Kolon Ameliyatları Ve Komplikasyonları

Kolon Ameliyatları Ve Komplikasyonları : "Önce keşin tanı sonra tedavi" prensibi hiçbir zaman unutulmadan uygulanmalıdır. Tanı kesinleştikten sonra uygulanacak ameliyat planlanmalıdır. Ancak yapılacak cerrahi girişimden önce hasta postoperatif dönemdeki yaşamı için psikolojik olarak hazırlanmalıdır. Hasta ile hekim arasında kurulacak sıcak ve samimi ilişkiye dayanarak hastaya, hastalığı ile ilgili ve onun anlayabileceği şekilde bilgi verilmeli, yapılacak ameliyat sonrası olası komplikasyonlar, ameliyat sonu yaşam biçimi anlatılmalıdır.

Ameliyat yapılması planlanan hastanın kalp, akciğer yönünden tetkiki yanında gerekli laboratuar tetkikleri, allerjik testleri, pıhtılaşmaya etkili faktörler, malign hastalık söz konusu ise hipo veya disproteinemisi olup olmadığı araştırılmalıdır. Hasta ameliyata alınmadan önce ameliyat riski en aza indirilmiş olmalıdır. Beslenme yetersizliği veya bozukluğu nedeni ile anerjik bir hastada 1-2 haftalık İV hiperalimentasyon ile genel durum düzeltilmelidir.


Ameliyat Hazırlığı: Kolon ameliyatlarında, gerek yapılacak anastomozlarm ve abdominal kesinin primer iyileşmesi ve gerekse barsak dinamizminin kısa zamanda geriye dönebilmesi için infeksi- yon tehlikesinin uzaklaştırılması zorunludur. Bu maksatla barsakların boşaltılması ve in-testinal kanalın dezenfeksiyonu öngörülmektedir. Ameliyattan iki gün önce ağızdan alınabilen müshiller (Magnésium Sulfate gibi) verilerek barsaklar boşaltılmalıdır. Burada elektrolit ve sıvı kayıplarına ve mukoza ödemine neden olabilecek ilaçlardan ve lavmanlardan kaçınılmalıdır. Bu önemli noktalara dikkat etmek kaydı ile bazı kliniklerde oral, bazılarında rektal yolla barsak irrigasyonu yapılmaktadır. Elektrolit kayıplarını önlemek için lavman sıvısı olarak Ringer laktat önerilmektedir.Barsak florasını minimale indirmek için rezorpsiyonu güç veya az olan veya rezorbe olmayan antibiyotikler kullanılmaktadır. Barsağın preoperatif dezenfeksiyonu günümüzde hala tartışma konusudur.Kolonda perforasyona neden olabilecek patolojilerde lavmanlardan kesinlikle kaçınılmalıdır.Yapılan prospektif çalışmalarda; kolon ameliyatlarında, preoperatif ve peroperatif profîlaktik antibiotik uygulaması infeksiyon oranının %32'den %10'a kadar anlamlı şekilde azaltıldığı gösterilmiştir.


KOLON AMELİYATLARINDA GENEL PRENSİPLER

Karın uygun ve yeterli bir keşi ile açıldıktan sonra primer patolojinin vasfı, lokalizasyonu ve komşu veya karın içindeki diğer organlarla ilişkisi ve yayılması araştırılmalıdır. İnflamasyonlu olmayan patolojilerde barsak duvarı, mezokolon ve periton boşluğu büyük bir dikkat, dokulara azami saygı ile gözden, elden geçirilmelidir. Malign tümörler söz konusu olduğunda tümörlü barsak segmentinin hareketli olup olmadığı, tümörün barsak duvarında sınırları, mezokolonun anatomik değişiklikleri tesbit edildikten sonra Dukes veya TNM sınıflandırılmasına göre tümörün değerlendirmesi yapılmalıdır.

Bunun için seroza, peri- ve parakolik intermedier ve paraor- tik lenf nodları, ve karaciğer dikkatle kontrol edilmelidir. Gerektiğinde bulunabilecek lenf nodlarmdan acil tanı için histopatolojik tetkike baş vurulmalıdır. Vurgulayarak belirtmek gerekir ki, izole soliter karaciğer metastazları inopérabilité kriteri değildir. İltihabi veya malign hastalığın peroperatuar yayılımını önlemek için rezeke edilecek segmentin etrafı ve karın duvarı karın kompresleri, daha ideali özellikle bu maksatla geçirgen olmayan ma- teryelden yapılmış malzeme ile korunarak morbidité ve hatta mortalité azaltılmaya çalışılmalıdır.


İNTRAOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

Anastomoz uçlarının devaskülarizasyonu: Rezeksiyon yapıldıktan sonra uç-uca yapılacak anastomoz uçlarının tabii rengini değiştirmesi, uçlardaki beslenme yetersizliğinin belirtisidir. Uçların 1,5 cm den daha fazla de- vaskülarize edilmesi veya rezeksiyon hattının antimezokolik tarafının mezokolik taraftan daha uzun bırakılması sonucu ortaya çıkan bu durum, postoperatif dönemde ortaya oldukça endişe verici dikiş yetersizliği komplikasyonunu doğurur. Bu nedenle, siyanoz görüldüğünde, kolon uçlarını biraz daha rezeke edip, kolonu kapatan doku ezmez klemp kaldırılıp uçların normal kanayıp kanamadığı gözle görüldükten sonra, anastomoz işlemi başlatılmalıdır.Anastomoz hattında hematom: Anastomoz hattına yakın olan küçük arteriollerin yaralanması sonucu ortaya çıkar. Küçük he- matomlara 5-6 dakikalık bir kompresyon yeterli olur. Ancak büyüme eğilimi gösteren he- matomlarda kanayan damar bulunup dikişli bağlama ile kanama durdurulmalıdır.

Bu girişimin yetersiz veya başarısız olduğu durumlarda anastomoz hattı tekrar rezeke edilerek anastomoz yenilenmelidir.Dar anastomoz: Devamlı dikiş kullanılması, ipliğin çekilmesi ile anastomoz hattı daralır. Ayrıca mukoza inversiyonunun fazla olması dar anastomozun sorumlusudur. Dikişlerin tek tek konulması, iki sıra dikişle yapılan anastomozlarda birinci ve ikinci sıra dikişler konurken fazla doku alınıp inversiyon yapılmasından sakınılmalıdır.Intraoperatif kontaminasyon: Genellikle yetersiz preoperatif hazırlık veya acil ameliyat yapılmak zorunluluğunda ortaya çıkan bir komplikasyondur.

Deneyimsiz cerrahlarca dokuyu ezmeyen ve barsağı kapatan klemplerin kullanılmadığı veya anastomoz uçlarının iyi kanlanıp kanlanmadığının kontrolü nedeni ile klemplerin açılması sırasında barsak içeriği, gerekli önlem alınmadığı takdirde, ameliyat sahasını kontamine edebilir.Komşu organ yaralanmaları: Hastalığın cinsine bağlı veya iatrojenik olarak, üreter, vena kava inferior, mesane, dalak, duodénum, ince barsaklar, mide ve hatta karaciğer yaralanabilir. Yeterli bir ameliyat alanı sağlanması ve dikkatli hazırlıkla bu komplikasyonların çoğundan kaçınılabilir. Ancak malign hastalıkların infıltrasyonu ve destrüksiyonu sonucu bazen bu komplikasyonlar kaçınılmaz olabilir. Önemli olan yapılacak işlemi iyi bilmek ve varsa hatayı anında onarmaktır.Kolonun dönük olarak anastomozu: Yetersiz görüş alanı içinde farkında olmadan anastomoz yapılacak uçlardan birinin veya ikisinin ters döndürülmesini önlemek için, anatomik pozisyona getirilen uçların askı di- . kişleri ile işaretlenerek, uygun uçların yanyana getirilip anastomozun yapılması ile bu komplikasyon önlenir.


POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

Kolon kanserleri en fazla 40-70 yaş arasında görülmektedir. Bu yaşlardaki hastalarda aynı zamanda kalp, akciğer, böbrek hastalıkları, diabetes mellitus ve komplikasyonları da sıklıkla ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle postoperatif dönemde ortaya çıkması olası kardio-pulmoner komplikasyonlar dikkatle izlenmelidir.Bunun dışında intraperitoneal komplikasyonların da gözden uzak bulundurulmaması zorunludur.Dikiş yetersizliği: Dikiş yetersizliğinin en belli başlı nedenleri anastomoz hattının beslenme bozukluğu ve infeksiyondur.

Daha önce de belirtildiği gibi uçların aşırı devasküla- rize edilmesi, dikişlerin gereğinden daha sık konulması anastomoz uçlarının beslenme bozukluğuna ve doku nekrozuna neden olur. Yetersiz mobilizasyon sonucu anastomozun gergin olması bir taraftan beslenme bozukluğuna, diğer taraftan da fiziki gerilme ile anastomozun açılmasına neden olur. Yaşlı olan bu hastalarda arteriosklerotik değişiklikler nedeniyle, kolonun biyolojik aktivitesi- ne ters yönde etki edecek her etken yara iyileşmesini de etkileyecektir.

Lümen içi basınç artması özellikle barsak obstrüksiyonu ile gelen hastalarda yapılan anastomozlar için, eğer dekompresif ek bir ameliyat uygulanmamışsa tehlikeli olabilir.Paralitik ileus ve mekanik barsak obstrüksiyonu: Genellikle dikiş yetersizliği sonucu gelişen lokal veya genel peritonit, barsağınTablo 2. Kolon ameliyatlarında postoperatif komplikasyonlarDikiş yetersizliği Paralitik ileus Mekanik obstrüksiyon Kolo-kütan fistüller İnsizyon açılması Yara infeksiyonu İntraabdominal apsehemorajik veya anemik nekrozu, adezyonlar, primer veya sekonder anastomoz darlıkları olaydan sorumludur.

Kolokütan fistüller: Dikiş yetersizliği veya mezokolon ve kolon duvarında iatrojenik oluşturulan hematomlar daha sonra barsak duvarı nekrozuna neden olarak fistülleri oluştururlar.Yara infeksiyonu ve insizyon açılması: Bu komplikasyonun en önemli nedeni asepsi ve antisepsi kurallarına ve cerrahi tekniğe uyul- mamasıdır. Barsak içeriğinin yara dudaklarına bulaşması, delik eldivenle ameliyata devam edilmesi, anastomoz yapıldıktan sonra eldivenlerin cerrahi aletlerin ve kompreslerin değiştirilmemesi yalnız yara infeksiyonuna değil, bazan evantrasyon ve evisserasyon nedeni olmaktadır.

Özellikle hipoproteinemisi olan, herhangi bir nedenle kortikosteroid ve antiromatizmal ilaç kullanan anemik, kalp yetmezliği gibi hipoksiye eğilimi olan, çinko- bakır eksikliği veya avitaminozu olan hastalar bu tehlikeye daha çok maruz kalırlar.Apse oluşumu: Dikiş yetersizliği ve ameliyat sahasının infekte edilmesi sonucu intraabdominal apse gelişebilir. Hastanın yakın takibi ile, saptandığında drenaj ve uygun an- tibiotik uygulanmalıdır.


ANASTOMOZ TEKNİĞİ

Anastomoz için kullanılan dikişlerin çok sık konması ve kuvvetli çekilerek düğümlenmesi anastomozdan sızıntıyı önler. Ancak bu dikişler yaranın biolojik iyileşmesini ve kan akımını, doku beslenme ve oksijenasyonunu ters yönde etkileyeceğinden doku nekrozuna ve anastomozun açılmasına neden olur. Gerçi seroza normal şartlarda ilk 4-6 saat içinde yapışarak sıvı ve gazın dışarı çıkmasını engeller. Ancak mekanik bir zorlamayı önleyemez.Anastomozun mekanik etkenlere dayanıklılığı, ilk 4 gün için, konan dikişlerle sağlanır. Bu süre içinde anastomoz dudaklarında iltihap ve ödem görülür. Takip eden 4-14. günler arasında iltihap azalır ve inverte edilen dokular nekroze olur. Bu dönemde kas hücrelerinin ve fibroblastların proliferasyonu ve kol- lajen gittikçe artarak mekanik etkenlere karşı direnen dikişlerin yükünü üzerlerine alırlar.Kullanılan dikiş materyalleri arasında yabancı bir protein olan katgüt en fazla reaksiyonaneden olmaktadır.

Tabii liflerden yapılmış ipek, sentetik iplikler, özellikle de polip- ropilen ve poliglikolik asit kökenli iplikler dokular tarafından en iyi şekilde kabul edilmektedir. Bu maksatla iki sıralı anastomoz- larda genellikle mukozada 3-0 rezorbe olabilen iplikler, seromüsküler dikişler için ise 3-0 ipek veya diğer sentetik materyalden yapılmış iplikler kullanılmaktadır.Tek sıra veya iki sıra anastomoz tekniklerinin uygulanması cerrahın tercihine bırakılmıştır. Ancak tek sıra Gambee dikişleri ile yapılan anastomozlarda anastomoz hattında belirli zamanlarda oluşan hidroksiprolin, aynı zaman içinde çift sıra dikişle yapılan anas- tomozlara göre anlamlı derecede fazla çıkmıştır.Vaskülarizasyonu yeterli ve gergin olmayan proksimal ve distal uçlar, biolojik statüye en uygun şekilde uçuca anastomoze edilmelidir. Zira yanyana ve uçyan yapılan anastomozlarda oluşturulan kör luplar bakteri loka- lizasyonuna yol açar, rezorpsiyon bozukluklarına neden olurlar.


SAĞ HEMİKOLEKTOMİ

İndikasyonlar: Terminal ileum, apendiks, çekum ve çıkan kolonun cerrahi hastalıklarında sağ hemiko- lektomi indikasyonu söz konusu olabilir. Bu organların başta malign hastalıkları olmak üzere karsinoid ve Crohn hastalığı, ülseratif kolit, tüberküloz, aktinomikoz, barsak sifilizi, ileum, çekum ve çıkan kolonu içine alan iltihabi hastalıklarda, beslenme bozukluğu başlamış çekum volvuluslarında sağ he- mikolektomiye baş vurulabilir.Asepsi ve antisepsi kurallarına büyük özen gösterilip hazırlanmış hastaya yukarı doğru uzatılabilecek sağ transrektal veya pa- ramedian veya orta hat keşişi uygulanmalıdır. Karın açıldıktan sonra doku ve organları minimal manipulasyonlarla ve eğer primer patoloji malign ise "non-touch" tekniği uygulaması ile iatrojenik implantasyon önlenerek karın organları gözden, elden geçirilerek hasta opérabilité ve prognoz yönlerinden değerlendirilmelidir.Karın duvarı ve ameliyat alanı etraf doku ve organlardan karın kompresleriyle korunduktan sonra rezeke edilecek kolonun ve me- zokolonun boyutları işaretlenmelidirÖnce terminal ileum, mezenteri ile birlikte yukarı kaldırılarak ileo-çekal valvden 10 cm kadar proksimalden rezeksiyon uygulanır, eğer malign hastalık çekum yakınında ve, ile- umda infiltrasyon belirtileri varsa bu mesafe daha uzun alınabilir. Ucu künt bir klemple terminal ileum mezenterinin damarsız bir yerinden ve barsak duvarına yakın geçilerek bir işaret konur.

Transvers kolonda rezeksiyon sınırı orta kolik arterin sağ dalını içine almalıdır. Omentum majus yukarı çekilerek kolonun proksimal 1/3 üne yapışan kısım ile gast- ro-kolik ligamentin ilgili sağ parçası gastro- epiploik damarlar korunarak ayrılır. Aynı şekilde duodenokolik ligament ayrılarak, hepa- tik fleksura duodenumun kenarından, parie- tal peritondan freno-kolik ligament ile birlikte ayrılır. Bu şekilde fleksura ile transvers kolonun sağ 1/3'ü rahatlıkla kaldırılabilir. Yer yer künt yer yer de keskin diseksiyonla bu parçalar retroperitoneal dokulardan, duo- denum ve sağ böbreğin alt polünden uzaklaştırılmış olur.

Bundan sonra çekum, çıkan kolon ve sağ fleksura medial tarafa doğru bir kompresle çekilerek parakolik olukta beyaz çizgi gibi gözüken parietal periton çekumdan fleksuraya kadar açılır. Artık yağ dokusu içinde sağ kolonu besleyen damarlar ortaya konmuş olur. İleokolik arter ve ven ve sağ kolik arter ve ven, lenf damarları ile birlikte seyrederler. Bu ana damarlar superior mezenterik arter ve venden çıkış yerlerine kadar takip edilerek bağlanıp kesilirler. Burada sağ testiküler damarlar ile sağ üreterin korunmasına dikkat ve özen gösterilmelidir.

Bu arada arteria ve vena kolika medianın korunmasına özen gösterilmelidir. Rezeksiyon hudutlarına konmuş olan işaretler hizasından arterlerin bağlanmış olan çıkış yerleri istikametinde mezenter ve mezokolon lateral ve median yüzlerden açılarak uç damarlar ortaya konulur. Bunlardan, anastomoz yapılacak uçların beslenmesini bozmayacak şekilde re- zeke edilecek segmente ait damarlar bağlanıp kesilir. Kolon ve ileumun rezeksiyon yapılacak sınırlarına ezici olmayan iki klemp konulduktan sonra, etraf dikkatle infeksiyon tehlikesinden korunarak, kolon rezeke edilerek ameliyat alanından uzaklaştırılır. Superi- or mezenterik damarlara kadar ulaşıldığında gerek o civarda ve gerekse paraaortik bölgede olabilecek lenf nodları da birlikte çıkartılmalıdır.Anastomoz yapılacak uçlar 1-1,5 cm kadar devaskularize edildikten sonra yumuşak barsak klempleri açılarak barsak dudaklarının iyi kanlanıp kanlanmadıkları kontrol edildikten sonra, tekrar klempler kapatılıp uç-uca anastomoz yapılmalıdır.

Mezenterik ve mezo- kolik uçlarla karşı uçlar yan yana getirilerek iki dikişle kolon ve ileum yan yana getirilir. Burada cerrahın tercihine göre, anastomoz tek sıra veya iki sıra dikişle açık veya kapalı olarak yapılabilir. Tek sıra dikişle yapılan anastomozların biyolojik iyileşmesi çift sıra dikişe göre anlamlı derecede daha iyidir. Çift sıra dikişle yapılacak anastomozlarda sero- müsküler dikişler barsak dudaklarında 0,4 cm uzaklıktan ve 0,5 cm lik aralıklarla konulmalıdır. Burada kullanılan materyal 3-0 olmalıdır. İkinci sıra bütün hatları geçen iplik ise 2-0 veya 3-0 absorbe olabilen dikiş olmalıdır. Bu dikişler yara dudağından 0,2-0,3 cm uzaktan ve 0,3 cm aralıklarla konulmalıdır. Arka yüz bu şekilde tamamlandıktan sonra ön yüze köşelerden aynı mesafelerde içten dışa dıştan içe geçirilen dikişler anastomozun ortasına doğru çekilerek düğümlendiğinde barsak duvarları kendiliğinden içeriye dönmüş olur. Her iki köşe bu şekilde kapatılıp en son ortada kalan açıklık, aynı teknikle devam eden dikişlerle kapatılır.

Bundan sonra başlangıçta olduğu gibi seromüsküler dikişler konularakanastomoz tamamlanmış olur. Bu safhada ameliyat ekibi eldiven değiştirir. Hemşire aletlerini, kullanılmış olan tampon ve karın kompreslerini atarak yeni alet, tampon ve kompres almalıdır.Anastomozun yeterli genişlikte olduğu mutlaka kontrol edilmelidir. Mezenterdeki açıklık 1 cm lik aralıklarla konan 3-0 polies- ter, polipropilen veya poliglikolik dikişlerle birleştirilerek defekt kapatılmalıdır. Dikişler ön ve arka yüzden konularak yapışıklıklar önlenmelidir. Ancak dikişler konulurken mezenter ve mezokolon içinden geçen damarların yaralanmamasına ve dikiş arasına alınmamasına özen gösterilmelidir. Anastomozu tamamlanmış bölge rezeksiyon yapılan oluğa yerleştirilerek buradaki retroperitoneal bölge drene edilip, peritoneal defektler mümkün olduğunca kapatılmaldır. Anastomoz bölgesinin drene edilmesine gerek yoktur.

Hatta anastomoz sızdırma olasılığını artırdığına ilişkin çalışmalar da vardır. Parietal periton yaprağı ve mezenterden geçen dikişlerle bu işlem yapılarak retroperitoneal bölge kapatılmış olur.Tek sıra uç-uca anastomozda sero-müskü- ler hattan biraz daha kısa olacak şekilde kesildikten sonra uygun anatomik pozisyonda, köşelere konan dikişle lümenle görülecek şekilde nazikçe birbirinden uzaklaştırılarak çekilir. Dikişler Gambee veya Albert dikişleri şeklinde konulmalıdır. Bunlar birbirinden ve barsak dudağından 0,3 cm kadar uzaktan konulmalıdır. Bu şekilde hem arka ve hem de ön duvarda mukozal yüz içe döndürülmüş olur.İki sıra yarıyana anastomoz: Daha önce anlatıldığı şekilde rezeksiyon tamamlandıktan sonra her iki barsak uçları iki sıra dikişle mukozal yüz görülecek şekilde kapatılır.

İzo- peristaltik şekilde yan yana getirilen kolonik ve ileal uçlar, kolonun tenia liberasınm alt ucuna tek tek 3-0 incelikte ipliklerle, takriben ileum çapının iki misli uzunlukta seromüsküler dikişlerle tesbit edilir. Etraf, infeksiyon tehlikesinden iyice korunduktan sonra, kolon tenya ortasından açılır. Bu mesafe takriben 0,4 cm kadar olup aynı mesafeden ile- umda açılır. Gene tek tek 2-0 kromik katgüt dikişlerle bütün katları kolon ve ileum tarafından geçilerek arka duvar kapatılır. Ön duvara geçişte köşelerden başlayıp ortaya doğruAlbert dikişleri ile içten dışa, dıştan içe geçerek düğümlenir. Mukozal yüz gömülürek se- rozal yüzler karşı karşıya getirilmiş olur. Artık tek tek konacak 3-0 sero-müsküler dikişlerle anastomoz tamamlanır. Kolonun ve ileu- mun serbest kalan uçları da birbirine dikilerek tesbit edilmelidir. Burada göz önünde bulundurulması gereken nokta kolon ve ileum tarafında kalan kör lupun 1 cm den fazla bı- rakılmamasıdır.

Mezenter ve mezokolon arasındaki köprü ile, rétropéritonéal açık mesafe daha önce anlatıldığı şekilde kapatılmalıdır.İki sıra uç yan anastomoz: Transvers kolonun ucu iki sıra dikişle kapatıldıktan sonra ileumdan sero-müsküler geçirilen 3-0 incelikteki iplikler kolonun tenia liberasınm alt ucuna gelecek şekilde tek tek tesbit edilir. Köşelere konan askı dikişleri ile diğer dikişlerin arası takriben 0,5 cm olmalıdır.

Kolon, tenia libéra ortasından açılarak 2-0 veya 3-0 rezor- be olan dikiş ile bütün katlardan geçecek şekilde tek tek dikişlerle iki dudak birleştirilir. Bunların da birbirinden uzaklığı 0,3 cm kadar olmalıdır. On duvarın kapatılması daha önceki gibi, Albert dikişleri ile araları 0,3 cm olacak şekilde geçirilerek kapatıldıktan sonra, ön yüzün sero-müsküler dikişleri 3-0 poli- ester veya polipropilenle tamamlanmalıdır.Tek sıra uç-yan anastomoz: Kolon ağzı çift sıra dikişle kapatıldıktan sonra ileumun açık ağzı iki köşe dikişi ile kolonun tenia liberası- nın alt kenarına tutturulur. Tenia, ortasından, ileumun çapı kadar açılıp, Gambee dikişleri ile kolonun arka ve ön yaprakları ileumun ön ve arka yaprakları ile birleştirilerek stoma kapatılır. Bu dikişlerin birbirinden uzaklığı da 0,3 cm kadar olmalıdır. Böylece mukozal yüzler içeriye, serozal yüzler de yan yana getirilmiş olur.


TRANSVERS KOLON REZEKSİYONU

Genel anestezi altında cerrahın alışkanlığına ve hastalığın lokalizasyon ve hastanın cinsiyetine göre göbek üstü ve altı médian keşi veya transvers keşi kullanılmaktadır.Transvers kolonu ve mezokolonu iyi görebilip değerlendirmek için omentum majusu yukarı çekmek gerekir. Önce, kabaca rezeksi- yon sınırları tayin edilmelidir. Primer patoloji malign ise tümörden yaklaşık 10-15 cm uzaktan rezeksiyon hattı işaretlenmelidir. Bunun için gerektiğinde sağ ve sol fleksuralar mobi-lize edilmelidir. İşaretlenen yerlerden başlayarak omentum majus aşağıdan yukarıya, mideye doğru damarları bağlanıp kesilmelidir. Gastro-kolik bağ, büyük kurvatura paralel epiploik damarları koruyarak mideden ayrılmalıdır. Malign invazyonun gastro-kolik li- gamente ulaştığı olgularda damarların korunması düşünelemez ve total olarak sağlıklı dokulara kadar tamamı çıkartılır. Fleksura- ların çıkartılması öngörülmüş ise duodenoko- lik ve frenokolik ligamentler ayrılarak sağ fleksura serbestleştirilir. Künt diseksiyonla bu köşe ve çıkan kolonun distal ucu mobilize edilerek rahatça yukarıya çekilebilir. Sol tarafta splenokolik ve frenokolik ligament kesilerek sol fleksura da serbestleştirilmiş olur. Bundan sonra serbestleşen transvers kolonun rezeksiyon hudutları lastik birer drenle askıya alınır. Gerilen mezokolon üzerine peritonun keskin ucu arteria kolika mediamn çıkış noktasını işaret ederek kama şeklinde açılır. Arteria kolika media superior mezenterik arterden çıkış yerine kadar hazırlanarak çıkış yerine yakın bağlanıp kesilir. Bundan sonra kolonun kenarlarına yakın arkus görülerek, anastomoz yapılacak uçların beslenmesini bozmayacak şekilde anastomoz hatlarının proksimal ve distal uçları devaskülarize edilir. Anastomoz yapılacak uçların köşelerine birer adet askı dikişi konduktan sonra artık kolon iki taraflı atravmatik yumuşak klemp- lerle kapatılarak, kolon, gastro-kolik bağ ve omentum majus kesilerek, lezyon bölgesi ameliyat sahasından uzaklaştırılır. Ancak bu işlemden önce infeksiyondan korunmak için ılık serum fizyolojikle ıslatılmış kompresler işlem alanına dikkatle yerleştirilmiş olmalıdır. Burada da ısrarla belirtilmelidir ki, kolon rezeke edilirken antimezenterik taraflar mezenterik tarafa göre anastomoz yapılacak uçlarda eğri kesilerek daha kısa bırakılmalıdır. Böylece anastomoz hattının beslenmesi daha sağlıklı olur. Bundan sonra kolon uçları anatomik pozisyonlarına getirilip, daha önce bahsedilen teknikler uygulanarak anastomoz yapılmalı ve defektler kapatılmalıdır.


SOL HEMİKOLEKTOMİ

Barsağm parsiyel transport fonksiyonunu bozan, barsak duvarı değişikliklerine neden olan, özellikle de malign hastalıkları indikas- yonlar arasında ilk sırayı alır.İkinci sırada, ağır beslenme bozukluklarına, sindirim bozukluklarına neden olan hastalıklar, iç fistüller, gastro-kolik fistüller yer almaktadır.Hemorajik şoka sokabilecek kadar kanamalara neden olan künt ve delici karın yaralanmaları ile divertikülitler, barsak duvarı -beslenmesinin herhangi bir nedenle bozulması gibi nedenler sayılabilir.Ayrıca kitle oluşumuna yol açan divertikülitler, adezif peritonitler sonucu bozulmuş transport fonksiyonu, kolonun parsiyel daralmasına neden hastalıklar, kronik nonspesifik kolit, granülomatöz kolit, kolitis ülseroza be- nign barsak tümörleri, familial polipozis gibi prekanseröz hastalıklarda yine sol hemiko lektomi endikasyonu vardır.

Teknik: Hasta ameliyata sırt üstü yatırılıp genel anestezi altında karın duvarı kasıklardan memeler hizasına kadar hazırlandıktan sonra, karın uygun şekilde steril kompreslerle kapatılır.Göbeği soldan dolaşacak şekilde göbek altı ve üstü orta keşi kullanılır.

Eğer sol fleksura rezeksiyona katılacaksa insizyon sol arkus kostaruma doğru eğri olarak uzatılır. Karın içi organlar ve peritoneum gözden geçirilir.Sol kolonu besleyen ve dikkatle izole edilmesi gereken damarlar inferior mezenterik arter ve ven ile sol kolik arterdir. Öncelikle söz konusu hastalık malign ise daha öncebahsedilen kurallara dikkat ve özenle bu damarlar diğer kolon segmentlerinin beslenmesine engel olmayacak şekilde çıkış yerlerine en yakın bağlanarak kesilmelidir.

Eğer tümör sol fleksuraya yakın ise sigmoid kolonun birlikte rezeksiyonu gereksizdir ve inferior mezenterik damarlar korunur. Sol kolik arter ve ven çıkış ve giriş yerlerinde bağlanarak kesilir. Bundan sonra rezeksiyon sınırlan barsak duvarına yakın ve damarsız yerden delinerek geçirilen kalınca bir iplikle bağlanıp, ipin uçlan uzun bırakılarak uygun bir klemple tutulur. Parietal periton, alttaki üreter korunarak, aşağıdan yukarı doğru açılır.

Sol fleksura mobilizasyonu için splenokolik ligament ayrılarak kesilir. Omentum majus uygun yerden, aşağıdan yukarıya ayrılarak sağlıklı kısım korunmalıdır. Rezeksiyon sınırları dikkatle hazırlanarak aşağıdan ve yukandan konan atravmatik barsak klempleri ile kapatıldıktan sonra rezeksiyon sınırları ılık serum fizyolojikle ıslatılmış kompreslerle muhafaza altına alınıp, kolon, klempler arasından reze- ke edilir. Daha önce anlatılan anastomoz teknikleri uygulanarak gerginlik olmadan barsağın devamlılığı sağlanır. Mezokolondaki açıklık iki taraflı konan dikişlerle kapatıldıktan sonra sağlıklı omentum majus açık olan sol parakolik oluğa serilerek parietal peritona tesbit edilir.

Tümörün sigmoid kolon yakınında veya hemen başlangıcında oturduğu olgularda inferior mezenterik arter ve ven çıkış ve giriş yerlerine yakın bağlanıp kesilmelidir. Anastomoz sınırı artık, transvers kolon veya sol fleksura ile rektumun üst ucu olacaktır. Transvers kolonun ve sol fleksuranın yeterli mobilizasyonundan sonra anastomozun arka duvarı bütün katlardan geçen dikişler ile geçilip ipler uzun bırakılır. Köşelere konan dikişler işaretlenir.

Arka duvar dikişleri tamamlandıktan sonra proksimal uç nazik bir itme işlemi ile distal uca yaklaştırılarak dikişler bağlanır. Ön duvara konacak dikişle tanjansiyal olarak ve yeterli dokuyu içine alacak şekilde geçilerek, önce köşe dikişleri daha sonra müteakip dikişler bağlanmalıdır. Bu dikişler seromüsküler tanjansiyal olup sub- mukozaya kadar proksimal ve distal kolon dudaklarından geçmektedir.

Tümör sigmoid kolon distalinde veya rek- tosigmoid sınırda ise anastomoz rektumla yapılacaktır.Rezeksiyonda inferior mezenterik arter ve ven çıkış ve giriş yerlerinden bağlanıp sol fleksura yeterli derecede mobilize edilir. Re- zeksiyondan sonra proksimal ve distal uçlar yeterli kanlanmalıdır. Anatomik devamlılık, ya elle veya stapler kullanılarak sağlanır.Elle yapılabilecek anastomozlarda yukarıda bahsedilen teknik kullanılır. Özellikle pel- visi geniş ve zayıf hastalarda biraz zorlanma ile bu teknik uygulanabilir.Sigmoid kolon rezeksiyonunda hemoroidal arterler etrafında metastatik lenf nodları yoksa mutlaka korunmalıdır. Aksi takdirde eğer bu arterin bağlanması zorunlu ise, re- zeksiyon sınırı rekto-sigmoid sınıra kadar uzatılmalıdır. Zira, yapılacak anastomozun beslenme bozukluğu, büyük olasılıkla söz konusu olacaktır.


ANTERİOR REZEKSİYON

Bu ameliyat rektumun üst 1/3 ünün kanserleri için uygulanır (Şekil 3). "Non-touch" teknik burada asıl anlamını bulmalıdır. Proksimal ucun serbestleştirilmesi yukarıdaki teknikle yapıldıktan sonra sigmoid kolon yukarı doğru çekilir. Pelvis peritonu rektosig- moid sınırda kolon etrafından sirküler şekille açılarak yukarıya doğru itilir. Sakrumun nünden yumuşak dokular ver yer künt, ge- ektıgindo keskin diseksiyonlu ayrılır. Önden,erkekte vesiküla seminalis, kadın hastalarda porsio-uteriye kadar ulaşılır. Önde Denonvil- lier fasyası ortaya konur. Bu fasya erkeklerde prostata, kadınlarda vajina duvarına ulaşıncaya kadar transvers olarak kesilir. Rektumun arka duvarı biraz daha serbestleştiril- dikten sonra koksiks ucuna kadar ulaşılır. Burada presakral Waldeyer fasiyası oriyan- tasyonu sağlar. Yandan gelen orta hemoroidal arterler bağlanarak kesilir. Levator kası hizasına gelindiğinde önde prostat bezinin alt ucu arkada da koksiksin ucu hissedilir.

Böylece rektum 5-8 cm kadar yukarıya çekilebilir. Tümörün alt ucundan 4-5 cm uzaklıktan rektum kesilerek yukarı uçtan da kolon kesilerek ameliyat sahasından uzaklaştırılır. Yeteri kadar mobilize edilmiş olan proksimal uç daha önce behsedilen teknikle rektuma anas- tomoz edilir. Parietal periton da sık dikişlerle onarılır.Bu yönteme alternatif olarak anal kanaldan itilen stapler cihazı ile anastomoz yapılabilir veya proksimal uç küçük pelvise itilerek parietal periton usulüne uygun şekilde kapatılır. Karın duvarı dikildikten sonra hasta yüzü koyun çevrilerek parasakral yeni bir keşi ile girilip anastomoz buradan yapılır (Mason metodu). Anastomoz hattı levator kası yanından paraanal konulan bir penroz drenle drene edilir. Postoperatif dönemde ampulla rek- tinin gerilip anastomoz hattını germesini önlemek için submukoz lateral sfinkterotomi yapılmalıdır. Özellikle Mason metodu uygulanan hastalarda dekompresif bir kolostomi önerilmektedir.


ABDOMİNO-PERİNEAL REZEKSİYON

Miles ve Quenu ameliyatı olarak da adlandırılan bu ameliyatın, zamanı kısaltmak, daha iyi görüş alanı sağlamak ve kanamayı minimale indirmek amacı ile birbiri ile koope- rasyon sağlayan iki ekip tarafından yapılmasında büyük yarar vardır.Sırt üstü yatan hastaya uygun jinekolojik pozisyon verildikten sonra abdominal tarafta çalışan ekip anterior rezeksiyonda uygulanan teknikle kolonun ve rektumun, perineden çıkartılabilecek kadar hazırlığını tamamlar. Proksimal taraf kesilerek distalde kalan açık kolon ağzı kese ağzı dikişi ile kapatılır. Üzeri sero-musküler 2-0 veya 1-0 dikişlerle sağlamlaştırıhr.

Bu iplikler ucundan düğümlenerek uzun bırakılıp rezeke edilecek kolonla birlikte küçük pelvis içine atılır. Pariétal periton sık sık konulan dikişlerle kapatıldıktan sonra sol McBurney keşişi ile inen kolon veya sigmoid kolon ile terminal kolostomi yapılır. Kolosto- mi olarak çıkarılan lup ile karın latéral duvarı arasında açıklık bırakılmamalıdır. Aksi takdirde buradan internai herniasyon gelişebilir. Daha sonra karın duvarı usulüne uygun olarak kapatılır.Yukarıdaki işlemler yapılırken perinede çalışan ekip anüs etrafına 0 numara gibi sağlam bir iplikle kese ağzı dikişi koyarak anusu sıkıca kapatır. İpliğin ucu uzun bırakılarak traksiyon için kullanılır. Anüsten 2 cm kadar uzaktan çepeçevre bir insizyon yapılır. İnsiz- yon dikkatli hemostaz yapılarak proksimale doğru derinleştirilir. Bu arada kadında vagi- nanın açılmamasına erkekte ise penis bulbu- sunun yaralanmamasına özen gösterilir.

Levator kası kesildikten sonra sakral taraftan uzun bırakılmış olan iplerle birlikte kolon dışarı çekilir. Artık kolonun ve anüsün uçları çekilerek, tutan birkaç yerde kesilerek, kolon ve rektum ameliyat alanından uzaklaştırılır. Dikkatli hemostazdan ve kapatılan pelvik peritona kadar uzanan negatif basınçlı bir veya iki ayrı yerlerden çıkartılan drenlerden sonra, levator kası kenarları rezorbe olabilen iplikle, karşılıklı dikilir. Bölgedeki kas dokuları aynı iplikle dikilip deri 3-0 ipekle kapatılır.Bu hastaların genellikle 40-80 yaş arasında olmaları, ek hastalıkların bulunması gibi nedenlerle mortalité oranı %8-15 arasındadır. Akciğer embolisi, pnömoni, atelektazi, myo- kard infarktüsleri genellikle ölüm nedeni olmaktadır. Dikkatli hemostaz yapılan hastalarda postoperatif kanama hemen hemen görülmemektedir. Geç dönemde, iyi kapatılmamış pelvis peritonunda ince barsakların yapışması obstrüksiyona neden olabilir.Çeşitli derecelerde impotans ve mesanenin boşaltılabilmesinin güçleşmesi, önemli problemler yaratan komplikasyonlardır.


KOLOSTOMİLER

Kolostomi yapılması gereken hasta, önceden psikolojik yönden kolostomili yaşama ha- zırlanmalıdır. Yapılacak işlemin hangi maksada yönelik olduğunu kendisine anlayabileceği en iyi şekilde anlatılmalıdır. Kolostomi genellikle iki maksatla yapılır:1) Barsak pasajının fizyolojik yoldan olamaması nedeniyle yapılan kalıcı kolostomiler2) Normal barsak pasajının, hastalığın özelliği nedeniyle, normal yoldan saptırılarak distal bölgenin istirahate alınması amacı ile yapılan geçici kolostomilerAmeliyat planlanırken kolostominin açılacağı bölge dikkatle seçilmelidir. Hasta ayakta dururken, otururken, yatarken ve gezerken en rahat şekilde kolostomi torbasını taşıyabil- meli ve gerekli temizliğini rahat ve kolaylıkla yapabilmelidir. Özellikle kolostomi pelvis kemiklerine kostal arkusa yakın olmamalıdır. Yapışıcı kolostomi torbası kullanılacaksa, hastanın yapışıcı maddeye karşı allerjisi olup olmadığı önceden deri testi yapılarak öğrenilmelidir.

Çekostomi: Çekostomi genellikle dekompresyon amacı ile yapılan bir cerrahi girişimdir. Distalde mevcut bir patolojinin yarattığı distansiyonu önlemek veya yapılmış bir kolon anastomozu- nu güvence altına almak amacı ile çekostomi yapılır. Genel anestezi altında sırt üstü yatan hastaya göbeğin 4-5 cm altından rektus kasının kenarından itibaren 5-8 cm uzunluğunda enine bir keşi ile girilir. Eksternal oblik kasının fasyası ve altındaki internal oblik ve transversus kaslarının lifleri açılarak karına girilir.

Eğer çekum ve kolonda bir distansiyon varsa, ameliyat sahasının barsak içeriği ile kirlenmesini önlemek amacı ile ilk keşiden bir kaç cm dışarıdan yapılacak 1-2 cm lik ikinci bir keşiden sokulan atravmatik bir barsak klempi, ilk insizyondan çıkacak şekilde subkutan itilir. Yaradan dışarıda bulunan çekum duvarı sağ ve sol parmaklar arasında içeriği itilerek bu klemple tanjansiyal kapatılır. Klempe paralel olarak çekum açılır ve hemen temizlenir. Bundan sonra muko-kutane- al dikişlerle çekum duvarı deriye tesbit edilir. Bundan sonra stomaya tam uyacak torba deriye yapıştırılıp klemp açılır.Bir başka uygulama da Pezzer sondası ile yapılan tüp çekostomidir.

Çekostomi planlanan yerden birbirine 4-5 cm aralıklarla 2 kese ağzı dikişi konulup klempli veya klempsiz çekumun dikişlerin hemen altında kalan kısmı elle boşaltılıp sıkı sıkı tutulur. Cerrah kese ağzı dikişinin ortasından çekumu açarak temizliği yapıp Pezzer kateterini içeri itip, ilk kese ağzı dikişini bağlar. İkinci kese ağzı dikişi birinciyi içeri itecek şekilde bağlandıktansonra çekum serbest bırakılır. Bu şekilde çe- kum içeriği ameliyat alanım kirletmeden boşaltılmış olur. Rahatlamış olan çekum sero- nmsküler dikişlerle deri, deri altı fasyalar ve peritona tesbit edilerek çekostomi tamamlanmış olur

Loop kolostomi (Çifte namlusu şeklinde kolostomi): Kolon içeriğinin dışarı atılması ve distal kolonun rahatlatılmasını amaçlayan bir girişimdir. İnoperabl hastalarda, tam veya tam olmayan distal kolon tıkanmalarında ve rezeke edilemiyecek tümör olgularında uygulanan bir ameliyattır.Göbeğin sağ veya sol tarafından 6-8 cm üstünden rektus kenarına yakın transvers 5- 8 cm uzunluğunda bir keşi ile işe başlanır. Fasyalar ve periton açıldıktan sonra transvers kolon dışarı çekilir. Kolostomi uygulanacak kolon segmentinin rahat olması, gergin olmaması ve özellikle beslenmesinin bozul- mamasına özen gösterilerek mezokolonun damarsız bir yeri kolon duvarına yakın açılır.

Gastro-kolik omentum diseke edilerek içeriye atılır. Açılan aralıktan 8-10 cm lik cam veya plastik bir çubuk geçirilir. İki taraftan stoma- yı daraltmayacak şekilde periton ve fasya tek tek dikişlerle kapatılır.Tenia libera üzerinden kolon açılır ve içeriği yarayı kirletmeden temizlenir. Eğer kolon dolu ve gergin ise çekostomide tarif edildiği şekilde yumuşak barsak klempi kullanılarak kolon kapatılmalıdır.Mukokutaneal matris dikişlerle açılmış olan kolon dudakları deriye tesbit edilir. Sık, ancak beslenmeyi bozmayacak şekilde bu dikişler konulduktan sonra yapışkan kolostomi torbası uygun şekilde yapıştırıldıktan sonra klemp açılarak barsak rahatlatılır. 8-10 gün kadar cam veya plastik çubuk yerinde bırakılarak kolonun karın duvarına yapışması sağlanır. Aynı işlem sigmoid kolonda da sigmoid loop kolostomi olarak yapılabilir.

Terminal sigmoidostomi:

Terminal kolostominin açılacağı yer yukarıda da belirtildiği gibi, ameliyat öncesinde dikkatle seçilmelidir. Hastanın taşıyacağı kolostomi torbası seçimi, kemerin oturacağı yer göz önüne alınarak stoma bölgesi saptanmalıdır.Asıl ameliyat için öngörülen insizyon kapatılırken kolostomi için açılacak insizyonu çekmemesi; stomayı daraltmaması göz gönüne alınmalıdır.Terminal kolostomi genel anestezi altında yapılan bir ameliyattır. Ön görülen yerden deri, deri altı ve rektus kılıfından 2 cm çapında daire şeklinde bir parça eksize edilerek çıkartılır. Rektusun arka kılıfı haç şeklinde açılır. Sigmoid kolonun mezosu damarsız yerlerinden ve gerginlik yaratmayacak şekilde 3- 0 tek tek dikişlerle, parietal peritona, stoma kenarına kadar tesbit edilir.

Median keşi dikkatle kapatıldıktan sonra, stomanın açılacağı ve haç şeklinde rektus arka kılıfının kesildiği yerden, daha önce kese ağzı dikişlerle kapatılmış olan proksimal sigmoid kolon dışarıya çekilir. Kolonun gergin olmaması ve kendi ekseni etrafına dönmüş olmaması zorunludur. Çepeçevre konan sero-musküler dikişler rektus arka kılıfı ve peritona tesbit edilir. Beslenmesi sağlıklı olan kolonun dışarıda kalan parçası deri yüzeyinden 1 cm kadar kalacak şekilde fazlası kesilip hemostaz sağlandıktan sonra, mukokutaneal matris dikişlerle dışa çevrilerek bağlanır. Bu şekilde mukoza hemen deri hizasına getirilmiş ve stoma aşağı yukarı yarım santimetre kadar deri düzeyinden yukarıda kalmış olur. Kolostomi torbası yerine yapıştırılarak ameliyata son verilir.Bu klasik metodun dışında, deri altına yerleştirilen yuvarlak mıknatıslarla kolostominin kapalı tutulması, rektus kasının dışa açılan kolonun etrafını çapraz saracak şekilde sfınkter oluşturulması gibi çeşitli uygulamalar da mevcuttur.


Kolostomi Komplikasyonları
Yara infeksiyorıu: Genellikle asepsi ve antisepsi kaidelerine dikkat etmeme, kolonun hazırlanmamış olması, sık konan dikişler veya damarların bağlanmış olması sonucu duvar nekrozu infeksiyondan sorumludur.Kolon Nekrozu: Teknik hatalar sonucu barsak duvarının yeterince beslenememesi, kolonun kan akımını bozacak kadar gergin olması, stomanın gereğinden fazla iskeletize edilmesi veya karın duvarındaki stomanın geçtiği açıklığın damarları sıkacak kadar dar olması kolon nekrozundan sorumlu olan faktörlerdir.Parastomal fıtıklar: Bu tür fıtıklar küçük olduklarında herhangi bir tedaviyi gerektirmezler. Ancak büyük ve içinde ince barsakla- rın bulunduğu fıtıklar genellikle şikayete neden olduklarından cerrahi yolla onarılmaları gereklidir.

Mukoza prolapsusu: Stomanın proksima- lindeki kolon mezosunun karın yan duvarına ilkse edilmediği veya yetersiz ilkse edildiği zaman ortaya çıkan bir komplikasyondur. Prolapsus bazan oldukça fazla olabilir. Önleyici veya olduğunda tedavi edici yöntem, re- zorbe olmayan ipliklerle mezokolonun sık fakat gerginlik yaratmayacak ve beslenmeyi bozmayacak dikişlerle karın yan duvarına, parietal peritona fiksasyonudur.

Striktür: Dar yapılan kolostomilerde birsüre sonra ortaya çıkan can sıkıcı bir komplikasyondur. Striktüre neden olan deri dokusunun daha geniş eksizyonu ile önlenebilir.Stoma etrafı dermatitis: Hastayı çok rahatsız eden bu komplikasyonun önlenmesi, derinin temiz tutulması, gerektiğinde stoma etrafına çinkolu pomat kullanılması ve hastada ishale neden olan yiyeceklerden kaçınıl- masıyle mümkündür. Bu şekilde hastayı rahatsız eden ishaller ve flatülans önlenebilir.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp