Hiatal Herniler

Hiatal Herniler : Hiatal herni yüzyıllardır bilinmesine rağmen 100 yıl önce 1889'da Postemski tarafından ilk başarılı cerrahi onarımın yayınlanmasından sonra cerrahi açıdan ilgi çekmeye başlamıştır. Üo tip özofageal hiatal herni saptanmıştır. Tip 1, sliding herni [kayıcı] kardianın yukarıya doğru, posterior mediastinuma yer değiştirmesi ile karakterizedir. Tip II rolling veya paraözofageal herni normal pozisyondaki kardianın etrafından gastrik fundusun yukarıya doğru yer değiştirmesi ile karakterizedir.Tip III,kombine sliding ve rolling veya miks tip hiatal herniler hem gastrik kardianın hemde fundusun yukarı doğru yer değiştirmesi ile karakterizedir.

İnsidans ve Etiyoloji:

Birçok hastanın, özellikle sliding tipte olanların semptomu olmaması nedeniyle hiatal hernilerin gerçek insidansını saptamak güçtür. Postlethvvait’e göre rolling herni prevelansı %14.3 dür, fakat diğer cerrahi serilere göre bu oran %3.5 ile %33 arasında değişmektedir.Tüm hiatal herni tiplerinde özofageal hia- tus, içinden midenin geçmesine bağlı olarak progresif olarak genişler. Genellikle hiatusta primer bir defekt yoktur. Hem sliding hem de rolling hernilerde hiatusun genişlemesi midenin progresif olarak hiatus yoluyla göğüsedoğru kaymasına ikincildir. Sliding ve paraözofageal herniler arasındaki temel fark paraözofageal tipte kardianın preaortik fasya ve median arkuat ligamente posterior fiksasyo nu olmasıdır.Sliding herni, kardia fiksasyonunun zayıflaması veya kaybolmasına karşın midenin karın içindeki diğer bağlantılarının rölatif olarak sağlam kalması sonucunda gelişir.

Yutma sırasında özofagusun yukarıya doğru oluşan kasılmaları özofagogastrik bileşkenin göğüs içine doğru yer değiştirmesine neden olur. Sliding tip özofageal herninin bu sık görülen şekli genellikle ileri yaşlarda görülür, nadir olarak semptomlara neden olur ve tedavi gerektirmez.Bu tip hiatus hernilerinin ref- lü özofajite neden olmayacağı veya artırmayacağını bilmek çok önemlidir. Sliding hiatus hernisi gelişmesindeki ikinci basamak ise nefes alma sırasında oluşan negatif göğüs içi basıncının midenin abdominal bağlantılarını çekmesi sonucunda bu bağların uzamaya başlamasıdır.

Giderek artan bir şekilde kardia ve fundus alt göğüs boşluğunda yerleşmeye başlar.Bunun aksine paraözofageal (Tip II) hernilerin gelişmesinde midenin ve pankreasın abdominal bağlantılarının gevşemesine karşın kardia ve özofagogastrik bileşkenin posterior fiksasyonunun sağlam kalması rol oynar. Peritonun herniasyonu mideyi takip eder veözofageal hiatusun sol posterolateral kısmından başlar. Herni progresif olarak siklik tora- kal negatif basınç etkisi ile büyür, ilerleyerek midenin korpusunu ve antrumu sonra da fun- dusu hiatus yolu ile göğüs içine çeker. Gelişimini tamamladığında pilor ve kardia hiatus yakınında bulunur, mide ise alt mediasti- numda "kum saati" şeklinde yer alır. Para- özofageal herni gelişimi iyice ilerleyip kardia bağlantıları da gevşer ise kombine(mikst) (Tip III) hiatal herni oluşur.


Klinik Belirtiler:

Sliding hiatal herni reflü özofajite neden olmaz. Reflü özofajit aşağı özofageal sfinkterin motor fonksiyonunun ve özofagusun kas yapısının bozulması ile oluşur, sonucunda da retrosternal yanma ve regürjitasyon semptomları görülür. Bunlar hiatal herni semptomları değildir. Semptomların nedeni konusundaki karmaşa uygun cerrahi tedavi yapılmasında belirsizliklere neden olmuştur. Reflü özofajit fundoplikasyon ile veya benzer bir girişim ile kontrol altına alınmalıdır. Semptomatik hiatal herni tedavisinde herninin redüksiyonu ve hiatusun onarımı (daraltılması) gereklidir; bu durumda genellikle fundoplikasyon gereksizdir.Semptomatik hiatus hernisi olan hastayı değerlendirirken, mutlaka, hastanın doğrudan cerrahi girişim gerektirecek kadar ağır reflü özofajiti olup olmadığını saptamak gereklidir.

Bazen bu durumda tanı koymak güçtür, paraözofageal hernisi volvulus nedeni ile yiyeceklerin özofagusta birikimi orta derece özofajite neden olabilir.Paraözofageal veya sliding hiatal hernilerde semptomlar gaz ve gastrik içeriğin göğüse fıtıklaşan mide içinde sıkışması ile oluşur. Hasta retrosternal dolgunluk veya göğüs alt kısmında bir kitle hissinden şikayet eder. Mide bağlarının gevşek olması nedeni ile ara sıra gastrik volvulus gelişebilir, obstrüksiyon semptomları ve sindirilmemiş yiyecek regürjitasyonuna neden olur.

Rotasyonel volvulus gelişir ise, fıtıklaşan midenin lenfatik ve venöz drenajı etkilenebilir. Bu, mukozal konjes- yon, kan sızması ve bazan da ülserasyon ile daha ciddi kanamalara neden olabilir.Paraözofageal hernilerde disfaji ve postprandial dolgunluk semptomları prevalansı daha yüksektir, özofageal staz nedeni ile tipik retrosternal yanma ve regürjitasyon da olabilir. întratorasik midesi olan hastalardarotasyon (volvulus) nedeni ile intermitan özofageal obstrüksiyon olabilir. Midede dilatasyon veya rotasyon geliştiğinde gastrik kan akımı bariz olarak etkilenebilir, bu da gastrik iskemi, ülserasyon, perforasyon ve sepsise neden olabilir. Paraözofageal hernisi olan hastaların 1/3'ünde gastrik mukozanın iskemik ülserasyonu sonucu kanama ve hematemez görülür.

Respiratuar komplikasyonlar, dispne ve aspirasyon nedeniyle oluşan rekürren pnö- monidir. Paraözofageal hiatal hernisi olan hastaların %20'sinde masif kanama veya volvulus sonucu akut gastrik obstrüksiyon ve nekroz gibi komplikasyonlar, hayatı tehdit eder.Sliding özofageal hiatal hernisi olan hastaların ise çoğunda semptom yoktur. 10 cm veya daha az mideyi içeren sliding herni oldukça sık görüntülenir. Bu nedenle anatomik bir varyasyon olarak algılanabilir. Bu boyuttaki sliding herniler genellikle semptom oluşturmaz ve tedavi gerektirmezler. Sliding herni büyüyerek, midenin 1/3 ü göğüse geçer ise, substernal bası veya göğüste kitle hissi gibi şikayetlere neden olur ve onarım gerekebilir.

Tanı:

Hasta dik dururken çekilen göğüs grafisinde kalp gölgesi arkasında hava-sıvı seviyesi görülmesi bizi paraözofageal hiatal herni tanısına götürebilir. Üst gastrointestinal sistem baryumlu grafilerinde paraözofageal hiatal herni tanısı doğruluk olasılığı sliding hernilere göre daha yüksektir, çünkü, sliding herniler spontan olarak redükte olur. Paraözofageal hemderde mide genellikle göğüs boşluğundadır, böylece hemen her olguda baryumlu grafi tanıyı sağlar.Fiberoptik özofagoskoplar rigid olanlarına göre retrofleks görüntü sağlama yetenekleri nedeni ile sliding hiatal herni tanı ve sınıflamasında daha yararlıdır. Hastanın iç çekmesi ile belirlenen, diafragma kruslarının çevresel bası izi üzerine taşan rugal kıvrımlı gastrik poşun demostrasyonu ile hiatal herni belirlenir. Mikst fıtık ise, rugal kıvrımlı gastrik poşun diafragma üzerindeki konumu ve gastro- özofageal bileşkenin bu poşun üstünde, orta noktadan giriş yapması tarzında belirlenir.

Tedavi: Paraözofageal hiatal herni varlığı cerrahi onarım için endikasyondur. Bu tip hiatal hernisi olan hastaların %25'inde hayatı tehdit eden kanama, nekroz ve perforasyon gibi komplikasyonlar cerrahi gerektirir.Post-lethwait'e göre cerrahi geciktirilir ve acil şartlarda ameliyat yapılmak zorunda kalınır ise operatif mortalite %19'dur, buna karşın elektif onarım mortalitesi %1'den azdır.Eğer hastada hem reflü özofajit hem de semptomatik hiatus hernisi var ise primer onanma fundoplikasyon eklenmelidir. Hastaların çoğunda semptomatik hiatal herni veya semptomatik reflü özofajit olabileceği unutulmamalıdır.

Semptomatik hiatal herni için herni onarımı, reflü özofajit kontrolü içinde fundoplikasyon gereklidir. Bunun tersi, hastaların çoğunda semptomatik hiatal herni onarımı için sadece fundoplikasyon uygun değildir ve semptomatik reflü özofajit tedavisinde hiatal herni onarımı gereksizdir.Herni nedeni ile onarım gerektiren hiatu- sun protez ile desteklenmesi gereklidir.Eğer genişlemiş özofageal hiatus sadece dikiş ile kapatılır ise solunum ile oluşan kuvvetli emici etki nedeni ile fıtık rekürrensi yüksek olur. Polipropilen protez kullanılarak onarımın desteklenmesi sonucu hiatus açıklığı sabitleştirilir ve rekürrens önlenir.

Cerrahi girişim için göbek üstü orta hat karın insizyonu kullanılır. Karaciğer sol lobunun triangular ligamenti kesilir, karaciğer mobilize edilir ve orta hattın sağma itilir. Di- afragmatik hiatusu görüntülemek için otomatik ekartör kullanılır.

Fıtık içeriği, genellikle mide ve ara sıra kolon veya ince barsak, redükte edilir. Toraks içine fıtıklaşan organlar nadiren inkarsere olur ve genellikle kolayca redükte edilirler. Redüksiyonu takiben, mobi- lizasyonuna yardımcı olmak amacı ile özofa- gus lümenine dilatatör konulması yaralıdır.Peritoneal kese hiatus kenarlarında ve midede özofagogastrik bileşkede yapışık olarak bulunacaktır. Periton hiatusun anterior ve sol lateral kenarı boyunca kesilmeli ve gö- ğüsden dışarı çekilmelidir.

Redündan kese, mide duvarı yağ yastığı boyunca ayrılmalıdır. Bu özofagogastrik bileşkenin dışarıdan tanımlanmasını sağlar. Ozofagus mobilize edilir ve çevresinden penröz dren geçirilir. Diafragmatik kruslar ve hiatus kenarlan, kalan periton artıklarından temizlenir ve pal- pasyon ile kruslar arasında, aortamn üstünde uzanan median arkuat ligament belirlenir.

Diafragmaya tam tabaka iki adet 2-0 örgülü naylon ile mattress dikiş konulur. Bu dikişler özofagus etrafında krusların kapatılmasını takiben polipropilen protezin diafrag- maya sabitleştirilmesinde kullanılacaktır. Cerrahın başparmağı hiatus yolu ile medias- tinuma sokulur. Parmağın rehberliğinde, la- teralde plevra veya akciğeri ve anteriorda kalp veya perikardı yaralanmadan dikişler yerleştirilir.

Dikişler konulurken frenik sinir ve diafragmatik damarlar korunmalıdır. İlk matress dikiş grubu hiatusun serbest kenarından yaklaşık 1-2 cm içerden konulur. Her bir dikiş diafragmadan 1 cm doku alacak şekilde olmalıdır. İkinci grup dikişler Şekil 5'te gösterilen ilk dikişlerden 2-3 em daha uzaktan geçilmelidir. Dikişler konulduktan sonra her dikiş çifti bir hemostat ile tutulur ve bir forseps üstüne dizilir.Özofagus anteriora çekilir, özofagusun posteriorunda sağ ve sol kruslar 0 örgülü naylon ile tek tek, birer cm ara ile birbirine dikilir. Kruroplasti sonucu hiatus, özofagus içinden 48-50 numara dilatatör geçecek sıkılıkta olmalıdır. Bir başka dikiş de median ar- kuat ligament altından geçilir ve bağlanmadan bırakılır .

Protez Şekil 7 de gösterildiği gibi kesilir. Protezin geçiş deliği rekonstrükte edilen hiatusun çapından 1.5 cm daha geniş olmalıdır. Protezin genişliği ikinci mattress dikişlerin birbirinden en uzak olduğu mesafeden 2 cm daha geniş olmalıdır. Daha sonra artan protez kısmı eksize edilir. Protez özofagus etrafında pozisyonuna uygun şekilde yerleştirilir. Median arkuat ligament altındaki dikişlerin uçları ve sonra kruroplasti dikişlerinin uçlan protezden geçirilir.

Protez, hiatusun posterio- runa, rekonstrükte edilen diafragmaya doğru itilir, dikişler bağlanır ve uçları kesilir. Rekonstrükte edilen hiatus kenarında, iç sırada matress dikişler iğneye takılır ve her dikiş ucu serbest hiatal kenardan 2 mm uzaktan protezden geçirilir. Böylece protez hiatus düzeyinde güvenli bir şekilde sabitleştirilir ve polipropilen mesh protezin serbest ucu, rekonstrükte edilen hiatusu çaprazladığı yerden uzak tutulmuş olur. İç tabaka matress dikişleri bağlanır ve uçları kesilir.Dıştaki matress dikiş grubu iğneye takılır, protez diafragma üstünde düzgün ve uygun olarak yayılacak şekilde dikişler protezden geçirilir (Şekil 8). Bu matress dikişler bağlanır ve kesilir. Özofageal hiatus düzeyinde diafragma kavislidir ve rölatif olarak katı olan polipropilen protez tam olarak oturmayabilir.

Protezdeki küçük katlantılar kabul edilebilir, fakat büyük katlantılar protez ve diafragma arasında ek sütürler konularak düzeltilmelidir. PTFE protezleri daha yumuşak ve fleksibl olduğundan şekil bozukluğu bu materyalin kullanımında görülmez. Daha sonra protezin uçları kesilerek düzeltilir ve serbest kenarları 3-0 poliglikolik dikişler ile diafragma alt yüzüne tutturulur. Eğer semp- tomatik hiatal herniye ek olarak hastada reflü özofajit varsa ameliyatın bu döneminde fundoplikasyon uygulanır.

Mide büyük kurvatürü orta kısmına Stamm gastrostomi yapılır. Gastros- tomi sadece mideyi dekomprese etmekle kalmaz ayrıca midenin karın duvarına tespiti ile geçici bir gastropeksi görevi de yapar. Ameliyatın tamamlanmasını takiben karaciğer sol lobu diafragma altında normal yerine yerleştirilir, hemostaz sağlanır, yara yıkanır ve dren konulmadan kapatılır.

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ

Reflü özofajit, normal gastrik içerik ile özofageal mukozanın anormal şekilde uzun süreli teması sonucu distal özofagusda oluşan kimyasal inflamasyondur. Tüm sağlıklı insanlarda gastroözofageal reflü görülebilir. Sağlıklı insan ile reflü özofajit olan hasta arasındaki fark reflü olup olmaması değildir; reflü ataklarının sıklığı ve reflü olan materyalin özofagusta kalma süresidir.Halen özofageal reflünün mutlaka sliding hiatal herniye ikincil olduğu ve bu tür bir herni olmadan reflünün olmayacağı ileri sürülmektedir.

Ancak bu görüşler geçerli değildir. Sliding hiatal herninin gastroözofageal reflü oluşumu ile çok az ilişkisi vardır. Reflü olan olguların yaklaşık 1/3'ünde hiçbir hiatal herni bulgusu yoktur, burdan da anlaşılacağı gibi hiatal herni ile beraber reflü olması zorunludeğildir. İkisi arasındaki tek ilişki, hem hernisi hem de reflüsü olan hastalarda, herni ne kadar geniş ise reflünün de o kadar fazla semptomatik olmasıdır.

Zamanımızda genel olarak, alt özofageal sfinkterin (AÖS), reflünün engellenmesinde tek önemli fizyolojik mekanizma olduğu kabul edilmektedir. AOS iki yapı grubundan oluşmaktadır; bunların biri özofagusun küçük kurvatur tarafında kas lifleri grubunun at nah şeklinde demet meydana getirmesi ile oluşur ve gerçek gastroözofageal bileşkeden aşağı ve yukarı doğru 4 cm uzanmaktadır. Diğeri ise midenin oblik kas tabakasının yoğunlaşması ile özofagusun büyük kurvatur tarafında oluşur (sfinkter askısı). Mide duvarında distansiyonun giderek artması sonucu bu gerilim sfinktere iletilir ve sfinkter alt kısmından açılır; sfinkter alt ucundaki distansiyonun engellemesi ile sfinkterin alt kısmından açılması engellenmiş olur. Sfinkter halkası bu fonksiyonu doğal olarak yapmak için ideal yerleşimdedir.

Reflü özofajit patofizyolojisi:

Fizyolojik olarak alt özofagus sfinkterinin (AOS) açılması ile yetmezliği karıştırılmamalıdır. Sağlıklı insanlarda AÖS i alttan açmaya çalışan kuvvetler ile AÖS'i kapalı tutmaya çalışan askının kasılma gücü ve AOS'deki at nalı şeklindeki kısım arasında dinamik bir denge vardır. Bu denge normalde bozulabilir; örneğin geğirme esnasında AOS gaz ile mide dis- tansiyonu gerilimi karşısında kalır ve hastanın rahatsızlığı AÖS'in gevşemesi ve gazın çıkması ile geçer.Sağlıklı insanlarda 24 saatlik bir dönemde yutmaların %5'i kadarında reflü olabilir fakat özofajit gelişmez. Özofajiti olan insanlarda sağlıklı insanlara oranla daha sık reflü olur ve olay daha uzun sürer.

Özofagusun düşük Ph'lı gastrik içerik ile karşılaşmasına normal cevap olarak sekonder peristaltik dalgalar gelişir, özofagus reflü olan materyalden temizlenir. Özofajit olan hastalarda, ayrıca, özofagusun asitten temizleme işleminde de- fekt görülmüştür ve reflü atakları daha uzun sürmektedir. Normal asid-peptik mide içeriği yeterli sürece özofagus ile ilişkide kalırsa hafif düzeyde özofajit gelişir. Ağır derecede özofajit ise gastrik ve duodenal içerik karışımı ile ilgilidir. Tüm cerrahi girişimler başarısız olduğunda basit olarak duodenal içeriğin midedenuzak tutulmasının özofajit tedavisinde kısmen etkili olduğu gösterilmiştir.AÖS'in siklik, spontan relaksasyon oluşturduğu gösterilmiştir ve bu, bir dereceye kadar "gastrik migrating motor kompleks" ile korelasyon gösterir.

Normalde reflü bu siklik relaksasyon esnasında olabilir. Patolojik reflü daha sık relaksasyon ve özofagusa reflü olan materyalin temizlenmesinde bozukluk sonucu oluşur.AÖS'e gastrik etki, intragastrik basıncı veya gastrik distansiyonu artıran durumlarla artar.Buna en çok neden olan durum obesite- dir. Mide boşalmasını etkileyen herhangi bir durum da aynı etkiyi yapar. Bazı ilaçlar da gastroözofageal reflüye neden olabilir.Tüm antikolinerjik ilaçlar, kafein ve nikotin AÖS basıncını azaltır ve gastrik motiliteyi de azaltarak reflüyü daha da fazla artırır.întrensek kas bozuklukları AÖS'i etkiler. Skleroderma veya miks kollajen vasküler hastalık iyi bilinen, özofageal motor defekte yolaçan hastalıklardır. Uzun süren, ağır bir inflamasyon müsküler sfinkterde hasara neden olabilir. Direkt travma distal özofagus kaslarını etkileyebilir. Anormal veya alışılmamış hormonal durumlar da AÖS'i etkileyebilir.

Gebelikte sıkça görülen gastroözofageal reflü, gebe kadında karın içi basıncının artması yanı sıra yüksek östrojen seviyesine de bağlıdır. Progesteronun da AÖS basıncını düşürdüğü gösterilmiştir.Reflü olan hastalarda bu faktörlerden bir veya birkaçı saptanabilir fakat AÖS yetmezliğinin en sık nedeni halen bilinmemektedir. Özofajitin, AÖS ile sflnktere midenin etkisi arasındaki dinamik ilişkideki geçici bir dengesizlik sonucu geliştiği ve sonra da patolojik reflüye neden olduğu kabul edilmektedir. Reflü bir kez başladıktan sonra, mukozal kimyasal etki ister istemez oluşacaktır. Bu da, AÖS kasılma gücünü azaltacak, rcflünün devam etmesine yol açacaktır. Başlangıçtaki neden ortadan kaldırılsa bile fasit daire bir kez kurulmuştur ve özofajit kendi kendini yenileyecektir.

Reflü özofajit patolojisi:

Tecrübeli klinisyenlerin çoğu hem tanı koyarken hem de tedavi takibinde sadece özofagusun gross görüntüsüne güvenirler. Küçük bir hasta grubunda özofageal mukozada gözle görülebilir bir değişik olmamasına karşın gerçek vesemptomatik olan reflü özofajit vardır. Bu tür hastalarda tanı konulabilmesi için pH moni- torizasyon testleri kullanılmalıdır.Mikroskopik değişiklikler, hafif derecede özofajitte, nötrofil infiltrasyonu ile beraber olan veya olmayan skuamöz epitelyal papilla boyunda basit uzamadan, müsküler tabakaya akut inflamatuar hücre infiltrasyonu ile beraber komplet mukozal harabiyet ve değişik derecede çevresel fibrozise kadar değişen boyutta olabilir. Bu uçlar arasında akut veya kronik ülserasyonun tüm safhaları olabilir.

Özofajitin gross sınıflaması:

Evre 0: Hastalık gözlenmemesi

Evre 1: Hafif özofajit. Mukoza eritamatöz ve bir miktar mukozal ödem


Evre 2: Orta derece özofajit. Evre 1 deki tüm değişiklikler mevcut fakat genellikle daha serttir ve ayrıca mukozada lineer ülserasyonlar vardır.

Evre 3: Ağır veya şiddetli özofajit. Ülse- rasyonlar diffüz ve lineer olarak tanımlanamayacak kadar büyüktür fakat yine de mukozanın tüm katlarını tutmamıştır.

Evre 4: Komplike ya da ilerlemiş kronik özofajit. Özofagus duvarı kas yapılarını da içeren ülserasyonlar mevcuttur.


Komplikasyonlar:

Komplikasyonlar, akut ödematöz darlık, özofageal "web" ya da halka, kronik fibröz darlık, kronik ülser ve Barrett sendromudur. Akut ödematöz darlık, hastanın disfaji semptomları olmasına rağmen, gerçek bir darlık değildir. Mekanik tıkanıklık mukoza ve submukoza ödemine ikincildir. Kalıcı fibröz doku gelişmesi ile ilişkisi yoktur. Bu darlık rever- sibldir. Özofageal "web" veya halka ödematöz darlığın bir şekli olup, muskularis mukoza kısa bir darlık oluşturur.

Bu darlıklar reflünün kontrol altına alınması ile spontan olarak kaybolur ve doğrudan bir tedavi gerektirmez.Kronik fibröz darlık distal özofagusta gerçek sirküler bir skardır. Submukoza ve en azından müsküler tabakanın bir kısmı fibröz dokuya dönüşmüştür. Bu tip darlığın dilatas- yonu son derece güçtür ve reflü cerrahi olarakdüzeltilmedikçe dilatasyondan hemen sonra darlık tekrarlar.

Reflü özofajit tanısı:

Reflü özofajitin klasik semptomları; en sık noktürnal regurji- tasyonu takiben olan mide yanması, eğilme ve diğer fiziksel hareketler ile mide içeriğinin regürjitasyonu, ağrılı yutma ve tüm şikayetlerin asitli yiyecekler ile artmasıdır. Hastalar aşırı gazdan şikayet ederler ve şikayetlerini yutkunmayla azaltmaya çalıştıklarını belirtirler. Semptomlar antiasit alımı ile iyi bir şekilde önlenemez.

Bu durum kadınlarda sıktır ve şişmanlıkta oldukça sık görülür.Özofagusun diğer hastalıklarının çoğunda olduğu gibi klasik semptomlar, hastaların sadece 1/3'ünde vardır. Semptomlar tanıyı düşündürmesine rağmen genellikle ileri tetkikler gereklidir. Semptomlar klasik iken ve özo- fageal tıkanıklık bulguları yoksa kısa süreli, şikayetlere yönelik cerrahi olmayan tedavi uygulanır.Radyolojik incelemeler: Baryumlu radyolojik inceleme, halen hikaye ve fizik muayene sonrası yapılacak ilk tetkiktir. Eğer yutmada herhangi bir güçlük varsa bu tetkik derhal yapılmalıdır. Eğer disfaji göğüs üst kısmında veya boyunda ise faringoözofageal (Zenker) divertikülünü ayırt etmek için boyun lateral grafıleri çekilmelidir. En iyi tetkik baryum ile tecrübeli bir fluoroskopist tarafından, monitö- rize edilerek yapılır.

Anteroposterior, lateral ve her iki oblik görüntüleri dokümantasyon için alınmalıdır. Ek olarak aşırı Trendelenburg pozisyonu, karma yastık ile kompresyon veya su sifonaj testi yanıltıcı olabilir ve hastaları rahatsız eder. Özofagusun radyolojik tetkikinde primer güçlük yalancı pozitif bulgu insidansınm her teknikte yüksek olmasıdır.Üst gastrointestinal endoskopi: Zamanımızda üst gastrointestinal endoskopi özofage- al hastalıkların tanısında "altın standart" olmuştur. Basit yanma dışında özofageal semptomu olan tüm hastalar ve basit tedaviye 1 ayda cevap vermeyen, yanması olan hastalara tanı için endoskopi yapılmalıdır.Özel teknikler: Özellikle hafif derecede özofajiti olan medikal tedaviye cevap verebilecek tipik hastalarda yukarıdaki tetkikler genellikle yeterlidir. Ağır özofajitlerde, örneğin evre 3-4'de ve özellikle cerrahi bir tedavi planlandığında özofageal motilitenin değerlendirilmesi endikedir. Böylece reflünün ağır-.lığı objektif olarak ölçülmüş olur ve tedavi sonrası sonuç anlaşılır. Özofageal manometri- nin esas değeri reflü tanısı koymada değil, diğer reflü veya özofajit benzeri semptom veren durumları ayırt etmektir. Manometrinin AÖS yeterliliğinin saptanmasında rolü açık değildir.

24 saat pH monitörizasyonu: Reflü ölçümü için kantitatif bir yöntemdir. Bu yöntem ile birçok faktör çalışılabilir. Reflü atakları sayısı ve her reflünün süresi bu yöntem ile ölçülebilir. Ölçülen özofagus pH sı 4'ten az ise reflü tanımlanır. Reflünün özofajit oluşturması için reflü materyali özofageal mukoza ile normalden daha uzun süre temasta bulunmalıdır çünkü belirli oranda bir reflü normaldir.Özofageal ve gastrik sintigrafı: Gastroözo- fageal reflüyü görüntülemek için değişik izotoplar kullanılarak çeşitli testler tanımlanmıştır. En basit yöntemde "technetium" işaretli yumurta oral olarak hastaya verilir ve gamma kamera ile özofagus ve mide serileri alınır. Bu işlem ile özofageal ve gastrik boşalma semikantitatif olarak ve eğer varsa reflü miktarı ve şiddeti saptanır. Bu test bebek ve küçük çocuklar için yararlıdır çünkü fazla ko- operasyon ve özofageal entübasyon gerektirmemektedir.Özofageal asit perfüzyon testi (Bernstein testi): Test, hasta sandalyede oturur iken yapılır. Ucu hemen AÖS'in üstünde olacak şekilde nazogastrik sonda yerleştirilir. 15 dakika süre ile dakikada 100 damla gidecek şekilde serum fizyolojik solüsyonu verilir.Daha sonra araştırmacı serum fizyolojik yerine 0.1 N HCL solüsyonunu aynı süratle hastaya haber vermeden mideye verir. Bu değişme ile hastanın semptomları iki misli artar ise test pozitiftir.


Özofajiti olan hastada tedavi :

Tedavi beş ana gruba ayrılabilir.1- Reflüyü azaltmak için mekanik önlemler: Yatağın başını yükseltmek ve yatmadan 3 saat öncesine kadar herhangi birşey yememek gerekir; böylece uykuda mide boş olduğundan reflü daha az olur. Sıkı giysi giyme, ağırlık kaldırma,eğilme ve karın içi basıncını arttıran her türlü manevra engellenmelidir. Şişman ise zayıflama ve hatta kritik birkaç kilonun verilmesi, reflü semptomlarında dramatik iyileşme sağlar.2- Sosyal ve diyet alışkanlıklarının düzenlenmesi: Reflüyü arttıran çikolata, alkol, gaz yapıcı madde ve karbonlanmış içeceklerin alınmaması gerekir. Özofagusu direkt olarak irrite eden yiyeceklerin yenmemesi ve içilmemesi gereklidir. Örneğin, portakal suyunun pH sı 2.1, kolanın pH sı 1.5 ve kolasız sodanın pH sı 3.5'tir. Sigara bırakılmalıdır, özellikle uzanırken 20 dakikada içilen iki adet sigara AÖS basıncını % 50 düşürebilir.3- Castrik asit veya asit reflünün azaltılması: Antiasit verilmesi zaman zaman yeterli ağrı giderici etki yapabilir.Antiasitlerin AÖS basıncını arttırıcı etkisi olduğu,bu etkinin muhtemelen antral gastrin salınımı ile olduğunu gösteren bulgular vardır. Antiasitler- le birlikte alginate preparatları verilmesi antiasitlerin mukozaya yapışmasını arttırır. Si- metidin, ranitidin, famotidin (H2 reseptör blo- körü ajanlar) veya omeprazol (proton pompa inhibitörü) AÖS'i etkilemez, fakat gastrik asid salgısını azaltır. Özofagusu iyileştirdiğine dair bulgular yetersizdir ancak retroster- nal yanmayı azalttığı bilinmektedir. Antikoli- nerjik ajanlardan sakınmak gereklidir çünkü bunlar AÖS basıncını azaltır, gastrik ve özo- fageal boşalma zamanını uzatır.4- AÖS basıncını arttıran ajanlar: Üroko- lin, metoklopramid ve domperidon AÖS kasılmasını stimüle eder, sisaprid özofageal kont- raksiyonların amplitüd ve koordinasyonunu düzeltir. Bu ilaçlar özofajitin belirtilerini azaltır. Ayrıca özofageal boşalmanın etkinliğini arttırabilir ve gastrik boşalmayı kolaylaştırır. Fakat bizim kişisel deneyimimize göre, bu ajanlar yeterince yararlı değildir. Çünkü bir yıldan uzun izlemlerde relaps oranları yüksektir ve yan etkileri vardır.


ANTİREFLÜ GİRİŞİMLERİ

Yeterli tıbbi tedaviye cevap alınamaması en uygun cerrahi endikasyonlardan biridir; intraktibilite, obstrüksiyon,kanama veya per- forasyon çoğunlukla saptanan cerrahi endi- kasyonlardır. Üç aylık modern yoğun tıbbi tedavi ve AÖS'in farmakolojik olarak desteklenmesi hem endoskopik görüntü olarak, hem de hastanın semptomlarında iyileşme sağlamalıdır, eğer sağlamaz ise hasta ameliyat edilmelidir. Bunlara ek olarak pulmoner as- pirasyon ve özofageal daralma gibi nonopera-tif olarak tedavi edilemeyen reflü özofajit komplikasyonlarında da cerrahi endikasyon vardır.Gastroözefageal reflüyü kontrol etmekte en çok kullanılan ve en popüler ameliyatlar; Nissen fundoplikasyonu, Belsey Mark IV transtorasik hiatal herni anarımı ve Hill me- dian arkuat ligament posterior gastropek- si'dir. Bu değişik yaklaşım ve cerrahi tekniklere rağmen bu girişimlerin ortak noktaları vardır. Hepsinde kruslar özofagusun arkasında yaklaştırılır, dikişler ya distal özofagusa ya da periözofageal dokulara konulur ve onarım tamamlandığında karın içinde özofagusun alt ucunun 3-5 cm'lik bir segmenti bulunur.

Böylece yeni oluşturulan yüksek basınçlı distal özofagus kısmı pozitif karın içi basıncının etkisi altına alınır.Bu üç popüler herni onarım yönteminde (Nissen, Belsey ve Hill ameliyatları) özofageal veya periözofageal dikiş ve aynı zamanda, özofagogastrik bileşkenin diafram altına birkaç santimetre çekilmesini gerektirir. Özofageal dikişlerin güvenirliğini bozan veya ona- rımda gerginlik yaratan faktörler risk faktörleridir vc nüks gastroözofageal reflüye neden olabilir.

Bu risk faktörleri; reflü özofajitle birlikte periözofajit olması veya özofagogastrik bileşkede daha önce yapılan ameliyat (hiatal herni onarımı, vagotomi, özofagomiyotomi); reflü özofajitle birlikte özofagusta kısalma, veya geniş kombine sliding ve paraözefageal hiatal herni; şişmanlık ve kronik obstrüktif pulmoner hastalıktır.Nissen onarımı: Nissen-Rossetti fundoplikasyonu gastroözofageal reflü hastalığı için en popüler cerrahi yöntemdir; çünkü bu, var olan en etkin antireflü ameliyatıdır. Standard girişim üst abdominal orta hat insizyo- nu ile yapılır. Sol karaciğer lobunun mobili- zasyonu, kenara retraksiyonu ve otomatik ekartörler ile hiatus düzeyindeki manipülas- yonlar çok kolaylaşacaktır. Bir özofageal dila- tatör (46-50 French) mideye verleştirilir, özofagusun belirlenmesini ve mobilizasyonunu kolaylaştırır ve plikasyonun çok sıkı olmamasını sağlar. Midenin hafif fraksiyonu ile hiatus ve kardia yeterince görülür, peritoneal seroza ve gastrofpenik ligament insize edilir.

Özofagusun distal 5 cm. lik kısmında özofa- gofrenik membran ve diğer yapışık dokular künt olarak disseke edilir. Özofagus penröz dren ile askıya alınır. Büyük kurvaturun fundus kısmı, üst kısa gastrik damarlarda dahil edilerek yeterince mobilize edilir, böylece fun- dus kolayca özofagus etrafına gevşekçe sarı- labilir, bu da gerilimsiz bir fundoplikasyon sağlar ve dalak yaralanmasını önler. Vagal innervasyon dikkatle korunmalıdır. Posterior dal özofagustan kolayca ayrılabilir ve fundoplikasyon içinde kalmaz; anterior vagus dalı ise anterior özofageal duvara yapışıktır ve fundoplikasyon içinde kalır.Fundusun bir katlantısı soldan sağa doğru özofagus arkasına itilir ve Allis klempi ile bu yerde tutulur.

Yeri değiştirilen fundus katlantısı 3-5 adet tek dikiş ile karşısına gelen anterior gastrik fundus katlantısma dikilir. İlk dikiş aynı zamanda özofagogastrik bileşkenin yağ yastığında geçirilir; geri kalan dikişler yukarıya doğru ilerleyerek sadece fundus duvarlarına konulur. Biten dikiş hattı 3-5 cm. uzunluğunda olmalıdır ve entübe edilen özofagus ile etrafına sarılan fundus arasına bir parmak kolaylıkla girebilmelidir. En yukarıdaki dikiş hiatus anterior kenarından geçirilir ve fundoplikasyon sağlamlaştırılır.Ozefageal dilatatör çıkarılır, postoperatif dekompresyon için Stamm gastrostomi tercih edilir. Nazogastrik tüpe, göğüste yanma hissi yapan reflütıün devam etmesine neden olmasından dolayı karşı çıkılmaktadır. Diyete 4-6. gün sonra başlanır, gastrostomi tüpü ise 9- 10. uncu günlerde çekilir.Tecrübeli ellerde operatif mortalite %0.3'ten daha düşüktür. Laparotomi ve anestezinin olağan komplikasyonları dışında en ciddi cerrahi riski özofagus perforasyonudur. Onarım sırasında özofageal bir lezyona rastlanır ise onarımı majör problem oluşturmaz. Büyük kurvatürün yetersiz mobilize edildiği olgularda, çok fazla çekme veya direkt travma dalak laserasyonuna neden olabilir ve bazen splenektomi gerekebilir.

Nissen onarımı en etkin antireflü cerrahi girişimdir. Hastaların %90'ından fazlası derhal semptomsuz duruma gelir. Rekürrens oranı, uzun takip edilen olgularda dahi %10'dan azdır. Postoperatif ilk ayda hafif dis- faji % 10-15 hastada görülebilir fakat genellikle sonra kaybolur. Vagal olarak sağlanan duyusal relaksasyon kaybı postoperatif 4-6 haftada erken doymuşluğa veya gaz-şişme (gas-bloat) sendromuna neden olabilir, sonra kendiliğinden kaybolur. Hastaların çoğu yavaşyemek yiyerek ve karbonlu içecekleri bırakarak bu durumla başa çıkabilir.Geç majör komplikasyonlar Nissen ameliyatı sırasında teknik aksaklığa ikincildir. Çok sıkı veya çok uzun sarılan fundus disfaji- ye, özofageal geçişin uzamasına ve hasta, için devamlı rahatsızlığa neden olur. Nissen fun- doplikasyonun aşağı doğru mide üst kısmına kayması reflünün kontrol edilememesi yanında disfajiye de neden olur, mide boşalmasını bozar. Fundoplikasyondan sonra gastrik ülser iki yerde bildirilmiştir; tipik lokalizasyon- da, küçük kurvaturda korpus antrum sınırında görülenin yanı sıra, ikinci görülen yer ise sarılan fundustur, gastrik ülserler iskemiye ikincil olarak gelişirler.


Transtorasik Belsey Ameliyatı:

Cerrahi tedavi olarak transtorasik yaklaşımı seçmek için rölatif ve kesin endikasyonlar vardır. Rölatif endikasyonlar; abdominal yaklaşımı güçleştiren şişmanlık, ilerlemiş özofajit bulunması, darlık oluşması, daha önce antireflü ameliyatı geçirmesi ve cerrahın tecrübesi veya seçeneğidir. Kesin endikasyon ise cerrahi tedavi gerektiren başka torasik hastalık bulunmasıdır.Ameliyat göğüs sol tarafından, 7'inci interkostal aralıktan, lateral torakotomi yapılarak uygulanır.

Transtorasik yaklaşım ile yapılan anti-reflü girişim cerrahi ilkeleri ortaktır. Bunlar; hiatustan aortik arkusa kadar özofagusun tamamen mobilizasyonu, vagus sinirlerini koruyarak hiatusun dikkatli dis- seksiyonu ve gastroözofageal yağ yastığının eksizyonudur. Göğüsü kapamadan önce, hiatus, cerrahın işaret parmağı kolayca girecek şekilde kapatılmalıdır. Geniş özofagüs mobilizasyonu onarımın gerginliğini önler ve diaf- ram altında olmasını sağlar. Darlık varsa, özofagus mobilizasyonunu takiben intraoperatif dilatasyon uygulanır. Geniş, 50-60 French, Maloney buji uygun lümen boyutu sağlanacak şekilde anestezist tarafından uygulanır.Gastrik fundus mobilizasyonu, progresif olarak, açık hiatusdan çalışarak yeterince geniş, gergin olmayan fundus göğüse rahatça getirilinceye kadar yapılır.

Bazen, midenin küçük kurvaturunun da özofagogastrik bileşkenin 1 cm. altına kadar serbestleştirilmesi yararlıdır. Mobilize edilen fundus anterior, sol lateral ve posterior kadranlarda eşit aralıklı 3 dikiş ile özofagusa dikilir. İlk horizon-tal mattress dikişe mideden başlanır ve özo- fagogastrik bileşkenin 2 cm. üstünde, özofa- geal müsküler kenardan, sol vagus sinirinin hemen lateralinden geçilir. Bunu takiben konulan iki ek dikiş ile üç horizontal mattress dikişin ilk sırası tamalanır.Özofagogastrik bileşkenin 2-3 cm. üstünde ilk sıranın aynı şekilde ikinci sıra horizontal mattress dikişler konularak özofagus düzeyinde fundusun karşı karşıya getirilmesine devam edilir. İkinci sıra dikişler yaklaşık diafragmanın 1 cm'sini, mideyi ve özofagusu birleştirir.

Bağlarken karşı karşıya getirecek kadar sıkılmalı fakat özofagus duvarı yırtıl- mamalıdır. Fundus ile sarılan özofagus hia- tustan geçirilerek indirilir ve ikinci sıra dikişler sonra bağlanır.Belsey ameliyatı özofagus çevresini 240 derece sarar, bu nedenle Nissen ameliyatına göre daha az etkindir fakat gaz-şişmesi (gas- bloat) gibi erken komplikasyonlar görülmez. Erken postoperatif haftada % 10-15 hastada hafif disfaji görülür, fakat genellikle spontan olarak sona erer. Belsey ameliyatının majör komplikasyonu %50 oranda semptomların tekrarlamasıdır. Neden, gerginlik ile kısmen ya da tam olarak fundus sargısının açılmasıdır. Bu ameliyatta bir dereceye kadar gerginliğin önlenmesi güçtür; ek olarak özofagusa yerleştirilen dikişler bazen tutmaz.


Collis-Nissen ameliyatı:

Bu ameliyatta 7'inci interkostal aralıktan posterolateral to- rakotomi uygulanır. Daha önceki ameliyatlardan dolayı olan yapışıklıklar nedeni ile to- rakoabdominal insizyon gerekebilir. Inferior pulmoner ligament bölünür ve distal özofagus ile komşu vagus siniri penröz dren ile askıya alınır, hiatusun anterolateral kenarı boyunca freno-özofageal membran insize edilir, peritoneal kaviteye girilir ve gastrik fundus bir Babcock klemp ile tutulur. Fundus, diafrag- matik hiatus yolu ile çekilir ve anterolateral perihiatal yapışıklıklar ayrılarak kardianın mobilizasyonuna başlanır. Kardia lateral krustan serbestleştirildikten sonra, fıtıklaşan mide anteriora retrakte edilir, kardianın posteromedial kenarı boyunca peritoneal reflek- siyon insize edilir. Minör peritoneal kaviteye böylece girilir ve diafragmanın medial krusu belirlenir.En üst kısa gastrik damar belirlenir ve kesilir. Diafragmatik hiatus yolu ile midenin yüksek küçük kurvaturuna komşu gastrohe-patik omentum kesilir, böylece gastroplasti tüpü oluşturulduktan sonra etrafı fundus ile çevrilebilir. Gastroplasti oluşturulmadan önce, daha sonra diafragmatik hiatusun daraltılmasında kullanılacak posterior krural dikişler konulur.

Dikişleri koymaya posteriorda aortanın yakınından başlanır, posterior krural dikişler konulur ve klempler ile tutulur. 54 French veya daha geniş Hurst-Maloney buji anestezist tarafından hastanın ağızmdan itilir ve cerrah tarafından özofagogastrik bileşkede manipüle edilerek geçirilir.Dilatatör midenin küçük kurvaturuna doğru konulur ve gastrik fundus kaldırılır. Bir GIA stapleri dilatatöre mümkün olduğunca yakın olarak küçük kurvatura paralel biçimde mideye yerleştirilir. Distal özofagus 5 cm uzunluğunda gastrik tüp ile uzatılır ve iki sıra paslanmaz GIA stapler ile mekanik olarak dikilir. Gastroplasti dikiş hattının apeksinden başlayarak stapler hattı devamlı dikiş ile inverte edilir. Bir dikiş gastrik fundus boyunca ve diğeri gastroplasti tüpü dikiş hattı boyunca orijinal özofagogastrik bileşkeye doğru ilerler. Kalan uzun ve dar gastrik fundus gastroplasti tüpü arkasına geçirilerek fundoplikasyon için uygun yere getirilir. Yeni özofagogastrik bileşkeden başlayarak 1 er cm. ara ile 3 cm uzunluğunda fundoplikasyon uygulanır.

Her dikiş önce gastrik fundustan sonra gastroplasti tüpünden ve son olarak tekrar gastrik fundustan geçirilir. Dilatatör gastroplasti tüpü içinde iken fundoplikasyon dikişleri bağlanır ve dikiş hattı gastrik kaçak durumunda destek sağlamak amacı ile devamlı dikiş ile kapatılır. Ozofageal dilatatör çekilir ve nazogastrik tüp konulur, fundoplikasyon diafragma altına çekilir ve posterior krural dikişler bağlanır.Postoperatif gastrik atoni ve vagusun yaralanması sonucu oluşacak dilatasyon fundoplikasyon dikişlerini bozarak rekürrent ref- lü ile sonuçlanabilir. Bu nedenle daha önceki ameliyatlardan dolayı mediastinal inflamas- yon veya periözofajit nedeni ile vagus sinirleri yeterince görülemiyor ise veya vagusta yaralanma saptanır ise gastrik drenaj uygulanmalıdır. Kostal arkta ayrılmaya neden olan torakoabdominal keşiden, ek morbiditeye neden olmasından dolayı genellikle kaçınılır.


Posterior (median arkuat ligament) gastropeksi:

Hill ameliyatı esas olarak üst abdominal orta hat insizyonu ile yapılır. Karaciğersol lobunun triangular ligamenti kesilir ve sol lob sağa itilir. Frenoözofageal membran kesilir ve fıtık redükte edilir; Genişlemiş hiatus disseke edilir, özofagus serbestleştirilir, lateral ve posterior bağlantılar kesilerek midenin büyük kurvatürü mobilize edilir. Midenin büyük kurvatürünü serbestleştirmek için bir veya iki kısa gastrik damar kesilebilir. Özofagus ve mide döndürülür, böylece, frenoözefageal fasya ve midenin posterior kısmı görülebilir. Vagus sinirleri belirlenerek korunur.

Çöliak arter posteriora, aor- taya doğru bastırılarak preaortik fasya ve median arkuat ligament lokalize edilir. Hiatus kapatıldıktan sonra anterior ve posterior frenoözofageal fasya Babcock klempler ile tutulur; posterior liflere sabitleştirici dikiş 8 şeklinde konulur ve median arkuat ligament- ten geçilir. Üç veya daha çok dikiş anterior veposterior liflerden ve median arkuat liga- mentten geçilir.Hill ameliyatınınn rölatif olarak yüksek başarısızlık oranı vardır, çünkü primer olarak sadece özofagogastrik bileşkeyi karın içinde sabitleştirmeye yöneliktir. Gastropek- sinin tamamlanmasından sonra intraoperatif olarak AÖS basıncının 40-50 mm Hg arasında ölçülmesinin, başarı sağlandığını gösterdiği söylenmektedir. Fakat bu test henüz herkesçe kabul edilmemektedir.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp