Kolonun Divertiküler Hastalığı

Kolonun divertiküler hastalığı terimi divertikül ile birlikte giden ve komplikasyonları da içeren tüm klinik spektrumu tanımlamak için kullanılır. Divertikülozis terimi kolonda çok sayıda divertikül varlığını gösterir. Bu terim daha önce asemptomatik divertiküller için kullanıldığı halde, şimdi kramp tarzında karın ağrısı ve barsak alışkanlıklarında değişme gibi hafif semptomların komplike olmayan divertikülozisle birlikte gittiği bilinmektedir.

Divertiküler hastalık az posalı diyet, artmış kolon içi basıncı ve emosyonel stress ile ilgili batı uygarlığının bir hastalığı olarak tanımlanır. Kolon divertikülü iki tiptir: (1) gerçek, barsak duvarının tüm tabakalarını içerir, çekum ve sağ kolonun nadir soliter doğmalık divertikülü gibi, (2) yalancı, sık görülür, kazanılmış divertiküldür, kolon duvarının müsküler tabakası arasından mukozanın ve submukozanın fıtıklaşması, dışa doğru poş oluşturmasıdır.

Epidemiyoloji:

Divertikülozis gelişmiş batı toplumlarında oldukça sık görülür (Japonya hariç). İnsidans %5 ile 45 (ortalama %10) arasında değişmektedir. Otopsi serilerinde ise bu oran %37-45 arasındadır. Hastalık 35 yaşından önce nadir görülür ve bu yaştan sonra görülme sıklığı giderek artarak 60 ve daha yukarı yaşlarda insidans%50 ye ulaşır. Her iki cinste de görülme sıklığı eşittir.

Divertiküler hastalık ile şişmanlık, safra taşları, hiatus hernisi, hipertansiyon, variköz venler ve irritabl kolon sendromu gibi durumlar arasında ilişki kurulmaya çalışılmışsa da herkes tarafından aynı sonuçlara ulaşılamamıştır.Genel olarak divertikülü olan hastaların %4-5 inde (klinik olarak tanımlanmış olanların %20 sinde) komplikasyon gelişebilir, %l-2 si hastaneye yatmayı gerektirir ve %0.5 inde cerrahi girişime gerek duyulur. Klinik araştırmaların çoğu hastane kayıtlarına dayandığı için genellikle yayınlanan komplikasyon oranları daha fazla gibi görünmektedir.

Epidemiyolojik çalışmalar kolonun divertiküler hastalığının batı uygarlığının bir hastalığı olduğu, fizyolojik çalışmalar hastalığın alınan diyetteki lif içeren ve hacim kaplayan maddelerin eksikliğine bağlı geliştiği hipotezini ortaya getirmiş ve bu teori genel olarak kabul görmüştür.

Hızlı ekonomik gelişme gösteren endüstrileşmiş batı toplumlarında karbonhidratların rafine edilme metodlarında değişme sonucunda ve et alımında artma nedeni ile diyetlerdeki lif içeriğinde azalma olmuş bu da divertikülozis insidansmda artmaya neden olmuştur. Ancak, diyet faktörü majör bir rol oynuyor gibi görünse de nedenin multifaktöriyel olabileceği çevresel, sosyal vepekçok diğer diyet faktörünün de rol oynayabileceği göz ardı edilmemelidir.

DİVERTİKÜLOZİS
Patofizyoloji:

Gastrointestinal sistemde divertiküllerin en sık görüldüğü yer kolondur. Sigmoid kolon olguların %95 inde tutulur. İzole sigmoid kolon tutulumu %66 dır. Rektum nadiren etkilenir. Kolon duvarının tüm katlarını içeren gerçek divertikül nadirdir. Çoğunlukla, kas tabakası arasından mukoza ve submukozanın fıtıklaştığı yalancı divertiküller görülür.Tutulan kolon segmentinin dışa doğru poşlaştığı, makroskopik incelemesinde kolon duvarından dışarı poş yapan keseler görülebileceği gibi sıklıkla dış görünüş normal olabilir. Bu durum divertiküllerin yerleşimine bağlıdır.

Genellikle "appendices epiploica" yanından çıkarlar ve kolaylıkla perikolik yağ içinde gizlenirler. Dolayısı ile radyolojik incelemede divertikülozisi saptanan hastada ameliyatta relatif olarak normal görünüm ile karşılaşılması sürpriz olmamalıdır. Kolon lü- meni ile ilişkili olduğundan barsak içeriği kolaylıkla divertikül içine girip çıkar. Divertikül sıklıkla fekalit içerir ve bu karın içi incelemede palpe edilebilir ve inspeksiyonda karakteristik mavi-siyah rengi vardır.Divertiküller kolon duvarında özel yerleşim gösterirler (Şekil 1). Sıklıkla kolonun la- teral ve medial tarafında mezenterik ve anti- mezenterik tenya arasından çıkarlar.

Nadiren antimezenterik kenarda iki lateral tenyaarasından çıkabilir ki burada damarsal dağılım daha az ve seroza nisbeten incedir. Bunlara intramural divertikül denir. Divertiküllerin bu üç bölgedeki özel yerleşimleri bu bölgelerin mukozal fıtıklaşmaya yatkın olan kolonun anatomik olarak zayıf bölgeleri olduğu sonucunu getirmektedir. Divertiküller aynı zamanda mukozayı besleyen arterlerin sirküler kas liflerine penetre olduğu kolon duvarının zayıf bölgelerinden çıkarlar. Divertikül boynunun bu damarlarla yakın ilişkisi, infla- masyon olmayan divertiküllerdeki kanamada önemli bir faktör olarak düşünülmektedir. Divertiküller birkaç tane olabildiği gibi yüzlerce de olabilirler ve genellikle 1 cm. den küçüktürler. Pekçok ayrı anatomik yapı tanımlanmaktadır.

Spastik kolon divertikülozisi en sık rastlanan tiptir. Sigmoid kolon ve inen kolon duvarında sirküler kas tabakasının kalınlaşması ve kümelenmesi sonucu kolonda kalıcı morfolojik değişiklikler olmaktadır. Hem sirküler tabaka hem de tenya kontrakte görülmesine rağmen kas hücrelerinde hiperplazi ve hi- pertroii yoktur. Bu görünümün, aşırı elastin deposizyonu sonucu tenyadaki kısalmaya bağlı olduğu ileri sürülmektedir.

Bu deformi- te myochosis olarak tanımlanmaktadır ve bu durumda lümen daralmakta ve kas kontrak- siyonlarii barsağı ayrı bölmelere ayırabilmektedir. Bu durum "predivertiküler evre" olarak bilinir ve sigmoid kolon divertikülozisinde temel defekttir. Sigmoid kolon kısalır, daralır, düzleşir ve bir dizi segmente bölmeler oluşur.

"Myochosis", bazen, gros olarak tanınan di- vertikül olmaksızın radyolojik incelemede, la- parotomide ve otopside bulunabilmektedir.Basit divertikülozis terimi kolonda kısalma ve daralma olmasına rağmen sirküler kas tabakasında belirgin kalınlaşma olmaksızın multipl ve genellikle sayısız pseudo diverti- kül varlığını gösterir. Divertikülozis olgularının %30'unu oluşturur.

Sigmoid kolon ve daha proksimal segmentleri tutmakla birlikte sıklıkla tüm kolonda görülür. Nedeni tam olarak bilinmemektedir.Sağ kolon divertikülozisi, soliter sağ kolon divertikülünden farklıdır. Uzak doğuda sık görüldüğü halde batı ülkelerinde nadirdir. Daha erken yaşlarda görülür ve erkeklerde daha sıktır.Soliter divertikül nadir görülen tiptir. Sıklıkla sağ kolonda görülür.

Gerçek veya yalancı divertikül şeklinde olabilir. Doğmalık neden ileri sürülmüş fakat ispatlanamamıştır. Klinik tablo sıklıkla akut apandisiti taklit eder. Bazıları genellikle sigmoidde antime- zenterik tarafta yerleşerek 6-27 cm çapına ulaşır ve hava ile dolar veya hava sıvı düzeyi gösterir. Bu dev sigmoid divertiküller sayıca 1-3 arasında değişir fakat genellikle daha küçük divertiküllerle birlikte görülür. Divertikül kesesi sıklıkla epitel tabakasını kaybeder ve sadece granülasyon dokusu ile döşeli fibröz tabaka içerir.Divertikül oluşumunun patogenezi iki majör faktörü içermektedir: (1) Kolon lümeni ile periton boşluğu arasındaki basınç farkı ve (2) Barsak duvarındaki zayıf bölgeler.

Açık uçlu tüpler kullanılarak normal kolon ve divertikülozisli olgularda kolon içi basınç ölçümleri yapılmıştır. İstirahat halinde aralarında önemli bir fark bulunamamıştır. Fakat divertikül bulunan kolonlarda yemekten sonra ve neostigmin ve morfin verilmesinden sonra kolon içi basınçta artma gözlenmiştir. Kolon içindeki yüksek basınç, birbirine yakın segmentler arasında haustralarda kontraksiyon halkalarının gelişmesi ile oluşur. Bu şekilde lümen daralır veya tam olarak tıkanır ve bir seri küçük keseler' (seg- mentasyon) meydana gelir. Bu seg- mentlerin içinde divertikül geliştiği gösterilebilir. Bu fenomen esas olarak kolonun en dar kısmı olan sigmoidde gözlenir. Bu görüşe göre, diyete lif eklenmesi, dışkı yaş ağırlığı ve çapını arttırırken spontan motilite ve intraluminal basıncı azaltmaktadır.Yaşlanma ile beraber kollagen defektine bağlı kolon duvarında zayıflama neden olarak düşünülmüştür. Yeni bir görüş olarak da longitudinal kas tabakasında ilerleyici elastin depozisyonu neden olarak ileri sürülmektedir. Tipik olarak divertiküller, kolon mukozasını besleyen damarların sirküler kas tabakasına penetre olduğu en az direnç gösteren noktalarda meydana gelmektedirler.

Klinik Bulgular ve Tanı:

Komplike olmayan divertikülozis olgularının %80'i asemptomatiktir. İnsidental olaraklaparotomide veya radyolojik incelemede tanınırlar. Komplike olmayan divertikülozisde semptomlar birlikte giden motilite bozukluklarına (irritabl kolon sendromu) bağlıdır ve tesadüfi olarak divertikül vardır. Semptoma- tik olanlarda, semptomlarla divertiküler hastalık arasındaki ilişki tam olarak ortaya konamamıştır. En sık görülen semptom kalıcı olmayan, aralıklı sol alt kadranda lokalize karın ağrısı ve duyarlılıktır. Bu semptomlar divertiküliti taklit edebilir ancak "rebound" duyarlılık, ateş veya lökositoz yoktur. Diver- tikülitin aksine semptomlar kronik ve sinsidir. Ataklar sırasında kabızlık ve ishal gibi barsak alışkanlıklarında değişiklik olabilir. Semptomların kolondaki hiperaktivite ve hi- persegmentasyona bağlı olduğuna inanılmaktadır.Fizik incelemede karın sol *11 kadranında duyarlılık ve bazan ele gelen duyarlı sigmoid kolon segmenti saptanabilir.

Fakat "rebound" duyarlılık ve peritoneal inflamasyon bulguları (ateş, lökositoz gibi) yoktur.Radyolojik incelemede baryumlu kolon grafisi divertiküle ek olarak lümeni daraltan kas kalınlaşmasını ve segmental spazmı gösterebilir ve testere dişi görünümü verebilir. Bazı olgularda divertikül keseleri baryumlu yemeği takiben 24 veya 48 saat sonra alman filmlerde daha iyi görülebilir. Bazı hastalarda, spazm bulguları divertikül olmadan da vardır ve bu durum olası irritabl kolon sendromunu gösterir. Komplikasyon olduğu zaman radyografi divertikül bulgularını sıklıkla gösteremez. Bükülebilir veya rijid sigmoidoskop ve kolonoskopun esas olarak ayırıcı tanıda değeri vardır. Perforasyon riski, özellikle divertiküle girilirse %1'e yaklaşmaktadır. Bir çalışmada, baryumlu grafide sadece divertiküler hastalık saptanan 46 hastada kolonoskopi ile 8'inde polip, üçünde kar- sinoma varlığı ortaya konmuştur.

Ayırıcı Tanı:

Bu semptomlar diğer bazı hastalıklarla beraber görülebilir. Ağrısız rektal kanama, barsak alışkanlıklarında değişiklik veya barsak obstrüksiyonu sıklıkla karsinoma ile birlikte görülebilir. Aynı zamanda bu iki durum birlikte olabilir. Karın ağrısı ve ishal inflama- tuar barsak hastalıklarında görülebilir. Anjiodisplazi aynı yaş grubunda sıklıkla görülür ve her iki grupta da rektal kanama sık görülen bir komplikasyondur. îskemik barsak hastalığı yaşlılarda sık görülen diğer bir durumdur ve divertiküler hastalıktan ayırmak zor olabilir. Fonksiyonel barsak hastalıkları, irritabl kolon sendromu da dahil olmak üzere, sıklıkla stresle şiddetlenir ve divertiküler hastalık semptomlarına benzer semptomlarla kendilerini gösterirler. Ayrıca kadınlarda jinekolojik bozukluklar da ayırıcı tanıda akla getirilmelidir.

Komplikasyonlar:

Divertikülitis ve masif rektal kanama di- vertikülozisin en önemli komplikasyonlarıdır. Divertikülitis ayrı bir başlık altında incelenecektir.Kanama - Rektal kanama, 30 yıldan daha uzun zamandan beri divertiküler hastalığın majör komplikasyonlarından biri olarak bilinmektedir. Çok sayıda semptomatik hasta içeren pekçok seride rektal kanama oranı %5-20 arasında değişmektedir. Karakteristik olarak, başlangıç ani, ağrısız ve sıklıkla şiddetlidir. Kanama aralıklı olabilir veya günlercedevam edebilir ve hastaların %80'inde spon- tan olarak kesilebilir. Zaman içerisinde ikinci kanama şansı %20-25 dir. Fakat, kanama bir kere tekrarlarsa, yeniden kanama riski %50 veya daha fazladır. Divertiküler kanamanın nedeni tam olarak bilinmemesine rağmen, divertiküler damarların arteriel duvarlarında, intimada kalınlaşma, mediada incelme ve in- ternal elastik laminada parçalanma gibi değişikliklerin olduğu gösterilmiştir.

Travma veya bazı bilinmeyen zedeleyici faktörlere tekrar tekrar maruz kalma bazı araştırmacılar tarafından predispozan neden olarak düşünülmektedir. Buna göre divertikül içindeki maddeler damarlarda kimyasal veya mekanik zedelenmeye neden olur ve zamanla arteriel duvarı zayıflar ve divertikül içine rüptüre olur.Masif kolonik kanamada tanı koymak kolay değildir. Hipotansiyonu ve kanama diya- tezini düzeltmek için intravenöz sıvı ve kan transfüzyonları yapılmalıdır. Kanama sıklıkla kendiliğinden durduğu için hastalar genellikle konservatif tedavi ile düzelirler.

Konser- vatif tedavi %75-95 oranında başarılı olur. Üst gastrointestinal kanamayı ekarte etmek için nazogastrik sonda yerleştirilmelidir. Klinik olarak alt gastrointestinal kanaması olan hastaların %10'unda kanamadan üst gastrointestinal sistem sorumludur. Daha sonra rektal tuşe yapılır. Rektosigmoidoskopinin divertiküler kanama yerini göstermedeki değeri sınırlıdır ancak kanamaya neden olabilecek divertikül dışında inflamatuar barsak hastalığı, karsinoma veya polipler ve hemoroidler gibi diğer nedenleri ekarte etmek için yapılmalıdır.

Akut masif kanama sırasında kolon kan ile dolu olduğundan kolonoskopinin de tanıdaki rolü sınırlıdır. Rektal kanama devam ediyorsa bundan sonraki aşamada 99m Tc ile işaretli eritrosit veya sülfür kolloidle sintigrafi çekilir. Bu invazif olmayan yöntemle %70-90 doğrulukla kanama yeri lokalize edilebilir. Sintigrafi kanayan lezyonu spesifik olarak göstermez ve kanamayı kontrol etmez ancak kanayan yerin lokalizasyonunda selek- tif arteriografiye yardımcı olur. Eğer kanama çok şiddetli ise; hızı 0.5 ml/dak. ise veya he- modinamik stabiliteyi sağlamak için her 8 saatte 500 mİ kan vermek gerekiyorsa tam için ilk olarak anjiografi yapılmalıdır.

Bu girişim olguların %60-90’mda kanama yerini gösterebilir.Masif divertiküler kanama olan olguların %70 inde kanama yeri sağ kolondadır ve genellikle tek divertiküldür ve %80'inde infla- masyon yoktur. Tedavide intra-arteriel va- zopressin (0.2-0.3 ü/dak) kullanılmıştır. Başarı oranı %80'in üzerindedir, fakat ilaç kesildikten sonra tekrar kanama olasılığı %50'ye ulaşmaktadır. Gelfoam gibi koagülan materyallerle embolizasyon kullanılabilir ancak bu yöntem ile iskemi ve gangren şansı vardır. Ameliyat endikasyonu klinik duruma göre konulmalıdır. Genel olarak (1) resusitasyon için 1500 cc kan gerekiyor ve kanama devam ediyorsa, (2) vital bulguları normal tutmak için 24 saatte 2000 cc den daha fazla kan gerekiyorsa, (3) belirgin kanama 72 saat devam ederse, (4)' kanamanın kesilmesinden sonra bir hafta içinde yeniden kanarsa hastalar ameliyat edilmelidir.

Eğer preoperatif kanama yeri lokalize edilebilmişse ameliyat tipi bellidir. O bölgenin segmental rezeksiyonu genellikle küratiftir ve operatif mortalitesi %5 dir. Bu durumda yapılan cerrahi girişimde kolonun kalan kısmında başka divertikül- lerin varlığı dikkate alınmamalıdır. Eskiden önerilen subtotal kolektomi+ileorektosigmoid anostomoz ameliyatı operatif morbiditesi ve uzun sürede ortaya çıkan sorunlar nedeni ile günümüzde ancak anjiografik olarak kanama yeri tesbit edilememiş şiddetli kanaması devam eden hastalarda son çare olarak düşünülmektedir.

Tedavi:

Komplike olmayan divertiküloziste tedavi semptomları gidermeye ve komplikasyonları önlemeye yöneliktir.Hacım kaplayan ve lif içeren maddelerden zengin diyet önerilir. Bu maddeler 4-6 haftada giderek artan şekilde diyete eklenmelidir.Ağrının giderilmesi için lümen içi basıncı ve perforasyon riskini artırdığı için morfin kullanılmamalıdır. Meperidin veya daha hafif analjezik ve antispazmoikler kullanılabilir. Bazı yazarlar sigmoid motilitesini azaltan Pentazocin in seçilebilecek bir ajan olduğunu ileri sürmüşlerdir ancak bu ilaç özellikle yaşlılarda konfüzyon, oryantasyon bozukluğu ve hallusinasyon gibi yan etkilere neden olmaktadır. Düz kas gevşeticisi olarak intravenöz glukagonun ağrıyı gidermede başarı ile kullanıldığı da rapor edilmiştir.Emosyonel stres minimale indirilmelidir.Antikolinerjik ajanların, sedatiflerin ve özellikle antibiyotiklerin komplike olmayan di- vertiküloziste yeri yoktur.


DİVERTİKÜLİTİS

Divertikülitis divertikülozisin en sık görülen komplikasyonudur. Klinik belirtileri inf- lamasyonun, barsak duvarı ve çevre dokulara olan peridivertiküler yayılımının (peridiverti- külitis) sonuçlarıdır. Bu süreç lokalize edilebilir veya daha yaygın ve yaşamı tehdit edici olabilir. Kolon divertikülü olduğu bilinenlerin %10-20'sinde yaşamlarının bir döneminde di- vertikülit gelişecektir. Genel olarak, eğer di- vertiküller sayıca çoksa, kolonda yaygın olarak dağılmışsa, erken yaşta görülürse veya on yıl ve daha uzun zamandan beri varlığı biliniyorsa divertikülozisin inflamatuar komplikasyonunun gelişme olasılığı daha fazladır.

Patoloji:

Divertikülitiste başlangıçtaki patolojik değişiklik, fekal materyalin irritasyonu nedeni ile bir divertikülün apeksinde, nadiren boynunda gelişen divertikül duvarındaki fokal bir inflamasyondur. Apandisitin aksine, feka- litin divertikül ağzını tıkaması sonucu lümen içinde gelişen bir akut süpürasyon değildir. Divertikülit klinik olarak belirginleştiği zaman bu fokal inflamasyonun peridivertiküler yayılımı söz konusudur. Divertikülün apek- sindeki intramural süreç ilerleyip nekroza, mikro veya makroperforasyona ve çevre dokuların fekal kontaminasyonuna neden olabilir. Sıklıkla yalnız bir divertikül tutulur.Peridivertikülitis genellikle lokalize kalır ve "appendices epiploica", perikolonik yağ, mezenter ve yanındaki organlarla sınırlandırılır. Mikroperforasyon ile küçük bir parakolik apse veya fibrozis sahası bulunabilir.

Yineleyen ataklar kolon duvarında ve çevresinde daha yaygın flegmonöz ve fıbrotik reaksiyonlara neden olur. Bunun sonucu olarak segmentai daralma ve barsak obstruksiyonu gelişir. Benzer sonuçlar bir makroperforasyon atağı sonucu da görülebilir. Ek olarak, daha büyük apseler barsak duvarı boyunca uzunlamasına oyuklar açabilir ve sonunda kolon lü- menine ya da yanındaki yapılara rüptüre olur. Sonuçta kolon ile mesane, üreter, vajina, ince barsak veya karın duvarı arasında fistüller gelişebilir. Divertikülün periton içine serbest perforasyonu yaygın peritonite nedenolabilir ancak bu durum seyrek olarak görülür.

Klinik:

Divertikülit geliştiği zaman en sık görülen semptomlar ağrı ve ateştir. Ağrı sıklıkla akut başlar, kalıcıdır, sol alt kadrana lokalizedir ve genellikle sırta yayılır. Redundan bir sig- moidin sağa doğru yer değiştirmesi halinde veya bir sağ kolon divertikülü tutuldu ise ağrı suprapubik veya sağ alt kadrana lokalizedir. Ateş, titreme ile birlikte gidebilir ve hastanın tek yakınması olabilir. İştahsızlık, bulantı ve kusma görülebilir. Barsak alışkanlıklarında değişme sıktır. Dizüri ve sık idrara çıkma yakınmaları mesanenin tutulduğunu gösterir.

Fizik inceleme:

Genellikle sol alt kadranda duyarlılık bulunur. İstemsiz defans ve diğer peritoneal inf- lamasyon bulguları ile birlikte olabilir. Duyarlı, sosis şeklinde ilkse bir kitle palpe edilebilir ve karında sıklıkla distansiyon ve timpa- nizm vardır. Barsak sesleri gemilikle azalmıştır ancak barsak obstruksiyonu ile artabilir veya inflamatuar reaksiyon hafif veya iyi lokalize edilmişse normal bulunabilir. Rektal incelemede duyarlılık, endurasyon ve rekto- vezikal veya rektouterin boşlukta kitle olabilir.Hemen hemen değişmeyen laboratuvar bulgusu lökositozdur, ancak yaşlı hastalarda olmayabilir. Eğer mesane veya üreter infla- masyon tarafından tutulmuşsa idrar incelemesinde eritrosit veya lökosit görülebilir.

Tanı:

Düz karın grafilerinde, eğer divertikül periton boşluğuna perfore olduysa serbest hava görülebilir. Obstriiksiyon varsa ileus tablosu görülür.Baryumlu kolon grafisi akut divertikülit atağı sırasında yapılmamalıdır, fakat acil tanı koyma zorunluluğu varsa suda eriyen kontrast maddelerle alçak basınçlı grafiler önerilmektedir. Eğer hasta düzelirse akut atak başlangıcından bir hafta veya daha sonra baryumlu grafi güvenle çekilebilir. Radyografide parakolik kitle basısı, kolon duvarının dışında lümenle ilgili fîstül traktı veya apse kavitesi, intramural abselerin indentas- yonu intramural sinüsler, fistüller veya mu- kozal yapının normal olduğu daralmış bir kolon segmenti görülebilir. Spazm, irregülariteve barsak duvarında kalınlaşma spastik kolon divertikülozisinde sık görülen bulgulardır.Akut divertikülitis ve komplikasyonlarının tanısında radyolojik tekniklere son yıllarda bilgisayarlı tomografi (CT) eklenmiştir. Divertikülleri belirlemede, divertikülit için belirleyici olan perikolik yağ ve kolon duvarındaki değişiklikleri tanımada ve apse ile fistülleri göstermede oldukça başarılıdır. Apse boşlukları diğer tip kitlelerden ultrasonog- rafi ile de ayrılabilmektedirler. Üriner sistem tutulumu olan hastalarda intravenöz pyelog- rafi ve sistoskopi yardımcı olabilmektedir.Rijit sigmoidoskop, lümenin daraldığı düzeydeki fiksasyon ve akut açılanma nedeniyle genellikle rektosigmoid birleşim yerinin ötesine geçirilemez. Eritem, ödem ve spazm gözlenebilir. Bazan yukarıdan gelen pürülan bir drenaj görülebilir. Bükülebilir sigmoidoskopi veya kolonoskopiden akut atak sırasında kaçınılmalıdır ancak daha sonra darlıkları ve diğer bulguları değerlendirmede çok yardımcıdır.

Ayırıcı Tanı:

Divertikülozis ve divertikülitis: Sempto- matik divertikülozisin klinik bulgularını di- vertikülitisinkinden ayırmak zor olabilir. İkisinde de benzer ağrı vardır. Divertikülozisde- ki duyarlı, palpabl bir sigmoid segmenti ve karın distansiyonu divertikülitis ve peridiver- tiküler inflamasyonun bulguları olarak yanlış yorumlanabilir. Bu durumda ateş, lökositoz ve peritoneal iritasyon bulguları varsa divertikülitis tanısı konabilir. Baryumlu grafi ve bilgisayarlı tanıda yardımcı olabilir.Kolon karsinoması: İki hastalık da aynı yaş grubunda görülür ve aynı hastada beraber olabilir. Baryumlu grafi, sigmoidoskopi ve fiberoptik kolonoskopi ayırıcı tanıda yardımcı olursa da bazan tanı cerrahi spesimenin histolojik incelemesi yapılıncaya kadar konamı- yabilir.

fSigmoid malignansi nedeniyle yapı-, lan rezeksiyonların yaklaşık %20'sinde divertikülozis saptanır. Divertikülitis nedeniyle rezeksiyon yapılanların ise %7.7'sinde aynı segmentte beraberinde karsinoma vardır.Crohn Hastalığı: Divertikülitis bulgularını taklit eder. Aynı hastada beraber olabilirler. Endoskopik ve radyolojik bulgular ayırımda yardımcı olur. Mukozal biyopsinin bu durumda yararı olabilir.Ülseratif kolitis: Genellikle rektum ve daha proksimal kolonda görülen tipik mukozal değişiklikler vardır. Nadiren aynı hastada birlikte görülür.İskemik kolitis: Görülme yaşı ve semptomlar benzerdir. Radyolojik incelemede parmak izi görünümü vardır. Bükülebilir fiberoptik endoskopide mukozal değişiklikler ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.Akut apandisitis: Sağ alt kadrana uzanmış redundan bir sigmoid kolon varsa ayırım zordur. Bu durumda öykü ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.

Komplikasyonlar:

Divertiküler perforasyonun inflamatuar sonuçları sınırlanamaz veya lokal olarak gerilemezse sekonder komplikasyonlar gelişir. Bu komplikasyonlar karın içi apseler, fistüller, barsak obstrüksiyonu ve yaygın peritonittir.İntraabdominal apse: Barsak çevresinde, pelviste, diafragma altında ve karın boşluğunda herhangi bir yerde pü toplanması olabilir. Apse varlığını düşündüren bulgular yüksek ateş ve lökositoz, rektal, vajinal ve karın incelemesinde duyarlı palpabl bir kitlenin varlığı veya yinelemesi, ve diafragmanm yükselmesi ve fiksasyonunu gösteren radyolojik bulgulardır.

Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi tanı ve izlemde kullanılan en iyi yöntemlerdir.Fistül: Apsenin çevreleyen dokulara doğrudan rüptürü veya daha az sıklıkla diverti- külün serbest perforasyonu fistül oluşumuna neden olur. Komplike divertiküler hastalığı olan hastaların yaklaşık %5'inde tutulmuş kolon segmenti ile yanındaki organlar, mesane, uterus, vajina, ileum ve üreter arasında fistüller oluşur.En sık görülen kolovezikal fistüldür. Sürekli veya yineleyen idrar yolu enfeksiyonu, pnömotüri, fekalüri kolovezikal fistül varlığını düşündürür. Olguların yaklaşık 1/3'ünde daha önce semptomatik bir karın içi sorunu öyküsü yoktur.

Proktosigmoidoskopi, baryumlu kolon grafisi, intravenöz pyelografi ve sistoskopi tanıda yardımcı olabilir. Fistül yerini göstermede her zaman başarılı olamamasına rağmen, bu tanı yöntemlerinin altta yatan diğer sorunları ortaya çıkarmada değeri vardır. Sistoskopi yapılmalıdır. Fistül görüle- memesine rağmen, fistül varlığını gösteren karakteristik fokal inflamatuar bir alan görülebilecektir.Uterus ve vajinaya olan fistüllerde tanıda ' zorluk yoktur. Vajenden gaz veya gaita gelme öyküsü tanıyı koydurur.Koloenterik fistüller sıklıkla asemptoma- tiktir. Fakat diare ve steatore görülebilir.Barsak obstrüksiyon: Akut divertikülitis olgularının yaklaşık 2/3'ünde değişik derecelerde kolon obstrüksiyonu olur. Genellikle spazm, ödem ve inflamasyona bağlı parsiyel obstrtiksiyondur ve paralitik ileus komponen- ti de unutulmamalıdır.

Tam obstrüksiyon %10 oranında görülür. Bir akut divertikülit atağı sırasında, kolon duvarında veya çevresindeki peridivertiküler inflamasyon kısmi veya tam kolon obstruksiyonuna neden olabilir. Eğer inflamasyon yakındaki ince barsak- ları da tutarsa ince barsak obstrüksiyonu da görülebilir. Bulgu ve semptomlar herhangi bir nedenle olan akut obstruksiyondakilerle aynıdır. Direkt karın grafileri, Gastrografınle yapılan kolon grafileri tanıda yardımcı olabilir.Yaygın peritonit (perforasyon): Yaygın peritonit bir divertikülün periton içine serbest perforasyonu veya bir intraperitoneal peridivertiküler apsenin geç rüptürü sonucu olabilir.

Perfore divertikül semptomları enfeksiyonun şiddetine göre değişir. Genellikle ani başlayan sol alt kadran ağrısı ve duyarlılık, ateş, lökositoz ve şıklıklı dehidratasyon ve ta- şikardi görülür. Eğer serbest perforasyon varsa direkt karın grafisinde serbest hava görülür. Atak sırasında baryumlu kolon grafisi ve kolonoskopi kontrendikedir. Gastrografinle kolon grafisi tanıda oldukça yardımcı olur.

Tedavi:

Divertikülitisin başlangıç tedavisi tıbbidir. hastaların %70-85'i tıbbi tedavi ile iyileşir. İlk atakta tıbbi tedavi ile düzelen hastaların 2/3'ünde hastaneye yatmayı gerektiren başka atak olmaz fakat divertiküler hastalıkla ilgili semptomlar çoğunda devam eder. İkinci atakla hastaneye yatması gerekenlerin yaklaşık %50-90'ı 1-5 yıl içinde hastaneye başvururlar.Tıbbi tedavi: Şiddetli ağrısı olan, ateş, lökositoz ve peritoneal irritasyon bulguları olan hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Tedavi girişimleri barsağı istirahate almaya, infeksi- yon ve inflamasyonu geçirmeye ve ikincil komplikasyonların şiddetini önlemeye veyaen aza indirmeye yöneliktir. Hasta yatak isti- rahatine alınır ve ağızdan bir şey verilmez. Nazogastrik sonda takılır ve damar içi sıvı başlanır. Antibiyotik verilir. Bakteriyel spektrum gram negatif aerobik E. coli ve ana- erobik Bacteroides fragilisi içerir. Bir aminog- likozid (gentamisin veya tobramisin, 5 mg/kg/gün) ve klindamisin (1.6-2.4 g/gün) etkili bir kombinasyondur. Alternatif olarak yeni üçüncü jenerasyon sefalosporinler ve beta- laktamlar tek ajan olarak kullanılabilir. Antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra 7-10 gün devam etmelidir.Hastanın fizik inceleme bulguları, uygun laboratuvar ve radyolojik çalışmalar dikkatli olarak izlenmeli ve tedaviye cevap verip vermediği veya komplikasyonların gelişip gelişmediği gözlenmelidir. Komplike olmayan olguların çoğunda belirti ve bulgular 3-4 gün içinde yatışır ve hastaya oral başlanır.

Daha şiddetli ataklarda, akut sürecin gerilemesi 8- 10 gün sürebilir ve ertelenen tanısal girişimler (baryumlu kolon grafisi, kolonoskopi) elektif şartlarda yapılır. Hasta taburcu olduktan sonra, daha önce komplike olmayan divertiküloziste sözü geçen tedavi yöntemleri uzun süreli olarak uygulanmalıdır.Cerrahi tedavi: Acil cerrahi tedavi serbest perforasyon, apse oluşumu, fistül, barsak obs- truksiyonu, yineleyen kanama atakları ve yineleyen şiddetli ağrı gibi divertiküler hastalığın komplikasyonlarında genellikle gereklidir. Aynı zamanda eğer birlikte olabilecek kolon karsinoması veya polipler ekarte edilemi- yorsa yine cerrahi tedavi endikasyonu vardır.Serbest perforasyon ve peritonit olan pek- çok olguda optimal cerrahi girişim sızdıran barsak segmentinin rezeksiyonu + proksimal uç kolostomi + distal müköz fistül veya Hart- mann işlemidir. Anastomoz infeksiyon yatıştıktan sonraki bir tarihe ertelenir.

Eğer hasta kolon rezeksiyonunu tolere edemeyecek durumda ise o zaman sadece proksimal diversi- yon kolostomisi açılır. Bu durum daha sonra', üç evreli cerrahi tedaviyi gerektirir: başlangıçta diversiyon ve drenaj tutulan barsak segmentinin rezeksiyonu ve sonra kolostomi kapatılması.Çok evreli ameliyatlar aynı zamanda büyük pelvik apselerin tedavisinde de kullanılır. İlk ameliyatta periton boşluğunu konta- mine etmeden drenaj ve proksimal diversiyonkolostomisi açılır. İkinci girişimde barsak segmenti rezeke edilir ve eğer kolostomi bu evrede kapatılmazsa, kolostomi kapatılması için üçüncü bir ameliyat gerekir. Pekçok nedenden dolayı üç evreli yaklaşım bugün nadiren kullanılır:

1) Divertikülit olgularının çoğu lümenle ilişkili olmadığından fekal diversiyon gereksizdir:

2) Eğer hasta rezeksiyon yapılamayacak kadar kötü ise perkütan apse drenajı tek başına yeterlidir;

3) Eğer fekal fistül gelişirse definitif rezeksiyon yapılıncaya kadar kolaylıkla tedavi edilebilir;

4) Çok evreli girişimin mortalité ve morbiditesi diğer yöntemlerden daha fazladır;

5) Sigmoid kolon rezeke edilmeden inflamatuar sürecin karsino- maya bağlı olup olmadığından emin olunamaz ve iki evre arasındaki gecikme zararlı olabilir. Bu gecikme perkütan apse drenajı ile eşit zarara neden olabilir, ancak bazı hastalarda acil definitif rezeksiyon çok tehlikeli olabilir ve gecikme kaçınılmazdır.Bunun aksine apse küçükse, kolon mezeıı- terine veya parakolik yağ içinde sınırlı ise tek evrede rezeksiyon ve anastomoz uygulanabilir. Son yıllarda tek evreli yaklaşımı öneren çalışmalar vardır. Bu çalışmalarda periopera- tif mortalité %6.4'dür. Ancak eğer barsak ödemli ve cerrahi sahada gros infeksiyon varsa güvenli kolon anastomozu yapılmasının kolay olmadığı unutulmamalıdır.Divertikülite ikincil barsak obstrüksiyo- nunun cerrahi tedavisi obstruksiyon nedeninin yapısı ve yerleşimine göre farklılık gösterebilir. Darlık veya intramural inflamasyona bağlı kolon obstrüksiyonu sıklıkla iki evreli cerrahi yaklaşımı gerektirir. Başlangıçta, tutulan segmentin rezeksiyonu + proksimal uç kolostomi + Hartmann işlemi veya distal mü- köz fistül yapılır. Diğer taraftan, ince barsak obstrüksiyonu tutulan segmentin rezeksiyo- nunu gerektirmeyebilir. Sıklıkla yapışıklıklar açılabilir ve rezeksiyon yapılmaksızın devamlılık sağlanır.

Kolovezikal fistülün cerrahi tedavisi tutulan sigmoid kolon segmentinin ve ilgili fistül traktanın çıkarılmasını içerir. Bu işlem genellikle tek evreli girişim olarak uygulanır. Fakat yaygın pelvik inflamatuar değişiklikler mesane trigonuna, üreterlere, ve diğer önemli yapılara travma riskini artırıyorsa iki evreli yaklaşımı düşünmek gerekir. Birinci evrede Proksimal diversiyon kolostomisi açılır: ikinciameliyatta sigmoid kolon ve fistül rezeke edilir, mesane duvarı onarılır ve barsak devamlılığı sağlanır.Elektif cerrahi tedavi endikasyonları daha tartışmalıdır. Genellikle

1) yineleyen şiddetli divertikülit atakları,

2) fistül varlığında, özellikle yineleyen üriner sistem infeksiyonuna neden olan kolovezikal fistül,

3) kalıcı kısmi kolon obstrüksiyonu ve neden olarak karsino- ma ekarte edilemiyorsa cerrahi tedavinin uygun olduğu kabul edilen durumlardır. Bundan başka bir divertikülit atağını takiben kalıcı kronik segmental kolon daralması varsa diğer ataklarda tam obstrüksiyon riski yüksek olduğundan, ilk atakta mesane duvarı tutulumu izlenimini veren üriner semptomlar varsa ikinci atakta kolovezikal fistüle neden olabileceğinden ve 40 yaş altındaki hastalar daha şiddetli yineleyen ataklara maruz kalabileceğinden bu gibi durumlar bazı cerrahlar tarafından elektif cerrahi endikasyonu olarak düşünülmektedir.


Günümüzde deneyimli cerrahlar primer rezeksiyon ve anastomozu içeren tek evreli girişimi uygulamaya çalışmaktadırlar. Eğer barsak uygun şekilde hazırlanamazsa, rezeksiyon ve anastomoz uygulamada teknik zorluklar varsa veya bazı yandaş hastalıklar daha kısa süreli bir girişimi gerektiriyorsa o zaman iki evreli girişim uygulanmalıdır. Rezeksiyon, proksimal uç kolostomi ve distal müköz fistül veya Hartmann işlemi ilk evrede; kolon devamlılığının sağlanması ikinci evrede yapılır. Alternatif olarak kolostomi açılması ilk girişim, rezeksiyon ve anastomoz ikinci girişim olabilir.

Kesin tedavi olarak kolon rezeksiyonu yapıldı ise rezeksiyonun distal sınırı peritoneal katlantmın altındaki rektum düzeyinde olmalıdır. Proksimal sınırın divertikül içeren tüm kolon segmentlerini içermesine gerek yoktur fakat divertikülit ve peridiverti- küler değişikliklerin olduğu bölgenin üstündeki sağlam bir yerde olması gerekir. Proksi- malde rezidüel divertikül varlığı daha sonraki bir zamanda ek divertikülit atağı riski getirmemektedir. Genel olarak, uygun cerrahi tedaviden sonra hastaların yineleyen divertikülit için yeniden ameliyat şansı %3'dür.

SAĞ KOLON DİVERTİKÜLÜ

Kolon divertikülozisinde çekum ve inen kolon seyrek olarak tutulur. Daha nadir olaraksoliter gerçek divertikül bulunur. Sadece çekum veya inen kolonda görülür (Şekil 4 . Kolon divertikülozisindeki yalancı divertikül lerin aksine çekal divertikül kolon duvarının tüm tabakalarını içerir, bu nedenle gerçek di- vertiküldür. Bu özelliği ve daha genç yaşlarda görülmesi nedeniyle konjenital olduğu düşünülür. Yaklaşık %80'i ileoçekal valvden itibaren 2.5 cm içinde yerleşir.Semptomlar divertikülittekine veya akut apandisitteki semptomlara benzer.

Tanı:

Klinik bulgular akut apandisiti taklit eder. Doğru tanı preoperatif olarak hastaların ancak %5'inde ve baryumlu grafı ile konur. Olguların %80'inde preoperatif tanı olarak akut apandisit, %5'inde tümör düşünülür.

Tedavi:

Operatif girişim bulgulara bağlıdır. Eğeı inflamasyon divertiküle sınırlı ise basit diver tikülektomi yapılır. Apse ile birlikte divertikül rüptürü varsa, drenaj ve eğer kolay yapılabiliyorsa divertikül eksizyonu yapılır. Aksi taktirde sadece drenaj uygulanır ve diverti- külektomi daha ileri bir döneme bırakılır. Eğer çekum yaygın olarak tutulmuşsa sağ kolon rezeksiyonu gereklidir. Belirgin peritonit vasa sağ kolon rezeksiyonundan sonra primer anastomoz yerine ileostomi + transvers kolon müköz fîstül yapılmalıdır.

İnflamatuar kitle çok fazla ise karsinomayı ekarte etmek mümkün olmadığından böyle durumlarda sağ hemikolektomi ve ileotransvers kolostomi yapılmalıdır.Baryumlu kolon grafisinde tesadüfen karşılaşılan asemptomatik çekal divertikül tedavi gerektirmez. Eğer ameliyatta tesadüfen karşılaşılırsa çıkarılmaları birincil ameliyata belirgin bir risk eklemeyecekse düşünülebilir.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp