Doku Grefti: Endikasyon ve Teknikleri

Doku Grefti: Endikasyon ve Teknikleri :

Deri, yumuşak doku ve/veya kemik enfeksiyonları plastik ve rekonstrüktif cerraII'ııIhinin günlük çalışması içerisinde karşısına sıkça çıkan problemlerin başında gelmektedir. Ameliyat edilen hastalarda gelişen cerrahi yara enfeksiyonlarına ek olarak, orta şiddette veya ciddi enfeksiyonlarda ortaya çıkan deri, yumuşak doku ve kemiği içeren yaraların ve bu yaraların yol açtığı hasar ve sekellerin bakım ve/veya onarımında plastik cerrahi yaklaşımları ön planda yer almaktadır. Bu grup hastalıkların ülkemizde ve dünyada sebep olduğu parasal ve iş gücü kayıplarının büyüklüğü göz önüne alındığında ise konunun önemi ve multidisipliner bir anlayış ile ele alınmasının gerekliliği daha iyi ortaya çıkmaktadır.

Bu anlayış, enfeksiyonun gelişiminin önlenmesi, enfeksiyona zemin hazırlayan sebepleri n belirlenmesi ve ele alınması, enfeksiyonun ve patojen ajan(lar)ın klinik ve laboratuvar olarak tanımlanması, enfeksiyonun yayılımı ve yol açtığı hasarların tespiti, enfeksiyona uygun topikal ve sistemik tedavinin planlanması, enfeksiyonun neden olduğu sistemik problemlerin tedavisi, enfeksiyona bağlı ortaya çıkan deri, yumuşak doku ve kemik sorunlarının giderilmesi, enfeksiyonun tekrarlamasını engelleyecek tedbirlerin alınması, enfeksiyonun yol açtığı sekellerin fonksiyonel ve kozmetik açıdan değerlendirilmesi, enfeksiyonu geçiren ve tekrarlama eğilimi olan hastaların eğitimi gibi temellere oturtulmalıdır. Yukarıda belirtilen çerçevede plastik cerrahinin en önemli rolleri bu enfeksiyonlardaki deri, yumuşak doku ve kemikteki hasarlı kısımları ortadan kaldırmak, bu hasarların bölgesel veya sistemik olarak ilerlemesini engellemek, ortaya çıkan yaraların bakımı ve sonrası kapatımını ger-çekleştirmek ve bunu yaparken gerek fonksiyonel gerekse kozmetik olarak en iyi sonucu almaya çalışmaktır.

Belirtilen amaçlara ulaşmak için plastik cerrahi farklı cerrahi ve pansuman teknikleri kullanmaktadır. Bunları kısaca tanımlamak gerekirse;

Debridman

Enfeksiyon bölgesindeki varsa yabancı cisimler dahil tüm ölü (nekrotik) dokuların kanlanmanın iyi olduğu seviyeye kadar uzaklaştırılmasıdır (Resim ı). Böylece yara iyileşmesinin önü açılmakta ve granülasyon dokusu gelişmeye başlamaktadır. Bu işlem topikal ajanlar (enzimatik debridman) kullanılarak yapılsa da sıkça tercih edilen yöntem cerrahi aletler kullanılarak yapılan keskin debridmandır. Bu yöntem süre avantajı ve etkin sonuç nedeniyle daha çok tercih edilmektedir. Ölü ve enfekte dokularda duyunun olmaması nedeniyle bu uygulama -rnürnkün oldu- ğunca steril şartlarda- yatak başında da yapılabilir.

Ancak nekrotik alanın çok ge niş olduğu durumlarda (örn. nekratizan fasiyit ve yanık). bölgesel his kaybının ol madığı yaralarda, kanama eğilimi olan hastalarda ve pediatrik yaş grubunda yatak başı debridman dikkatle yapılmalı uygunsa mutlaka ameliyathane şartları tercih edilmelidir (Resim 2).

Bu işlem anestezi bölümü ile konsülte edilerek hastanın ge nel durumuna ve yaranın yerleşim yerine göre bölgesel veya genel anestezi altın da yapılabilir. Enfeksiyonun ilerleyici, çok yaygın ve dirençli olduğu durumlarda debridmanı birkaç kez tekrarlamak gerekebilir. Bu durum seri debridmanlar olarak adlandırılır ve 24 ila 72 saat arasında sıklıkla uygulanır.

Drenaj ve Irrigasyon

Debridmandan başka veya debridman sırasında uygulanan bir diğer önemli yöntem ise enfeksiyon alanındaki ve yara(lar)daki apse odaklarının veya koleksi yonlarının tümüyle drenajı ve yara alanının bol irrigasyonudur. Bu amaçla enfek te alanın en uygun yerinden insizyon yapılarak drenaj sağlanır ve varsa diğer kavi teler birleştirilerek tüm pürülan materyalin dışarıya alınması sağlanır (Resim 3). Yıkama için farklı solüsyonlar kullanılabilir. Bunların birbirine üstünlüğünü göste ren ciddi bir çalışma yoktur.

Antibiyotikli(siz) serum fizyolojik veya laktatlı ringer solüsyonu sıkça tercih edilir. Ayrıca, saf veya sulandırılmış betadine solüsyonu da kullanılabilir. Önemli olan nokta irrigasyonun bol ve yüksek debi ile yapılmasıdır. Hidrodebridman olarak da adlandırılan bu yöntem ayrıca yatak başında özellikle üst ve alt ekstremite enfekSiyonlarında banyolar olarak sıkça kullanılmaktadır. H idradebridmanın önemli yararlarından biri de yaradaki bakteri kolonizasyon ora nını azaltmasıdır.

Pansuman

Debridmanı veya drenajı takiben yaranın iyileşmesi veya gerekecekse arneliyata hazır hale gelmesini sağlamak için optimum bölgesel şartları sağlayan uygulamalara pansuman demekteyiz. Yaranın olabildiğince steril şartlarda ve nemli ortamda daha çabuk iyileştiği daha önce defalarca gösterilmiştir. Islak-ıslak, ıslakkuru ve ıslak-yarı kuru gazlı bez uygulamaları arasında çok ciddi bir fark yoktur. Ancak enfeksiyonun mevcut olduğu yaralarda akıntıyı emme özelliğine sahip antimikrobiyal özelliklere sahip pansuman malzemeleri artık daha çok tercih edilir olmuştur. Ancak şartlara göre yaraya topikal antimikrobiyal ajanların uygulanması ve üzerinin gazlı bezlerle örtülmesi yeterli olabilmektedir.

Ciddi enfeksiyonlarda akıntının miktarına göre değişmekle beraber yaranın pansumanı günde bir-üç kez değiştirtlebilir. Enfeksiyonun bulunduğu bölgeyi istirahate alan pozisyon (elevasyon) veya alçı atel uygulaması akılda tutulmalıdır.

Primer Kapatım

Enfeksiyonun son derece sınırlı olduğu, enfekte ve nekrotik dokuların tamamen uzaklaştınldığı ve eritemle endürasyonun gerilemiş olduğu durumlarda yara direkt olarak yani primer olarak kapatılabilir. Bu durumlarda sistemik antibiyotik desteği unutulmamalıdır. Ayrıca, yaraya tercihe göre drenaja olanak tanımak için dren konulabilir.

Gecikmiş Primer Kapatım

Enfeksiyonun tamamen gerilemesi ve kontrol altına alınması üzerine, yara dudakları esnek ve bololursa karşılıklı getirilerek kapatılması uygulamasıdır. Enfeksiyonu takiben iki-üç hafta içerisinde yapılabilir. Üç-dört haftayı geçen sürelerde daha çok deri grefti uygulaması tercih edilmektedir.

Gecikmiş Iyileşmeye Bırakma Bu uygulama enfeksiyonun topikal ve sistemik olarak kontrolü sonrası yaraya ek cerrahi yapılmaksızın kendiliğinden iyileşmeye bırakılması anlamına gelir. Çok küçük alanlarda ve iyileşmenin hızlı ve mümkün olduğu durumlarda fonksiyonel ve kozmetik açıdan sorun yaratmamak kaydıyla sıkça tercih edilir.

Ancak önemli dezavantajı daha sonra cerrahi düzeltrne gerektirme olasılığıdır.

Deri Grefti ile Kapatım

Deri grefti ile yara kapatımı plastik cerrahinin en temel ameliyatlarındandır. Enfeksiyonun yol açtığı yaranın primer kapatıma izin vermemesi veya sekonder iyileşmenin olmaması veya çok uzun sürecek olması gibi durumlarda bölgesel ve sistemik şartların izin vermesi halinde sıkça uygulanır. Vücudun enfekte olmayan bir başka bölgesinden (uyluk bölgesi, kol bölgesi, gluteal bölge, karın-sırt bölgesi, saçlı deri, kasık bölgesi gibi) özel teknik veya cihazla kanlanması olmayan kısmi veya tam kat kalınlıkta deri greft olarak alındıktan sonra yara üzerine örtülür. Greftin tutmasıyla beraber yara kapatılmış olur.

Deri grefti uygulaması bugünkü temellerine 1800'Iü yıllarda Alman cerrah Thiersch sayesinde kavuşmuştur. Kimi zaman ince kalınlıkta deri greftlemesine Thiersch denmesinin nedeni de budur. Greft almak için kullandığımız el dermatomunu ise Humby geliştirmiştir ve onun ismi ile anılmaktadır (Resim 4). Deri greftleri deri ve yumuşak doku kaybına neden olan enfeksiyon dahilolmak üzere birçok sebep sonrası sıklıkla kullanılmaktadır.

Prensip olarak iyi kanlanan nispeten kontamine olmayan yaralara uygulanmalıdır. Diğer yandan yağ, paratenon ve periost gibi dokular iyi kanlanmasa da greft tutabilir. Kirli ve enfekte yaralarda ise greftleme erken dönemde düşünülmemelidir. Varada enfeksiyon kuşkusu varsa bu alınacak kültürlerle mutlaka değerlendirilmelidir. Enfeksiyon kaynaklı yaralar akut olabileceği gibi kronik enfeksiyonlar sonrası da gelişmiş olabilir.

Deri greftleri dermatom adı verilen cerrahi alete takılan özel bıçaklarla alınır (Resim 5). Elle kullanılanlar daha çok tercih edilirken havalı veya elektrikli olanları teknik kolaylıkları nedeniyle kullanılmaktadır. Gerek debridman amaçlı gerekse küçük boyutlu greftlerin alımında kullanılan küçük ebatIı mini dermatomlar da mevcuttur. Plastik cerrahide deri greftlerinin uygulanma endikasyonları ve kontrendikasyonları aşağıdaki gibidir.

Endikasyonlar:

• Primer kapatılamayan yaralar,

• Geçirilmiş ve tedavi edilmiş enfeksiyon sonrası ortaya çıkan yaralar,

• Onkolojik rezeksiyonlar sonrası,

• Yanık kontraktürlerinin açılması sonrası,

• Konjenital deri eksikliği durumlarında.

Göreceli endikasyonlar:

• Bası yaraları,

• Radyasyon yaraları.

• Vaskülit yaraları,

• Arteriyel yetmezlik yaraları.

• Kozmetik olarak duyarlı alanlarda,

• Malnütrisyonda.

Kesin kontrendikasyonlar:

• Avasküler yataklar

• Enfekte yaralar,

• Maligniteye bağlı yaralar. Uygulanacak greftin cinsi, şekli, miktarı ve zamanlaması ve yaranın bakımı deneyimli bir plastik cerrah tarafından planlanmalıdır. Greft uygulamasında başarı için en önemli aşama alıcı yatağın hazırlanması, yüzeydeki granülasyon dokusunun veya nekratik dokunun uzaklaştınlmasıdır. Sonrasında deri grefti tabaka halinde veya delikler açılarak file tarzında uygulanabilir. Özellikle drenajın söz konusu olacağı veya düzensiz zeminlerde grefte seri delikler açılır; buna meşlerne diyoruz. Bu işlem greft altına serama veya hematoma oluşumunu azaltacağı gibi, greft adaptasyonunu kolaylaştırır.

Alanların geniş olduğu ve greftin sınırlı olduğu durumlarda greft yüzeyi mesher adı verilen aletlerle iki-dokuz kata kadar ekspande edilebilir. Uygulama öncesi alıcı sahanın hazırlığı sırasında iyi hemostaz sağlanmalıdır. Kanamanın sorun olabileceği durumlarda greftleme ertelenebilir. Yine aynı şekilde enfeksiyon varsa greftleme ertelenmelidir. Enfeksiyon kuşkusu olan olgularda veya gelişmesini önlemek için profilaktik antibiyotik sıkça tercih edilir.

Greftler yaraya uygulamayı takiben immobilizasyon ve baskılı pansumanla dört-beş gün izlenir ve sonrasında yaraya ve bölgeye göre değişmekle beraber sıklıkla üç-beş gün içerisinde pansuman açılır. Enfeksiyon kuşkusu olan olgularda bu süre iki-üç güne kısaltılabilir veya baştan alan açık takip edilebilir. Greft alımı sırasında greftin kalınlığına göre değişmekle beraber derinin epidermis tabakasının tümü, dermis tabakasının ise bir kısmı alınır. Bu tür deri greftlerine kısmi kalınlıkta deri grefti adı verilir. Tipik bir ince kalınlıkta deri grefti 0.30 ile 0.45 mm kalınlığındadır ve saçlı deri dahil herhangi bir yerden alınabilir.

Dermis tabakasının tümüyle grefte dahil edilmesi sonrası ise tam kat kalınlıkta deri greftinden söz edilir. Tam kat deri greftleri genellikle ellerde ve özellikle baş-boyun bölgesi enfeksiyonları sonrası ortaya çıkan küçük boyutlu yaralarda geç dönem kozmetik avantajları nedeniyle tercih edilir ve donör saha farklı olarak primer kapatılır. Bu da alınabilecek deri grefti miktarını azaltır. Tam kat greftler için donör saha kulak önü, kulak arkası, nazolabiyal yarık, supraklaviküler alan, göz kapakları ve boyundur.

Ayrıca kol, el bileği, avuç, ön kol, kasık ve karından da alınabilir. Kısmi kalınlıkta deri greftlerinde ise farklı olarak don ör saha gecikmiş iyileşmeye yani re-epitelizasyona bırakılır. Yaklaşık iki-üç hafta içerisinde bu alanlar tekrar greft alınmasına izin verecek şekilde iyileşir. Bu alanlardan alınan deri greftinin kalınlığına göre pigmentasyon ve kabarık iyileşme sorunlarıyla karşılaşılabilinir.

Kısmi kalınlıkta deri greftlerinde renk uyumsuzluğu, doku uyumsuzluğu, yapı-sal uyumsuzluk önemli kozmetik sorunlara yol açarken, geç dönemde ortaya çıkan kontraksiyonlar ikinci bir cerrahi olasılıkları nedeniyle önemlidir. Greftin kalınlığı arttıkça kontraksiyon azalmakta kozmetik görünüm daha iyi olmaktadır, ancak greft inceldikçe tutma olasılığı artmaktadır. Özetle, sağlam ve dayanıklı olmamaları, yüzeyinin kötü kozmetik görüntüsü, yüzeydeki depresyon ve geç dönemdeki kontraksiyonlar kısmi kalınlıkta deri greftlerinin dezavantajlarıdır. Diğer yandan enfeksiyon nedeniyle kaybı olan dokuların tümü onarılmadığı için özellikle cilt altı yağ dokusunun yokluğu ile ortaya çıkan çökme deformiteleri önemli bir sorun olarak karşımıza çıkar

Tam kat deri greftinde ise daha iyi renk uyumu, doku uyumu ve daha az kontraksiyon avantajlardır. Ayrıca, tam kat kalınlıkta deri greftinde sensöriyel dönüm ve adneks fonksiyonu (kıllanma, terleme vs.) çok daha iyidir. Sınırlı ölçüde alınabilmeleri ve vaskülarize yaralara uygulanma gerekliliği ise dezavantajlarıdır. Greft donör sahası seçilirken mümkün olduğunca enfekte alana uzak olması istenir. Greft alımı sırasında bu bölgenin yaradan etkilenmemesine maksimum özen Gösterilmelidir Greftin donör sahası kıl foliküllerinde ve ter bezlerinde yer alan epitelyum hücrelerinin yürümesi ile 7 ile 21 gün içinde greftin kalınlığına göre değişrnek üzere tamamen epitelize olur. Aynı alandan istenirse yeniden greft alınabilir.

Yanık yarası veya çok geniş doku kayıplarının olduğu durumlar haricinde aynı yerden tekrar greft alma sıkça tercih edilmemektedir. Bu tür durumlarda allogreftler veya heterogreftler geçici örtü olarak tercih edilebilir. %0.5 gümüş nitrat erndirilmlş amniyon zarı enfeksiyonu yenmek ve yeterli geçici deri örtüsü sağlamak içIn yararlı son uçlar verebilmektedir.

Eğer fazla greft alındı ise artan greft beş güne kadar donör saha üzerinde veya salin içerisinde +4°C buzdolabında saklanabilir. Solüsyona antibiyotik katılırsa saklama süresi 21 güne uzayabilir.

Donör saha genellikle renk bozukluğu ve hafifte olsa skar bırakarak iyileşir. Donör saha sıklıkla antibiyotik veya antiseptik ajan emdirilmiş yağlı ince örgülü steril gaz ile kapatılır. Bu amaçla farklı ürünler bildirilmiştir. Donör saha bazen enfekte olabilir ve tam kat yaraya dönebilir. Deri greftinin kaybının başlıca sebepleri olarak avasküler zemin, enfeksiyon, yetersiz immobilizasyon, yetersiz bası, uygulamada teknik eksiklik, hematom, seroma.

sıyrılma, malnütrisyon, hastada zayıftıbbi durum, vaskülit, malign hastalık ve kernoterapötik ajan kullanımı olarak sayılabilir. Greft kaybına en sık neden olan mikroorganizma Pseudomonas'tır. Unutulmamalıdır ki enfeksiyonun devam ettiği yara zemininde greftin tutması beklenemez. Ek olarak, greftin tutması için zeminde vaskülarizasyonun iyi olması gerekmektedir. Periostu olmayan kemik yüzeye, paratenonu olmayan tendon yüzeye deri grefti uygulanamaz. Bu bölgelerin kapatımı için karılanması olan bir doku düşünülmelidir. Bu amaçla taşınılan dokular ise fleplerdir. Enfekte yaraların topikal ve sistemik tedavisine ek olarak yara üzerine greft altına fibrin yapıştırıcı uygulamanın greft tutma şansını artırdığı bilinmektedir.

Greft kaybı söz konusu olduğunda ise uygulamayı tekrarlamak gerekir. Büyüme faktörü uygulaması da kronik yarayı greftlemeye hazır hale getirebilir. Vakumlu pansuman uygulaması hem yarayı grefte hazır hale getirmek için yara üzerine hem de greftin tutmasını sağlamak için greft üzerine uygulanabilir.

Greft ilk 24-48 saatte serum imbibisyonu denilen bir mekanizmayla beslenir ve sonra tabandan tam olarak açıklanamayan bir mekanizmayla vaskülarize olur. Dolaşımın tümüyle oturması bir aya yakın bir süre alır. Dolayısıyla greft tutsa bile greft alanında enfeksiyona bağlı kayıp riski hala vardır. Greftin olgunlaşması ise 6-12 ay sürer. Deri greftlerinin yerine geçici, yarı geçici ve kalıcı olmak üzere başka örtüler kullanılabilir. Kadavra allogreftleri ve amniyotik membran doğal örtüler arasında sayılabilir. Sentetik ürünlerin yanı sıra kollajen içerikli veya kültür ortamında üretilmiş olanlar da kullanımdadır.

Derinin yanı sıra eksik olan hasarlanmış ve kaybolmuş, teridon. kemik, sinir gibi dokular da avasküler olarak yara bölgesine transfer edilebilir. Bu durumda en önemli nokta enfeksiyonu gerilemiş alanda yara bölge kanlanmasının üst düzeyde olmasıdır. Ayrıca, kemik tendon sinir gibi dokuların üzeri, kanlanması olan bir doku ile yani fleple örtülmelidir. Aksi takdirde transfer edilen dokunun yani greftin kaybı söz konusu olabilir ve bu ölü dokuların kendisi ikinci bir enfeksiyon kaynağı yaratabilir. Kemiğin ekspoze olduğu osteomiyelit durumlarında deri grefti değil flepler tercih edilir.

Enfeksiyonun yol açtığı kas kayıplarını onarmak mümkün değildir. Bu konudaki çözüm ağır olgularda kas-tendon transferi iken, hafif olgularda fizik tedavi rehabilitasyon desteğidir. Tendonlarda ortaya çıkan hasarlar olabildiğince konservatif debridman anlayışı içerisinde çözülmeye çalışılır. Enfeksiyonun tümüyle uzaklaş-ması sonrası onarımıarı düşünülür.

Bu konu el enfeksiyonlarında daha geniş olarak incelenecektir. Aynı konu sinir dokuları için de geçerlidir. Kemik kayıplarında veya enfeksiyonlarında yani osteomiyelitte akut dönemde debridman sonrası kemik grefti uygulaması pek sık tercih edilmez. Dirençli osteomiyelitte en iyi seçim vaskülarize kemik transferi uygulamasıdır. Bu amaçla iliak, fibula, skapula veya radius kemikten yararlanılabilir. Enfeksiyonun sınırlı alanda olduğu. anatomik yerleşim olarak dayanıklı ve iyi kanlanan bir dokunun gerektiği bölgelerde, örneğin; alt ekstremitede, flep uygulaması zorunludur. Yine enfeksiyonun dirençli olduğu ve vaskülarize doku transferiyle sistemik antibiyotiğin ve bol kanlanmanın ulaşacağı durumlarda greft yerine flepler tercih edilmektedir.

Flepler bölgesel yani komşu dokulardan transfer edilebileceği gibi uzak alanlardan pediküllü olarak veya mikrocerrahi teknikler kullanılarak yara bölgesine getirilebilir. Mikrocerrahi serbest doku transferleri yani serbest f1epler dirençli enfeksiyon yaraları ve defektieri için günümüzde en sık tercih edilen yöntemdir. Örne-ğin; sorunlu diyabetik ayaklarda ve alt ekstremite osteomiyelitlerinde bu uygulamayla ampütasyon hızları azaltılmıştır. Mikrocerrahinin gerçekleştinlemediği durumlarda lokal veya uzak f1epler de başarılı sonuçlar verebilir.

Greft veya f1ep uygulamalarında başarıyı artırmak veya yara alanını greftlerneye hazır hale getirmek için son yıllarda popüler olan vakum yardımlı yara kapatı-mı da alternatif bir yöntemdir. Bu yöntem yara üzerine sünger yerleştirilmesi ve sungere 75- 150 mmHg arasında aralıklı veya sürekli negatif basınç uygulamasından oluşur. Uygulama iki-on gün sürdürülebilir.

Bundan sonraki bölümde plastik cerrahinin sıkça karşılaştığı durumlar ve bunlara ilişkin uygulamadaki yöntemlere değinilecektir.

Dıyabetık Ayak

Çok sık karşılaşılan bu durumda multidisipliner yaklaşım son derece önemlidir. Enfeksiyonun ve yaranın yol açtığı şeker regülasyon zorluğrı. diyabetin anjiyonöropatik ve sistemik etkileri yaradaki kliniği daha da alevlendirebilir ve tablo kı-sır döngüve girer (Resim 7,8). Bu dörıgüyü kırmak için ön hazırlıkları ve konsültasyonları (enfeksiyon hastalıkları ve endokrinoloji bölümü gibi) takiben yaranın drenajı ve debridmanı yapılması gereken ilk cerrahi girişimlerdir. Hastada mutlak yatak istirahatiyle beraber ekstremite elevasyona alınır.

Enfeksiyona yönelik geniş spektrumlu sistemik antibiyoterapi sağlanır. Yaranın ve enfeksiyonun yayılımı ameliyatlar öncesi laboratuvar ve radyolojik yöntemlerle iyice araştırılmalıdır. Diyabete bağlı sorunlar nedeniyle bu hastalar seri debridmanlara ve hatta arnpütasyonlara alınmak zorunda kalınabilir (Resim 9). Ortaya çıkan temiz veya granüle yaralar deri greftleri veya lokal fleplerle kapatılır (Resim 10). Kapatım için yaranın temiz granüle hale gelmiş olması önemlidir.

Bu amaçla uzun süreli pansumanlar yara bakım seansları (günlük ayak banyoları) ve çeşitli topikal ajanlar (rekombinan DNA platelet-derived growth factor) ve destek yöntemler [hiperbarik oksijen (HBO) tedavisil kullanılabilir. Son dönemlerde. kemiklerin ve vital dokuların ileri derecede ekspoze ve enfekte olması sonrası planlanan ampütasyonları belirgin ölçüde azaltan serbest doku transferleriyle başarılı sonuçlar bildirilmektedir.

El Enfeksıyonları

Tırnak-tırnak yatağı ve parmak enfeksiyonlarından elin ve ön kolun kompartı-manlarına ait ciddi enfeksiyonlarına kadar uzanan bu geniş yelpaze için yaklaşımda temel prensipler kompartıman içerisindeki ve bölgedeki koleksiyonun yani pürülan materyalin uzaklaştırılması, kavitelerin iyice yıkanması ve nekrotik dokuların debridmanıdır. Ancak elin karmaşık olan statik ve dinamik anatomisi düşünülecek olursa debridmanda baş-boyun bölgesinde olduğu gibi dikkatli olunmalı ve gerektiğinde konservatif kalınmalıdır. Yara alanlarında irrigasyonları ve el banyolarını takiben enfeksiyonda gerileme beklenmeli ve sonrasında başta fonksiyonelolmak üzere kayıplara yönelik cerrahi planlanmalıdır.

El enfeksiyonlarında eklem hareketlerinin mümkün olduğunca tedavi sırasında korunmaya alınması önemlidir. Ağır nekrozla seyreden durumlarda deri greftlerine ek olarak bölgesel flepler veya vaskülarize serbest doku transferi tercih edilebilir (Resim i I).

Baş-Boyun Enfeksıyonları

Bu bölge enfeksiyonları iyi kanlanma nedeniyle sıkça görülmemekle beraber ya-şamsal öneme sahip olabilir. Enfeksiyona yaklaşımda sistemik antibiyotik tedavisine ek olarak pürülan enfeksiyonlarda drenaj ve bol yıkama ilk tercih edilmesi gereken metottur (Resim i 2). Baş-boyun bölgesi elevasyona alınır. Agresif debridmanlardan uzak durmak gerekir.

Ancak bu prensip çok ciddi ve mortalitesi yüksek olgularda çiğnenebilir. Bu bölgedeki enfeksiyonların çoğu antibiyotik tedavisine, yıkama ve drenaja yanıt verir. Doku kaybının söz konusu olduğu durumlarda eksik olanın yerine benzerini koyma plastik cerrahi prensibiyle deri greftlemesi, kemik greftlernesi veya kıkırdak greftlemesi düşünülebilir. Komplike olgularda kozmetik ve fonksiyonel sonuçların iyi olmayacağı düşünülerek lokal veya uzak flepler kullanılabilir.

Genltal Bölge Enfeksıyonları

Eksternal genitelia, perineum veya abdominal duvarın ani başlayan, hızlı ve progresif seyreden nekrotik enfeksiyonu ya da yaygın bilinen adı ile Fournier gangreninde temel yaklaşım en kısa sürede hastanın drenaj. bol irrigasyon ve radikal debridmana alınmasıdır (Resim 13).

Enfeksiyonun kolayca ve kısa sürede çevre dokulara yayılma potansiyeli. yüksek morbidite ve mortalite nedeniyle ilk girişim son derece önemlidir. Debridman sistemik yüksek doz antibiyotik tedavisiyle desteklenmelidir. Erken girişimlerde sonuçlar daha yüz güldürücüdür. Bu bölgede enfeksiyonun gerilemesiyle beraber debride edilen ve kaybedilen deri ve yumuşak doku alanlarının kısmi kalınlıkta deri greftiyle kapatılması sıkça uygulanan yöntemdir.

Nekrozla Gıden Derı Enfeksıyonları

Stafilokok ve streptokok kaynaklılar başta olmak üzere nekratizan seyreden deri enfeksiyonlarında topikal ve sistemik antibiyotiklere ek olarak drenaj, agresif debridman ve sık pansuman değişimi gerekir

Ayrıca, bölge istirahate alınır ve elevasyon uygulanır. Debridmanlarda özellikle avasküler dokular alınmalı ve kanlanan dokuya kadar hasarlı ve nekratik dokular uzaklaştırılmalıdır. Enfeksiyonun tümüyle gerilemesi ve granü lasyon dokusunun gelişmesiyle beraber yaralar deri grefti veya flep ile kapatılabilir (Resim 15).

Nekrotlzan Fasıyıt

Mortalitesi ve morbiditesi yüksek bu tabloda' erken dönemde yapılan yaygın cerrahi eksplorasyon ve tutulan tüm dokuların radikal uzaklaştırılması, aynı seansta bol yıkama yaradaki ilerlemeyi durdurmaya yardımcı olur

Ancak seri debridmanlar gerekebilir. Sistemik olduğu kadar topikal bakım da önemlidir. HB0 2 tedavisi bu olgularda destek tedavisi olarak protokole dahil edilebilir. Daha sonra tablonun gerilemesiyle birlikte greftleme ameliyatı uygulanır. Yaşamsal tehdit söz konusu olduğunda ekstremite veya organ arnpüte edilmelidir (Resim 17, i8). Baş-boyun bölgesi nekratizan fasiyitlerinde iyi sonuçlar almak mümkün olabilir.

Gazlı Gangren

Mortalitesi çok yüksek bu tabloda yapılması gereken cerrahi girişim bir an önce kompartımanların açılması, drenaj, bol irrigasyon ve debridmandır. Radikal bir debridmanın arkasından yaranın sık pansumanlarla bakımı ve HB0 2 tedavi deste-ği alınması gerekir. Tablonun gerilemesi durumunda hastanın genel durumu da göz önüne alınarak yara alanı deri greftiyle kapatılabilir.

Venöz Ülserler

Venöz dolaşım yetersizliğine bağlı gelişen bu dirençli yaralarda kapatımdan önce ciddi elevasyon, kompresyon, debridman ve yara bakımı dışında altta yatan venöz yetersizliğe yönelik çözümler aranmalıdır.

Dirençli olgularda "Unna boot" veya "zinc oxide-impragnated" gazlı pansuman uygulamaları sonrası gelişen granülasyon dokusu üzeri deri greftiyle kapatılabilir, ancak greft kayıpları ve nüks sıktır. Bölgesel büyüme faktörü enjeksiyonları diğer tüm dirençli zor problematik yaralarda olduğu gibi denenebilir, ancak maliyetin yüksekliği nedeniyle henüz yaygın kullanılmamaktadır. Damar cerrahisi müdahalesi ile beraber serbest f1ep uygulamalarıyla başarılı sonuçlar bildirilmektedir.

Yanık Enfeksıyonları

Yanık yaralarına yaklaşımda en önemli prensip erken dönemde (bir-üç gün) yanıklı alanın debridmanı ve aynı seansta deri grefti ile yaraların kapatılmasıdır. Ancak yanık yüzeyinin çok geniş olduğu, hastanın genel durumunun iyi olmadığı ve hastanın yanık yaraları enfekte olarak geç refere edildiği durumlarda öncelikle yaraların debridmanı ve bol yıkanması tercih edilir. Uygun sistemik antibiyotik verilmesine ek olarak topikal ajanlarla yara bakımı desteklenir. Sıklıkla gümüş sülfadiazin veya klorhekzidin içerikli yara bakımı ürünleri tercih edilir. Hastanın genel durumunun düzelmesi yaradaki enfeksiyonun gerilemesi üzerine hasta kısmi kalınIıkta deri greftlemesi ameliyatına alınır ve yaraları kapatılır

Zeminde damar, sinir, tendon ve kemik yapıların ekspoze olduğu özellikle elektrik yaruklı hastalarda kapatım için iyi kanlanan serbest doku transferleri tercih edilmektedir (Resim 20). İyi kanlanan bu dokuların enfeksiyonu yenme konusunda da kliniğe desteği olmaktadır.

Isırıklar

ısırıkları genellikle insan ve hayvan ısırıkları olmak üzere ikiye ayırmak mümkündür. insan ısırıklarında bugün üzerinde hala tartışmanın devam ettiği nokta ısırık alanının debridmanı ve/veya bol yıkanması sonrası primer kapatımın uygulanıp uygulanamayacağıdır. Bu şekilde yara gecikmiş iyileşmeye bırakılabilir veya geç primer kapatılabilir. Bir diğer seçenek ise çok iyi debridman ve irrigasyon sonrası geniş spektrumlu antibiyotik desteğiyle yaranın primer onarımıdır. Özellikle kanlanmanın iyi olduğu, kozmetik iyileşmenin daha önemli olduğu baş-boyun bölgesinde daha çok gündeme gelir.

Kulak kepçesi ısırıkları buna iyi bir örnektir. Hayvan ısırıkları arasında köpek ısırıklarında iyi bir debridman ve yara yıkama çok önemlidir. Yara sonrasında primer veya greftle kapatılabilir. Antibiyotik deste-ği çok önemlidir. Diğer hayvanların ısırıklarında salya ve diş özelliklerine göre de-ğişim göstermekle beraber prensipler aynıdır. Kedi tırmalamasında da yara bakı-mı ve temizliği son derece önemlidir. Kedi tırmığı hastalığı açısından uyanık olun-malıdır. Isırığa bağlı ortaya çıkan doku kayıplarının onarımı için ise yaygın uygulama gecikmiş yara iyileşmesinin üzerinden en az üç ile altı ayın geçmesidir.

Osteomıyelltler

Kemik dokusunun akut ve kronik enfeksiyonları daha çok ortopedi kliniklerince takip ve tedavi edilseler de özellikle bu enfeksiyonları geriletmek ve hasara bağ-lı ortaya çıkan kayıpları gidermek için uygulanan iyi kanlanan serbest doku transferi plastik cerrahiarın işidir (Resim 21). Bu amaçla serbest vaskülarize kemik doku transferlerinin yanı sıra (örn. fibula) iyi kanlanması nedeniyle serbest kas transferleri de osteomiyelitli alanı örtmede sıkça kullanılır.

Antibiyotik içerikli bencuklar veya kansellöz kemik greftlerinin üzeri lokal veya sıklıkla uzak serbest doku transferiyle kapatılabilir. Bu ameliyatlar ampütasyon oranlarını ve fonksiyonel kayıpları oldukça aşağı çekmiştir. Bunun yanı sıra HB0 2 gibi destek tedavileri de tercih edilebilir.

Enfekte Cerrahi Yara

Cerrahi insizyon alanında gelişen enfeksiyon lar sıklıkla ameliyattan 48-72 saat sonra kendini göstermeye başlar ve bazen bu süre daha geç olabilir. Selülit tarzı enfeksiyonlar antibiyotik tedavisine yanıt verirken, pürülan ve nekrotizan özellikteki enfeksiyonlarda yara ayrılması karşımıza çıkar.

Bu tip yaralarda temel yakla-şım bölgesel farklılık göstermekle beraber yara dudaklarının temizliği ve gerekirse debridman ilk adım olmalıdır. Cilt altı yumuşak dokulardaki enfeksiyonlarda yara dudakları aralanarak drenaj ve bol irrigasyon uygulanabilir. Enfeksiyon gerileyinceye kadar yarayı geç primer kapatmamak önerilir.

BASI YARALARI

Enfeksiyonun da etiyolojide önemli roloynadığı bu problemli yaralarda nekrotik ve enfekte yaralarda uygulanan prensipler geçerlidir (Resim 22). Osteomiyelitin varlığında tutulan kemik dahilolmak üzere yaradaki nekrotik doku seri debridmanlarla veya enzimatik debridmanlarla uzaklaştırılır. Günlük pansumanlarla yaradaki akıntı emilir ve bu arada granülasyon dokusunun gelişmesini hızlandıran topikal ürünler tercih edilir.

Piyasada özellikle bası yaraları bakımına yönelik çok çeşitli ürünler bulunmaktadır. Yarada enfeksiyonun gerilemesi ve hastanın hazır hale gelmesini takiben yaranın cerrahi kapatımı planlanır. Bu aşamada hastanın genel durumunun düzeltilmesi ve sistemik antibiyotik desteği son derece önemlidir.

Hıoradenıtıs Süppüratlva

Koltuk altı ve kasık alanlarında sıkça karşılaştığımız bu apokrin ter bezleri enfeksiyonuna yönelik olarak enfeksiyonun kısmen de olsa yatıştırılmasıyla beraber total eksizyon, lokal veya uzak f1ep ile onarım veya nadiren deri grefti ile onarım tercih edilir. Oldukça dirençli olan bu olgularda topikal ve sistemik destek tedavileri başarıyı etkiler. Eksizyon sonrası yara sekonder iyileşmeye bırakılabileceği gibi vakum yardımlı yara kapatımı tedavisi uygulanabilir.

RADYASYON ÜLSERLERI

Terapötik radyoterapinin yol açtığı kronik tipteki bu yaralarda enfeksiyon kan lanma azlığı nedeniyle sıklıkla sekonder olarak gelişir.

Topikal antibakteriyel ba kım ve debridman sonrası yara iyi kanlanan bir doku ile yani tercihan bir fleple ka patılır. Radyonekroz olgularında özellikle mandibulada HB0 2 tedavisi ile iyi so nuçlar bildirilmektedir.

ENFEKTE TRAVMATIK YARALAR

Yanık dahil olmak üzere çok çeşitli travmalara bağlı ortaya çıkan yaralar ilk an da kirli veya çok kirli olmaları halinde enfekte kabul edilir. Bunlardan ezilme tipi n deki kirli yaralar tedaviye en dirençli olanlarıdır.

Erken dönemde ciddi olarak seri radikal debridmanlarla ve bol yıkama ile ele alınmamaları durumunda bölgesel yaygın doku hasarına ek olarak sistemik yayılıma, sepsise ve hatta mortaliteye ne den olabilirler (Resim 23). Yaradaki bakteri kolonizasyonunun istenen seviyeye çe kilmesi veya daha tercih edilen hali ile temiz iyi kanlanan seviyeye kadar debrid manı sonrası yine iyi kanlanan doku ile kapatılmaları söz konusudur. Tedavide de ri greftlerinirı yanı sıra serbest doku transferleri de iyi sonuçlar vermektedir.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp