Alışveriş Sepeti
Okuduğunuz makale ile ilgili aklınıza takılan sorular için uzman kadromuz hizmetinizde.

Sorunuzu sorun, uzman kadromuz sorunuzun cevabını hemen e-posta adresinize göndersin.
Uzmana Sor
Nikotin Ve Tütün Bağımlılığı
Önemli Duyuru: Bulunduğunuz sayfayı Facebook adresinizde paylaşarak 100 TL nakit ödül kazanmak istermisiniz?
Ödül kazanmak için sırasıyla yapmanız gerekenler;
1-Beğen
2-Paylaş
3-Facebook adresini yaz
4-Katıl butonuna tıkla
Ödül kazanan katılımcılar her gün saat 17:00’de Şifa Market Resmi Facebook sayfasında duyurulacaktır. Daha fazla makale paylaşarak şansınızı arttırabilirsiniz.

PSİKOAKTİF MADDE OLARAK NİKOTİN VE TÜTÜN BAGIMLILIGI

Bağımlılık tanımı oldukça zor olan bir kavramdır. Bu konuda yapılan bir gözden geçirme çalışmasında bağımlılığın 126 farklı tanı- mına rastlandığı bildirilmiştir'. Ancak günümüzde en çok kabul gören ve birbirine benzeyen 3 tanım üzerinde durulmaktadır;bunlar Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Amerikan Psikiy.atri Birliği ve CerrahI ar Birli- ği'nin tanımlarıdır!. DSÖ madde bağımlılığını şöyle tanımlar: kulla nılan bir psikoaktif maddeye kişinin daha önceden değer verdiği diğer uğraşlardan ve nesnelerden belirgin olarak daha fazla bir öncelik ta nıma davranışı. Madde ise beden işleyişi üzerinde etkisi olan ancak gıda maddesi olmayan ve yaşamın sürmesi için kimyasal bileşik ola rak tanımlanmaktadır'. Sigara içinde 4 bine yakın madde bulunmakta dır ancak bunlar içinde bağımlılığa neden olan psikoaktif madde ni kotindir Bağımlılık teriminin içinde kişinin davranışlarının büyük ölçü de bir psikoaktif madde etkisi altına girmesi, bireye ve topluma zarar verdiği halde madde alımının kompulsif olarak devam etmesi, madde arama davranışının pek çok diğer etkinliğin önüne geçmesi, kullanılan madde miktarının giderek arttırılması ve madde bırakıldığında yok sunluk belirtilerinin ortaya çıkması kavramları bulunmaktadır!. Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından yayınlanan DSM-IV'te madde bağımlılığı kriterleri şöyle tanımlanmaktadır": Tütünün nnnyurdu AIIH.'lıku'dlr, 15 ı i yılında Kolornb ıarafuı- dan İspanya ve POIIl'ki;,'ı: getirilmiş, l560'da Fransa'da kullanılmaya başlanmış ve buradan tüm Avrupa'ya yayılmıştır. Osmanlı İmparu torluğuna ilk tütün tohumu ı 605-1606 yıllarında girmiştir. İnsanlar tarafından kullanımı 16. yy'da başlayan tütün i. Dünya Savaşından sonra giderek yaygınlaşmış ve 1960'larda kullanım yaygınlığı doruğu ulaşmıştır. 1970'lerde sigaranın sağlığa olan zararları yoğun olarak işlenmeye başlamış ve bu da batı ülkelerinde sigara kullanımının gide rek azalmasına neden olmuştur. Ancak güçlü bir endüstri olan sigara endüstrisi kendine kısa zamanda yeni pazarlar bulmuş ve Afrika, Latin Amerika ve Asya ülkelerinde sigara içen bireylerin sayısındaki artış yetişkin populasyonun sayısındaki artıştan daha hızlı olmuştur. Dünya sağlık örgütünün verilerine göre dünyada sigara içme alışkanlığı ı 970- 1985 yılları arasında ortalama %7.1 'lik bir artış göstermiştir, ülkemiz de ise bu artış %10 civanndadır', Günümüzde endüstriyel toplumlarda yaşayan bireylerin yakla- şık 1/3'ü sigara kullanmaktadır, sigara içme oranı erkeklerde kadınlara göre daha yüksektir. ABD'de erkeklerin yaklaşık %33'ü kadınların ise %28'i; İngiltere'de ise erkeklerin yaklaşık %38'i kadınların ise %33 'ü; Avrupa geneline bakıldığında ise ülkeden ülkeye değişmekle birlikte toplumun yaklaşık %36'sı sigara içmektedir". Ülkemizde siga ra içme yaygınlığı ise 15 yaş üzeri erkeklerde %62.8, kadınlarda %24.3 ve tüm nüfusta %43.6 olarak bildirilmiştir".

Sadece ABD'de her yıl 430.000'den fazla kişi tütün kullanımı- na bağlı ölmektedir, tüm dünyada ise bu sayı yılda yaklaşık 5 milyon dur ETYOLOJi Biyokimyasal Kurarnlar Nikotin beyindeki ve diğer organlardaki nikotinik kolinerj ik reseptörler üzerinden etkinlik gösterir; daha fazla oranda presinaplik alana etki eder ve burada asetilkolin, norepinefrin, dopamin ve serotonin gibi nörotransmitterlerin salınımını arttırır". Bu nörotrans mitterlerin salınımının sigara içme arzusunu arttırdığı düşünülmekte dir; örneğin dopamin ve norepinefrin salınımının zevk a1mayı arttırdı- ğı ve iştahı azalttığı, asetilkolin salınımının davranışsal uygulamaların yapılmasındaki performansı ve belleği arttırdığı, beta endorfinlerin salınımı ise anksiyete ve gerginliği azalttığı ifade edilmektedir'". Ni kotin zona kompakta, substansia nigra ve ventral tegmental bölgedeki dopaminerjik hücrelerin ateşlenmesini arttırmaktadırll. Locus coeruleustaki nikotin reseptörleri ve orta beyindeki mezolimbik dopaminerjik sistem hem uyanıklığı hem de bilişsel işlevleri(locus coeruleus) güçlendirir ve beynin haz merkezini aktive eder (mezolimbik sistem)12. Nikotinin bağıruhlığın temelinde mezolimbik sistem üzerindeki bu etkisinin olduğu kabul edilmektedir. Psikososyal Kurarnlar İnsanların neden sigara içtiğiyle ilgili bugüne kadar ileri sürü len dört adet psikolojik teori vardır. Bunlardan birincisi bunun bir a lışkanlık olduğu şeklindedir. Bazı araştırmacılar nikotin bağımlılığının diğer madde bağımlılıklarıyla eşdeğer olduğunu söylerken bazıları ise daha dikkatli davranarak bunun bir alışkanlık ya da öğrenilmiş davra nış olduğundan söz eder. İkinci teori ise sigara içmenin çocukluktan beri bilinçaltında yatan ve rasyonel bir seçenek haline dönüştürüleme yen isteklere bağlı olduğuna dayanır. Üçüncü teori sigara içmenin özellikle düşük derecede benlik kontrolü olan kişilik yapısına sahip bireylerin heyecan ve yenilik arayışı içinde ortaya çıkardıkları bir dav ranış olduğunu ileri sürer. Son teori ise bunun bir seçim olduğunu ve sigara içenlerin bilinçli olarak sigaranın yarar ve zararlarını tarttığını ve bu konularda objektif olarak yanlış olsalar bile buna uygun davran dıkları ya da davranmaya çalıştıklarını söyler Son yıllarda sigara bağımlılığının sadece psikolojik nedenlere değil çevresel ve fizyolojik nedenlere bağlı olduğu konusunda da pek k b I k d LO 14I' S' üketim rnik d b ço yayın u unma ta ır ' ". ıgaranın tu cetım mı tarının a a- ğımlılık türüyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Kabaca günde 20 adetten az sigara tüketenlerin psikolojik, 20 adetten daha fazla tüke tenlerin ise fizyolojik bağımlılıkları olduğu ileri xürülrncktcdir". Nikotinin farmakolojik etkileri alınan sigara dumanının nitelik sel ve niceliksel özelliklerine bağlıdır. Ancak sigara bağımlılığı far makolojik etkilerin yanında öğrenilmiş ya da şartlanılmış davranışlara, kişilik yapısına ve sosyal etkilere bağlıdır. Maddeyi kullanmanın 1'<11'- makolojik nedenleri mizaç veya işlevsellik üzerine yaptığı poziti r et kiler olabilir 9 . 14 . Sigara kullananlar keyif verme, uyanıklığı arttırma ve gevşemeyi sağlamanın sigaranın pozitif etkileri olduğunu ifade edcr'". Ayrıca pek çok kişi anksiyete ve Stres gibi rahatsız edici emosyoncl durumlardan kurtulma, açlık duygusunun azalması, kilo alımının en gellenmesi ve nikotin kesilme belirtilerinin ortaya çıkmamasını da sigaranın pozitif etkileri arasında sayar'. Bazı araştırmacılar tüm madde alımı davranışlarının öğrenildi- ğine inanır. Alınan maddenin pekiştirici farmakolojik etkilerinin yanı sıra kişi bir süre sonra maddenin ödüllendirici etkisini belli mizaçlar, durumlar veya çevresel etmenler1e ilişkilendirmeye başlar. Bu tür işa retler ve beklenen madde etkileriyle kurulan ilişki ve bunun sonucu maddeyi kullanmaya ihtiyaç duyma başka bir tür şartlanmadır". Sigarayı belli durumlarda içmek de yaygın görülen bir davra nıştır; örneğin yemek sonrası, çayla, kahveyle veya alkolle ya da arka daşlarla birlikteyken. Bu olaylarla sigara içimi arasındaki ilişki pek çok kez yinelenir ve sonuç olarak çevreselolaylar sigaraya gereksinim duymak için önemli işaretler haline gelir. Benzer şekilde tütün ürünle rinin manüplasyonu veya sigaranın tadı, kokusu veya boğazda bıraktı- ğı his sigara içmenin verdiği keyif verici etkilerle ilişkilendirilir.

Hatta hoş olmayan duygudurumlar bile sigara içimi için şartlanmış işaretler haline gelebilir; örneğin kişi sigara içmemenin iritabiliteyi ortaya çıka rabileceğini öğrenirse tekrarlayan deneyimlerle herhangi bir nedenle ortaya çıkan iritabiliteyi sigara içmek için bir işaret olarak kabul et meğe başlar. Şartlanma madde alışkanlığının önemli bir elemanı o lsa da sadece farmakolojik etkilerle davranışlar eşlendiği zaman ortaya çıkar; bu etkileri yaratan aktif maddenin olmadığı durumlarda kuvve tini kaybeder. Şartlanma madde kullanımına tekrar başlanmada en önemli etmendir Madde bağımlılıklarındaki diğer etmenler kişilik özelliklerini ve sosyal durumu kapsar. İsyankarlık, risk alma eğilimi ve muhteme len duygudurum bozuklukları bağımlılık riskini arttırır. Ancak kişilik yapılarıyla madde kullanımı arasındaki ilişkileri tam olarak korole eden bulgular yoktur". Ergenlik döneminde başlayan sigara bağımlığınll1 bu dönemin gelişimsel özelliği olan kimlik arayışıyla da ilişkisi olabilir. Örneğin ergenlerde sigara içme yetişkinlikle ilişkili görülür ve sofistike ya da fıziksel çekiciliği arttıran bir davranış olarak kabul edilir 2 . Yine er genlik döneminde kişinin yetişkin bireylerle arasında ortaya çıkan bağımlılık-bağımsızlık çatışması içinde sigara içimini bir başkaldırı I bili ıs aracı o a ı ır . Bunların dışında sosyalolarak da toplumda sigara kullanımının bazı olumlu kişilik özellikleriyle ve toplumsal statüyle bağdaştınlması ya da kişinin aile ve arkadaş çevresinde sigara içmenin sık görülmesi sigara bağımlılığı için güçlü bir motivatör ve zorlayıcı etkendir l2 . 17

NiKOTiN YOKSUNLUGU

Sigara bıraktıktan sonra ortaya çıkan yoksunluk belirtileri ni kotin yoksuniuğu olarak ele alınır. Uzun süreli ve yineleyici nikotin alımı sonucu nöroadaptasyon ortaya çıkar. Kronik olarak nikotine ma ruz bırakılan deney hayvanlarının beyinlerindeki nikotin reseptörleri nin sayısında artış olduğu saptanmıştır. Zaraarı içinde beyindeki niko tin reseptörlerinin artmasıyla nikotinin bazı etkilerine tolerans geliş- mesi benzer olaylardır. Gelişen bu tolerans sonucu sigara bırakıldığın da nikotine bağlı kesilme belirtileri ortaya çıkar. DSM.IV Nikotin Yoksuniuğu Kriterleri" A. En az birkaç hafta süreyle nikotin kullanılmaması. B. Nikotin kullanımının birden bırakılmasının ya da kullanılan nikotin miktarının azaltılmasının ardından 24 saat içinde a- şağıdaki bulgulardan dördünün (ya da daha fazlasının) orta ya çıkması: 1. disforik ya da depresif duygudurum 2. insomni 3. iritabilite. sinirlenıııe ya Cıa ön(c\enmc 4. anksiyete 5. düşüncelerini yoğunlaştıramama 6. huzursuzluk 7. kalp hızında azalma 8. iştah artması ya da kilo alma C. B tanı ölçütündeki belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkın tıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D. Bu belirtiler genel tıbbi duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Sigarayı bıraktıktan sonra ortaya çıkan belirtileri araştırmak üzere yapılan pek çok çalışmada saptanan kesilme belirtileri hemen hemen aynıdır. Bunlar arasında sigara arama davranışı, iritabilite. anksiyete, konsantrasyon güçlüğü, huzursuzluk, bradikardi, sabırsız lık, insomni, iştah artışı ve kilo almadır. Belirtilerin oraya çıkmasında bireyin yaşı, cinsiyeti, eğitim durumu ve sosyoekonomik düzeyi gibi etmenlerin etkili olmadığı gözlenmiştit'Y". Kesilme belirtileri genel likle sigara içimi kesildikten 24-48 saat sonra şiddetli olarak ortaya çıkar ve daha sonra şiddeti giderek azalır yaklaşık ı 5. günde ise kay bolur'. Hughes yaptığı çalışmada en sık rastladığı kesilme belirtileri nin kalp hızına azalma, kilo artışı, iritabilite, anksiyete, konsantrason güçlüğü, huzursuzluk, sabırsızlık ve insomni olduğunu belirtmiştir. Yine aynı çalışmada sigara gereksinimi (aşerme) ve anksiyete dışın daki bulgular hafif olarak değerlendirilmiştir. Belirtiler sigara kesi minden sonra hemen ortaya çıkmış ve takibin sürdüğü 4 gün içinde sadece anksiyetenin şiddetinde azalma olmuştu. Bu çalışmada daha çok sayıda sigara içenlerin, daha fazla sayıda bırakma girişimi olanla rın, sabah uyandıktan hemen sonra ilk sigaralarını içenlerin, günün ilk sigarasından vazgeçmenin daha zor olduğunu belirtenlerin, ve nikotine daha fazla tolerans gösterenlerin geri çekilme bulgularının daha şid detli olduğu tespit edilmiştir. Yine aynı çalışmada kesilme belirtileri nin şiddetiyle sigaraya tekrar başlama arasında ilişki saptanamamıştır tir 22 . Gritz' in kendi istekleriyle sigarayı bırakmış 554 kişiyi i yıl bo yunca izlediği bir çalışmada ilk ı hafta içinde grubun %87'sinde ke silme belirtileri ortaya çıkmış ve en az 2/3 'ünde sigara içme isteği tespit edilmiştir. Bu çalışmada geç dönemde saptanan en önemli 4 belirti huzursuzluk, iştah artışı, ankiyete ve sabırsızlıktır". Yapılan benzer bir çalışmada sigara kesiminden i ay sonra deneklerin yeme alışkanlıklarının değişmiş olduğu, kilo almış oldukları ve daha sinirli oldukları tespit edilmiştir. Birinci yıl sonundaki değerlendirmelerde kilo artışı ve sinirliliğin hala devam ettiği saptanmıştır. Bu çalışmada ağır bağımlılarda yoksunluk belirtilerinin hafif bağımlılara göre daha şiddetli seyrettiği bildirilmiştir". Sigarayı bırakan bireylerin bilişsel işlevlerinin değerlendirildi- ği bir çalışmada deneklere uygulanan

5 testten hepsinde cevap sürele rinin uzadığı ve ikisinde de doğruluk oranlarının azaldığı saptanmıştır. Bazı işlevlerin sigarayı bıraktıktan 4 saat sonra bozulmağa başladığı ve 24-48 saatte tepe noktaya ulaştığı gözlenmiştir. Bazı işlevlerdeki bozuklukları ise onuncu günde bile sürdüğü tespit edilmiştlr". Nikotinin uyku üzerine olan etkileri değişik çalışmalarda farklı değerlendirilmiştir. Bazı çalışmalar sigara içen kişilerde uykuya daIma ve uyku yu sürdürmede güçlük, gündüz olan uyku hali, küçük kazalar geçirme, depresyon ve yüksek kafein alımı gibi bulgular saptamıştır. Bazılarında da sigara kesildikten sonra gece sık uyanma ve gün içinde olan uyku haline rastlandığı bildirilmiştir'Y". NİKOTİN BAGIMLlLlGININ SAGAL TIMI Tütünün zararları ve bırakmayla ilgili ilk yayınlara 1850'Jj yıllarda rastlanmaktadır. O dönemlerden günümüze kadar bu konuda pek çok değişik yöntem denenmiş ve hala denenmektedir. Sigara bı- rakma pek çok diğer madde bağımlılığında olduğu gibi birinci derece de kişinin kendi isteği, kararı ve iradesiyle ilişkilidir. Hekimlerin bu konudaki rolü sigaranın zararları ve bırakma yöntemleri konusunda bilgilendirici, özendirici ve destekleyici olmak, ortaya çıkan fiziksel ve ruhsal yoksunluk belirtilerini ortadan kaldırmaya yönelik gerekli tıbbi yardımda bulunmak ve bırakma eyleminin devam etmesini sağ- lamak için bireyi desteklemektir. Manisa ilinde değişik kurumlarda çalışan hekimler üzerinde yapılan bir çalışnuıdn n'o(ıl\.2'sinin hastalan nın sigara alışkanlığını sorguladığı, %60.6'sının kendilerine başvuran hastaların tümüne sigarayı bırakmayı önerdikleri ancak bunun yanında sadece %23.9'unun hastalara Sigara Bırakma yöntemleri ve % 18.9'unun kesilme belirtileriyle ilgili bilgi verdiği saptanmıştır, bu da akla hekimlerin bu konuda yeterli bilgiye sahip olmadıklarını ge tırmektedir". Yine bir üniversite hastanesinde yapılan bir çalışmada hekimlerin %91.6'sl hastalarının sigara alışkanlıklarını sorguladığrnı. %92A2'ü bırakmayı önerdiğini. %62.2'si bırakma yöntemleri hakkın da, %44.5'i de bırakma belirtileri hakkında bilgi verdiğini ifade et miştir. Ancak aynı çalışmada bu hekimler tarafından muayene edilen hastalara aynı sorular yöneltildiğinde hastaların %48.9'u hekimlerinin sigara alışkanlığını sorguladığını, %31A'ü hekimin kendisine sigarayı bırakmayı önerdiğini, %6.8'i hekiminin kendisine sigara bırakma yöntemleri hakkında ve %4.7'si de kesilme belirtileri hakkında bilgi verdiğini ifade etmiştir. Bu sonuçlar da hekimlerin sigara bağımlılığı- na gerekli önemi vermediğini, bilgilerinin yeterli olmadığını ve/veya hastalarla hekimlerin birbirlerini anlamakta zorluk çektiğini akla ge tirmektedir'". Hekimlerin bireyleri sigara bırakmaya yönlendirirken izleme leri gereken yol kısaca şöyle olmalıdır: 1. Bireyin sigara bırakmaya karşı tutumunu saptayın (yani motivasyon derecesini belirleyin), 2. Sabırla sigarayı bırakmasını tavsiye edin, bu konuda moıi ve edici bilgiler verin, 3. Sigarayı bırakma yöntemleri konusunda yol gösterin, 4. Gerektiği kadar ya da olabildiğince destek olun 5. Kesin fakat sempatik bir tavır sergileyin. Sigarayı bırakmayı planlayan kişinin geçirdiği 4 evre vardır. Bunlardan birincisi kişinin ciddi olarak sigarayı bırakmaya henüz I\LI rar vermemiş olduğu ilk düşünme aşamasıdır. İkinci evre kişinin ciddi olarak sigarayı bırakmaya karar vermesidir. Bundan sonraki adım dO şünceyi eylem haline dönüştürmek ve bırakmak için harekete geçme dönemidir.

Son dönem ise sürdürme dönemidir'<. Bir kişinin sigarayı bıraktığını söyleyebilmek için en az bir yıl süreyle hiç sigara içmemesi gerekir. Sigarayı bırakmaya karar vermiş olan bir kişiye önerilecek bırakma planı aşağıdaki gibi olabilir: ., 1. Bırakmak istediğinizden emin olun, 2. Bırakma nedenlerinizi belirleyin ve bunların sizin için ö nemli olduğuna emin olun, 3. Kendinize sigarayı bırakmak için bir gün belirleyin ve bu takip eden 1 veya 2 hafta içinde olsun, 4. Karar verdiğiniz günde sigarayı bırakın; daha önceden sayı- yı azaltmayı denemeyin, 5. Arkadaşlarınızdan size sigara vermemelerini isteyin, 6. Eğer içkiyle sigara içiminiz arasında ilişki varsa ilk birkaç hafta içki içilen yerlerden uzak durun, 7. Tekrar başlama genellikle 4-6 haftada görülmesine rağmen ilk 6 ay boyunca iradenizi güçlü tutmaya çalışın, 8. Karşılaşacağınız kesilme belirtileri hakkında bilgi edinin ve bunlarla baş etme yollarını önceden belirleyin, 9. Sakinleştirici ilaçlar kullanmayın çünkü faydası olmaz, 10. Sigara için harcamış olacağınız parayı biriktirin ve kendi nizi ödüllendirin 7.12.30. Yukarıda söz edilen genel ilkeler ve öneriler dışında nikotin bağımlılığının tedavisi için günümüze kadar pek çok yöntem uygu lanmıştır. Bunların bir kısmı güncelliğini yitirmiştir. Günümüzde ni kotinin fiziksel bağımlılık yapıcı etkisi yaygın olarak kabul gördüğü için sigara bırakmayla ortaya çıkan yoksunluk belirtileriyle başa çık mak için nikotin yerine koyma tedavileri geniş çapta kabul görmekte dir. Bu bölümde geçmişten günümüze dek uygulanmış tedavi yön temlerinden söz edilecektir. Sigara Bıraktırma Klinikleri Bu kliniklerde kendi arzusuyla başvuran hastalar yatırılarak genellikle grup ve destekleyici psikoterapi ağırlıklı tedaviler uygu lanmıştır. Tedavi sırasında bırakma oranları %80 civarında saptanır ken 1 yıllık izlemlerde oranın %1 5-29'lara düştüğü gözlcnnıiştir ilaç Tedavisi 1950'li yıllardan itibaren nikotin bağımlılığının sağaluruinda bazı ilaçların kullanımı denenmiştir günümüzde artık 5 tür ilaç tedavi sinin etkili olduğu bilinmektedir: bupropion, nikotin çikleti, nikotiıı inhaları, nikotin burun spreyi ve nikotin flasteri 31 . Ancak burada bu güne kadar kullanılmış ve kısmi faydaları bulunan diğer ilaçlardan da kısaca söz edilecektir. Bu alanda ilk kullanılan ilaçlar trankilizanlardı, amaç kesilrnc belirtilerini, özellikle gerginliği ortadan kaldırmaktı; ancak 1960' larda bu tür ilaçların kesilme belirtilerini daha da arttırdığı ortaya konduktan sonra tranklizanlar bu alanda kullanımdan kalktı 14. Nikotine benzer etkilere sahip bir ajan olan lobelin de nikotin bağımlılığının sağaltımında denenmiş ancak etkisinin plasebodan farklı olmadığı saptanmıştır 14.32. Denenen ilaç tedavileri arasında nikotin reseptörlerinin bloka jına yönelik olanlarda vardır bunlar arasında mekalamin ve bir selekti f santral nikotin blokeri olan klorisondamin bulunmaktadır ancak bun larla ilgili çalışmalar sonucu tedavi de önemli bir yer alamamışlar dır 33 . 34 . Klonidin de üzerinde çalışılan ilaçlar arsındadır ve yapılan bir çalışmada plaseboya göre iki kat daha başarılı olduğubildirilrnişıir; ayrıca araştırmacılar klonidinin kadınlarda daha iyi sonuçlar verdiğini de ifade etmişlerdir'". Nikotin bağımlığının tedavisinde anksiyolitikler ve antidepresanlarda kullanılmaktadır.

Bunların kullanımın uygun olabi leceğini akla getiren 2 neden vardır. Birincisi anksiyete ve depresyon nikotin kesilme belirtileri arasında yer alır ve bazen sigarayı bırakmak depresyonu presipite edebilir. İkincisi nikotin bağımlılığı kısmen dopamin, serotonin ve norepinefrinin eksikliğine bağlı olabilmektedir bunlar hem anksiyolitikler hem de antidepresanlar tarafından arttırtl maktadır. Anksiyolitiklerden diazepam, meprobamat, metoprolol. oxprenolol ve buspiron üzerinde yapılan çalışmalar bunların sigarayı bırakmada etkili olmadıklarını göstermiştir. Liıeaıürde antidepresanlarla ilgili moklobemid, sertralin, venlafaksin, fluokscıin, nortripıilin ve bupropionla ilgili yapılmış çalışmalar vardır. Bunlar arasında nortriptilin ve bupropion sigara bırakma üzerine etkili ol dukları ve bir çalışmada bupropionla nikotin flasterinin birlikte kulla nımının bırakma oranını daha da arttırdığı saptannuştır'". Hipnoz Bu yöntemle ilgili pek çok klinik bildiri olsa da yapılmış çok detaylı bilimsel araştırmalar yoktur; başarı oranı değişik çalışmalarda %4-88 arasında bildirilmektedir l 4.32. Elektrikle Uyarma Tedavisi Bir dönem öğrenme teorisinden kaynaklandığı ve uygulanması kolayolduğu için kullanılmış ancak elde edilen sonuçlar çok yüz gül dürücü 0Imamıştır l 4.32. Doyurma Bu yöntemde kişide rahatsızlık verici bir duygu oluşana kadar sigara içilir ve sigaraya karşı bir tiksinti yaratılarak bıraktırmak a maçlanır. Bu amaçla iO ya da 20 saat süreyle sürekli yüksek miktarda sigara içirilen kişilerde lOsaatlik grupta % 18, 20 saatlik grupta ise %60 oranında bırakma ortaya çıkmıştır. Uzun süreli izlem sonuçları olmadığı için başarı oranı tam olarak değerlendirilemerniştir'V". Hızlı Sigara içme Bu yöntem de hastaların hızlı bir şekilde sigara içmeleri (6 saniyede 1 nefes) ve bu sırada yüzlerine sigara dumanı içeren hava verilmesi şeklinde uygulanmıştır. Yapılan bir çalışmada bu yöntemin kısa dönem başarısının %57 olduğunu belirtmiştir. Başka bir çalışma da ise sağaltun sırasındaki bırakma oranı %98 iken 6 aylık takipte oran %60 olarak saptanmıştır. Bu yöntemi modifiye ederek kullanan bazı çalışmacılar olmuştur ancak elde ettikleri sonuçlar çelişkilidir'". Akupunktur Diğer yöntemlerle birlikte kullanıldığında başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir. Fransa'da bir uyguladır.

SİGARA YA BAŞLAMANIN ÖNLENMESİNDE HEKİMİN ROLÜ

Günümüzde sigara dünya gündemindeki yerini korumaya de vam etmekte ve dünya üzerindeki en yaygın önlenebilir mortalite ne deni olmasına karşın. her 8 saniyede bir kişi, sigaranın neden olduğu bir hastalıktan yaşamını yitirmeye devam etmektedir.1988 verilerine göre erişkin nüfusun % 43.5'i. 1994 verilerine göre ise 20 yaş üzeri nüfusun % 33.6'sl sigara içmektedir. Erkeklerde bu oran % 58. ka dınlarda % 13'tür 1-4. Artan sigara karşıtı kampanyaların karşısında gerilerneye baş- layan sigara üreticisi şirketler, uluslararası önemli dergilere ilanlar vererek, çeşitli sportif faaliyetlere sponsor olarak. topluma sigara ile ilgili kısıtlamaların, özgürlüklerini kısıtladığı mesajını vermekte. böylece kayıplarını geri kazanmayı amaçlamaktadırlar. Gelişmiş ül kelerde halkın kampanyalarla sigara konusunda giderek daha fazla bilinçlenmesi karşısında. sigara üreticileri de faaliyet alanlarını gide rek daha fazla gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelere kaydırmakta dırlar. Sonuçta gelişmiş ülkelerde sigara tüketimi azalırken. geliş- mekte olan ülkelerde giderek artmaktadır. Bu durumda prevalansın arttığı ülkelerde, sigara ile ilgili sağlık bilgilerinin önemi büyüktür. Pek çok insan tütünün ve özellikle sigaranın tehlikelerini ve risklerini bilmemektedir. ilaveten uluslararası sigara şirketlerinin yaratacağı pozitif imajla karşı karşıya bulunmaktadırlar. Bu durumda. sigara alış- kanlığının artmasının önündeki en belirgin bariyerler sigara üreticisi firmaların verdiği pozitif imajla savaşılması, tütünü kontrol eden ya saların çıkarılması için uğraşı/ması ve sağlık eğitiminin verilmesi ola caktır. Özellikle gençler arasında sigaraya başlanmasını ,engeııemek için, onların karşısına inandırıcı dökümanlarla çıkmak önemlidir. Bir toplumda en etkin önleme programı sigarayı bırakmak veya hiç baş- lamamak suretiyle tütünü reddetmektir. Toplum. düzenli ve tutarlı bir şekilde tütün kullanımı hakkındaki sağlık bilgileri onlara ulaşmazsa, tütünün zararlarını önemsemez. Bundan dolayı, tütün kullanımının insan sağlığına vereceği zararları içeren bilgiler devamlı ve yaratıcı- lıklar içeren haberler şeklinde halka ulaştırılmalı, ve bırakmanın sos yal bir başarı olduğu vurgulanmalıdır 4-6. Her toplumda kendine özgü bir tütün kullanım biçimi geliş- miştir. Prevalanstaki artış açık bir şekilde tütün kullanma alışkanlığı- nın toplumda kabul görüp görmemesi ile yakından ilişkilidir. Alışkan lığın önlenmesi konusundaki uygun yaklaşımın seçiminde, kişinin kendi toplumundaki tütün kullanım alışkanlıklarının bilinmesi yar dımcı olacaktır s . Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği bir modele göre, her spesifik populasyonda tütün kullanımının gelişimi 5 basamaklı epidemik bir çan eğrisi çizer. ilk basamakta tütün kullanımı yaygın değildir. İkinci basamakta pazarlama yöntemlerinin gelişmesi ve toplumdaki örnek roloynayanların tütün kullanması, içen sayısını artırır. Bırakanların sayısı azalır. Tütün kullanımı, toplumda statü simgesi haline gelir. Üçüncü basamak prevalansın pik yaptığı, başlayan ve bırakanların eşitlendiği dönemdir. Dördüncü basamakta tütün sektörü toplumda hala önemli bir sektör olarak kalmasına rağmen, bırakanların, başla yanlardan fazla olduğu dönemi ve 5. basamak ise yeni başlayanların sayısının çok az, bırakanların sayısının çok fazla olduğu dönemi içerir. Bu modele göre tütün kontrol programının uygulanacağı top lum ilk basamakta ise, sigara halk sağlığı için bir problem olarak al gılanmadığından sağlık eğitimi önemlidir ve bu konuda bireyler ula- şılabilir durumdadır. İkinci basamakta sigara toplum tarafından halk sağlığını etkileyen bir problem olarak dikkat çekmeye başladığı için bu basamakta sigara reklamlarını ve satışını sınırlayan içerikteki ya salar toplum üzerinde etkili olacaktır. Son basamakta ise sigaranın çevresel bir sorun olduğu ve en önemli konunun suçsuz bir kurban gibi gösterilmesi olduğu ve halka açık yerlerde sigara içiminin yasak lanmasımn gerektiği mesajları verilmelidir

Böyle bir modelleme sigarayı bıraktırma ve başlamayı l!ııgı'\ leme programlarının hazırlanması sırasında, programın uygulanacn];ı toplumun hangi basamakta olduğunu saptayarak programın hazırlun masında ve başarıya ulaşmasında katı sağlayacaktır s . Başta hekimler olmak üzere sağlık alanında çalışanlar, toplum da lider olarak önemli bir role sahiptirler ve sigaraya başlamanın ön lenmesi konusunda toplumun tüm kesimlerinde birinci sırada teşvik edici role sahiptirler. Özellikle hekimler, sigara içen ve içmeyen herkese ve tek tek her biriyle konuşarak hastalarına, tütün kullanımının sağlıklarına vere ceği zararı anlatabilirler ve bu konuda kendi meslektaşları, öğretmen ler (özellikle rehberlik öğretmenleri), yöneticiler, tıp fakültesi öğren cileri, hastane çalışanları ve yöneticileri ile lokal, bölgesel ve ulusal liderler gibi önemli toplumsal figürleri hedef kitle olarak belirleyip, geniş halk kitlelerine bunlar aracılığı ile mesajlarını iletebilirler. Sigara ile mücadele programına katılmayı kabul eden sağlık çalışanları, bu konuda deneyimsiz olan meslektaşlarına da çalışmak isteyip istemediklerini sormalı ve böylece zinciri kesintisiz işletmeli dirler. Ayrıca sağlık çalışanları; radyo, televizyon ve basın gibi med ya kuruluşlarını kullanarak da geniş halk kitlelerine ulaşabilirler. Bu nun için basınla, özellikle sigara karşıtı yazarlarla ve medya çalışanları ile kontakt kurulmasında yarar vardır. Basın kuruluşları sürek ii dü zenli bilgi ile desteklenebilir, diğerlerinin de aynısını yapmaları için onlar teşvik edilebilirler. Basının düzenli bir şekilde sigaranın zararlun konusunu işleyerek yasa koyuculara bilgi ulaştırması çok önemlidiı. Ancak bu konularda halen medyanın ilgisini çekmek çok zordur. Ba sının tüm dünyada tütün reklamları konusunda reklam sahiplerini in citecek bir davranışta bulunmaması dikkat çekicidir. Oysa ki medya nın sürekli desteği en önemli etkendir ve bu konuda yapılan haber ya da yazılan makalelerin devamının gelmesi gerekmektedir Anabilim dalımız bünyesinde 1992 yılında açılan "sigarayı bıraktırma polikliniği"ne mü rac aatl arı n, her yıl sigara konusunun medyada en yoğun biçimde işlendiği, dünya sigarasız günü, verem haftası, kanser haftası gibi özel gün ve haftaları takiben artması, toplumun gerçekten de devamlı u!lndemde kalan konuya ilgili olduğunun bir göstergesidir. Günümüzde sigara üreticileri medya yolunu çok iyi kullan maktadırlar (Tütün yoluyla kazandıkları para ile çeşitli Spor ve kültür aktivitelerine sponsor 0Iarak)6.8

Hekimler, sigara ile ilgili belirlenmiş günlerde (örneğin 3 i Mayıs dünya sigarasız günü) basın toplantıları yaparak halkın ilgisini çekebilirler. Buna bir örnek olarak Sağlık Bakanlığımızın ı 993 yılında sigaraya hayır gününü "sigara ile mücadele haftası"na dönüştürerek konunun TRT'de de geniş bir şekilde işlenmesini sağlamış olması ve aynı sırada İzmir'de"sigara ile savaş ulusal hemşirelik sernpozyu mu"yapı!mış olması gösterilebilir 9. Halka açık lokal bilgilendirme toplantıları yapabilirler. Bu toplantılarda,uzun süreli sigara kullanımı- nın neden olduğu yüksek ölüm ve hastalık sayıları hakkında hem siga ra içenler, hem de sağlık çalışanları için bilgi verici olacak basit bilgi posterleri hazırlayıp sunabilirler Tütünün neden olduğu hastalıklardan bahsedebilir. bireysel öykülere yer verebilirler. Bilimsel yayınlardan çıkarılan önemli bilgileri basına bildirebilirler. Özellikle konu ile ilgili yasal düzenlemeleri toplumla paylaşabilirler. Dağıtı!abilecek çeşitli materyaller hazırlayıp, dağıtım için bir organizasyon başlatabilirler. Tütün kontrol programlarını hazırlayanlar ile halk arasında bir köprü görevi yaparak bilgiyi aktarma konusunda önemli bir rol oyrıayabilir ler. Sigaranın kısıtlanması veya sigarasız politikalar geliştirilmesi için iş çevreleri ile iletişim kurabilirler. Kendi çalışma ortamlarında sigara içimini yasaklayabilir, siga ra önleme ünitesi kurabilirler, hem hastalarına, hem hastaların yakınla rına telkinde bulunabilirler. Meslektaşlarına, hastaları ile sigarayı bı- rakmaları konusunda konuşup konuşmadıklarını sorabilir, kendileri sigara içseler bile hastalarına bırakmalarını tavsiye etmelerini rica cdebilirler Potansiyel içiciler (genellikle gençlerdir) genellikle sağlık ko nusunda minimal bilgiye sahiptir. Bu nedenle de sigaraya normal bir davranış biçimi olarak başlarlar. Hatta başarının simgesi olarak gö rürler. Sigara üreticilerinin içimi özendirici taktiklerine karşı (çocuklar ve gençler tütün sanayiinin geleceğidir ve bunun için sigara reklamla rının temel hedefleridirlerjözellikle potansiyel içici olan gençlerin korunması için taktikler geliştirilmelidir. BL! nıuuçln: s:ığlık çulışanlun, olacağı gerçeği gözardı edilmemelidir. Her zaman açıkça ifade etme seler bile her hasta ya da sağlıklı kişinin kafasında, sigara içen bir doktor gördükleri zaman "Madem sağlık için zararlı.ro halde böyle olduğunu bize söyleyen doktorun kendisi neden içiyor?" sorusunun olduğu bilinmelidir. Bu tablo mücadelenin gerçekçiliğini yitirmesine neden olacaktır. Tıp eğitimi sırasında hastalık nedeni olan önemli ajanlardan biri olmasına karşın tütün üzerinde pek de durulmamaktadır. Ancak bLl durum değişmelidir. Tıp öğrencileri konuya yabancı kaldıkları gibi, yaptığımız bir araştırmada, yaşıtlan arasında en fazla sigara içenlerin tıp öğrencileri (Erkekler %42, Kızlar %50) olduğu ortaya çıkmıştı 13. Bu nedenle Tıp öğrencileri, tüm dünyada mortalitenin giderek artan bir kaynağı olarak tütün kullanımı hakkında yeterince bilgi edinmeli dirler. Croftorı'un da önerdiği gibi, bu eğitim; - sigara dumanının zararlı komponentleri hakkında bilgi, - tütünün psikolojik fizyolojik ve sosyal bağımlılık yapıcı et kileri, - oral yolla kullanılan tütünün zararlı komponentleri, - tütün ahşkanlrğı, - tütün kullanımının neden olduğu hastalıklar, - çocuklarda anne-baba içiminin etkileri, - erken yaşta aktif içimin etkileri, - pasif içirnin etkileri, - hastalanmadan önce sigarayı bırakmanın yararları, hasta iken bırakmanın riskleri, - sigaraya başlamayı önlemek için alınabilecek politik önlem ler, profesyonel aktiviteler ve liderlerin kanıları, - tıp fakültelerinin aktiviteleri, öğrencilerin, çalışanların alış- kanlıkları ve bireysel davranışlarını içermelidir. Sağlık çalışanları eğer bunları gerçekleştirebilirlerse; toplum tarafından; - Herkesin sigarayı bırakmak için destekleyici ve cesaret verici rol oynayabileceği, - i Iükümetirı halk sağlığını korumak amacıyla tütünü kontrol edici yasalar çıkarabileceği. - Kendilerinin daha fazla bilgiye ihtiyacı olduğu, - Sigara içmeyenlerin, başlamak için cesaretlendirilmckıcn korunması gerektiği kabul edilecektir

ÖNLEME PROGRAMLARI

Sigaraya başlamayı önleme programları; potansiyel içicileri bağımlılık ve hastalıklar konusunda önceden uyarma açısından çok önemli bir role sahiptirler. Bu programların başarılı olabilmesi için. hem gençler ve hem de yetişkinlere verilecek mesajların aynı olması önemlidir. Bu mesajlar; halka açık yerlerde sigaranın kısulanması. satışların, reklam ve promosyonların kısıtlanması ve sigara içmenin tahrip edici ve anti sosyal bir davranış olarak tanımlanmasını içerme lidir, içmeme veya bırakma konusunda ikna edici olmalıdır. Sigaranın bir statü sembolü olmadığı özellikle vurgulanmalıdır. Sigara üreticileri reklamlarında özellikle tam tersini vurgulamaya çalışmaktadırlar. Farklı yollarla düzenli, sistemli, devamlı mümkünse toplumun çeşitli alanlarda lideri olan' ve farklı konuşmacılar tarafından yapılmal ıdı r. - LO 1- Zaman ve mekan iyi ayarlanmalıdır)' ,), Sigaraya başlanmanın önlenmesinde, asıl hedef kitle olan gençler sigaranın kendileri için kötü olduğu ve içmerneleri gerektiği mesajını kolayca alırlar çünkü ikna edilmeleri zor değildir. Ancak yine aynı nedenle bu fikirleri daha sonra kolayca değiştirilebilir. Çünku mesajlar sözleşme yerine geçmezler. Yaygın sosyal davranış biçimlc rine bağlı olarak amaçlarına ulaşmayabilirler. Genellikle adolcsnulru ve çocuklar tütünün onlar için ne kadar zararlı olduğu yolundaki mc sajlara bağlı kalmazlar Çünkü çevrelerinde hasta olan kadar saf'lıkll, zayıf kadar güçlü. fakir kadar zengin, mutsuz kadar mutlu vb. sll' .• ını içen insan vardır. Bu nedenle sigaraya başlamanın önlenmesi yolun daki mesajlar, ancak toplumda bu görüşün baskın olarak kabul gördü ğü durumlarda başarılı olabilir. Sağlık çalışanları, içmeyen örnekler sağlayarak, içenlere siga rayı bırakma konusunda yardım teklif ederek ve gençlerin önleme programlarında aktif olarak bulunarak sigaraya başlamayı engelleme konusunda etkin rol oynayabilirler. Böyle bir programda; i. l lcdcf popülasyorıda en gereksinim duyulan yöntem başla m.ıyt onlcmcdir. ise, çocuklar mesajlarla ilgileneceklerdir. Oysa bu durum ülkemizde ideale yaklaşmaktan epey uzaktır. Öğretmenler arasında sigara içme oranı bir araştırmada % 47, bizim yaptığımız bir başka çalışmada %41 olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda rehberlik öğretmenlerinin (Xı 48'i sigara içiyordu ve % 17 si öğrencilerinin yanında sigara içiyorlar dı. Daha da ilgi çekici olanı öğrencilerini yanında sigara içen öğret menlerin yarısı öğrencilerinden "içrnemeleri doğrultusunda" tavsiye aldıklarını belirtmişlerdi. Sadece % 8 öğretmenden ortamda "sigara içilmeyen" bir oda bulunduğu yolunda bilgi almıştık. Bu çalışma 1995 yılında orta dereceli okul öğretmenleri ile yapılmıştı. 1996 yılındu kapalı mekanlarda sigara içilmesi yasalolarak kısıtlandı. Biz de bu yasağın 5. yılında aynı öğretmen popülasyonunda çalışmayı tekrarla dık. Verilerin dökümü tamamlandığında, yasal düzenlemenin bu or tamda ne kadar etkin olduğu ortaya çıkacaktır 4_16. Okula gitmeyen ve sosyoekonomik yönden yetersiz durumdaki bazı gençler ise topluma uyum sağlayamadıklarından (giremediklerin den) sigaraya başlarlar. Yaşadıkları çevrelerde sigarayı özendirici faa liyetler de daha etkindir.(işşizlik stresindeki yetişkinler gibi). Bu du rumda okul bu gençlere tOPILll11l1 temsil eden yer olarak görünür ve bunlara okuldan uygun mesajların ulaşması zordur. Eğer sigaraya başlayan gençler, okulu erken bırakır veya daha az integre olursa ()- kullardaki programın başarısı da düşecektir. Bu durumdaki gençlere ulaşmada riski en az olan ulaşım vasıtaları radyo. televizyon pm!' ramları. gençlik klüpleri spor organizasyonları, festivaller ve toplu 'b d i 'd' ~17-19 i a et yer erı ır" . Askerlik bir başka başlama nedenidir. Yeni bir ortama uyum problemi ve çevresindeki arkadaşların teşviki ile sigaraya başlanır", Özellikle genç yaştaki risk gruplarına sigaraya başlamayı ön leme programları hazırlanırken aşağıdaki özellikler dikkate ahnmalı ve hedef kitleye sahip oldukları özelliklere göre hitap edebilecek bu program hazırlanarak uygulanmalıdır. * Bütün gençlerin sigaraya başlama potansiyelleri aynı mıdır'? * Sigara içen erkekler kızlardan fazla mıdır? * Bazı sosyoekonomik gruplar diğerlerine göre daha fazla risk altında mıdır? Toplumda tütün kullanımı artmakta mıdır?

SİGARA YI BıRAKMA YÖNTEMLERİ

Dünya Sağlık Örgütü sigara içimine bağlı ortaya çıkan hastalık epidemisini üçüncü milenyumun önemli ve öncelikli olaylarından biri kabul etmektedir. Sigara önlenebilir hastalıkların ve ölümlerin en başta gelen nedenidir. Dünyanın önde gelen tütün yetiştiricilerinden biri olan ülkemizde sigara yaygın olarak içilmektedir'<. Ülkemizde genel nüfusun, çeşitli meslek gruplarının, orta, lise, üniversite öğren cilerinin sigara içim oranları ile ilgili bir çok çalışma yapılmıştır ve çalışmalar devam etmektedir. Bölgemizde 1993- i 995 yılları arasında yaptığımız üç çalışmada; üniversiteye kayıt olan öğrenciler arasında sigara içme oranını % ı ı .6, orta dereceli okul öğretmenlerinin sigara içme oranını % 43, Tıp Fakültesi hekimlerinin sigara içme oranını % 41.7, yardımcı sağlık personelinin sigara içme oranını % 59.7 ve çevre halkının sigara içme oranını % 48 olarak saptadık.r" Sigaranın bırakılması, sigaranın neden olduğu hastalıklarla ilgili hastaları tedavi eden bütün hekimler, halk sağlığı ve koruyucu hekimlik açısından önemlidir. Bugün dünyada yaygın olarak bulunan sigarayı bıraktırma polikliniklerinin ilki 1955'de Stockholm'de. ülke mizde 1992'de Uludağ Üniversitesi bünyesinde Bursa'da kurulmuş- tur . 1950'li yıllarda sigaranın bırakılmasına yönelik ilk yöntemler medikal tedavi ile birlikte, broşürlerin ve seminerlerin verilmesi ve hekimin kontrolünde olgunun izlenmesiydi. Sigarayı bırakma yön temlerini, 1950'lerde hasta eğitimi ve ilaç uygulamaları, 1960- 1970'lerde grup terapi, davranışçı terapi, kendi başına bırakma yön temleri, danışmanlık, hipnoz, 1980'lerde kendi başına bırakma, çoklu programlara katılma, hipnoz, akupunktur, hekim danışmanlığı, nikotin sakızları, tekrar başlamayı önleme programları, kitle iletişim araçla rında yaygın propaganda programları oluşturmaktaydı). Bugün yaygın olarak uygulanmakta olan sigarayı bırakma yöntemleri; kendi başına bırakma, klinik ve grup tedavisi, ilaç tedavisi, davranış tedavisi, heki min tavsiyeleri ve danışmanlığı, hipnoz, akupunktur, basın yayın or ganlarının toplu programlarıdır. İnsanlar sigara içmeye genellikle adolesan döneminde başla makta ve bu alışkanlık gençler arasında hızla yayılmaktadır. Adolesan çağda başlamanın nedenleri tam olarak bilinememekle birlikte, sigara reklamlarının, aile ve arkadaş çevresinde içen kişilerin, sigara içenle rin sosyal imajının toplumdaki kabul edilirliğinin roloynadığı düşü nülmektedir. Çevresindeki sosyalortam ve bireyin kişisel özellikleri ilk de nemeleri tetikleyebilir. Kalıtımın gerek kişinin bireysel eğilimlerini gerekse metabolik yolakları etkileyerek sigara içim davranışını belir lediğine dair bulgular vardır', İlk deneme genelolarak herkes için o lumsuz olsa bile bazı katılımsal nedenlerle nikotine duyarlı bireylerde bu deneme çok daha rahatsız edici olabilir. Kişiler, özellikle adolesanlar üç gruba ayrılabilmektedir. Birinci gruptakiler hiç dene meyenlerdir ve genellikle sigaranın zararlarını, sigaraya karşıt görüşle ri bilen, arkadaşlarının tepkilerine rağmen sigaraya karşı koyabilen kişilerdir. İkinci gruptakiler sigarayı içmeyi denemelerine rağmen kalıtsalolarak edinilen biyokimyasal mekanizmalardan dolayı alış- kanlı ğı edinmeyenlerdir (Hayat boyu 100 sigaradan az içmişlerdir.). Üçüncü grup ise sigarayı içmeyi deneyen ve bağımlı hale gelen grup tur (Hayat boyu 100 sigaranın üzerinde içmişlerdir.). Sonuç olarak sigara içmeyi deneyen adolesanların üçte biri veya ikisi bağımlı hale gelirken, sigara içmeyi denemeyen veya alışkanlığı edinmeyenıerin kalıtsalolarak nikotine daha duyarlı oldukları düşünülmektedir. Niko- ıin bağımlılığı sigara içimine neden olan en önemli faktördür.

Nikotin tütün bitkisi yapraklarında bulunan aktif psikofarınatikal bir maddedir ve güçlü eforizan etkiye sahiptir. Niko- ıinin eforiye neden olan kokain, amfetamin, morfinden daha aktif ol duğu saplanmıştır. Merkezi sinir sisteminde nörorcgulaıuar bir rol alarak, biyokimyasal ve psikolojik fonksiyon etkiler vi: tekrar kulla- nım yönünde istek uyanmasına neden olur. Nörotransmiter ve nöroendokrin etkileri sigara içimini takiben plazma nikotin seviyesi yükselmesi ile ortaya çıkmaktadır. Nikotin alımını izleyen dönemde dolaşımdaki adrenalin, noradrenalin seviyesi yükselirken, dopaminin biyoyararlarınımı değişrnektedir.i Sigara içtikten sonra, özellikle gü nün ilk saatleri ile birlikte nikotinin nöroregulatör etkileri ortaya çıkar ve bu durum sigarayı tekrar içme isteğini arttırmaktadır. Nikotin kişi nin iş performansını, dikkatini arttırabilir, endişe ve depresyonu azal tırken, bireye kendisini iyi hissettiği duygusunu verir. Bütün bunların yanı sıra bağımlılık yapıcı bir maddedir ve alınmadığı zaman yok sunluk belirtileri, aşırı sigara içme isteği, irritabilite, korku, öfke, endi- şe, konsantrasyon güçlüğü, uykusuzluk, disfori veya depresyon, aşırı hareketlilik, kalp hızında azalma, iştah artışı ve kilo almaya neden 0Iur 7 ,s. Bu nedenle sigarayı bırakma metodları kişinin hem psikolojik hem de nikotin bağımlılığına yönelik yaklaşımlar sağlamaktadır. SiGARA BIRAKTIRMAVA VÖNELiK DAVRANıŞÇı VÖNTEMLER Sigaranın bırakılmasına yardımcı olmak, nikotin bağımlılığını yenmek amacı ile birçok davranış tekniği geliştirilmiştir. Bunların başlıcaları eğitim, bireysel veya grup terapileri. ters güdülenme ve tiksindirme, psikoterapi, transendental meditasyon, hipnoz, desansitizasyon, duygusal deprivasyondur. Motivasyon ve Hasta Eğitimi Sigaranın sosyal ve psikolojik bir alışkanlık olduğu, bu ne denle iradenin ve motivasyonun güçlendirilmesi ile sigaranın bıraktı- rılacağı düşünülerek eğitim programları hazırlanmıştır. Sigaranın sağ- lığa zararları hakkında kişiler bilgilendirilirse motivasyonun artacağı ve sigaranın başarı ile bırakılacağı görüşünden yola çıkarak hazırlanan bu eğitim programları beklenildiği kadar başarılı olamamıştır". Ancak motive olmuş bir kişi sigarayı bırakmayı deneyebilir ve konuda destek arayabilir. Motivasyon kişinin sağlığı hakkında bilgilendirilmesi ile kazanılabilir. Sigaranın sağlığa zararları hakkında bilgisi olmayan veya bu güne kadar bu durumu göz ardı etmiş, kişilerde sağlık hak kında verilecek bilgi daha güçlü bir motivasyon sağlamaktadır. Moti- vasyon ve sağlık konusundaki eğitim büyük medya kampanyaları ile de yapılabilmekle birlikte zaman geçtikçe etkinliği azalmaktadır. Bu nedenle bu tür kampanyalar sürekli olmalıdır. Hekim tarafından veri len bir tavsiye dahi motivasyon yaratabilir. Hekimin hastanın sigara içim davranışım sorgulaması, bırakmasını öğütlernesi, bırakmasına yardım etmesi ve bırakmış kaldığını takip etmesi, sigaranın bırakılma sı ve bırakılmış kalınması için gerekli uzun süreli motivasyonu sağla yabilir. Ayrıca çevre, yasalar, sigaranın fiyatı, halkın sigara içenlere bakışı, arkadaş ve akrabaların hoşnutsuz tutumu, kültürel ve sosyal modelin sigara içmeyen kişiler olması, sigara içen kişide bırakma yö nünde motivasyon sağlar. Ters Güdülenme Ters güdülenme davranış tekniği ile sigaranın bırakılmasında sigara içimine karşı olumsuz bir yanıt oluşumunun öğrenilmesi sağ- Ianmaya çalışılır. Elektrik şok, mide bulandırıcı ilaçlar, sigara duma nına aşırı maruz kalım, sıcakta nefes alma, çok hızlı sigara içme ters güdülenme yöntemleri sayılabilir". Zamanla ters güdülenme teknikle rin sağlık açısından bazı yan etkileri olabileceği düşünülmüştür.

Örneğin hızlı sigara içme tekniğinde kişinin her 6 saniyede bir sigarayı içine çekmesi ve bu durumun bulantı oluşana kadar devam etmesi gerekmektedir'. Ancak bu yöntemin bazı kardiovasküler yan etkileri olabilir. Sonuç olarak bu tekniklerin tek başına uygulammlarında ba- şarının sınırlı olduğu ancak diğer tekniklerle kombine edildiklerinde sigaranın bırakılma oranının yükseldiği düşünülmektedir. Günlük değerlendirilirken kişinin sigarayı içmeye eğilimli olduğu du rumlar incelenip, bu durumlarda kendini frenleyebilme yöntemleri hakkında ip uçları verilmelidir. Kişi ani sigara içme isteği gelebileceği durumlardan, sosyalortamlardan mümkün oldukça kaçınmalı ve dik katini başka yönlere kaydırmayı denemelidir. Kişinin kendi sigara içme davranışını yakından izlemeye baş ladığında bu davranışını değiştirme olasılığının arttığı gösterilmiştir!". Klinikler ve Gruplar Sigaranın bırakılmasını sağlamak amacıyla birçok ülkede gö nüllü sağlık örgütleri, temsilcilikleri ve ticari kuruluşlar tarafından grup tedavilerine yönelik programlar hazırlanmıştır. Bu programların içerikleri benzer olup, genellikle konferanslar, grup etkinlikleri, kişi nin günlük alışkanlıklarını tanımasına yönelik egzersizler, sigaranın azaltılarak bırakma gününe karar verilmesine yönelik programlar, aşırı sigara içme isteği ile başetme yöntemleri, sigaraya tekrar başlanmasını engellemeye yönelik öneriler ve stres tedavisinin pratiklerinin yapıl ması gibi konuları içerir. Bazı kişilerde bireysel yaklaşım ve eğitime göre grup tedavisi daha başarılı olmaktadır. Bu durum genellikle grup üyelerinin ortak bir düşmana karşı işbirliği ile destek içinde olmaları ve amaçlarının ortak oluşu ile ilişkilendirilmektedir. Grup tedavileri haftalık ve aylık bir program içinde 30-40 dakika süren toplantılar şeklindedir. İlk toplantıda gruba katılanların ve eğiticinin tanışmalarını izleyen dönemde ortak hedef belirlenir. Sigaranın zararları ve bırakıl masını izleyen dönemde hemen edinilebilecek faydalar tartışılır. Bun dan sonraki toplantılarda bırakma günü saptanır. Grubun her üyesi geçmişe veya bu döneme ait tecrübelerini grupla paylaşabilir.

Grup tedavilerinin başarısı, yani bu tedavi ile bir yıl sigara içilmeden kalın ma oranının %15-30 arasında olduğu bildirilmiştir". Ani Bırakma veya Azaltarak Bırakma Kullanılmakta olan sigara markası değiştirilerek nikotin içeriği daha düşük olduğu bilinen bir sigara markasına geçilmesi veya içil mekte olan sigara markasını değiştirmeden günlük içilerı sigara sayısı- nın yavaş yavaş azaltılması, gOıılOk nik oıin alımını düşürmeye yönelik yoktur ve akupunkturun plasebo etki yaptığı düşünülmektedir). i ler sigarayı bırakma yöntemi için geçerli olduğu gibi, kişinin bırakma ve bırakmış kalma yönündeki motivasyonu akupunktur ile sigaranın bı- rakılma olasılığını etkilemektedir. Hekimin Telkin ve Önerileri Hekimlerin telkin, öneri ve desteklerinİn birçok sigara içen hastayı sigarayı bırakma konusunda moti ve ettiği, hastalara cesaret vererek bırakmayı denemesini sağladığı bilinmektedir. Hekimlerin yönlendirdiği ve olguların en az 6 ay izlendiği 28 sigara bıraktırma programının analizinde hekimlerin sadece hastaya sigarayı bırakması- nı öğütlediği 15 programın ortalama başarısı %5 (%3-%13), hekimle rin hastaya sigaranın bırakılması için yoğun destek verdiği 13 progra mın ortalama başarısı %29 (% 13-%40) olarak saptanmıştrr". Sigaranın bırakılması sırasında kişilerin yaşadığı dört deneyim (dönem) vardır l3 .14. Bunlar düşünce öncesi; kişinin sigarayı bırakmayı ciddi bir şekilde düşünmediği dönem, düşünme; kişinin sigarayı bı- rakmayı ciddi olarak düşündüğü ve planladığı dönem, hareket; kişinin sigarayı bırakmayı denediği ve bırakmaya çalıştığı dönem, bırakmış kalma; kişinin sigara içmeyi bıraktıktan sonra tekrar içmekten kaçın ması ve bırakmış kalmasıdır. Hekimlerin bu konudaki desteği dört aşamada değerlendirile bilir: Sorgulama, Öneri, Tedavi ve İzleme!':". Sorgulama; Hekim, her klinik görüşmede hastaya sigara içip içmediğini, ne kadar içtiğini, bırakmayı düşünüp düşünmediğini, daha önceki bırakma deneyimlerini sorar ve nikotin bağımlılığının derece sini belirler. Öneri; Hekim çok net ve anlaşılır bir mesajla hastaya sigarayı bırakmasını önerir. Bu önerinin hastanın motivasyonunu güçlendirme si için sigaranın zararları, kişisel risk faktörleri, sigarayı bırakmasının kendisine ve ailesine getireceği yararlar açıklanabilir. Tedavi; bu aşamada klinisyen sigarayı bırakmak isteyen hasta sına bırakma yöntemlerinden birini önerir. Birçok hasta kendi başına bırakabildiği gibi, diğer yöntemlerden de (farmakolojik tedavi, grup psikoıcrapileri, vs) yararlanılabilir. Hasta ile birlikte sigarayı bırakma SiGARANIN BıRAKıLMASıNDA FARMAKOLOJiK TEDAVi tarihine karar verilip, hatta o gün üzerine bir anlaşma bile imzalarıabi lir. Sigarayı bırakırken hastaya yardımcı olacak bu konuda yaşayabi leceği problemleri açıklayan broşür, kitap vs verilebilir. • İzleme; bu dönemde hekim sigarayı bırakan hastasını belirli aralıklarla görmek üzere kontrole çağırır. ilk iki hafta içinde öngörüşme, bunu izleyen 1., 3., 6., 12. aylarda tekrar görüşmeler öne rilmektedir. İlk yıl içinde hastanın izlenmesi mektup göndermek veya telefon görüşmeleri ile de sıklaştırılabilir. İzleme döneminde hastanın sigarayı bırakmış kalma durumu, motivasyonun devamlılığı, relapsa eğilimi değerlendirilir. Genellikle relapslar; sigaraya tekrar başlanılması, sigara içmenin bırakıldığı ilk haftalar içinde 0lmaktadır l3 . Sigarayı bırakan kişi ilk iki kontrolüne kadar sigara içmemişse bırakmış kalma olasılığı yüksektir. Ancak relapslar başarısızlık olarak değerlendirilmemeli ve tekrar bırakma yönünde kişi motive edilmelidir. Sigaranın bırakılması amacıyla farmakolojik tedavinin kulla nılması 1900'lü yılların öncesine dayanmaktadır.

Bu amaçla ilk kulla nılan maddeler oral ve nazal mukozada irritasyon yapan, ağız kurulu- ğuna ve ağızda acı bir tat duygusuna neden olan bitkisel ilaçlar ve baharatlardır. Lobeline sulfate; farmakolojik benzerliği nedeniyle nikotinin yerini alması amacı ile kullanılan ilk farınakolojik ajanlardan biridir. Ancak lobeline sülfatla sigaranın bırakılması konusunda farklı sonuç lar vardır'", Günümüzde hala yüksek nikotin bağımlılığı olan olgular da sigaranın bırakılması aşamasında nadiren kullanılmaktadır. Amfetamin; öforiye neden olması, konsantrasyonu arttırması, yorgunluk hissini azaltması gibi nikotine benzer etkileri nedeniyle bir dönem sigaranın yerini alacağı düşünülen bir diğer farmakolojik ajan dır. Ancak çalışmalarda amfetaminin sigaranın bırakılmasını sağlaya cak bir madde olmadığı, sigarayı içme isteğini arttırdığı görülmüştür". Arnfcıaminin bir diğer olumsuz etkisi de sigaranın bırakılması aşama sında anksiyete, depresyon gibi nikotin yoksunluk scmptomlarmı art tırmasıdır. Mecamylamine; nikotin antagonisti olan bu maddenin, siguru nın bırakılması aşamasında nikotin yoksunluk semptomlarını gidcrici etkisi yoktur'". Amfetaminlerde de görüldüğü gibi mecamylaminc ilk yanıt sigara içiminin artması şeklindedir. Ancak mecamylamincin relapsı engelleyici etkisi olduğu saptanmıştır. Bu nedenle sigaranın bırakılması aşamasında nikotin replasmÇln tedavisi ile birlikte kullanı- labileceği düşünülmektedir. Clonidine; sigaranın bırakılması anıacı ile kullanılan antihipertansif bir ilaçtır. Nikotin yoksunluk semptomlarından özel likle irritabilite, aşırı sigara içme isteği ve huzursuzluğu azalttığı sap tanmıştır'{ Clonidine ile yapılan ilk çalışmalarda ilacın sigaranın bı- rakılma oranını arttırdığı ve nikotin yoksunluk semptomlarını azalttığı gösterilmiştir. Clonidine ile yapılan ı 5 kontrollü çalışmanın analizinde ise, elonidine'nin plaseboyla karşılaştırıldığında başarı oranı ı .87 kat fazla bulunmuş ancak olguların ortalama %71 'inde ağız kuruluğu. sedasyon, baş dönmesi semptomatik postural hipotansiyon gibi yan etkiler ortaya çıkmıştır yetli olmakla birlikte, tek başına kullanımına göre anlamlı bir farkıılı . göstermektedir. Bupropionun sigara bırakırken kullanımı; ilk üç-dört gün sa bahları ı 50 mg tablet, izleyen günlerde 300 mg, günde iki kez en az sekiz saat ara ile alınması şeklindedir. Bupropion kullanımına sigara. bırakmadan önce başlamak gerekir. Tedavinin ı. haftası tamamlan dıktan sonra sigara bırakılması önerilir. Önerilen tedavi süresi 7- L haftadır, ama 6 aya kadarda uzayabilir. Nikotin ve Nikotin Replasman Tedavisi Nikotin replasman (yerine koyma) tedavisi sigaranın bırak..- masını izleyen dönemde ortaya çıkabilecek nikotin yoksunluk sem tomlarını ortadan kaldırmayı sağla/ 2 ' 28 . Sigarayı bırakmak isteyen k yoksunluk semptomlarını daha az hissederse. sigaranın psikolojik ~ davranış alışkanlığı ile ilgili komponentleri ile daha iyi mücadele e ~- bilir. ikotin bağımlılık yapan bir maddedir ve DSM III-R kriterler. göre nikotin yoksunluk semptomları şöyle tanımlanmaktadıı-+". - En az birkaç haftadan beri hergün nikotin alıyor olmak. - Nikotinin kullanımının azaltılması veya birdenbire kesilrne ni izleyen 24 saat içinde aşağıdaki semptomların en az d dünün hissedilmesidir. • Aşırı nikotin alma isteği, • İrritabilite, öfke, kızgınlık, • Anksiyete, • Konsantrasyon güçlüğü, • Huzursuzluk. • Kalp hızında azalma, • İştah artışı veya kilo alma. Nikotin yerine k

Bu Makaleler İlginizi Çekebilir
Bunlar İlginizi Çekebilir
Yorumlar Konuya Yorum Yapın

Konu ile ilgili düşüncelerinizi paylaşın.

Diğer Makaleler
  • Sigaranın Akciğere Zararları
  • Sigaradan Tiksindiren Bitkiler
  • Sigaradan Tiksinme Yolları
  • Sigarayı Bırakmak İçin Bitkisel Çözüm
  • Tütün Yaprağının Kimyasal Bileşimi
  • Sigara Ve Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanımı
  • Sigara Duman
  • Sigara İçen
  • Sigaranın Zararları Nedir?
  • Sigaranın Bırakma Yöntemleri
  • Sigara Nasıl Yapılır
  • Sigaranın İçindeki Maddeler
  • Sigara Alkol Uyuşturucu
  • Sigaranın Sağlığımıza Etkileri
  • Sigarayı Bıraktıran Bitkiler
  • Bitkisel Sigara Bırakma
  • Sigara Bıraktırma Poliklinikleri
  • Sigaranın Yapılışı
  • Sigara Ve Sağlık
  • Sigaranın Akciğerlere Zararları
  • Sigara Bırakma Videosu
  • Sigara Sipariş
  • Sigara Bırakmanın Etkileri
  • Son Duman Sigara
  • Sigara Bırakma Kürü
  • Sigara Dumanının Zararları
  • Sigara Bırakma Tedavisi
  • Sigaranın Akciğerlere Etkisi
  • Sigarayı Bırakmak İçin Karabaş Otu
  • Sigaranın Kadınlara Zararları
  • Sigaradan Nasıl Kurtulunur
  • Hamilelikte Sigarayı Bırakma Yolları
  • Sigara Nasıl Bıraktırılır
  • Sigara İçmeyi Önleyici
  • Sigarayı Bırakabilmek İçin
  • Sigarayı Bırakabilmek İçin 2
  • Sigaranın Deri Hastalıkları Üzerine Etkileri
  • Bibson Alışkanlık Yasaları
  • Sigara İçenlerin Vazgeçmelerine Yardım Edilmesi
  • İrade Gücü Yöntemi İle Bırakmak
  • Sigara Bıraktırma
  • Sigarayı Bıraktırma
  • Sigara Bırak
  • Sigarayı Bırak
  • Sigara Zararları
  • Sigara Sigaranın Zararları
  • Sigara Zararı
  • Sigaranın Zararı
  • Sigaranın Zararlar
  • Sigara Ve Zararları
  • Sigara İçmek
  • Sigara Ve Alkol
  • Alkol Ve Sigara
  • Sigara Ve Zararları
  • Bir İçimlik Sigara
  • Bir Sigara İçimlik
  • Sigara İçme
  • Sigara Alkol Zararları
  • Sigara Zarar
  • Sigaranın Zarar
  • Sigara Zararları Nelerdir?
  • Sigaranın Zararları Nelerdir?
  • Sigara Son
  • Sigaranın Bıraktıktan Sonra
  • Sigara Bıraktıktan Sonra
  • Sigaradan Sonra
  • Sigarayı Bırakmanın Yolu
  • Sigaranın Bırakma Yolları
  • Sigaranın Zararları Nelerdir?
  • Sigara İçmek Yasaktır
  • Sigaranın Etkileri
  • Sigara Bırakma Merkezleri
  • Sigarayı Bırakma Merkezleri
  • Sigara Bıraktırma Merkezi
  • Sigarayı Bıraktırma Merkezi
  • Sigara Bırakma Yöntemleri
  • Sigarayı Bırakma Yöntemleri
  • Sigarayı Bıraktıran
  • Sigara Bırakma Yöntemi
  • Sigarayı Bırakma Yöntemi
  • Sigara Bıraktıran
  • Sigara Bıraktırma Merkezleri
  • Sigara Bıraktırma Yöntemleri
  • Sigarayı Bıraktırma Merkezleri
  • Sigara Bırakma Teknikleri
  • Sigarayı Bırakma Teknikleri
  • Sigaranın Sağlığa Zararları
  • Hamilelikte Sigara
  • Sigaranın Zararları
  • Sigara İlaç
  • Sigara İlaçları
  • Gebelikte Sigara
  • Sigaranın Verdiği Zararlar
  • Sigara Bıraktırma Tozu
  • Sigara Bırakma İlacı
  • Sigara Bırakma İlaç
  • Sigarayı Bırakma İlaçları
  • Sigarayı Bırakma İlacı
  • Sigara Bıraktırma İlaçları
  • Sigarayı Bıraktırma İlaçları
  • Sigara Bıraktırma İlacı
  • Sigaranın Sağlığa Zararı
  • Sigaranın Zararları
  • Hamilelik Sigara
  • Sigara Hamilelik
  • Nasıl Sigara Bırakılır
  • Sigara Tütünü
  • Sigaranın Maddeleri
  • Sigara Akciğer
  • Akciğer Sigara
  • Sigara İçenler
  • Sigaranın Nasıl Bırakılır
  • Sigarayı Bırakmak İçin
  • Sigarayı Bırakmanın Yöntemleri
  • Sigara Bırakmak İçin
  • Sigaranın Sağlığımıza Zararları
  • Sigaranın Zararları Resim
  • Sigaranın Zararlı Resimleri
  • Sigaranın Sağlığa Etkileri
  • Dumansız Sigaranın
  • Sigara İçen Çocuk
  • Dumansız Sigara
  • Sigara İçindeki Maddeler
  • Sigaranın Bağımlılığı
  • Sigara Bırakınca
  • Sigarayı Bırakanlar
  • Sigarayı Bıraktım Dinle
  • Sigara Bırakanlar
  • Sigara Zararları Slayt
  • Sigaranın Zararları Yazı
  • Sigara Kokusu
  • Sigara Kilo
  • Hamile Sigara
  • Gebelik Sigara
  • Sigara İçen Kadın
  • Sigara Bağımlılığı
  • Gebelikte Sigara Kullanımı
  • Hamilelikte Sigara Kullanımı
  • Sigara Öldürür
  • Sigara İçen Adam
  • Sigara Kanser
  • Sigara İçmenin Zararları
  • Sigara İçen Çocuklar
  • Sigara İçen Akciğer
  • Sigaranın Toplumsal Zararları
  • Hamilelikte Sigara İçmek
  • Sigara İçen Hamileler
  • Sigarayı Bırakıyorum
  • Sigarayı Nasıl Bırakırız
  • Sigara Bırakmanın Faydaları
  • Sigara Bıraktıran İlaçlar
  • Sigarayı Bıraktıran İlaçlar
  • Sigara Bırakma Hapları
  • Sigarayı Bırakma Hapları
  • Sigarayı Bıraktırma Hapı
  • Sigarayı Bıraktırma Hapı
  • Sigara Bıraktırma Hapları
  • Sigara Bırakma Bitkisel
  • Sigarayı Bırakma Bitkisel
  • Sigaranın Vücudumuza Zararları
  • Sigara Hakkında Bilgi
  • Sigaranın Zararlı Maddeleri
  • Hamilelik Sigara Kullanımı
  • Hamileyken Sigara İçmek
  • Hamilelikte Sigaranın Zararları
  • Sigaranın Hamilelikte Zararları
  • Sigaradan Kurtulmak
  • Sigaradan Kurtulma
  • Sigara Tedavisi
  • Karabaş Otu Sigara
  • Sigara Bırakma Video
  • Sigara Bırakma Ürünleri
  • Sigarayı Bırakma Ürünleri
  • Sigaranın Tedavisi
  • Sigara Bıraktırma Ürünleri
  • Sigarayı Nasıl Bırakabiliriz
  • Sigarayı Nasıl Bırakabilirim
  • Nasıl Sigarayı Bırakabilirim
  • Sigara Nasıl Bırakabilirim
  • Online Sigara
  • Gebelikte Sigaranın Zararları
  • Sigaranın Gebelikte Zararları
  • Sigara İçen İnsan
  • Sigara Kokusu Giderici
  • Sigara Koku Giderici
  • Sigara İçen İnsan
  • Bıktım Sigara
  • Sigarayı Bırakma Günü
  • Sigara Bırakma Reklamı
  • Sigara Bırakma Günü
  • Sigara Bırakma Reklamları
  • Sigaradaki Maddeler
  • Sigara Kampanyaları
  • Sigara Bırakma Tableti
  • Sigaranın Zararları Resimli
  • Günde 1 Sigara
  • Sigara Zararları Resimli
  • Sigaranın Zararları Akciğer
  • Sigara İçenlerin Akciğerleri
  • Sigaranın İnsana Zararları
  • Sigarayı Bırakma Kampanyası
  • Sigara Bırakma Kampanyası
  • Sigara Bıraktırıcı
  • Sigara Bırakma Kampanyaları
  • Sigara Bırakma Videoları
  • Sigaradan Kurtulma Yolları
  • Sigaradan Kurtulmanın Yolları
  • Sigarayı Bırakma Tableti
  • Sigara Bırakma Etkileri
  • Elektronik Sigara Zararları
  • Elektronik Sigaranın Zararları
  • Sigara Siparişi
  • Sigara Sağlığa Zararlıdır
  • Sigara Tiksindirici
  • Sigarayı Bırakın
  • Sigara Bırakma Tabletleri
  • Sigarayı Bırakma Tabletleri
  • Gebelik Ve Sigara
  • Sigara Ve Gebelik
  • Hamilelik Ve Sigara
  • Sigara Ve Hamilelik
  • Sigarayı Bırakmak İçin İlaç
  • Sigara İçenlerin Ciğerleri
  • Sigaradan Bıktım
  • Sigaranın Bebeğe Zararları
  • Sigarayı Bırakmak İçin İlaçlar
  • Sigarayı Bıraktıran Haplar
  • Sigara Bıraktıran Haplar
  • Sigara Krizi
  • Sigaranın Cilde Zararları
  • Sigarayı Bırakma Kürü
  • Sigaranın Zararları Sunum
  • Sigara Akciğer Kanseri
  • Sigara Ve Kanser
  • Sigaranın Zararları İzle
  • Sigara İle Mücadele
  • Sigaranın Cilde Zararı
  • Sigaranın Zararları Sunu
  • Sigaradan Korunma Yolları
  • Sigara Bırakma Otu
  • Bıktım Sigara Bırakma
  • Tekumut Sigara Bırakma
  • Sigarayı Bırakıyorum
  • Sigarayı Bırakma Tedavisi
  • Sigaradan Tiksinme
  • Sigarayı Bırakıyoruz
  • Sigarayı Bıraktıran Video
  • Sigara Bırakma Forum
  • Sigara Son Tablet
  • Sigara Bıraktıran Ürünler
  • Sigarayı Bıraktıran Ürünler
  • Sigaranın Sonuçları
  • Sigara İçenlerin Sonu
  • Sigaranın Akciğere Etkisi
  • Sigara İçenin Akciğeri
  • Sigaranın Vücuttan Atılması
  • Sigara Bırakma Sonrası
  • Sigara Alerjisi
  • Sigaranın Zararları Kısaca
  • Sigaranın Zararları Kısaca
  • Sigaranın Zararları Kısaca
  • Hamilelikte Sigara İçenler
  • Sigaradan Ölenler
  • Anti Sigara
  • Sigara Depresyon
  • Sigara İçmek Öldürür
  • Hamileyken Sigara İçenler
  • Sarma Sigaranın Zararları
  • Sigara İçenlerin Hali
  • Sigaranın Cinsel Zararları
  • Sigara Ve Kalp
  • Sigara Bağımlılığı Nedir
  • Sigara Bırakma Suyu
  • Sigara Bırakma Süreci
  • Sigaradan Kurtul
  • Sigara Bırakma Programı
  • Sigarayı Bıraktıran Su
  • Sigara Bıraktıran Su
  • Sigarayı Kesin Bırakma
  • Sigarayı Bırakmak İçin Şifalı Bitkiler
  • Sigara Bırakıldıktan Sonra
  • Sigara Bağımlılığı Tedavisi
  • Sigarayı Bırakmak İçin Bitkisel Çözümler
  • Sigarayı Bırakma Yöntemleri Bitkisel
  • Sigara Bağımlılığının Tedavisi
  • Meyan Kökü Sigara
  • En İyi Sigara Bırakma Yöntemi
  • Sigaradan Nasıl Kurtulurum
  • Sigarayı Azaltarark Bırakmak
  • Sigara Bırakma Şekeri
  • Sigara Ve Cilt
  • Sigaranın Aileye Zararları
  • Sigaranın Zararları
  • Sigaranın Kansere Etkisi
  • Gebelikte Sigara Tüketimi
  • Sigaranın Cinselliğe Etkisi
  • Sigaranın Cilde Etkisi
  • Sigaranın Hamilelere Zararları
  • Sigara Cinselliği Etkilermi
  • Sigara Damar Tıkanıklığı
  • Nikotin

    Ve

    Tütün

    Bağımlılığı