Kesici Delici Veya Kurşun Yaralanmaları

Kesici Delici Veya Kurşun Yaralanmaları : Üreterin anatomik konumu yaralanma olasılığını çok azaltır.Dış etkenler, kesici delici aletlerle veya kurşun ile olan üreter yaralanması oldukça seyrektir. Daha çok jinekolojik ve karın içi ameliyatlar veya üreter taşlarına yönelik endoskopik manüplasyon sırasında üreter zedeleneninEtioloji. Üreter yaralanmalarının yaklaşık olarak %75'i obstetrik veya jinekolojik cerrahi sırasında gerçekleşir. Örneğin serviks karsinomundauygulanan radikal hlsterektomide üreterln yaralanma oranı, iyi huylu tümörlerde başvurulan jinekolojik girişimler ile karşılaştırıldığında oldukça yüksektir. Bunun nedeni iyi veya kötü huylu olsun büyük pelvik tümör, üreteri laterale itebilir veya yeniden oluşan fibroz doku içinde sıkıştırabilir.

Anatomik konumu değişmiş olduğu için üreter kolaylıkla zedelenebilir.ilerlemiş kolon kanserinde üreter direkt olarak tümörle tutulabilir veya tümör kitlesi içinde kalan üreter segmenti abdominoperineal rezekslyon sırasında bilerek kesilebilir. Bu olasılık değişik serilerde %0.3-5.7 arasında değişmektedir. Ayrıca radyoterapi sonrası üreterin beslenme bozukluğu da üreter yaralanmasının etiolojisinde rol oynar. Gelişen fibrozisi üreter fistülü izler.Üretere yönelik endoskopik manüplasyonlarda üreter perforasyonu ve basket ile taş alma sırasında kopması bile sözkonusu olabilir. Üretere anklave olmuş taşı yukarıya itmeye çalışırken kateter üreteri perfore edebilir. Retroperitoneal bölgeye kadar uzanan bıçak veya ateşli silah yaralanmasında üreterin etkilenme olasılığı yüksektir. Özellikle penetran yaralanmalarda en sık orta üreter zedelenir.

Patogenez ve Patoloji. Pelvise yönelik büyük cerrahi girişim sırasında üreter yanlışlıkla bağlanabilir veya kesilebilir. Üreterin proksimal ucu bağlandığında sepsise ve böbrekte akut obstrüksiyona sekonder olarak doku yıkımı gelişir. Ucu tam bağlanmamışsa veya keşi tam değilse idrar ekstravazsyonuna bağlı olarak ürinom gelişir ve sonunda üreterovaginaI veya deriye fistül olur, idrar kaçağı periton içine olduğu durumda ise ileus ve peritonit gelişir. Bazan konulan dikişler üreteri dıştan daraltır veya ameliyat sonrası gelişen fibroz doku içinde sıkıştırarak hidronefroza neden olabilir.

Semptomlar ve Bulgular. Ameliyat sonrası erken dönemde yüksek ateş ile birlikte sürekli yan veya karın ağrısı, başlıca yakınma nedenidir. Bulantı, kusma ile birlikte karında gerginlik sıkıntı verir. Üreterovaginal veya deriye fistül, cerrahi girişimi izleyen İlk on gün İçinde ortaya çıkar. İki taraflı üreter bağlanmasında anüri kuraldır.Üreter bağlanmasında yan ağrısının yanı sıra, erken postoperatif dönemde, kusma ile birlikte ileus tablosu gözlenir.

Peritoneal boşluğa idrar ekstravaze oluyorsa akut peritonite uyan bulgular saptanır. Yaradan veya vajenden gelen sıvıdan alınan örnekte kreatinin aranması, idrar olup olmadığını ayırmada önemli ipucu olur. Çünkü idrar kreatinin yoğunluğu serumdan iki kez daha yüksektir. Kuşkulu durumda, 10 ml. indigo karmen'in intravenöz enjeksiyonundan kısa süre sonra idrar boyanır. Gelen akıntının kırmızıya boyanmış olması idrar olduğunun kanıtıdır.Dış etkenlere bağlı üreter yaralanmasının yaklaşık olarak %90'ında mikroskopik hematüri saptanır.

Bilateral üreter bağlanması dışında serum üre ve kreatinin normal sınırlarda bulunur.Görüntüleme Bulguları. Direkt üriner sistem radyografisinde pelviste veya retroperitoneal bölgede artmış yoğunlukta geniş bir bölge gö-rüntülenir. intravenöz ürografide hidronefroz ile birlikte opak maddenin böbrekten geç süzülmesine uyan fonksiyon gecikmesi dikkati çeker. Tam kopuk olmayan üreter yaralanmasında opak maddenin ekskresyonu hızlıdır. Ancak inatçı hidronefrozun devam ettiği ve geç filmlerde yaralanma bölgesinden kontrast maddenin üreterin dışına çıktığı gözlenir.İntravenöz ürografinin yetersiz kaldığı durumda retrograd pyelografi, obstrüksiyonun yerini tam olarak ortaya koyar.Ultrasonografi, hidronefroz veya ürinoma doğru gelişen idrar ekstra- vazasyonunun erken dönem üreter yaralanmasının ayırıcı tanısında, invazif olmayan iyi bir görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir. Renal sintigrafi, pelvis renaliste giderek artan aktivite yoğunluğu ile zedelenen tarafta gecikmiş ekskresyonu belgeler.

Daha önemli tarafı ise cerrahi onarım sonrası böbrek fonksiyonunun düzelme oranını gösterir.Ayırıcı Tanı. Postoperatif barsak tıkanıklığı veya peritonit bulguları zedelenmeye bağlı akut üreter obstrüksiyonunu taklit edebilir. Büyük pelvik cerrahi girişimi izleyen günlerde ortaya çıkan bulantı, kusma yakınmaları; yüksek ateş ve akut karın bulguları derin yara enfeksiyonunda da bulunabilir. İdrar ekstravazasyonu ve ürinom gelişmesine uyan benzer yakınmalar, intravenöz ürografi ve ultrasonografi ile ayrılabilir. Yine erken ameliyat sonrası dönemde görülen akut pyelonefrit tablosu, üreter zedelenmesini andırır. İntravenöz ürografide obstrüksiyon görülmez, ultrasonografi bulgusu da normaldir.

Keşi yerinden bol periton sıvısının gelmesi, üreter zedelenmesinde idrar ekstravazasyonu ile karışabilir. Ancak transüdanın kreatinin yoğunluğu serum düzeyindedir.Tedavi. Üreter yaralanmasının tedavisi, cerrahi onarım ve üreter içi stent uygulamasından oluşur. Başarılı bir onarım için, yaralanmanın ameliyat sırasında anlaşılması çok önem taşır. Bu fırsat kaçırılmışsa enfeksiyon ve abse oluşması gibi diğer komplikasyonların eklenmediği durumda ilk yedi ile on gün içinde, onarım yoluna gidilebilir. Yeni oluştuğu anlaşılan 2 cm.'den kısa darlık veya üreter duvarının sürekliliğinin korunduğu fistülde, yalnız double J kateter takılması iyileşme için yeterli olabilir. Geç fark edildiği durumda perkütan nefrostomi tek seçenektir. İyileşmenin ardından uygun koşullarda onarım yapılır.

Cerrahiden iyi sonuç almak için, sağlam üreter parçasının iyice ayrılmasına, gerilmeksizin uygun dikişlerle ağızlaştırma yapılmasına. üreteral stent konulmasına ve retroperitoneal bölgenin drenajına özen gösterilmelidir. Üreter yaralanmalarının çoğunun onarımında internal stent kullanımı iyileşmeyi çabuklaştırır. Postoperatif dönemde migrasyonu önlemek amacıyla double J kateter seçilir, internal stentin üstünlüğü iyileşme döneminde üreterin sürekli açık kalmasını ve düz durmasını sağlar.

Ayrıca üriner diversiyon işlemi görmesi, ekstravazasyonu önlemesi ve iyileşmeyi izleyen 3-4 hafta içinde, endoskopik olarak, çıkarılabilir olması da diğer üstünlükleridir.Prognoz. Üreter yaralanmasında onarım erken yapılmışsa sonuç yüzgüldürücü olur. Tanıdaki gecikme, enfeksiyon eklenmesi, hidronefroz, abse ve fistül prognozu kötü yönde etkileyen olaylardır. Fark edilmeyen yaralanmaya bağlı kronik idrar sızması sonucu büyük retroperitoneal ürinom oluşabilir. Hidronefroz veya üriner enfeksiyona, sekonder olarak gelişen pyonefroz, acil olarak drene edilmesi gereken durumlardır.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp