Malabsorpsiyon Sendromları

Malabsorpsiyon Sendromları :

Malabsorpsiyon, yağların, yağda eriyen ve diğer vitaminlerin, proteinlerin, karbonhidratların, elektrolitlerin, minerallerin ve suyun suboptimal absorpsiyonu ile karakterizedir. En sık prezantasyon şekli kronik ishaldir. Malabsorpsiyon sendromlarının en önemli özelliği steatoredir (Gaytada yağ oranının fazla olması). Temelde, aşağıda sözü edilen normal sindirim fonksiyonlarından en az birinin bozulması sonucu meydana gelir:

• Lümen içi sindirim, proteinler, karbonhidrat1ar ve yağlar enzimlerle parçalanırlar. Ağızda tükürük ile başlayıp, midede peçtik enzimlerle lıızlanan bu proses, pankreatik enzim salgısı ve safranın emulsif etkisi sayesinde ince barsakta devam eder.

• Mukozal absorpsiyonu: Su, elektrolitler ve besinler emilir ve hücre içine alınır. Emilen yağ asitleri ise trigliseritlere dönüşüp, kolesterol ve apoprotein B ile şilomikronları oluştururlar. Hastalık primler mukoza hücresi anomalilerinden, intestinal yüze yalanının azalmasından ya da mukozal enfeksiyonlardan kaynaklanır. Besinlerin dolaşıma aktarılması: Besinler intestinal hücrelerden lenfatiklere aktarılır. Bu aşamada hastalık doğumsal defektlerden ya da, tüberküloz ya da retroperitoneal fibroz isten kaynaklanır. Bu üç sindirim fonksiyonu aşamasında direkt ya da endirekt nedenlerle bir bozukluk olduğunda hastalık meydana gelir. ABD'de en sık olarak karşılaşılan malabsorptif hastalıklar pankreatik yetmezlik, çöl yak hastalığı ve Crohn Hastalığı 'dır. Burada sıkça rastlanan, lümen içi sindirim ya da mukozal absorpsiyonu defektleri nedeniyle gelişen malabsorpsiyon sendromlarından örnekler vereceğiz. Crohn hastalığı "İnflamatuar Barsak Hastalığı" başlığı altında anlatılmaktadır.

Lümen içi sindirim defektleri

lümen içi sindirim bozukluğunun en tipik özellikleri, sindirilmemiş besinlerin neden olduğu osmotik ishal ve steatoredir (Gaytada fazla miktarda sindirilmemiş yağ bulunması). Steatore, pankre atik lipazların etkisinin yetersiz kalmasından ya da karaciğerden gastrointestinal yola salgılanan safranın yağı yeterli derecede çözünür hale getirememesinden kaynaklanır. En sık nedenler kronik alkolizm ve Crohn hastalığından kaynaklanan pankreas yetmezliğidir. Diğer nedenler, ince barsaktaki bakterilerin fazla üremesi (bakteriyel overgrowth), kolestatik karaciğer hastalığı ve geniş ileal rezeksiyon ya da gastrojejunostomi gibi cerrahi prosedürlerdir.

Mukozal absorpsiyonu defektleri

Lakto: intoleransı ve abetalipoproteinemi intestinal mukoza hücrelerindeki spesifik absorpsiyonu defekti nedeniyle gelişen hastalıklardır. Lakto; intoleransı disakkaridaz (laktaz) eksikliğinden kaynaklanır. Hastalığın doğumsal şekli nadir olarak görülür, fakat ağır sonuçları vardır. Bebeklerde ishal ve kilo kaybına neden olup, gelişme geriliği ile sonuçlanan süt intoleransına yol açar. Edinsel disakkaridaz yetmezliği ise yetişkinlerde, özellikle de Kuzey Amerikalı zencilerde sıktır. Süt ve süt ürünleri alınmadığında, hastalık minimal sonuçlar doğurur. İntestinal mukoza morfolojik olarak normaldir. Tanı, nefesteki hidrojen seviyesinin ölçülmesi ile konur. Hidrojen seviyesi, lümen içi fazla karbonhidrat varlığında aşırı bakteri üremesini yansıtır.

Ender görülen otomozal resesif bir hastalık olan apolipoprotein B eksikliğinde (abetalipoproteinemi) mukozal epitelyum hücresi lipidleri dışarı atamaz. Yiyeceklerdeki lipidlerin intestinal lenfatiklere geçebilmek için şilomikron haline gelebilmelerini sağlayan bu protein mukoza hücreleri tarafından üretilir. Mukozadaki absorptif hücrelerin lipid vakuolleri içermeleri dışında mukoza normaldir. Bu yetmezlik, infant dönemde ishale, steatoreye ve belirgin gelişme geriliğine yol açar. Hastada bunun dışında, sistemik lipid membran anomalileri de vardır. Bu durum en iyi dolaşımdaki eritrositlerde, akantositoz adı verilen karakteristik burr hücre transformasyonu şeklinde gözlenebilir. çöl yak hastalığı olarak da bilinen gluten sensitif enıeropati, ince barsaktaki absorptif alanın azalmasına bağlı malabsorpsiyonlasın prototipidir. Oldukça sık olduğu düşünülen bu hastalığın görülme sıklığı Avrupa ve Birleşik Devletlerde 300'de 1 olarak belirlenmiştir.

Çoğu hastada hastalık subkliniktir. çöl yak şuprudaki başlıca problem, glutene karşı sensitivite varlığıdır. Gluten, buğday ve benzeri tahılların (yulaf, arpa ve çavdar) gliadin içeren bir komponentidir. Gliadin peptidleri ince barsakta larnina propriadaki çöl yak hastalığına spesifik HLA-DQ2 ve HLADQ8 pozitif antijen prezante eden hücreler tarafından CD4+ T hücrelerine tanıtılır, Sonuç olarak glutene karşı bağışıklık yanıtı başlamış olur. Bu nedenle güçlü bir genetik yatkınlık söz konusudur. Hastaların % 95'inde HLA-DQ2 haplotipi, geri kalanın çoğunluğunda da HLA-DQ8 haplotipi mevcuttur. Bebeğin immatür bağışıklık sisteminin erken dönemde yüksek miktarda gliadine maruz kalması, hayatın daha sonraki dönemlerinde kişide klinik olarak gizli çöl yak hastalığının ortaya çıkmasında bir faktör oluşturur. Glutene maruz kalan ince barsak mukozasında gliadine karşı sensimize olmuş intraepiteltal CD8+ T hücreleri ve lamina propriada CD4+ T hücreleri toplanır. Gastrointestinal kanalda toplanan CD8+ T hücreleri gliadine spesifik olmayabilirler. Bu hücrelerde NK hücresi asosiye NKG2D reseptörü vardır. Bu reseptör epitelyum hücrelerindeki stres ile oluşan molekülleritarur. Sonuç olarak, intestinal patoloji epitelyum hücrelerindeki stres nedeniyle gelişir.

Bu strese girdin sensitivitesi ve CD8+ T hücrelerinin epitelyum hücreleri üzerindeki hasar etkisi yol açmış olabilir. CD4+ T hücreleri de olayda etkin olabilir (HLA ile bağlantılı olarak), ancak bu hücrelerin ve antikorları olaydaki rolü henüz bilinmemektedir. Gelişme mekanizması ne olursa olsun, immün cevap mukoza villuslarının tamamen düzleşmesine (ve yüze yalanının daralmasına) neden olur. Bu distal ince barsaktan çok proksimal ince barsakta gelişir. Buna ek olarak, lenfositler ve diğer inflamatuar hücreler lamina propriada toplanırlar. Semptomatik ishal ve malnütrisyon ile başvuru yaşı infant dönemden yetişkin çağa kadar değişir. Diyetten glutenin çıkarılması dramatik bir iyileşme sağlar. Yine de, uzun vadede malignite riski normalin iki katına çıkmıştır. İntestinal lenfomalar, özellikle de T hücreli lenfomalar normalden daha fazla görülür. Diğer maligniteler ise, gastrointestinal ve meme karsinomlarıdır. çöl yak şuprulu bazı hastalarda dermatitim herpetiformis isrnli deri hastalığı da görülebilir.

Tropikal şuuru ve Whipple hastalığı, intestinal enfeksiyon kaynaklı malabsorpsiyonlasın iki örneğidir. Tropikal şuuru çöl yak hastalığı ile aynı semptomları verir. Fakat hemen hemen her zaman tropikal bölgelerde yaşayan ya da bu bölgeleri ziyaret eden kişilerde görülür. Bu hastalıktan sorumlu spesifik bir ajan bulunamamış olmakla beraber, akut ishal1i enterik bir enfeksiyonu takiben günler ya da birkaç hafta içinde malabsorpsiyonun meydana gelmesi ve antibiyotik tedavisine hemen yanıt vermesi, enfeksiyon bir projesin varlığını desteklemektedir. İnce barsak normale yakın bir görünümde olabileceği gibi, villusların tamamen düzleştiği ağır diffüz bir enterit de görülebilir. çöl yak şuprudan farklı olarak, hasar ince barsağın bütün tabakalarını kapsar . Whipple hastalığı, vücuttaki herhangi bir organda görülebilen, fakat en fazla barsakları, merkezi sinir sistemini ve eklemleri etkileyen sistemik ve ender bir enfeksiyondur. Bu hastalığın en önemli özelliği ince barsak mukozasında lamina propriayı dolduran, periyodik-asit-Schiff (PAS) pozitif makrofajların varlığıdır. Sorumlu organizma, kültürde üretilemeyen, gram pozitif bir aktinomiçes türü olan Tropheryma whippelii'dir.

Bu mikroorganizma zorunlu bir intrasellüler patojen olmamakla birlikte, fagosite edilen organizmalar ve dejenere olan parçacıkları lamina propriadaki makrofajlar içerisinde yıllarca kalabilirler. Benzer makrofajlar beyinde, etkilenen eklemlerin sinoviumunda ve başka yerlerde de görülebilirler. Bu bölgelerin hiçbirinde inflamasyona rastlanmaması dikkat çekicidir. Özellikle dördüncü ve beşinci dekaddaki erkeklerde görülen Whipple hastalığı lenfadenopati, hiperpigmentasyon, poliartrit ve merkezi sinir sistemi şikayetleri ile seyreden malabsorptif bir sendromdur. Bazı hastalarda hastalık uzun gidişli olmasına rağmen, antibiyotik tedavisine cevap hızlıdır.

Klinik Özellikler

Malabsorpsiyon sendromları, klinik olarak birbirlerine benzerler. Anormal şekilde hacimli, köpüklü, yağlı, sarı ya da gri dışkılama malabsorpsiyonun belirgin özelliğidir. Buna kilo kaybı, anoreksi, abdominal şişkinlik, gaz çıkarma ve kas kaybı eşlik eder. Malabsorpsiyonun sonuçları birçok organ sistemini etkiler:

• Hematopoietik sistem: Demir, pridoksin, folik asit ya da B 12 vitamini eksikliğine bağlı anemi (B 12 vitamini ileumdan absorbe olur) ve K vitamini (yağda eriyen vitamin) eksikliğine bağlı kanama

• Muskuloskeletal sistem: Kalsiyum, magnezyum, D vitamini ve protein absorpsiyonu bozukluğuna bağlı osteopeni ve tetani.

• Endokrin sistem: Genel malnütrisyona bağlı amenore, impotans ve infertilite; kalsiyum ve D vitamini eksikliğine bağlı hiperparatiroidizm.

• Deri: K vitamini eksikliğine bağlı purpura ve peteği; protein eksikliği nedeniyle ödem; A vitamini (yağda eriyen vitamin), çinko, esansiyel yağ asitleri ve niasin eksikliğine bağlı dermatit ve hiperkeratoz; vitamin eksiklikleri nedenli mukozit.

• Sinir sistemi: A ve B 12 vitaminleri eksiklikleri nedeniyle periferik nöropati.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp