Kafa Travmaları

Kafa travmaları

Kafa travmalan somatik, kognitif, emosyonel, algısal bozukluklara neden olur. Kafa travmaları, etkilenen beyin dokusuna, travmanın yaygın veya fokal oluşuna, şiddet ve süresine, daha önceki premorbid faktörlere bağlı olarak ciddi ve zaman zaman kalıcı psikiyatrik bozukluklara neden olurlar. Kişilik değişiklikleri bir diğer post travmatik sendromdur. Travmanın sebep olduğu psiki sosyal güçlükler iş ve yaratıcılık yetisini diğer unsurlardır. Bilinç kaybına neden olan, tekrarlayan travmalar daha ciddi psikiyatrik bozukluklara sebep olurlar. Ayrıca travma öncesi psikiyatrik bozukluğu olanlarda, travma sonrası psikiyatrik komplikasyonların daha şiddetli olduğu belirtilmiştir. Kafa travmaları organik ruhsal hastalıkla rın nedenleri arasında en başta sıralanmakta olup, toplumdaki insidansının şizofreniye göre 3 kat daha fazla olduğu belirtilmiştir (Silver, Hales, Yudofsky). Kafa travmalarından sonra dikkat, soyutlama yeteneği azalması gibi kognitif, depresif ya da manik epizodlar gibi affektif belirtiler ve kişilik değişiklikleri bildirilmiştir. Sağ orbitofrontal korteksin zedelenmesi ile manik sendromun, sol frontal korteks ve bazal ganglia lezyonlarında ise depresyonun ortaya çıktığı bildirilmiştir (Robirıson, Silver). Bilinç kaybına neden olan kafa travmalarından sonra (koma sonrası), sıklıkla delirium tablosu görülür. Huzursuzluk, konfüzyon ve hezeyan ve hallüsinasyonlarla belirgin bir tablo acil tıbbi-psikiyatrik müdahale gerektirir. Psikoz ise genellikle travmadan aylar-yıllar sonra gelişir. Wilcox ve Nasrallah, manik depresif psikoz olgularına kıyasla, şizofrenik hastalarda LO yaş öncesi kafa travması öyküsünün anlamlı derecede sık olduğunu bildirmiştir. Kafa travmalarından sonra ortaya çıkan davranış değişikiklerinin "organik mi", olaya reaktif "ernosyonel mi" olduğu sıklıkla tartışılır. Ancak tek başına muayene ve incelemeler de herhangi organik bulgu saptanmaması. tablonun psikojen emosyonel tepki olduğu anlamına gelmez. BBT ve MRI'da bozukluk sap tanmaması beyinin işlevsel olarak normal olduğu anlamına gelmez. Hastanın gözlenip izlenmesi gerekir. PET ve bölgesel beyin akımı ölçümü gibi, dinamik ve işlev bozukluğunu anlamaya dönük yöntemler klinisyenlere daha geniş ölçüde yardımcı olacaktır. Kafa travmalarının neden olduğu somatik affektif ve kognitif belirtilerin bileşkesinin oluşturduğu "post concussion sendromu" tanımlanmıştır (Silver, Halen): Somatik belirtiler baş ağrısı baş dönmesi yorgunluk uykusuzluk Kognitif belirtiler bellek bozuklukları dikkat eksikliği AIgısal belirtiler ışık ve sese duyarlılık tinnitu Emosyonel belirtiler depresyon kaygı huzursuzluk Özellikle bilinç bozukluğuna neden olan kafa travmalarından sonra akut dönemde deliriurn, daha sonraki dönemde emosyonel labilite, huzursuzluk, depresyon ve mani tabloları görülür. Kişilik değişiklikleri kalıcı bir defisit olabilir. Psikotik tabloların ise geç ortaya çıktığı belirtilmiştir. Kafa travmalarının neden olduğu lezyonun yaygınlığına ve şiddetine göre klinik olarak 3 alt tipte incelenir: Kommosyon, kontüzyon, lazerasyon En büyük şekli kontüzyon ya da kommosyon serebridir. Kafa travmasına bağlı ortaya çıkan ruhsal bozuklukları şu şekilde sınıflandırılmaktadır (Çifter): A. Birincil travmatik bozukluklari- Akut ve subakut travmatik ruhsal bozukluklar a) Kommosyon serebri eşlik eder. Parkinson hastalığı sıklıkla orta yaştan sonra başlar, yavaş ve progresif seyreder. 50 yaş üstü nüfustaki yaygınlığı % 1 olarak bildirilmiştir. İdiyopatik Parkinson hastalığı dışında antipsikotik ilaçlar da parkisonizm şeklinde yan etkilere neden olur. Parkinson hastalığında rijidite hem agonist, hem de antagonist kas gruplarını etkiler, tremor uykuda kaybolmasına rağmen, rijiditenin uykuda da devam ettiği bildirilmiştir. İlaçlara bağlı ikincil par kinsonizmde ise tremora kıyasla rijiditenin daha ön planda olduğu belirtilmiştir. Etyolojisi ne olursa olsun, Parkinsonda esas olarak beynin substansia nigra bölgesinde dopaminin (işlevsel) azlığı sözkonusudur.

Do paminerjik nöronlarda idiyopatik dejenerasyon vardır. Bu da motor impulsların, korpus striatum'a iletimini azaltır. Beyinde nigrostriatal ve mezolimbik dopaminerjik sistemler arasında yapısal ve işlevsel yakınlık vardır. Öte yandan dopamin sistemindeki bozulma yanında, zaman içinde kimyasal ileticiler arasındaki denge bozulur ve katekolamin işlevleri aksar. Böylece Parkinson hastalığında motor faaliyetin yanında, bu ortak nörofızyolojik işlev bozukluğuna bağlı emosyonel bozukluklar da gelişir. Nitekim Parkinson hastalığında beyinde noradr enerjik nöronlarda dejenerasyon ve serotonin bağlanmasında (en yaygın olarak bazal ganglia da) azalma bildirilmiştir. Parkinson hastalığında en yaygın psikiyatrik bozukluk depresyondur (% 40). Hastalığın başlangıç dönemlerinde ya da dopamin agonistleri ile tedavi sürecinde yaygınlaşmış anksiyete bozukluğu bildirilmiştir. Depresyon gelişen Parkinson hastalarında S-HIAA düzeyinin azaldığı ve bu azalmanın hastadaki öz saygı azalması ve psiko motor yavaşlama dere cesi ile ilişkisi olduğu bildirilmiştir (Mayeux). Taylar ve ark. Parkinson hastalarında frontal lob işlev bozukluğu geliştiğini ve depresyonun emosyonel labilite şeklinde gelişen pre frontal korteks bozukluğuna tepki olduğunu bildirmişlerdir. Parkinsonda depresyon gelişiminde fiziksel özürlülük ve hastalığın neden olduğu psiko sosyal güçlükler ve beyin biyokimyasındaki değişiklikler rol oynarlar. Parkinson depresyonunda psikomotor retardasyon daha sıktır. Öte yandan psikomotor retardasyonun ön planda olduğu depresyon tiplerinde, dopamin işlevlerinin daha fazla azaldığı belirtilmiştir. Bu bulgular Parkinson-depresyon ilişkisinin nöro kimyasal zeminini ve depresyonun klinik alt tiplerinin nöro kimyasını anlamamıza ve ileri araş- tırmalara yön vericidir. Öte yandan Parkinson'da kognitif işlevlerin yavaşlamasının depresyon gelişimindeki rolü araştırılmalıdır. Parkinson hastalığındaki (nöro)psikiyatrik komplikasyonlardan ikincisi demans dır. Bu subkortikal demans niteliğindedir. Parkinsonda psikoz gelişimi daha azdır ve sıklıkla antiparkin son tedavinin (dopamin agonistleri, bromok riptin) bir yan etkisi olarak gelişir. Dopamin agonistleri yanında tedavide kullanılan diğer antikolinerjik ilaçlar psikoz, konfüzyon ve organik delüzyonel sendrom ve maniye yol açma potansiyelindedirler. Parkinson hastalığının tedavisinde kolinerjik dopaminerjik sistemler arasındaki dengeyi korumak önemlidir (Silver, Hales, Yudofiky). Antiparkinson ilaçlar psikozu alevlendirme riski taşırlar. Antipsikotikler de parkinsonizm gelişmesine ve şiddetlenmesine yol açar. Bu ikilemi yenmek için ilaç dozu dikkatli ayarlanmalıdır. Bazı olgularda klozapin ve bir ölçüde beta-blokerler önerilmiştir.

Multipl Skleroz

M.S. sinir sisteminin dejeneratif demyalizan bir hastalıktır. Demyalizan sinir sistemi hastalıklarının en yaygını olup kronik seyirli ve özürlülüğe yol açan bir fiziksel hastalıktır. M.S.'de psikiyatrik komplikasyonlar sık ve psiko sosyal sorunlar yaygındır. Organik fiziksel durum ile ruhsal emosyonel durum ve psiko sosyal alan arasındaki karşılıklı etkilerin fiziksel ruhsal holistik yaklaşımla değerlendirilmeli ve bu hastaların tedavi ve bakımları, nöroloji uzmanı ile psikiyatrik tıp (Iiyezon psikiyatrisi) uzmanlığının eşgüdümlü işbirliği içinde sürdürülmelidir. Psikiyatrik sendromların tedavisi yanında, hastanın fiziksel hastalığı algılayış ve yansıtış biçimi, hastalık davranışı, hastalığın özgül anlamı, yaşantısını etkileme boyutu incelenmelidir. M.S.'da ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukları (fiziksel-ruhsal-sosyal) etkileşim eksenleri açısından şu alt gruplarda inceleyebiliriz: - Serebral hemisferlerdeki lezyonlara bağlı gelişen eksiklik ("defisitler") ve serbestleme ("liberasyon") bulguları ile ortaya çıkan organik ruhsal süreçler. Temporal lobIarda lezyonları olan hastalarda mental bozuklukların daha fazla olduğu bildirilmiştir. - Fiziksel hastalığa tepki şeklinde gelişen emosyonel ve davranışsal tepkiler. - Psişik çatışmaların ve psiko sosyal sorunların hastalığı başlatıcı ya da şiddetlendirici yönde etkili olması. M.S.'de ortaya çıkan psikiyatrik bozukluklar ruhsal katmanlar açısından 3 temel grupta incelenir: 1- Kognitif ve entellektüel yıkım 2- Duygu durumu bozuklukları 3- Kişilik ve mizaç değişiklikleri Duygu durumu değişikliği emosyonel de netim bozukluğu, fiziksel yetersizlik ve güçlüklere rağmen öfori ve kendini iyi hissetme halinin davranışsal "triad"ı oluşturduğu belirtilmiştir. Olguların % 70-80'inde entelektüel işlevlerde ve bellek de bozukluklar görüldüğü bildirilmiştir. Hastalığın ilk aşama ve dönemlerinde depresif tablo ön planda olurken, hastalığın progresyonu ile öforinin ön plana çıktığı bildirilmiştir. Öfori, entellektüel yıkıma paralel gelişmektedir. M.S.'in başlangıç döneminde, (histerik) konversiyon ile ayırıcı tanı güçlüğü sıklıkla yaşanır. M.S.'de ayrıca mental dissosiasyon oluşu, histerik bulguların sıklığı, M.S. ile histeri ilişkisinin yorumlanması, histerik tabloların et yopatogenezine ilişkin yeni soru işaretleri ve kavramları gündeme getirmektedir. Klinik açıdan M.S.'deki psikiyatrik sendromları şöyle gruplandırabiliriz: - Organik ruhsal bozukluklar (kognitif ve entellektüel yıkım) (somatopsişik etkileşim) - Duygu durumu bozuklukları (depresyon, öfori) - Kişilik ve mizaç değişiklikleri - M.S. - histeri ilişkisi - Emosyonların M.S.'e etkisi - Emosyonel ve davranışsal tepki ve süreçler (depresyon, somatizasyon, regresyon) ve Psiko sosyal sorunlar. Entellektüel bozukluk ve kognitif yıkım ilk kez Charcot M.S.'de kognitif yavaşlamaya dikkat çekmiştir. % 70 olguda kognitif bozukluk ortaya çıktığı. % 5-10 olguda ise yaygın demans görüldüğü belirtilmiştir. Serebral demyelizasyonun şiddeti ve fiziksel güçlükler ile zihinsel yıkım arasında, doğrudan ilişki ve orantı vardır. Fiziksel değişikliklerin ilerlemesi ve kalıcı nitelik kazanması ile beraber entellektüel yetilerde azalma ve uyum yeteneğinde çözülme görülür. Serebral hemisferlerde plak oluşumu yaygındır. M.S.'de kaydedilen kognitif bozukluklar: - dikkat eksikliği - yakın bellek bozukluğu, anomi - kavramsal ve soyut düşünme yeteneğin de azalma - disfazik konuşma bozuklukları - perseverasyon - bilgi akışı ve bellek süreçlerinde bozukluk - öğrenme güçlüğü - reaksiyon zamanı uzaması Kognitif bozukluklar; unutkanlık, hatırlama güçlüğü, kişilik değişiklikleri, apati, inisiyatif kaybı, zihinsel işlevlerde yavaşlama, dizatri ve depresyon, subkortikal demans yönündedir. Demansiyel görünüm ve demansiyel gidiş, ayırıcı tanı güçlükleri yaratır. Demansiyel süreçte, bellek yitimi, konfüzyon, yönelim bozukluğu, kişilik değişiklikleri, mental işlevler de oynamalar dikkat çeker. Duygulanım bozuklukları Emosyonel değişiklik belirgin ve yaygındır. Hastalığın başlangıç evrelerinde ve ilk dönemlerde depresyon en sıktır. M.S. olup demans gelişmeyenlerde depresyon, diğer kronik nörolojik hastalıklardan daha fazla bildirilmiştir. M.S.'de depresif sendrom, serebral patoloji den çok, hastalığa ve hastalığın anlamına, algılanmasına ilişkin reaktif gelişmektedir. Tanının öğrenilmesi, prognoz ve kronik özürlülük haline ilişkin endişeler, sfinkter bozuklukları, çevreye bağımlı kalma endişesi, empotans, cinsel hazzın kaybelacağı endişesi, ataksi, vizüel bozukluklar ve benzeri bir dizi fiziksel ve psiko sosyal unsurlar depresyon ortaya çıkmasında rol oynar. İntihar girişimleri, M S' de genel nüfusa göre 14 kez daha fazla kaydedilmiştir. Hastalığın ileri dönemlerinde ve entellek tüel işlev bozuklukları arttıkça, yargı bozukluğunun eşlik ettiği, bir liberasyon bulgusu şeklinde öfori ortaya çıkar. Öfori ile birlikte, fiziksel durumdaki bozulmaya rağmen neşe ve kendini iyi hissetme (ötonia) dikkat çeker.

Birçok olguda inkar eşlik eder. Affeksiyonda değişkenlik ve duygu durumunu ifade bozuklukları gelişir. Duygu ifade bozukluğu psödobulber paralizideki gibidir. Ancak bu öfori, motor canlılık, huzursuzluk, enerji artması, düşünce süreçlerinin hızlanması gibi davranışsal ve kognitif bileşkelerin olmaması ile hipomaniden farklıdır. M.S.'de bipolar affektif hastalığın, sağlıklı nüfusa göre 12 kat fazla oluşu dikkat çeker. M.S. ile bipolar affektif hastalık arasındaki ilişki ileri ölçüde araştırılmalıdır. Bu çerçevede M.S.'in ve M.S.'de gelişen manik depresif hastalığın anlaşılması, kuşkusuz doğrudan manik depresif hastalığın anlaşılmasını kolaylaştıracaktır. Aslında organik psikoz,fonksiyonel psikoz ayırımı yapay bir ayrımdır. Çeşitli tıbbi hastalıklarda ortaya çıkan psikiyatrik morbiditenin anlaşılması ve tıp ile psikiyatrinin bütünleşmesi, daha bilimsel kavramlar geliştirmemize yardımcı olacaktır. M.S.'de psikoz M.S. seyrinde organik psikoz gelişebildiği gibi, M.S.'in psikoz tablosu ile ortaya çıktığı da kaydedilmiştir. Bu da psikiyatrik bozukluklarda dikkatli nörolojik muayene ve kapsamlı tıbbi öykünün önemini vurgular. M.S.'de şu türden psikotik sendromlar tanımlanmıştır. - epizodik psikotik depresyon - hipomani - kısa organik-psikotik reaksiyonlar - paranoid hallüsinasyonlar - hebefrenik, katatonik, şizofrenik tablolar Ailede şizofreni öyküsünün seyrek oluşu dikkat çekicidir. Tedavide kullanılanları prednizolon ve ACTH'nın öfori, huzursuzluk, depresyon ve psikoz yapıcı potansiyeli dikkate alınmalıdır. Kortizolün nörolojik hastalıklardaki psikiyatrik morbiditesinin azaltılmasında yardımcı ve lityum un terapötik ve profilaktik olduğu belirtilmiştir. Kişilik değişiklikleri Duygu durumu ve entellektüel işlevlerdeki bozukluklarla beraber gelişir. Kişilik değişiklikleri: - premorbid kişilik özelliklerinin denetimsiz biçimde ortaya çıkması şeklinde olabileceği gibi, - M.S.'in kişilik üzerinde spesifik yozlaştırıcı etkileri yıkıcı etkisine bağlı da (organik kişilik bozukluğu) olabilir. Bu tepkiler hastanın zorlayıcı yaşam olayları ve engellemelerle mücadele-tepki gücüne, Psiko sosyal destek sistemlerine, bozulan sistem işlevlerine ve bu işlev yitiminin algılanış şekli, kişi için özel, ailesel, ekonomik ve çevresel alanlarına göre değişir. Anksiyete ve depresif mizaçlı uyum güçlükleri, irritabilite, apati, sosyal geri çekilme sıktır. Bazı hastalarda inkar, bazılarında savaşma ruhu, bazılarında bağımlılık rolünü edilgen kabullenme ve sorumluluklardan tümüyle vazgeçme görülür. Histeri ve M.S. Bu iki sendrom arasındaki ilişki klinik ve kavramsal açıdan tartışılmaktadır. M.S.'in ilk aşamalarında ciddi ayırıcı tanı güçlükleri yaratır. Öte yandan M.S.'de histerik konversif reaksiyonlar daha sıktır. M.S.'de konversif semptomlar (parezi ve ataksi şeklinde) sinir sisteminin diğer organik hastalıklarından daha sıktır. Emosyonel immatürite, la belle indifference, histeric fugue sıklıkla görülür. Başlangıçta sıkıntı ve huzursuzluk ile birlikte görülen yürüme ve denge bozuklukları nedeni ile konversiyon tepkisi olası nitelendirilip tedavi edilebilirler. Hana iki hastalık arasında etyopatojenezik, fizyopatolojik mekanizmalar açısından benzerlikler olduğu da iddia edilmiştir. Bu ilişki - komorbidite mi - histerik semptomlar, M.S.'e ilişkin subjektif algılarmı - kişilik yapısı ile mi ilişkili - emosyonel stresler hem M.S.'i aktive ediyor hem de konversif semptomları mı orta ya çıkarıyor, tartışılmaktadır. Bir kısım yazar güzel kayıtsızlık ve duygu durumu uygunsuzluğunu, kognitif dissosiasyona bağlamışlardır. Bazı araştırmacılar, nörotik çatışmaların, anksiyetenin ve emosyonel stresierin, psiko fizyolojik mekanizmalarla vazomotor düzensizliklere yolaçtığını ve beyindeki vasküler değişikliklerin tabloya neden olduğunu iddia etmektedirler. Histeride görülen ruhsal ayrışmanın, nörotik çatışmaların kognitif dissosiasyonuna yol açması, bunun da subjektif algı çarpıtmalarına yol açması şeklinde görüşler ortaya konmuştur. Kuşkusuz M.S. 'deki kognitif süreçlerin dissosiasyonu ile öznel algısal bozukluklar ve bunlara ilişkin nöropsikolojik mekanizmaların anlaşılması; histerideki psikolojik dinamik süreçlerin nöro biyolojisini anlamamıza da yardımcı olacaktır. M.S.'de premorbid kişilik özellikleri

M.S.'de belirli bir kişilik yapısının olup olmadığı, bu kişilik yapısının hastalık gelişimindeki rolü tartışılmıştır. Emosyonel immatürite, sevgi, korunma ve destek ihtiyacının fazla oluşu, olumsuz duygu, libidinal dürtülerin engellenmesi, içsel gerginlikler tanımlanmıştır. Emosyonel ve seksüel immatürite, yaşam amaçlarında süreklilik olmayışı, öyküde çocukluk dönemine ilişkin emosyonel yoksunluk, reddedilmeye karşı duyarlılık, agresif dürtüler ve ilişkin çatışmalar bildirilmiş ve psiko dinamik yorumlar yapılmıştır. Ancak Sheldon kişilik tipleri, nörotik özelliklerin insidansı, T.A.T.'de agresyon birikimi yönünden kontrollü çalışmalarda anlamlı bulgular tanımlanmamıştır. M.S.'e özgün kişilik tipi tanımlamaları mümkün gözükmüyor. Ancak genellikle kronik arıksiyöz, emosyonel ve psiko sosyal immatürite tanımlayanların sık oluşu dikkat çekicidir. Bu özellikler hastalığa özgü kişilik olmaktan çok, bireyleri emosyonel zorlamalara yatkın kılan ve hastalığın seyrini olumsuz etkileyen faktörler olarak ele alınmalıdır. Emosyonların M.S.'e etkisi Fiziksel ve emosyonel zorlanmalar, örseleyici yaşam deneyimleri, M.S.'de uyarıcı ve şiddetlendirici rolü vardır. Olguların % 80'inde, M.S. öncesi emosyonel zorlanmalar tanımlanmıştır. Diğer sinir sistemi hastalıklarına göre, M.S.'de relaps öncesi emosyonel çatışmalar en sıktır. Emosyonel bozukluklar, mevcut lezyonlar da (geçici) şiddetlenmeye yol açmaktadır. Bu rada psikofizyolojik vazomotor bozukluklar Söz konusudur. Hastalığın gidişinde, remisyonların ve belirtilerin şiddetlenmesinin, hastaların ruhsal durumu ile çok yakın ilişkisi vardır. Psikolojik ya da çevresel psiko sosyal faktörler, hastalığın belirtilerini alevlendirir. Psişik faktörlerin, sinir sisteminde dejeneratif değişiklikler yaratabileceği tartışılmakla beraber, şiddetlendirdiği kesindir. Ciddi örseleyici bir yaşam olayı, yaygınlaşmış kaygı ya davita depresyona yol açmakta, bu durum endokrinolojik ve immunolojik işlevleri bozmakta ve somatik işlevlerdeki bu (psikofızyolojik bozulma) fiziksel hastalık gelişimini kolaylaştırmak ta ve şiddetlendirmektedir. Beyin hastalıkları, yüksek kortikal işlevlerde bir inhibisyon azalmasına neden olur. Bu da çok ilkel beyin mekanizmalarının heyecansal ifadelerle birlikte ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Öte yandan yüksek beyin merkezlerinin bozukluğu ego denetim veya savunmalarını etkilemektedir. Bu da kişilik eğilimlerini yüzeye çıkarır. Bu şekilde nörolojik bozukluklara heyecansal bozukluklar da eklenir. Bazı hastalarda regresyon ortaya çıkar, ya da hastalar bozuklukları inkar etmeye ve güçlüklerini en alt düzeye indirmeye çalışabilirler. Hastalığa ilişkin psiko sosyal sorunlar M.S. kişide ciddi ve sürekli zorlanma yaratır. 20-40 yaş arasında yaşamın en aktif ve İşlevsel olduğu, yaşam amaçlarının, ailesel, toplumsal ve mesleksel amaç ve etkinliklerin dorukta olduğu bir dönemde kronik bir hastalığın gelişimi söz konusudur. Bu insanların bir çoğu yaşamlarının geri kalan bölümünün yarısını M.S. semptomları ile geçireceklerdir. M.S. ile birlikte yaşamayı öğrenmek durumundadırlar. M.S. hasta için bir tehdit, bir kayıp, özürlülük olarak algılanır'. Vücut işlevleri, beden imajı, rol ve işteki amaçların kaybı gibi algılanır. M.S.'e karşı geliştirilen en yaygın tepki depresyon ve regresyondur. Ayrıca inkar, hostilite, yansıtma ya da patolojik düzeyde bağımlılık davranışı gelişebilir. Hastalığın ilk aşamasında (tanı) kriz ve şok tepkisi gelişir. Bunu takiben hastalığın seyri ve geleceğe ilişkin belirsizlikler, nüks endişeleri, geleceği programlama belirsizliğine ilişkin kaygılar gelişir. Hastalığın seyrinin belirsizliği, hastada yaşantısını denetleyemediği endişesine yol açar. Aile içi ve toplumsal rollerde değişiklikler, yeni bağımlılık zorunluluğu, yeterli olamama endişesine ve suçluluk duygularına neden olur. çevreye bağımlılık zorunluluğu, hastanın yakınlarına ve tedavi ekibine beklenti, tepki, öfke ve kızgınlıkların ifadesini güçleştirir. Çevrenin ilgisini kaybedeceği, çevreye yük olacağı endişeleri, yeterli olmadığı düşünceleri ve reddedilme endişeleri gelişir. Çevrenin acıma duyguları, düşünce ve duyguların serbestçe ifadesini daha da güçleştirir. Sfinkter denetim güçlükleri, cinsel sorunlar ve kadın hastalarda hamilelik ve çocuk doğurmaya ilişkin zorluklar yeni endişeleri geliştirir. Çekicilik, yeterlilik endişeleri yanında, eşler arasında yeni rollere uyum güçlükleri ortaya çıkar.

M.S.'de medikal psikoterapi Birçok diğer kronik hastalık gibi M.s'e eşlik eden psikiyatrik morbiditenin ve psiko sosyal sorunların tedavi, bakım ve rehabilitasyonunda birinci aşama kuşkusuz tedaviyi yürüten uzmanın yönlendirme, açıklama desteği ve hasta hekim ilişkisindeki hasta bakımının psikolojik boyutlarına ilişkin ilkelerdir. Bununla birlikte nöroloji uzmanı ile işbirliği ve bağlantı içinde yürütülecek medikal psikoterapi ileri katkı sağlayacaktır. M.S. li bir hastanın psikolojik tedavi ve bakımındaki medikal psiko terapötik ilkeleri özetle şöyle tanımlayabiliriz: - Hastalar, hastalıkları, inceleme ve tedavi yöntemleri, tıbbi ilke ve hastalığın engellemeleri konusunda bilgilendirilmelidirler. Bilgi eksikliği, yanlış yorum ve algılara neden olmakta, olumsuzlukları genelleştirici ve katastrofik yorumlar ve tepkiler gelişmekte, uyuma dönük olmayan (maladaptif) davranışların ortaya çıkma riski artmaktadır. - Bu bilgilendirme kuşkusuz gerçekçi değerlendirme ve sorunları alt basamaklara indir geyip olası çözümleri ortaya koyma süresini kolaylaşmaktadır. - Bu bilgilendirme aynı zamanda hastanın tedavisine etken katılımını ve sorumluluk almasını kolaylaştırır ki, bu da kendi hastalığı ve yaşamını denetleyebileceği duygu ve güvenini arttırır. - Hastanın hastalığından dolayı yaşadığı kızgınlık, tepki ve duygularının, endişelerinin serbestçe ifade edilmesi sağlanmalıdır. Hastalığın gerekli kıldığı bağımlılık ve bakım gereksinimi, bu duygusal ifadeyi güçleştirmemelidir. - M.S. ile ilgili kaygı bir ölçü ve sürede normaldir, ancak hastalık öncesi patolojik kaygının fiziksel hastalık ile ileri meşguliyete yol açması, katastrofik algı ve psikolojik yıkım, psikiyatrik müdahale gerektirir. - Medikal psikoterapinin temel ve öncelikli hedefleri, gerçeği kabullenmeyi sağlama, katastrofik yorumları düzeltme, hastalığın engellemelerini kabul ederken, yapabileceği, gerçekleştirebileceği yeni yaşam, ilgi ve amaçlar geliştirmesini sağlamaktır. Bu çerçevede - özürlülük değil, yetenek ve yaratıcılık üzerinde odaklaşılır - gerçekçi amaçlar belirlenir - duyguların serbestçe ifade edilebilmesi sağlanır. - çevrenin kabul edici tutumu yanında bunu beklemeden hastanın kendini kabul etmesi temel güven duygusunun gelişmesi amaçlanır. - onay, güven ve "abreaksiyon" gibi destekleyici yöntemler kullanılır. - olumsuz tutumlar ve uyuma dönük ve işlevsel olmayan baş etme yöntemleri giderilmeye çalışılır. Kronik hastalıkların birçoğunda olduğu gibi, M.S.'de de kriz müdahale psikoterapisi ve kognitif psikoterapi sıklıkla tercih edilir. Burada hastanın algısal çerçevesindeki yanlış düşüncelerin ve yorumların düzeltilmesi amaçlanır. Fiziksel hastalıkların birçoğunda hastalık öncesi psikopatoloji sınırlıdır.Ancak hastalıkla birlikte sıklıkla psikopatolojik sendromlar gelişir. Hastalık ve komplikasyonlarına ilişkin düşünce ve yorumlar, başta affektif olmak üzere, psikiyatrik sendromların gelişimine yol açar. Algısal çerçevedeki yanlış düşünce, yorum ve tutumlara neden olan unsurlar ve süreçler basamak basamak incelenir ve düzeltilir. Aynı zamanda fiziksel hastalıktan sonra gelişen işlevsel kayıplar, kişisel ve sosyal rollerdeki kayıplar ve güçlükler, engellemelere ilişkin endişeler ve algılar üzerinde durulur. Bilgi verme, durumu gerçekçi değerlendirme, olumsuz yaklaşımları düzeltme, sorunları alt basamaklara indirgeyip, olası diğer çözümleri ortaya koyma gibi süreçler amaçlanır. Kognitif yeniden yapılandırmaya dönük bu uygulamanın, grup psiko terapisi şeklinde uygulanmasının bazı yeni yararlar sağladığı dikkati çekmektedir. Ortak fiziksel hastalık ve ortak işlev kaybı tanımlayan M.S.'li hastalarda oluşan grup psiko terapisi uygulamasında iç görü, destek, güven kazanılması, olumsuz algı ve tutumların giderilmesi daha hızlı olabilmektedir. Duygu aktarımı daha kolay olmakta, toplumsal ilişkilere dönük cesaret artmaktadır. Hastaların böyle grup psiko terapisinden sonra, "self-help'' gruplar şeklinde toplantılarla, yaşamlarını işlevsel sürdürebildikleri görülmektedir.

Psikiyatrik Açıdan Epilepsi ve Epileptik Psikozlar

Epilepsi "beynin geçici ve parok sismal bir işlev bozukluğu" olarak tanımlanır. Bu hastalığın bilinç kaybı ve motor işlev bozukluğu yanında, neden olduğu davranış bozukluğu, kognitif bozukluklar, algı kusurları, kişilikte meydana getirdiği değişiklikler ve psikotik hastalıklar yaygın olarak görülmektedir. Epilepsi ile kognitif işlevler, kişilik bozuklukları, depresif, davranış, cinsel bozukluk, histeri, şizofreni form psikoz arasındaki ilişkiler klinik, nöro fizyolojik ve nöro kimyasal açıdan geniş ölçüde araştırılmış olmakla beraber; bu ilişkinin etpoyatogenezinin tanımlanmasında güçlükler var dır. Beyindeki epileptik aktivite, hastanın emosyonlarını, davraruşlannı, kognitif işlemlerini etkilemekte ve hastanın çevresel-emosyonel güçlüklere direncini azalmaktadır. Öte yan dan "epileptik" olmak başlıbaşına bir psikolojik ve çevresel zorlanmaya, sosyal ve psikolojik uyum güçlüklerine neden olur. Çevrenin hastaya tutumu ve hastanın ruhsal emosyonel durumu epilepsinin komplikasyonlarını etkiler. Epilepsi ilk çağdan bu yana toplumların dikkatini çekmiştir. Epilepsi kimi zaman doğaüstü güçlere atfedilrniş ve kutsanmış, bazen de şeytanca ve dışlanması gereken bir durum olarak düşünülmüştür. Hastalığın tedavisinde "sihir, büyü, okutma, kurşun dökme" ve benzeri yöntemler uygulana gelmiş ve halen de bazı gelişmemiş yörelerde bu uygulamalar yaygındır. Epileptik hastaların toplum dışına itilmeleri bu hastaların bilimsel yöntemlerle tedavisin de ve rehabilitasyonunda halen güçlükler yaratmaktadır. Epilepsinin bütüncül tedavisi, nöro fizyolojik ve fizyo patolojik olarak tıbbi tedavinin yanında; psikolojik ve sosyolojik yönleriyle hastanın bir bütün olarak ele alınmasını ve rehabilitasyonunu içerir. Psikiyatrik açıdan epileptik kişiye yardım, epilepsinin neden olduğu emosyonel kognitif bozukluklar, epilepsi histeri, epilepsi psikoz ilişkisi, antikonvülsif ilaçların psikiyatrik komplikasyonları gibi klinik sendromların tedavisi yanında; epileptik olmanın getirdiği psikolojik ve sosyal sorunların tanımlanması, baş edilmesi ve bakımını içerir. Epilepsi, nörolojik, psikiyatrik ve psiko sosyal boyutları olan, multi disipliner yaklaşımla ele alınması gereken, epileptik nöbetin olduğu kadar, epileptik kişinin psikiyatrik ve psiko sosyal rehabilitasyonunun söz konusu olduğu nöro-psikiyatrik bir hastalıktır. Epileptik hastalarda psikiyatrik bozukluklar stktır. Gayryfallos ve ark. DSM-lII ölçütlerini kullanarak yaptıkları bir çalışmada, temporal lob epilepsisi tanımlayanların % 6 i'inde, tüm Epileptiklerin de % 50'sinde, bir ya da daha fazla eksen i ve eksen il tanıları bildirmişlerdir. Aynı araştırıcılar, temporal lob epilepsisi tanımlayanların % 20'sinde organik kişilik bozukluğu tanımlamışlardır. Epilepsi başlangıç yaşı 15 yaş öncesi ve epilepsi süresi ile organik kişilik bozukluğu gelişimi arasında ilişki bildirilmiştir Silver ve arkadaşları, epilepsi-psikiyatrik bozukluk ilişkisinde dikkate alınması gereken faktörleri iki alt grupta sınıflamışlardır. 1- Beyne ilişkin değişkenler (nörolojik, nöro psikolojik, nöro fizyolojik bulgular). II-Beyne ilişkin olmayan değişkenler: a) kronik hastalık, gelişimsel ve sosyo demografik faktörler b)tedaviye ilişkin (ilaç yan etkileri) Epilepside psikiyatrik bozukluklar nöbet süresinde (iktal), nöbetin hemen sonrasında (post-iktal), ve nöbetler arasında (inter-iktal) görülebilir. Epilepside psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkmasında anlamlı derecede roloynadığı saptanan bulguları (Scott) şöyle sınıflandırabiliriz: - Epilepsinin ortaya çıkma yaşı - Epileptik nöbetlerin sıklığı ve kronikleşmesi - Temporal lob bozukluğu Antikonvülsif ilaçlar Beyin hasarı Epileptik nöbetlerin sosyal, mesleki ve insanlar arası ilişkileri bozması - Auraların korkutucu etkisi Hastanın içinde bulunduğu psişik ve sosyal zorlanmaların ve tedaviye uyum güçlüklerinin nöbet denetimini güçleştirici etkisi kuşkusuz dikkate alınmalıdır. Çoğul ve kombine anti konvülsif tedavi ile psikiyatrik yan etki ortaya çıkma riski ve şiddeti artar. Fenobarbital kullanımı ile depresyonun arttığı, karbamezapinin ise epilepsideki duygu durumu bozuklukların da düzenleyici yönde etki ettiği bildirilmiştir. Genel olarak merkezi sinir sistemi hastalıkları ve beynin zedelenmesi, hastada daha önceden mevcut psikiyatrik bozuklukları ortaya çıkarır. Öte yandan nörolojik tablonun neden olduğu kognitif ve nöropsikolojik defisitler, hastanın uyum yeteneklerini daha da zorlar.

Birçok hastada, yaş ve kişilik yapısı, hastalığın komplikasyonları ve özürlülük derecesine bağlı olarak çeşitli psikolojik tepkiler gelişir. Kızgınlık, kaygı, korku, ruhsal çöküntü uyum ve baş edilmeyi daha da güçleştirir. Psikolojik ve psiko sosyal uyum bozukluklarının tedavisine dönük uygun psikoterapötik davranış ve sosyal tedaviler uygulanmalıdır. Yetişkinlerde en yaygın epilepsi tipi temporal lob epilepsisi (kompleks parsiyel nöbetler) dir. Yüksek ateş, kapalı kafa travması, viruslar, emboli ve hipok i gibi etkenlerle bu bölgenin hasarlanması sözkonusudur (Papez, McNamara, Claner, Lindsay). Bu bölgenin, işlevsel anatomisi ile bağlantılı olarak nörolojik, işlevlerinin yanında, davranış ve emosyonlarımızın serebral substratında önemli rolü vardır. Limbik sistem ve korteks bölgeleri ile bağlantıları ile; konuşma, bellek, duygulanım, bilgi akışı, otonom sinir sistemi işlevleri gibi birçok davranışın merkezi düzenlenmesinde işlevi vardır. Bu bölgenin işlev bozukluğunda duygalanım,: bellek, davranış ve kognitif işlemlerde bozukluk görülür. Amigda bölge daha özgül olarak korku, hiddet ve cinsel davranışı da rol oynar. Epilepsi ve psikoz ilişkisi Epilepsi ile psikotik durumlar arasındaki ilişki 19. yüzyıldan bu yana dikkati çekmiştir. Paroksismal serebral ritm bozukluğu olarak epilepsinin görünümleri arasında birçok psiko patolojik belirtiler vardır. Epilepsi şizofreni tanısına götürecek klinik tablolar yapabilir. Epileptik psikozlar, serebral di fonksiyon ile metal bozukluk arasındaki ilişkileri araştırmak için bir fırsat sağlamıştır. Ayrıca psikoz ayrımında "organik" "fonksiyonel" şeklinde ayrımın yetersizliğini, etyoloji ister organik, ister çevresel ve psikojenik olsun, normal ya da bozuk tüm davranışların ve psişizmanın serebral substratı olduğunu ortaya koyar. Demans, preacox ya da şizofreniler ile epilepsi arasındaki yakınlıklar ve karşıtlıklar tartışıla gelrniştir. Epilepsi-psikoz ilişkisinde nedensel zıt (antagonist) ya da rastlantısal bağlantılar olduğu görüşleri vardır. Son yıllarda ise kalıtımla ilgili araştırma bulguları, fenomen olojik somatik bulgular uzlaştırıcı yaklaşımları gündeme getirmiştir. Tarihsel süresi içinde uzun yıllar bu iki sendrom grubunun birbirine ters düşen paıoge nezlere dayandıkları, aynı bireyde görülmeyecekleri düşüncesi egemen olmuş ve bilindiği gibi şizofrenide epileptik konvülsiyonlar tedavi amacına dönük olarak (EKT) bu anlayış doğrultusunda uygulana gelmiştir. Öte yandan şizofren hastalarda epileptik nöbetler ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca epileptik olduğu kesin olguların bazılarında da şizofreni gelişebilmektedir. Bu bulgular bu iki sendromun birlikte olabilirliğini düşündürmektedir. Epileptik olguların % Tsinde psikoz ortaya çıktığı (Mc amara) belirtilmiş olup, epileptik psikoz post-iktal bir durum olarak ortaya çıka bildiği gibi, uzun süreli epileptik ekivalan şeklinde de olabilir. Epilepside psikiyatrik bozukluklar geliştiği ilk çağlardan bu yana dikkati çekmiştir. Bu kapsamda özellikle sol temporal bölgedeki lezyonlarda psikozun daha sıklıkla geliştiği kaydedilmiştir. Temporal bölgenin konvülsiyona yol açmayan diğer hastalıklarında da epilepsinin gelişebilmesi (McNamara, Lish man, Stoudemire) bu anlamda ilginçtir. Post-iktal dönemde görülen kısa konfüzyonel psikotik ataklara kıyasla, kronik interiktan psikoz, konvülsiyonların ortaya çıkmasından yıllar sonra (Slater, McNamara) görülmektedir. Epileptik psikozların ayırıcı tanısında klinik durum ve görünümün bazı özellikleri yardımcıdır. Epileptik şizofreniform psikozlarda işitsel (görsel) hallüsinasyonlar, hezeyanlar, agresyon vb. gibi pozitif bulgular sıklıkla kaydedilmektedir. Kronik şizofreniye özgü duyguların küntleşmesi, yaygın sürekli mental yıkım vb. gibi negatif bulgular ise sıklıkla gözlenmez. Kognitif alandaki parçalanma, çağrışımlarda gevşeme tipiktir. Duygulanımda depresyondan uygunsuz, affekt ve öforiye dek uzana bilen değişiklikler görülür. Epileptik epizodlara eşlik eden konfüzyonel sendromların yanında hallüsinasyon, agresif patlamalar, depre yon, hipomani, mistik he zeyonlar, deperronalizasyon, etkilenme hezeyanları şeklinde psikopaıolojik belirtiler tanımlanmıştır. Epileptik epizodlara eşlik eden psikopatolojik sendromlar, sempıomatolojik açıdan duygulanım bozukluğunun ön planda olduğu durumlar, konfüzyonel epizodlar (alacakaranlık halleri), şizofreniye benzer psikotik epizodlar şeklinde gruplanır. Disforik durumlarla seyreden tablolarla dominan olmayan temporal lobda odaklaşması anlamlıdır. Şizofreniye benzer semptomatoloji gösteren olgular da ise anlamlı dominan (temporal) lob tutulması tanımlanmıştır. Temporal lobdan kaynaklanan epileptik sendromlar ile paranoid hallüsinasyonlu psikozlar arasında yakın ilişki olduğu dikkat çekmektedir. Temporal lob epilepsisinde görülebilen paranoid hallüsinasyonlu sendromların dikkat çeken klinik özellikleri şunlardır: - sıklıkla mistik nitelikte hezeyanlar - depersonalizasyon - derealizasyon - kontrol edilme, etkilenme hezeyanları - perseküsyon-kıskarıçlık fikirleri - mistik nitelikte işitsel ve veya görsel hal lüsinasyonlar - perseverasyonlar Tüm bu bulgular şizofreninin paranoid tipi ile epilepsinin temporal nöbeti arasında anlamlı ilişki olduğunu düşündürür. Ancak bu klinik ilişkinin nörofızyolojik ve nörokimyasal temeli sistematik olarak aydınlanmamıştır. Bu tip psikozlarda, psikoz ortaya çıkışında diensefalik ve beyin sapı lezyonlarının, hernis ferik lezyonlardan daha fazla rol oynadığı bildirilmiştir. Epilepsi-psikoz ilişkisinde anlamlı bir fark ortalama başlangıç yaşı açısından dikkat çeker. Epilepside ortalama başlangıç yaşı 16 (epileptik) psikozda ise 30 yaş olarak bildirilmiştir (Özyalçın S.). Epilepsi ne kadar erken yaşta başlamışsa, ruhsal durumda bozulma ortaya çıkma riski o kadar fazladır (Scott). Tüm epileptik olguların yaklaşık 3/4'ü 20 yaş dan önce başlar ve yıllık insidans okul öncesi çocuklarda en fazladır (Merlin, Scott). "Isle of wight çalışması (epileptik) çocuklarda fiziksel bozukluklar ile, psikiyatrik morbidite ortaya çıkma arasında anlamlı ilişki bildirmiştir (Scott). Psikotik (epileptik psikoz) olgularının % 40'ının özgeçmişinde doğum travması, orta kulak iltihabı, ansefalit, kapalı kafa yaralanması, çoğul tekrarlayan enfeksiyonlar bildirilmiştir. Gruhle, bu çerçevede "semptomatik şizofreniden" sözeder ve "toksik endojen faktörlere" dikkat çeker. Psikoz tablosu ile birlikte olan temporal lob epilepsinin nörofizyolojik yönden açıklanmasında, epileptik nöbetler ile psikozun aynı serebral işlev bozukluğundan kaynaklandığı ancak birbirinin antagonisti olarak ortaya çıktıkları belirtilmiştir. Epilepsiye özgü bir kişilik (bozukluğu) geliştiği düşüncesi ile birçok klinik özellik ("dinsel, egosantrik, kavgacı, şüpheci, erotik") tanımlanmıştır. Bu özellikler kronik ve sıklıkla uzun süreli kurumlarda tedavi görmüş epileptiklerde kaydedilmiştir. Beyin hasarı, çocukluk dönemine ilişkin psiko sosyal yoksunluklar, ilaçların uzun süreli etkileri, çevresel faktörler gibi birçok etkenler söz konusudur. Benzer kişilik özellikleri, uzun süreli birçok kronik hastalık için söz konusu olabilir. Günümüzde epilepsiye özgü bir kişilik (bozukluğu) sendromal olarak kabul edilmemektedir.

Epilepsi-psikoz ilişkisinde psikolojik süreçlerin rolü üzerinde durulmuştur. Bu görüşe göre, her iki tablo (temporal) serebral işlevlere ilişkin aynı temel nörofizyolojik bozukluğa bağlıdır ancak psikoz daha geç ortaya çıkan bir bozukluktur. Temporal lobdaki epileptojenik nöronların etrafındaki sağlam nöronların düzensiz etki ve eylemleri psikiyatrik bozukluğa yol açmaktadır. Stevens, bu ilişkide doğrudan bir bağlantı olduğunu, her ikisinin de limbik sistemden kaynaklandığını belirtmektedir. Trimble, epileptiklerde psikoz gelişmesin de antikonvülsiflerin ve özellikle defenilhidan toin ve ethosuksiremid'in rolü olduğunu belirtmiştir. Reynolds, antikonvülsiflerin folik asit düzeyini azaltan yan etkisinin, psikiyatrik bozukluk gelişiminde rolü olduğunu savunmuştur. Epilepside görülen psikozların sınıflandırılmasında bilinç bozukluğunun olup olmamasına göre (Bruens şeması) şu şekilde gruplandırılır: I-Bilinç bozukluğu ile birlikte olan psikozlar (alacakaranlık hali). 2-Bilinç bozukluğunun görülmediği psikozlar: a) Kısa süreli psikozlar - disfori - mani - depresyon b)Uzun süreli psikozlar - paranoid semptomlar - şizofreniye benzer sendromlar - psişik regresyonla belirgin psikozlar Şizofreni benzer psikozların epilepsi ile ilişkisinde, rastlantısal birliktelik, epilepsi zemininde gelişen reaktif bozukluklar, epilepsinin doğrudan sonucu olarak ortaya çıkan semptomatik şizofreni gibi yaklaşımlar üzerin de durulmuştur. Şizofreniform psikoz geliştiren olgularda, epilepsi özgeçmiş süresinin (psikoz geliştirme yenilere göre) daha uzun oluşu ve psikozun sıklıkla epileptik nöbetler denetlenmiş dönemdeyken ortaya çıkışının belirlenmesi klinik ve kavramsal açıdan yeni görüşleri gündeme getirmiştir. Psikoz ortaya çıkınca EEG anomalilerinin kaybolmasının gözlenmesi "forced norrnalizaıion" kavramının (Landolt) gelişmesine yol açmıştır. Psikozun EEG'de bozukluk olmadığı dönemde ortaya çıkışı, psikozun düzelmesi ile EEG bozukluğunun ortaya çıkması ilginçtir. Epilepsi psikozlarının bazılarında gözlenen bu durumun esası "epilepsi nöbetleri devam ederken EEG'nin patolojik olması, psikotik tablo ortaya çıkınca EEG'nin normale dönmesidir. Bu "normalleşmede" fizyolojik veya ilaca ilişkin etkenler olabilmektedir. Bu fenomen alacakaranlık halleri ile uzun süreli epileptik psikozlarda daha sıktır. Bilateralodak tanımlayan olgularda, tek taraflı odak tanımlayanlara göredaha sık dır. Landolt, epileptik odak dışında sağlam olan yapıların "fored norrnalization'' yoluyla olan etkisi sonucu psikoz geliştiğini belirtmiştir. Bir anlamda sağlam beyin bölgelerinin, bölgesel bozukluğa verdiği uyum sağlayıcı yanıt söz konusudur. Temporal lob ile retiküler sistemin uyanıklık yanıtı arasında, işlevsel zıtlık öz konusu dur. Epileptik nöbetlerin, uyku veya uyanıklık durumunda daha sık görülmesi bu ilişkiyi destekleyicidir. Psikotik durumlarda, retiküler sistem uyanıklık merkezinin aşırı etkinliği, temporal lobdaki epileptik etkiyi baskı altında tutmaktadır. Epilepsi-psikoz arasındaki ilişkiye ilişkin yaklaşımları şöyle özetleyebiliriz:

Psikoz epilepsi ile nedensel ilişkili değildir, rastlantısal birliktelik söz konusudur. - Psikoz tekrarlayan epileptik nöbetlerle bağlantılı olarak gelişen beyin lezyonuna bağlı bir organik beyin sendromudur. - Psikoz, epilepsi nöbetlerini de ortaya Çıkaran organik bir beyin bozukluğunun diğer bir sonucudur (aynı beyin bozukluğu). - Psikoz, epileptik kişilik bozukluğu temelinde psiko sosyojenik reaktif bir bozukluktur. - Psikoz, klinik nöbet ortaya çıkarmayan ve EEG'de görülmeyen subklinik bir epileptik bozukluktur. - Psikoz, epileptik nöbetlerin sosyal ve çevresel etkilerine karşı gelişen bir psikojen davranışsal tepkidir. - Psikoz, antikonvülsif ilaçların bir komplikasyonudur. Epilepsi ile epileptik psikoz arasındaki ne densel bir ilişki olduğunu düşündüren anlamlı bulguları şöyle özetliyorum: - Epilepsi başlangıç yaşı ile psikoz başlangıç yaşı arasında anlamlı bir zaman aralığı vardır. - Temporal lob epilepsisinde (paranoid) psikotik durumların görülme oranı yüksektir. - Bazı psikotik durumlar arasında, epileptik nöbet sayısı ve EEG'deki epileptik bulgularda azalma görülmektedir. Epilepside Depresyon Epileptik hastalarda en yaygın klinik psikiyatrik bozukluk depresyondur. Epilepside depresyon insidansının, genel nüfusa göre fazla olduğu gibi, epileptik hastaların % 30'unda intihar girişimi olduğu kaydedilmiştir (Cumings). Epileptik depresyonda duygulanımda çökkünlük, uyku-işıah-libido değişiklikleri, kognitif bozukluklar yanında; duygulanımda değişkenlik, bilinç de sislenme, duygulanım değişiklikleri ile düşünme içeriği arasında uygunsuzluk gibi atipik ya da organik beyin sendromunu düşündüren semptomatoloji görülür (Himmelhoch). "Affektif bozukluk" tanısı ile poliklinikte izlenen hastaların % 10'urıun epileptik olduğunu bildirmiştir. Epileptik depresyonların fenornenolojisin de anksiyete ve hostititenin dikkat çekici olduğu bildirilmiştir (Silver). Kuşkusuz epileptik bir hastada depresyon gelişimi (yeni) nöbet gelişimini kolaylaştırır. Depresyonda kaydedilen uyku, iştah bozuklukları ve davranışsal değişiklikler de nöbet riskini artırır. Epilepsi ile duygu bozuklukları arasındaki ilişkide adrenoreseptörler üzerinde durulmuştur. Epileptik bölgenin ötesinde normal beyin bölgelerinde de adrenerjik reseptörlerinin etki ve eyleminin azaldığı ve kortikal nöronların, nöroepinefrine yanıtının bozulduğu bildirilmiştir (Briere, Sherwin). Epilepside depresyonun araştırılması, kuşkusuz doğrudan klinik psikiyatrik bir sendrom olarak, major depresif hastalığın natür ve patogenezini anlamamıza yardımcı olacaktır. Epilepsi süresi ile depresyon şiddeti arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. Antidepresanlara paradoksal yanıt epilepsi olasılığını düşündürmelidir. Epileptiklerin % 8'inde organik hezeyanlı bozukluk bildirilmiştir. Ayırıcı tanı Epileptik nöbetler uygun tedaviye ve bilimsel beklentiye rağmen denetim altına alınamıyorsa, diğer organik faktörlerin yanında, psikiyatrik durum değerlendirilmelidir. Epilepsi (ayırıcı) tanısında dikkate alınması gereken psikiyatrik tabloların başlıcaları konversiyon bozukluğu, yapay bozukluk, kişilik bozuklukları, psiko fizyolojik bozukluklardır.

Günlük klinik uygulamada epilepsi "büyük histerik nöbet" ayırıcı tanısı çok önemlidir. Nörolojik hastalıklara eşlik eden psikiyatrik bozuklukların psiko farmakolojik tedavisin de, genel ilkelerin yanında (nörolojik hastalığı olmayanlara kıyasla) bu hastalarda, ilaç yan etki ve komplikasyonların daha fazla ve şiddetli gelişebileceği dikkate alınmalıdır. Genel olarak düşük dozlu başlanmalı ve terapötik doz daha düşük tutulmalıdır. Sedatif hipotansif ve antikolinerjik (yan) etkileri en az olan ilaçlar tercih edilmelidir. Grandmal epilepsi ve büyük histerik n Grand mal Bilinç kaybı Seyrek olarak başlangıçta çığlık-anlamsız sesler Stereoitipik tonik klonik fazlar dilini ısırıp zedeleyebilir refleks bozuklukları vardır idrar inkontinansı olabilir Uykuda da gelebilir siyanoz olabilir post-iktal konfüzyon vardır bir günde birden fazla ortaya çıkması nadir dir nöbet sırasında tipik EEG bulguları vardır nöbet sonrası serum prolaktin azalmıştır Beyin hasarı tanımlayan hastalarda psikotrop ilaçların merkezi yan etkileri daha fazladır. Epileptiklerde psikotrop ilaç kullanımında ilaç etkileşimleri dikkate alınmalı ve ilke olarak antikolinerjik (yan) etkileri yüksek olan ilaçlardan sakınılmalıdır. Antikolinerjik etkisi yüksek olan klorpromazinin nöbet eşiğini düşürdüğü ve nöbet gelişimini arttırdığı bildirilmiştir (McNamara, Mendez). Haloperidol ile karbamazepin, fenitoin ve fenobarbitalin birlikte kullanımı ile, haloperidol plazma düzeyinin azaldığı dikkate alınmalıdır. Epileptik psikozlarda flufenazin ve klonazepam'in emniyetle kullanılabileceği bildirilmiştir. Epileptik bir hastada major bir psikiyatrik bozukluk ortaya çıkınca başka beyin hastalıkları açısından sistemli değerlendirmelidir. Böyle durumlarda ayrıca antikonvülsif ilaçların nöropsikiyatrik, metabolik ve toksik yan etkileri dikkate alınmalıdır. Fenitoin (phenytoin) kullanımı ile folik asit ve tiamin yetersizliği gelişe bildiği bildirilmiştir. Öte yandan antikonvülsif ilaçların nöro psikiyatrik yan etkisi olarak depresyon (fenobarbital ile), agresyon, hiperaktivite (barbitürat, kullanımı ile) gelişebildiği bildirilmiştir. Imiprarnin ve arnitriptilin'in nöbet eşiğini düşürdüğü bildirilmiştir. Trisiklikler arasında bu açıdan nortriptilin'in en az yan etkileri olduğu belirtilmiştir. Son yıllarda, serotonerjik bir antidepresan olan trazodone'nin epileptiklerde emniyetle kullanılabileceği bildirilmiştir. nöbet ayırıcı tanı özellikleri (Gornez) Histeri bilinç kaybı (ve amnezi) yok bağırma çığlık sızlama kendini yerden yere atma dilini zedeleme seyrektir refleksler normaldir idrar inkontinansı çok enderdir uykuda görülmez solukluk olabilir "bayılma" sonrası konfüzyon yoktur günde defalarca görülebilir EEG normal veya bozuk olabilir serum prolaktin artmaz (trisiklik veya fenotiazin kullananlar hariç)

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp