Miyofasial ağrı sendromları

Miyofasial ağrı sendromları :

Bir kas grubu veya ilgili kas ın fasyasındaki bir tetik noktadan (trigger point) kaynaklanan ağrılara miyofasial ağrılar denir. Miyojasial Ağrı Sendromuna (MFS) ağrı dışında kaslarda hassasiyet, sertlik, hareket kısıtlılığı ve yorgunluk eşlik eder. Her kasın tetik noktasının uyarılması belirli, özel bir alana yayılan ağrı ve duyarlılığa neden olur. MFS daha önceleri birçok ekol tarafından farklı isimlerle anılmaktaydı. Örneğin Almanlar uzunca bir süre miyejelozis (m iyejelosa) , İsveçliler myozitis, İngilizler ise myaljik spotlar, myalji, miyojasitis ve özellikle de jibrozitis terimini kullanmışlardır. Bu konuda çok sayıda çalışması olan Travell önce idiopatik miyalji ve miyalji terimlerini kullanmıştır. Ancak daha sonra kullandığı miyojasiyal ağrı sendromu terimi tüm ekollerce kabul edilmiştir ve bugün de kullanılan ortak terim haline gelmiştir. Bazı yazarlar MFS ile fibrozitisin aynı terimler olduğunu ileri sürmüşler ve fibrozit teriminin kullanılmasına karşı çıkmışlardır. Ancak 1960 dan beri fibromiyozit olarak bilinen tablo "Primer Fibromiyalji Sendromu" (PFS) olarak isimlendirilmekte ve lokalize MFS dan ayn olarak ele alınmaktadır. IASP Toksonomi grubunca yapılan tanımlamada MFS, bir veya birkaç kas grubunda spesifık tetik noktaların varlığı ile karakterize bir sendromdur. Buna karşılık PFS, 3 aydan daha uzun süren, 12-14 özel alana yayılan ağrı ve lokal gerginlik ile karakterize bir sendromdur. MFS genellikle hekimlerce göz ardı edilen önemli bir ağrı sendromudur. Baş, göğüs ve batının birçok açıklanamayan ağrılı durumundan miyofasiyal ağrı sendromunun sorumlu olduğu saptanmıştır. Tam konamayan miyofasial baş, omuz ve bel ağrıları daha sonra kronik hal alır. Bu nedenle kullanılan aşın miktarda analjezik1er ve bunların komplikasyonu (örn. nefropatiler) hastada hem maddi hem de manevi güçlüklere yol açar . Zamanında tetik noktaların saptanması ve uygun tedavi ile bunların ortadan kaldırılması ağrırnn kronik hal almasını engelleyecektir.

Etyoloji: Tetik noktalarla karakterize bu sendrom primer olarak ortaya çıkabileceği gibi sekonder olarak da görülür. Tetik noktaların gelişmesi ile ilgili değişik görüşler bulunmakla beraber muskuloskeletal yaralaıunalar, kaslar üzerine akut ve aşın yüklenme, genetik etkenler, yorgunluk ve stres en önemli nedenler arasındadır. Miyofasiyal yapılara travma ve kaslara akut ve aşın yüklenme MFS'un en kolay saptanabilen nedenleridir. Ağrıyı ortaya çıkaran faktörler arasında yapısal bozukluklar (kısa bacak, küçük hemipelvis, uzun ikinci metatarsa! kemik, kısa üst ekstremiteler), kötü postür, uzamış hareketsizlik, B kompleks vitamin eksikliği (özellikle Bl, B6, B12 ve folik asid), mineral eksikliği (düşük serum potasyum ve kalsiyum değerleri, Fe eksikliği anemisi, normal kas fonksiyonu için gerekli olan magnezyum ve kurşun elementlerinin eksikliği), metabolik ve endokrin bozukluklar (tekrarlayan hipoglisemi epizodlan, hipotroidi ve östrojen yetmezliği), viral, bakteriyel ve bazen parazitik enfeksiyonlar, psikososyal etmenler sayılabilir.

Fizyopatoloji: MFS ve tetik nokta fenomeni hakkında bilgiler klinik gözlemlere, çok sımrlı fizyolojik bulgulara ve bunlarla ilgili teorilere dayanmaktadır. Aşın duyarlı tetik noktalar histolojik olarak araştırılmış ve belirli bir patoloji saptanmamıştır. Bu olgularda ATP ve fosfokreatinin azaldığı, glikojen konsantrasyonunun da düşük olduğu saptanmıştır. Bu verilerle kas gerilimi ve kaslar üzerine aşın yük uygulanmasının ve stres gibi etkenlerin tetik noktaların gelişmesine neden olacağı düşünülmektedir. Akut travmayı izleyerek gelişen tetik noktalar (kaslarda veya konnektif dokularda küçük, çevrelenmiş, lokalize aşın duyarlı bölgeler) bazı kişilerde palpasyonla hissedilebilir. Tetik alanlar, tetik zonlar, myaljik spotlar olarak da tanımlanan bu tetik noktalardan köken alan impulslar santral sinir sistemini bombardımana uğratarak lokal vel veya yansıyan ağrı ile beraber ilgili alanda ek fenomenlere neden olur. Tetik noktaların nasıl aşın duyarlı hal aldığı ve ağrı meydana getirdiği konusunda da değişik görüşler bulunur. Bu görüşler şu şekilde özetlenebilir; Kişiler günlük yaşamda emosyonel ve fiziksel stresiere defans mekanizmaları ile karşı koyarlar. Bunlar kasların hareketlerinin kısıtlanması, vasomotor değişiklikler, sempatik boşalımda artma, plasma ve ekstrasellüler sıvılarda honnonal ve diğer humoral değişikliklerin ortaya çıkmasıdır. Bu da kas ve bunun fasyasının çevre dokulardan daha hassas hale gelmesine neden olur. Tüm bu değişiklikler merkezi sinir sistemini uyarır ve motor refleksler harekete geçer. Tetik nokta ve etrafında gelişen vasomotor değişiklikler, ekstrasellüler kompartmanda aljezik bradikinin, prostoglandin gibi maddelerin açığa çıkmasına ve ph değişikliklerine yol açarak bu bölgenin daha da hassas hale gelmesine neden olurlar neden olurlar. Tetik noktasına bu ismin verilmesinin nedeni bu noktarun basınç veya kas aktivasyonu ile stimulasyonunun bir silahın tetiğini çekmek gibi bir başka yerde (hedefte) etkiler yaratmasından dolayıdır. Bu diğer yere referans alanı adı verilir. Bu terim topografik olarak farklı iki alan arasındaki (tetik noktası ve referans alanı arasındaki) ilişkiyi açıklamak için kullanılır. Tetik noktalar yıllarca travmadan sonra latent formda kaslarda kalabilir.

Klinik özellikler: MFS lu olgularda ağrı dışında kaslarda sıkışma ve acıma hissi, hareketin genliğinde sımrlılık velveya genel bir yorgunluk vardır. Hastalar primer olarak kaslarının tutulduğunun farkında değildirler. Baş ağrısı, eklem ağrısı, sırt ağrısı veya kalça ve alt ekstremitelerde siyatik benzeri ağrılardan yakınırlar. Miyofasial ağrımn şiddeti acıma şeklinde hafif olabileceği gibi şiddetli sızlama, zonklama veya yanıcı ağrı şeklinde de olabilir. Tanımlanan ağrılar çok şiddetli olmasına rağmen (bazen hastalar kalp krizi, kemik kınklanna bağlı ağrılar, ve renal kolikteki ağrılar kadar şiddetli olduğunu belirtmişlerdir) yaşamı tehtid etmez. Ancak yaşam kalitesini olumsuz olarak etkilemektedir. Ağrı devamlı veya periyodiktir. Genellikle ısrarlı, düşkün bırakan ve sınırlı bir ağrıdır. Tetik noktalara dokunma ile patlayıcı şekilde ortaya çıkar. Bu fokal ağrı alanının genişliği ve yansıyan ağrı tetik alanların duyarlılığına bağlıdır. Ağrı ile beraber yansıyan alanda derin hiperaljezi, gerginlik ve hareket genliğinde azalma ve genel yorgunluk vardır. Yansıyan somatik ağrının dağılımı dermatomal bir pattem veya sinir kök dağılımı göstermez. Bu semptom ve bulguların nörotomal dağılımdan yoksun olması bu gurup hastalıkların tanımlanmasında gecikmeye ve hekimlerce bursit, tendinit veya artrit gibi yanlış tanılar almasına neden olabilir. Tetik noktalar vücudun herhangi bir kas grubunda gelişebilir. Aktif veya latent olabilir. Aktif tetik nokta istirahatte veya kasta gerginlik veya aşın yüklenmeye neden olan hareketlerde spontan ağrı oluşturan alanlardır. Latent tetik noktalar ise spontan ağrı nedeni değildirler. Genelde klinik olarak sessizdirler. Tetik noktaya farklı basınç uygulamaları ile tanınabilir ve benzer şekilde yansıyan alanlarda lokal ağrıya neden olur. Daha çok hareket kısıtlılığı nedenidir. Latent tetik nokta hasarın iyileşmesinden sonra yıllarca gizli kalabilir. Bu bölgenin yeniden aktive olmasına neden olabilecek bir travma ağrıyı başlatabilir. Hem aktif hem de latent tetik noktalar muayenede basmaya duyarlıdır ve disfonksiyona neden olur. Fakat yalnızca aktif tetik noktalar ağrı nedenidir. Latent tetik noktalar aktif tetik noktalardan daha yaygın görülür. o Aktif tetik noktalar en sık boyun, omuz, pelvik kaslar gibi postural kaslarda ve mastikator kaslarda görülür. Üst trapezius, skalen, sternokleidomastoid, levator skapula ve kuadratus lumborum kaslarında da sık görülür. Her sekste ve her yaşta görülmesine rağmen genç erişkin yaşlarda aktivitenin maksimum olduğu dönemlerde aktif tetik noktalara bağlı ağrılar sıktır. Oysa ileri yaşlarda aktivitenin azalması nedeni ile hastalar ağrıdan çok bölgesel sertlik ve hareket kısıtlılığından yakınırlar.

Tanı: Miyofasial ağrı sendromu tanısı için ayrıntılı öykü, genel fizik muayene (nörolojik ve ortopedik), tetik noktaların sistemik araştırılması gereklidir. Fizik muayenede, yürüme anormallikleri, postural deviasyon, vücut asimetrisi, hareketlerde sınırlılık, hareket genliğinde (ROM) sınırlılık olup olmadığına bakılmalıdır. MFS lu hastalarda refleks değişiklikleri ve duysal değişiklik saptanmamıştır. Hasta tarafından tanımlanan ağrı alanı tetik noktaların bulunmasında yardımcıdır. Kuşkulu kaslar palpe edildiğinde gergin bant ve tetik noktalar ele gelebilir. Palpasyon sistematik olmalıdır. Muayene eden hekim yansıyan ağrının olduğu kas grubuna ait tetik noktaların lokalizasyonunu bilmesi gereklidir. Tetik noktalar ve yansıyan ağrı ilişkisi ile ilgili ayrıntılı atlaslar mevcuttur. Burada bunların ayrıntısına girilmeyecektir. MFS da tetik noktalar dışında tanıda yardımcı diğer karakteristik özellikler şunlardır: -İlgili kas ve kas gruplarında tetik nokta palpasyonu sırasında ele gelen gergin bantların olması (taut band). Bu ince bir bant şeklinde veya nodül şeklinde olabilir. Tetik nokta genellikle bu bandın kenarındadır. -Gergin bantların tutulup bırakılması ile istemsiz, lokalize, saniyelerle süren geçici kas kontraksiyonlarının olması (lokal twitch response). bağırması ve sıçraması (jump sign).

Tedavi: Tedavide tetik noktaların ortadan kaldırılması ile ağrı siklusunun kırılması amaçlanmaktadır. Bu amaçla tetik noktaya iğne ile lokal anestezik veya serum fizyolojik verilmesi, tetik alan içeren kasın gerilmesi ve bu bölgeye sprey (klorflorometan veya etil klorid) uygulanması gibi yöntemler uygulanabilir. Böylece uzun süreli ağrı kontrolü sağlanır. Germe ve sprey: Tetik noktayı inaktive etmek için önce tutulan kasın aşırı gerilmesi gereklidir. Bu amaçla kasın bir noktası tutulup basınç uygulanır. Kas kasıldığı zaman ağrı ve spazm başlar. Ardından bu bölgeye 30-50 cm uzaklıktan 30 derece açı ile sprey uygulanır. Sprey olarak etil klorid veya kloroflorometan kullanılabilir. Sprey refleks kas spazmım çözerek ağrı arknun kırılmasını sağlar. İki üç kez tekrarlanmalıdır. Tetik nokta injeksiyonunda başarılı olmak için ağrı oluşturan tetik noktanın bulunması ve buraya uygulamanın yapılması ön koşuldur. Ağrının yansıdığı bölgeye injeksiyon yapılmamalıdır. Tetik nokta bir elin parmaklan arasında hareketsiz hale getirilir. 3-5cc lokal . anestetik solüsyon uygulanması yeterlidir. Bu amaçla 0/00.5 lik Bupivakain (Marcaine), Prilokain (Citanest) veya serum fizyolojik kullanılabilir. Hatta kuru iğne bile uygulanabilir. Eğer gerçekten tetik noktaya ulaşılmışsa ağrının injeksiyondan birkaç dakika sonra geçmesi gerekir. İnjeksiyondan sonra ağrısız dönem birkaç gün veya haftalarca sürebilir. Daha sonra birkaç kez daha tekrarlamada yarar vardır.

Non-invaziv bir yöntem olan iskemik kompresvonda sıklıkla etkilidir. Hasta kendi başınada bu yöntemi uygulayabilir. Ağrılı nokta üzerine uzun süreli bası uygulanmasına dayamr. Japonların shiatzu bası yöntemine benzer. İskemik kompresyonda miyofasial tetik noktalara basınç uygulanmasına karşın, shiatzu yönteminde bası akapunktur noktalarına uygulanır. Tetik noktada ağrı 1-2 dakika bası sonrası ortadan kalkarsa bası sona erdirilir. Bunların dışında hastalar ayrıca masajdan, aktif ve pasif hareketlerden de yarar görebilirler. Bu tedavilere ek olarak nonnarkotik analjezikler, nonsteroid antiinflamatuarlar, kas gevşeticiler ve trisiklik antidepressanlar verilebilir. Ayrıca biofeedback, akapunktur ve TENS de denenebilir. Ancak yararlılığı tartışmalıdır.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp