Mitral Yetmezliği
Tanım:
Mitral kapağın tam olarak kapanamaması veya sistol esnasında kapalılığını koruyamaması nedeniyle sistolde sol ventrikülden sol atrıyuma retrogard kan akımının ortaya çıkmasıdır.
Etiyolojisi:
Mitral yetmezliği akut veya kronik mitral yetmezliği tablolarıyla karşımıza çıkar.
Akut mitral yetmezliği: Akut miyokart infarktüsü, papiller adele disfonksiyonu, papiller adele yırtılması, sol ventrikül dilatasyonu, sol ventrikül anevrizması, sol atriyal miksoma, infektif endokardit, akut romatizmal ateş, romatizmal valvulit, spontan rüptür, travma, miyokurdiyal abse, prostetik kapak malfonksiyonu (silastik diskin bozulmai, disk veya topu açık kalması, disk veya topun yerinden çıkması, ring veya strut fraktürü, paravalvuler kaçak, sütür veya pledget açılması, doku kapağı dejenerasyonu, prostetik kapak endokarditi), pontan rüptür gibi nedenlerle gelişebilir.
Kronik mitral yetmezliği: Romatizmal kalp hastalığı, mitral kapağın miksomatöz dejenerasyonu (mitrak valv prolapsusu), infektif endokardit, korda rüptürü, papiller adele disfonksiyonu, sol ventrikül ve mitral annulus dilatasyonu, mitral annulus kalsifikasyonu, hipertrofik kırdiyomiyopati, SLE, skleroderma, Marfan sendromu, Ehlers Danlos undrornu, Pseudoxanthoma elasticum, konjenital mitral kapak yarıklım ve fenestrasyonları, paraşüt mitral kapak anomalisine bağlı olabilir.
Ayrıca endokardiyal yastık defekti, endokardiyal fibroelastozis, büyük merterin transpozisyonu veya sol koroner arterin anormalorijini gibi bozukluklarla beraber olabilir.
Patofizyolojisi:
Kapalılığını sağlayamayan mitral kapak-ssol atriyuma sistolik kaçak akrrm-esol atrium ve ventrikülde volüm yüklerırnesi-esol atriyal ve ventriküler genişleme ve sol ventrikülde eksentrik hipertrofi ssolkalp yetrnezliği-epulmoner hipertansiyon-esağ ventrikülde basınç yüklenmesi-esağ kalp yetmezliği
Mitral yetmezliğinde ortaya çıkan sol atriyal genişleme, posterior mitral kapakçığının fonksiyonlarını bozduğundan giderek yetmezliğin artmasına neden olur. Bu nedenle mitral yetmezliği mitral yetmezliğinin nedenidir denmektedir.
Kalp yetmezliğinin en hızlı geliştiği romatizmal kapak hastalığı mitral yetmezliğidir.
Kliniği
Hafif mitral yet.mezliği olgularında uzun yıllar boyunca herhangi bir belirgin semptom olmayabilir. Romatizmal veya dejeneratif mitral yetmezliği olgularında semptomlar yetmezliğin şiddetine ve sol atriyurn ve ventriküldeki etkilerine bağlı olarak efor dispnesi, efor kapasitesinde azalma, palpitasyon, gece öksürüğü, ortopne, hemoptizi gibi mitral darlığında görülen semptolara benzer şekilde gelişir.
Akut mitral yetmezliği gelişen olgularda ise sol ventrikül fonksiyonları aniden bozulur, akciğer ödemi ve bunun sonucu şiddetli dispne, ortopne, ölüm korkusu ve siyanoz ortaya çıkar. Akut mitral yetmezliği oluşan olgularda kardiyak boşluklarda genişleme (daha önceden yoksa) izlenmez.
Mitral yetmezliğinin başlıca oskültasyon bulguları 1. kalp sesinin hafifiemesi, holosistolik ve hemen 1. kalp sesinden itibaren başlayan, apeksten koltuk altına yayılan sistolik üfürüm ve 3. kalp sesidir.
EKG
Onemli mitral yetmezliği olgularında sol ventrikül hipertrofisi bulguları, P mitrale, atriyal fibrilasyon ve daha ilerlemiş vakalarda sağ ventrikül hipertrofisi
Röntgen
Sol atriyum ve sol ventrikül genişlemesine ait bulgular; posteroantenor grafide çift sağ kontur, sol ventrikül hipertrofisi ve/veya diyotorasik oranda artış, yan grafide retrokardiyal alana' doğru artiyal ve ventriküler genişleme, ösofagusta itilme, akciğerlerde staz ödem bulguları görülür.
EKO
Sol atriyum ve sol ventrikül genişlemesi, sol ventrikülde ekserıtrik hipertrofi, renkli dopplerde yetmezlik akımı ve kapak yel-ırııızliğinin nedenine ait bulgular (romatizmal, endokardit, papiller adele yırtılması disfonksiyonu veya mitral kapak prolapsusu gibi) görülür.
İnvazif Tanı (Sol Kalp Kateterizayonu)
Mitral yetmezliğinin tipik atriyal basınç kaydı eğrisi ile, venrikülografide sistolde sol atriyuma kontrast ajanın kaçması, mitral kapağa ait stenoz, prolapsus veya papiller adele ruptürü. mitral kapak yırtılması, prostetik kapak disfonksiyonu gibi bulguların saptanması, kroner anatomiye ait bilgiler edinilir.
Ventrikülografinin kalitatif değerlendirilmesinde birinci derece yetmezlikte (regur}itasyon fraksiyonu < %20) sol atriyuma olan ko nt-ıııst kaçağı her atımda temizlenir. İkinci derece yetmezlikle fraksiyonu < %20-40) sol atriyum birkaç atımda doluı.ıkla beraber sol ventrikül daha koyu boyanır. Üçüncü derece (regurjitasyon fraksiyonu < %40-60) ise sol atriyum ve l eşit koyulukta boyanır. Dördüncü derece yetmezlikte gurjitasyon fraksiyonu > %60) sol atriyum tek atımda sol da boyanır.
Ayrıca Tanı:
Triküspit yetmezliği, aort stenozu, VSD, fonksiyonel üfürümler
Tanı:
OSkültasyon,telekardiyogram, ekokardiyograf
Genel takip stratejisi:
Ağır akut mitral yetmezliği4acil medikal ve cerrahi girişim
Kronik mitral yetmezliği4 Öykü, fizik muayene, telekardiyografi, EKG, EKa ile ilk değerlendirmede kompanze ise 1-3 ay içinde
kontrol EKa tetkiki ve efor testi ile semptomların ve fonksiyonel kapa
sitenin değerlendirilmesi ve daha sonra 3-4 ayda bir muayene ile daha
sık gerekmedikçe en az senede bir EKa istenmelidir.
Sistolik fonksiyonlar (EF: ejeksiyon fraksiyonu %50-%55) sı·
nırda ve sol ventrikül diastol sonu çapı 60-65 mm olan olgularda daha
yakın izlem ve semptomları varsa ve artış göstermekteyse ameliyat
endikasyonu
Sistolik fonksiyonlarında bozulma olan olgularda ilk muayenelerden sonra ameliyat endikasyonu
Mitral yetmezliğinde; sistolik fonksiyonlar EF %50-55 arasında hafif bozuk, EF %40-50 arasında orta derecede bozuk, EF <
%40 ise ağır derecede bozuktur.
Tedavi
Medikal Tedavi
Bütün olgularda infektif endokardit profilaksisi
Romatizmal kapak hastalığı olanlarda romatizmal ateş
profilaksisi
Atriyal fibrilasyonu olan olgularda digitalizasyonla kalp hızı
kontrolü, yeterli olmazsa Diltiazem veya Verapamil veya betablokerle
(özellikle Carvedilol ön planda olmak üzere) birlikte
Kronik mitral yetmezliği olgularında nitratlar. ACE inhibitörlen
veya Prazosin veya Hydralazine ve gereken olgularda diüretikler ile
Digital (Digital sinus ritminde olsun olmasın sol ventrikül tonksiyon kaybı olan tüm mitral yetmezlikli olgularda erıdikedir).
Akut mitral yetmezliğinde Nitroglyserin ve/veya Sodyum
nitroprusside gibi vazodilatörler ile cerrahiye hazırlık (Mümkün olabilecek olgularda cerrahi akut miyokart infarktüslü olgularda 4-6 hafta sonra yapılmalıdır).
Cerrahi Tedavi
Sol ventrikül fonksiyonları bozulanlarda, fonksiyonel kapasitesi
Fonksiyonel klas lI'den aşağı olanlarda, 3.-4. derecede mitral
ll11ezliği olan olgularda, özellikle kapak onarımının mümkün görülür olgularda gecikmeden cerrahi kararı verilmelidir. Preoperatif uıomde EF < %30 olanlarda ve NYHA Fonksiyonel klas 4 olanlarda genellikle kötüdür. Cerrahi risk onarı mda %2-5, kapak %2-Tdir. Mitral onarım ameliyatlarından sonra hastaların %2-10'unda reoperasyon gerekebilmektedir.