Kemik Ve Eklem Enfeksiyonlarinin Patogenezi Ve Histopatolojisi

Kemik Ve Eklem Enfeksiyonlarinin Patogenezi Ve Histopatolojisi :

Kemik ve eklem enfeksiyonlarının özgün klinik ve radyolojik özellikleri olması nedeniyle patogenezini ve histopatolojisini daha detaylı olarak ele almak son derece önemlidir.

Osteomiyelit

Kemik enfeksiyonları genelde piyojenik mikroorganizmalar tarafından oluşmaktaysa da hemen tüm mikroorganizmalar kemiğe ulaşabilir. Kemik kendine özgü kompleks yapısı ve damardan son derece zengin olması nedeniyle mikroorganizmaların çoğalması ve enfeksiyonların kronikleşmesi için çok uygun bir ortam sağlar. Genelolarak kemik enfeksiyonları akut osteomiyelit ve kronik osteomiyelit olarak ikiye ayrılır. Akut osteomiyelitte bakteriyemi sonrası, titreme, ateş, ağrı, şişme, hassasiyet ve lökositoz görülür. Akut olguların yaklaşık %10'u kronikleşir. Kronik osteomiyelit tanısı daha zordur. Hastalık ilerledikçe kemik hasarı artar. Sonuçta sekestrum denilen ölü kemik dokusu görülür. Kemiğin hasara karşı kendini yenileme kapasitesi çok yüksek olduğu için özellikle büyüme döneminde görülen osteomiyelitte belirgin yeni kemik yapımı izlenir. Bu oluşan yeni kemiğe involukrum adı verilir.

Osteomiyelit tanısı için gerekli olan mikroorganizmanın mikroskobik olarak veya kültür ortamında saptanmasıdır. Deneyimli merkezlerde ince iğne biyopsisi ve spesmenin direkt olarak incelenip mikroorganizmanın saptanması %87 duyarlılık ve %93 özgüllükle gerçekleştirilmektedir. Biyopsi yapılacak bölgenin tek başına klinik bulgulara dayanarak saptanması yanılgıya yol açabilir, mutlaka klinik ve radyolojik korelasyon gereklidir. Olguların yaklaşık yarısında osteomiyelit vücudun başka bir bölgesinden gelen mikroorganizma sonucunda gelişir. Deri ve yumuşak doku enfeksiyonu, cerrahi enfeksiyon ve travma sonrası enfeksiyonlar en sık karşılaşılan osteomiyelit nedenleridir. Kemiğin kendisiyle ilgili büyük bir cerrahi girişim olan eklem protezlerinin yaklaşık %1'inde enfeksiyon gelişir.

Diğer önemli bir grup hasta da periferal damar hastalığı olan hastalardır. Bu grup içinde diabetes mellitus hastaları önemli yer tutar. Diyabette gelişen damar hastalıkları sonucunda gelişen deri ülserleri ve yumuşak doku enfeksiyonları osteomiyelit için risk odaklarıdır. Özellikle damar ve duyu hasarı ile beraber gelişen ayak enfeksiyonları diyabetik hastalarda ampütasyonla sonuçlanabilir. Birçok diyabetik ayak enfeksiyonunda derindeki kemikte osteomiyelit izlenir. Diyabetik hastalarda görülen osteomiyelit yatkınlığına damar yetmezliğine bağlı kanlanma bozukluğu ve periferal nöropati neden olur.

Osteomiyelitte karşımıza çıkan patogenetik mekanizmalardan biri mikroorganizmanın travma veya cerrahi girişim sonrası ııerr;atojen yolla kemiğe ulaşmasıdır. Hematojen osteomiyelit genelde metafizde başlar. Anatomik olarak bu bölgede endokondral ossifikasyon alanını yoğun bir ağ şeklinde besleyen besleyici arterin dalları mevcuttur. Bu damarlar venöz sinüzoidler olarak sonlandığından bakterilerin yerleşmesi için ideal yapılardır. Enfeksiyon başlayınca komşu trabeküler veya kansellöz kemiğe yayılır. Havers kanalları aracılığıyla kortekse ve periosta yayılım gerçekleşir. Başlangıçta yangısal yanıt gösteren periost daha sonra reaktif olarak yeni kemik yapımı gösterir.

Periostun bütünlüğü kaybolabilir. Diyafiziyer yayılım daha geç görülür. Büyüme plağı enfeksiyonun ekleme yayılımı önleyen doğal bir engeloluşturur. Bu engel sayesinde eklem boşluğuna enfeksiyonun yayılımı önlenir. Osteomiyelitin ışık mikroskopisindeki tanısında nötrofillökositler çok önemlidir. Ancak osteomiyelit nötropenik veya lökosit işlev kaybı olan hastalarda da sıktır. 'Ihücreler ile ilişkili immünite ise klinik olarak geri plandadır. Buna paralel olarak AIDS hastalarında osteomiyelit sık değildir. Enfeksiyonun gelişiminde diğer önemli bir faktör damar endotel bütünlüğüdür. Damar bütünlüğünün bozulduğu durumlarda kollajen ve fibronektindeki adezyon reseptörleri bakterilerin yapışması için uygun ortam sağlar. Kemik enfeksiyonlarında bakterilerin bağlanması için reseptör işlevi gören yapılar kıkırdak içindeki kollajen reseptörleri ve kemiğin organik matriksindeki kollajenin prolinden zengin proteinleri ve kemik siyaloproteinidir.

implantlarla ilişkili osteomiyelitte ise bakterileri saran iyonlar, besleyici maddeler ve polisakkaridlerden oluşan biyofilm adı verilen yapının gelişimi makrofa]ların ve antibiyotiklerin bakteriye ulaşmasını engeller. Bu savaştaki en önemli hücre nötrofil lökosittir. Doğumsal ve edinilmiş nötrofil lökosit hastalıkları osteorniyelite yatkınlık sağlar. Nötrofillökositler kuvvetli adezinlerle beraber opsonize olmuş bakterileri fagosite eder. Ancak bakteriler bu yok etme yöntemini ortadan kaldırmak veya bundan korunmak için birçok mekanizma geliştirrnişlerdir. Bu mekanizmalardan biri yukarıda adı geçen biyofilmdir. Ancak en etkilisi endotoksinlerdir.

Kronik Osteomiyelit

Kronik osteomiyelit, tek odaklı inatçı enfeksiyonlar veya çok odaklı enfeksiyonlar, mantar enfeksiyonları ve akut osteomiyelitin reaktivasyonu sonucunda gelişir. Kronik osteomiyelit genelde klinik olarak sakin olup, tekrarlayan ataklarla kendini gösterir. En sık görülen sekelleri sekestrum oluşumu, sinüs traktusu gelişimi, arniloidoz. sepsis, patolojik kırık ve uzun dönemde yassı epitel hücreli karsinom gelişmesidir. Subakut veya kronik tek odaklı osteomiyelit yoğun plazma hücresi ve fibrozis varlığı nedeniyle plazma hücreli osteomiyelit olarak da isimlendirilmiştir.

Kronik Çok Odaklı Tekrarlayan Osteomiyelit

Bu hastalık için bazı özgün bulgular olduğu bildirilmiştir. Bunlar, bir etiyolojik ajanın bulunamaması, apse, fistül veya sekestrumun yokluğu, sık görülen lokalizasyonların dışında izlenmesi, radyolojik olarak subakut veya kronik osteomiyelit bulguları olması, histopatolojik ve laboratuvar bulgularında nonspesifik subakut veya kronik osteomiyelit bulgularının olması, eşlik eden sistemik belirtiler olmadan uzun zaman içinde, ağrı epizodları ile karakterize klinik seyir, nadiren püstüler palmoplantar püstüloz veya aknenin klinik olarak eşlik etmesidir.

Tutulan kemikler birden fazla olup, genelde simetrik tübüler kemikler, klavikula ve vertebradır. Beyaz küre sayısı normalolmakla beraber eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) yüksektir.

Histopatoloji:

Osteomiyelitte mikroskobik olarak yangı hücreleri, ölü kemik dokusu, bu ölü kemik dokusunu çatı olarak kullanarak yeni kemik oluşumu, periosteal yeni kemik yapımı ve sağlıklı canlı kemiğin remodelasyonu izlenir. Akut enfeksiyonda normal kemik iliği ve kemik dokusunun yerini nötrofil lökositler alır. Hücre ölümü sırasında hücre çekirdeğinin parçalanması sonucu karyolizis ve kar yoreksis izlenir. Nekrotik kemik ve kemik iliği belirgindir. Genelde belirgin kemik rezorpsiyonu ve artmış osteoklastik aktivite izlenir. Zamanla bu enfeksiyon odağı nın yerinde damar proliferasyonu genç bağ dokusu ve miks yangı hücrelerinden oluşan granülasyon dokusu izlenir.

Kronik osteomiyelitte esas olarak plazma hücreleri ve makrofajlardan oluşan mononükleer yangı izlenir. Osteoklastik rezorpsiyon hem akut hem de kronik os teomiyelitte belirgindir. Yangıyla ilintili doku faktörleri ve sitokinler i IL I, 1L6, TNF, koloni stimülan faktör (CSF). PGE21 osteoklastları enfeksiyon bölgesine çe ker. Bu süreçte osteoblastlar, endotel hücreleri, kemik i1iği hücreleri ve yangı hüc releri de rol alır. Rezorpsiyon mikroskobik olarak belirgin olmakla beraber akut os teomiyelitte patolojik kırık nadirdir.

Brodie Apsesi

Brodie apsesi kendini sınırlayan, hafif seyirli piyojenik kemik apsesi olarak ta nımlanır. Özgün klinik ve radyolojik özellikleri vardır. ilk olarak i832 yılında Brodie tarafından tanımlanmış olup, 5000 yıllık insan iskeletinde de bu lezyon saptan mıştır. Genelde genç hastada alt ekstremitede akut hematojen osteomiyelit son rasında görülür. Fizik muayenede bulgular subklinik olup, hastalar afebrildir ve lö kositoz izlenmez. Ancak ESR yüksektir.

Hafif topallama, ağrı veya şişme tek klinik belirti olabilir. Ancak radyolojik olarak lezyonun tipik özellikleri vardır. Genelde ti bi ada yerleşimli ince bir radyodens alanla çevrili, düzensiz sınırlı metafiziyer litik lezyon olarak görülür. Sekestrum genelde görülmemekle beraber kemik hasarı so nucu korteks boyunca deri veya ekleme kadar uzanan sinüs traktı görülebilir. Tipik Brodie apsesi patolojik olarak iyi sınırlı olup, fibrovasküler zeminde plaz ma hücreleri, lenfositler ve makrofajlardan oluşan yoğun kronik yangısal infiltras yon izlenir.

Septik Artrit


Septik artrit genelde tek eklemi tutar. Bebek ve çocuklarda kalça eklemi, erişkinlerde ise diz eklemi en sık olarak tutulur. Büyüme plağının kapanması sonrası aynı kemikte var olan osteomiyelit. yakın yumuşak dokudaki enfeksiyon, ekleme penetran travma, uzak enfeksiyon odağından hematojen yayılım, intraartiküler enjeksiyonlar ve protez eklem cerrahisi septik artrit için yatkınlık oluşturur. Septik artrit bebeklerde ve erişkinde daha sık olup, çocuklarda daha nadirdir. Çocuklar metafizdeki osteomiyelitin ekleme yayılımına epifiziyer büyüme plağının varlığı nedeniyle nispeten dirençlidir.

Ancak kalça veya omuz ekleminde eklem kapsülünün büyüme plağından öteye metafize doğru uzandığı durumda çocukluk çağında bu eklemlerde septik artrit görülebilir.

Ayrıca, cerrahi girişim veya travma sonrası anatomik yapının bozulması da bu alanlardaki direnci düşürür. Sistemik lupus eritematozis ve romatoid artritte septik artrit insidansı yüksektir. Bu nedenle eklem hasarı ve kronik yangı varlığının da septik artrit için yatkınIık sağladığı düşünülmektedir. Sinovit sıklıkla viremi veya bakteriyemiye eşlik eder, ancak enfeksiyöz artrit gelişimi için başka faktörlerin de eşlik etmesi gereklidir. Bunlar arasında uzun süreli hiperemi ve diğer eklem hastalıklarına bağlı anatomik bozukluklar, tedavi sekelleri ve intravenöz ilaç bağımlılığı sayılabilir.

Protez Enfeksiyonları

Eklem protezi sonrası görülen enfeksiyonların tanısı güç olabilir, ancak protezde gevşemeye yol açabileceği için klinik olarak son derece önemlidir. Protez sonrası enfeksiyonlar şu alt gruplarda sınıflandırılabilir:

• Postoperatif iki hafta içinde görülen piyojenik bakterilerin neden olduğu derin yara enfeksiyonu,

• invazif olmayan bakterilerin neden olduğu postoperatif üçaltı hafta içinde tanı konan erken derin yara enfeksiyonları,

• Üç aydan sonra tanı konan geç derin enfeksiyonlar. Protez sonrası enfeksiyon görülme sıklığı %1 civarındadır. Buna yatkınlık sağlayan durumlar geçirilmiş cerrahi operasyon, uzun süreli steroid kullanımı, otoimmün hastalıklar, beslenme bozukluğu ve immün yetmezlik, damardan ilaç bağımlılığı ve ileri yaştır. Cerrahi girişime bağlı faktörler ise intraoperatif kontaminasyon, deri nekrozu ve hematomun retrograd drenajıolarak sayılabilir. implant yüzeyinde bakterilerin kolonize olması ve bununla ilişkili doku hasarı protez enfeksiyonlarındaki temel faktördür. Vücudun içindeyken, protez materyali bakterileri saran biyofilm için doğal bir ortam oluşturur.

Biyofilm konakçı serum ve matriks proteinleri, ekstraselüler matriks proteinleri, polisakkaridler, iyonlar, hücre debrileri ve karbonhıdratlardan oluşur. Biyofilm tabakası bakteriyi korur, virülansını arttınr. makrofajları inhibe eder ve immün sistemden uzak kalmasını sağlar. Schurman ve Smith protezlere bakterilerin yapışmasını dört evrede açıklar: Başlangıçta bakterilerin difüzyonu ve bölgeye gelmesi, ikinci evrede bakterilerle implant arasındaki temas ve bağlanma görülür.

Bu dönem geri dönüşümlü veya geri dönüşümsüz olabilir. Üçüncü evre, bakteri implant arasındaki bağlanmanın özel fibriller veya polimerler aracılığıyla gerçekleşmesi olup, dördüncü ve son evre ise bakterilerin çoğalarak kolonize olmaları ve biyofilm oluşumudur. Ayrıca, bakterilerin yapışması için ligand veya reseptörler (fibronektin, kollajen, fibrinojen, laminin) de oluşur. Örneğin; fibronektin ve kollajen Stapnylococcus aureus için önemli bir liganddır. Mikroorganizmaların proteze adezyonu bakterilerin kapsül dışı kısımları ve protezin yüzeyi arasındaki kimyasal bağlar sayesinde gerçekleşir. Protezin yüzey kısmı virülan olmayan bir bakterinin virülan forma dönüşmesine sebep olabilir.

Proteze yapışan bakteri antibiyotik tedavisine direnç kazanabilir. Stapnylococcus epidermidis'in paslanmaz çeliğe bağlanma kapasitesi son derece yüksektir. Polimetilmetakrilat ve titanyuma ise daha az bağlanma görülmekle beraber en düşük bağlanma oranı gentamisinli polimetilmetakrilat protezlerde saptanmıştır

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp