bozukluğu III. Küme: Çekingen kişilik bozukluğu Bağımlı kişilik bozukluğu Obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu Pasif-agresif kişilik bozukluğu Adlandırılamayan diğer kişilik bozukluğu Bunlardan gerek klinik tıbbi uygulamada görülme sıklığı, gerekse baş edebilme güçlüğü açısından öncelikli olan bazılarının tanımlayıcı özellikleri ve tanı ölçüleri sunulmaktadır. Histriyonik Kişilik Bozukluğu İçin DSM-III-R Tanı Ölçütleri Erişkinliğe geçerken başlayan ve birçok bağlamda süren; aşağıdaki ölçütlerden en az dördünün varlığı biçiminde görülen, aşırı duygusallık ve dikkat çekme amacı taşıyan ısrarlı davranış kalıbı: 1. Bağımlı, çaresiz, sürekli güvence isteyen 2. Görünüm ya da davranış olarak uygunsuz bir baştan çıkarıcılık 3. Fiziksel çekicilik konusuna karşı aşırı bir ilgi 4. Uygunsuz abartmalarla dolu duygu anlatımları (örneğin, rastlantısal olayları ateşli karşılama önem iz uyaranlara aşırı tepki, öfke nöbetleri gibi) 5. ilgi odağı konumunda olmayınca huzursuz olma 6. Duyguların dışavurumunda yüzeysel ve hızla değişen anlatımlar 7. Ben merkezci, anında doyum sağlamaya yönelik davranışlar, engellenme eşiğinde düşüklük 8. Ayrıntıdan yoksun, izlenimci konuşma biçimi (örneğin, annesini tanımlaması istendiğinde "çok güzel bir insandır" biçiminde yanıt verme Paranoid Kişilik Bozukluğu, DSM-III-R Tanı Ölçütleri Erken erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında, insanların kasten kötü davrandığını ya da olayların kasdi anlamı olduğu biçiminde yorumlama eğiliminin ön planda olması Aşağıdakilerden en az dördünün olması 1. Yeterli bir temele dayanmaksızın, başkaları tarafından sömürüleceği ya da zarar göreceği düşünceleri 2. Yersiz yere çevrenin kendisine olan bağlılık ve güvenilirliğini sorgular, 3. Sıradan söz ya da olaylardan, kendisine kötülük yapılacağı anlamlarını çıkarır, 4. Kincidir, görmezlikten gelmez, bağışlayıcı olamaz, 5. Söylediklerinin kendisine karşı kullanılacağından yersiz yere korktuğundan, başkalarına sır vermek istemez, 6. Görmezlikten gelinmesine öfke ve karşı saldırı ile tepki gösterir, 7. Haksız yere karısının kocasının ya da eşinin sadakatından kuşkulanır, Şizofreni ya da delüzyoner bozukluk süresi yoktur Paranoid kişilik bozukluğu Bu hastalar inkar ve yansıtma mekanizmalarını öncelikle kullanan, rijit yapıda kişilerdir. Yetersizlik ve sorumluluklarını inkar, içlerindeki kabul edilmeyen ya da doyumsuz istek ve eğilimleri başkalarına yansıtma temel özellikleridir. Referan

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp