Graves Hastalığı

Graves Hastalığı :

1835'te Robert Graves tiroid bezindeki büyüme ile birlikte görülen "kadınlarda uzun süren şiddetli çarpıntılar" ile karakterize bir hastalık hakkındaki gözlemlerini rapor etmiştir. Graves hastalığı endojen hipertiroidinin en sık görülen nedenidir. Üçlü klinik bulgu ile karakterizedir:

• Tiroıoksiko; tiroidin diffüz büyümesine ve hiperfonksiyonuna bağlı hipertiroidi hastalannın tümünde vardır.

• Ekzoftalmiye yol açan infiltratif oftalmopati hastaların %40'ında görülür.

• Hastaların az bir kısmında görülen, bazen pretibial miksödem olarak adlandınlan, lokalize infiltratif dermopati. Graves hastalığı en sık 20 ve 40 yaşlan arasında görülür. Kadınlar erkeklere göre yedi kata kadar dahafazla etkilenir. Yaygın bir hastalıktır. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki kadınların %1,5 ile %2'sinde bulunduğu bildirilmektedir. Graves hastalığının etyolojisinde genetik etkenler önemlidir. Hastalığa yakalananların diğer aile bireylerinde de görülme sıklığı artrruştır. Monozigot ikizlerin ikisinde birden görülme olasılığı %60 gibi yüksek bir orandır. Diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi, Graves hastalığına da bir genetik yatkınlık söz konusudur. Bu genetik yatkınlık, bazı HLA haplotiplerinin (özellikle HLAB8 ve DR3) ve baskılayıcı T hücre reseptörü olan CTLA4'ü ve tirozin fosfatız PTP22'yi kodlayan genlerde varyasyonların (polimorfizm) varlığı ile ilişkilidir.

Patogenez

Graves hastalığı serumda çeşitli antikorların bulunabildiği bir otoimmün hastalıktır. Bunlar arasında TSH reseptörü, tiroid peroksizomları ve tiroglobüline karşı antikorlar bulunmaktadır. Bunlar içinde aşağıda belirtilen TSH reseptörüne karşı oto antikorlar hastalığın patogenezinin merkezinde yer alır:

• Timimi uyaran immünoglobulin (TS!): TSH reseptörüne bağlanan bir IgG antikoru olduğu ve TSH etkisini taklit ederek adenil siklazı uyarmakta, sonuçta tiroid hormonlarının salınırrunı artırmaktadır. Hemen hemen tüm Graves hastalarında TSH reseptörüne karşı bu tür antikorlar saptanabilir düzeyde bulunmaktadır. TSI, tiroglobülin ve tiroid peroksidiz antikorlarının tersine göreceli olarak Graves hastalığına özgüdür.

• Tiroidin büyümesini uyaran immünoglobulinler (TG!): Yine TSH reseptörüne karşı yönelmiş olan tiroidin büyümesini uyaran immünoglobulinler, tiroid follikül epitelinin çoğalmasında etkilidir.

• TSH bağlayan inhibitör immünoglobulinler (TBI): Bu antite H reseptör antikorları MSH‘nın tiroid epitel hücresindeki normal reseptörüne bağlanmasını önler. Böylece bazı TBII formları TSH etkisini taklit ederek tiroid epitel aktivitesini uyarırken diğer formları aslında tiroid hücre işlevlerini baskılar. Ayrım hastanın serumunda uyarıcı ve baskılayıcı immünoglobulinlesin birlikte bulunması nadir değildir. Bu bulgu, Graves hastalığı olan hastaların neden kendiliğinden hipotiroidi atakları geçirdiğini de açıklamaktadır.

Altta yatan mekanizmanın yardımcı Thücre toleransındaki kınıma sonucu anti TSH otoantikarlarının üretilmesi olduğu düşünülmekle birlikte Graves hastalığındaki otoimmün reaksiyonu tetikleyen olay henüz bilinmemektedir. Thücre aracı lığ otoimmün bir olay, Graves hastalığı için karakteristik olan infiltratif oftalmopatinin gelişiminde de roloynar. Graves oftalmopatisinde retroorbital bağ dokusu ve gözün dış kaslarının hacmi çeşitli nedenlerle artmıştır: (1) Retroorbital bölgenin esas olarak T hücreleri olmak üzere mononükleer hücreler tarafından infiltrasyonu, (2) Gözün dış kaslarında inflamatuar ödem ve şişme, (3) Hücre dışı matris bileşenlerinin, özellikle hyaluronik asit ve kondroitin sülfat gibi hidrofilik glikozaminoglikanların birikmeleri, (4) Yağ hücrelerinin sayıca artması (yağlı infiltrasyon). Bu değişiklikler, göz küresini öne doğru yerinden oynatır ve gözün dış kaslarının işlevlerini etkiler.

Tiroidin otoimmün hastalıkları, bir uçta tiroid hiperfonksiyonu ile karakterize Graves hastalığının bulunduğu, öbür uçta ise hipoıiroidi bulgularıyla ortaya çıkan Hashimoto tiroiditinin yer aldığı geniş bir yelpaze oluşturur. Bazı durumlarda hipertiroidi daha önceden bulunan Hashimoto tiroiditinin üzerinde gelişir thashiıoksikoz); diğer bir durumda ise Graves hastalığında kendiliğinden hipotiroidi ortaya çıkar. Nadiren akrabalar arasında Hashimoto ve Graves hastalığının birlikte olduğu aileler de vardır. Otoimmün tiroid hastalıklarında histolojik olarak da örtüşen unsurların bulunması şaşırtıcı değildir. En karakteristik olanlanndan biri, tiroid içinde germ inal merkezler oluşturan lenfoid hücre infiltrasyonudur. Her iki hastalıkta da sistemik lupum eritematozus, pernisiyöz anemi, tip ıdiabet ve Addison hastalığı gibi diğer otoimmün hastalıkların görülme sıklığı artrruştır.

Morfoloji

Tipik Graves hastalığı olgularında tiroid bezi, tiroid follikül epitel hücrelerindeki diffüz hipertrofi ve hiperplazi nedeniyle genellikle diffüz olarak büyümüştür. Bez genellikle düzgün yüzeyli ve yumuşaktır, kapsül sağlamdır.

Mikroskopik olarak tedavi edilmemiş olgularda folikül epitel hücreleri yüksek kolumnar tiptedir ve normalden daha kalabalıktır. Bu kalabalıklaşma sıklıkla folikül lümenine doğru çıkıntılar yaparak kolloidin yerini alan, bazen de folikülleri dolduran küçük Papillaların oluşumuyla sonuçlanır . Papiller karsinomdakilerin tersine, bunların fibrovasküler gövdeleri yoktur. Follikül lümenindeki kolloid soluk renklidir ve kenarları dantela şeklinde girintili çıkıntılıdır. interstisyumda çcqunlukla T hücrelerinden, daha az olarak B hücreleri ve olgun plazma hücrelerinden oluşan lenfoid infiltrasyon vardır. germ inal merkezler yaygındır. Ameliyat öncesi tedavi, Graves hastalığının morfolojisini değiştirir. Örneğin, ameliyat öncesinde iyot verilmesi epitelin normale dönmesine ve tiroglobülin salgılanmasını engelleyerek kolloidin birikmesine neden olur. ilaç kullanımı sürdürülürse tiroid bezinde fibrozis gelişir.

Tiroid dışındaki dokulardaki değişiklikler, yaygın lenfoid hiperplazidir. Kalp hipertrofik olabilir ve özellikle daha önce koroner arter hastalığı olanlarda iskemik değişiklikler görülebilir. Oftalmopatisi olan hastalarda orbitadaki dokular hidrofilik mukopolisakkaridlerin varlığı nedeniyle ödemlidir. Buna ek olarak, lenfosit infiltrasyonu ve fibrozis vardır. Orbitadaki kaslar başlangıçta ödemlidir, ancak zamanla hastalığın seyri içinde fibrozise uğrarlar. Eğer dermopati varsa, glikozaminoglikanların birikimi ve lenfosit infiltrasyonuna bağlı olarak dermis kalınlaşmıştır.

Klinik Özellikler

Graves hastalığındaki klinik bulgular, tiroidin diffüz hiperplazisi, oftalmopati ve dermopati gibi yalnızca bu hastalığa özgü olanların yanısıra tirotoksikoza yol açan tüm hastalıklarda görülebilen değişikliklerdir. Tirotoksikozun derecesi olgudan olguya değişir. Bazen hastalığın diğer klinik sonuçlarının yanında daha belirsizdir. Graves hastalarının tümünde tiroid bezinde diffüz büyüme vardır. Büyüme genellikle düzgün yüzeyli ve simetriktir, ancak asimetrik de olabilir.

Hiper aktif bez içinde artmış kan akımı, sıklıkla duyulabilen bir üfürüme neden olur. Artmış sempatik aktivite, iyice açılmış göz kapakları ve dik bakışlardan oluşan karakteristik görüntüyü ortaya çıkarır. Graves hastalığında oftalmopati göz küresinin anormal şekilde ileri çıkmasıyla (ekzoftalmi) sonuçlanır. Göz dışındaki kaslar genellikle zayıflamıştır. Tirotoksikozun başarılı şekilde tedavi edilmesine karşın ekzoftalmi sürebilir, bazen de kornea hasayla sonuçlanabilir. İnfiltratif dermopati veya pretibial miksödem, en yaygın olarak tibiayı örten deride görülür. Deride kalınlaşma ve sertleşme olarak ortaya çıkar. Deri lezyondan hafifçe pigmente papüller ve nodüllerdir. Sıklıkla portakal kabuğu görünümüne sahiptir. Graves hastalığındaki laboratuar bulguları arasında serbest T 4 ve T 3 düzeylerinde yükselme ve TSH düzeyinde azalma bulunur. Tiroid uyaran tiroglobulinlerin tiroid follikülleri üzerindeki etkisi sürdüğünden radyoaktif iyot tutulumu artmıştır. Sintigrafide yaygın iyot tutulumu görülür.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp