Deri Yumuşak Doku Enfeksiyonlarının Epidemiyolojisi

Deri Yumuşak Doku Enfeksiyonlarının Epidemiyolojisi :

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (DYDE) sık görülen, genellikle hafif ya da orta şiddetle seyreden ve çok çeşitli mikroorganizmaların neden olduğu en feksiyonlardır. Örneğin; derinin bakteriyel enfeksiyonları çok çeşitli klinik görü nümler gösterebilmektedir. Bunlar; oral antibiyotiklerle lokal olarak tedavi edile bilen hafif yüzeysel piyodermalardan, yaşamı tehdit eden sıklıkla hospitalizasyo nu gerektiren ve drenaj, debridman gibi cerrahi müdahaleler ve parenteral antibi yotik kullanımıyla tedavi edilebilen nekrotizan süreçlere kadar geniş bir aralıkta bulunmaktadır.

Bulaşıcı hastalıkların oluşmasında, görülme sıklığında ve kontrol edilmelerin de enfeksiyon zincirinin ana ögelerine ilişkin çeşitli özellikler roloynar. Enfeksiyon zincirinin ana ögeleri:

1. Hastalık etkeni-Enfeksiyon ajanı,

2. Bulaşma yolları,

3. Enfeksiyon kaynağıdır. Epidemiyolojik açıdan gerek tanımlayıcı gerekse analitik incelemelerde bula- şıcı hastalıkların kişi-çevre-yer-zaman nitelikleri, "enfeksiyon zincirini" oluşturan ögeler çerçevesinde ele alınır. Bu bölümde de DYDE'lerin epidemiyolojik özellikleri bu çerçeveye uygun ola rak tartışılrruş ve ilk olarak DYDE'ye sıklıkla neden olan patojenler yani enfeksiyon ajanlarının özelliklerine yer verilmiştir. İkinci aşamada DYDE olarak sınıflanan klinik durumlara ait epidemiyolojik özellikler tartışılmıştır.

Sonraki bölümlerde DYDE'ler bulaşma yolları ve enfeksiyon kaynağı açısından ele alınmıştır. Son olarak DYDE'lerin epidemiyolojik özellikleri genelolarak değerlendirilmiştir.

Derı Ve Yumuşak Doku Enfeksıyonlu Hastalardan Sıklıkla

Izole Edılen Patojenlerın Epıdemıyolojık Özellıklerı

Tablo i'de DYDE'si olan hastalardan sıklıkla izole edilen patojenler gösterilmiştir. j3-Hemolitik Streptokok (Streptococcus pyogenes) Tablo i'de görüldüğü gibi toplum kökenli DYDE'lerin en sık etkenlerinden biri j3-hemolitik streptokok (özellikle S. pyogenes)'tur. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'ndeki "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)"ın 2002 yılı verilerine göre S. pyogenes'in streptokoksik toksik şok sendromu ve nekrotizan fasiyit gibi invazif formlarının yıllık insidansı 3.2/100.000 olarak belirtilmektedir. Noninvazif formlarının ise yıllık LO milyondan fazla enfeksiyona neden olduğu bildirilmiştir. İnvazif formlarında mortalite hızı ise % i0-13 civarındadır. S. pyogenes'in neden olduğu DYDE'lerin tüm dünyada özellikle i980'1i yılların ortalarından 1990'1ı yılların başlarına kadar artma eğilimi gösterdiği bilinmektedir.

Bu artıştan M i ve M3 serotiplerinin artışının sorumlu olduğu ve tüm dünyada makrolide dirençli S. puoqene: insidansında artışlar olduğu bildirilmiştir. ABD'deki LlBRA sürveyans bilgi sistemine göre DYDE'lerden izole edilen S. pyogenes'lerin %12'sinin azitromisine dirençli olduğu saptanmıştır. Azitromisine direnç hızlarının bölgeden bölgeye de-ğişiklikler göstermekte olduğu, %5.3 ile % 19.6 arasında değiştiği saptanmıştır. Staphylococcus aureus İnsanlar S. aureus'un doğal rezervuarlarıdır ve asemptomatik kolonizasyon, enfeksiyonlardan daha sık görülür. Etkenin yayılımı taşıyıcılarla doğrudan temas sonucu ortaya çıkar ve taşıyıcılık hızları %25-50 arasında değişmektedir. Taşıyıcı genel topluma oranla, intravenöz (İV) ilaç kullanıcılarında, insüline bağımlı diyabetli hastalarda, uzun süreli damar içi kateteri olanlarda ve sağlık çalışanlarında daha fazla görülmektedir S. aureus DYDE'lere yol açan en sık patojenlerden biri olup, selülitlerin %50'sinden fazlasından sorumludur i940'lı yıllardan itibaren penisilinlerin kullanılmasından kısa bir süre sonra penisiline dirençli S. aureus suşları ortaya çıkmış, 1961 yılında metisilin kullanılmaya başlanmış ve bir yıl sonra ise metisiline dirençli S. aureus (MRSA) rapor edilmiştir

MRSA yıllarca hastane enfeksiyonlarına yol açan en önemli patojen olmuştur ABD'de Ulusal Nozokomiyal İnfeksiyon Sürveyansı [National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)] (1999-2001) sonuçlarına göre hastane kökenli enfeksiyonların %24'ünden MRSA sorumludur. Yine ABD 'de yoğun bakım ünitelerinden izole edilen S. aureus'ların %50'sinden fazlası MRSA'dır Avrupa'da i999-2002 yıllarını kapsayan 26 ülkedeki 452 hastaneden toplanan "Avrupa antimikrobiyal direnç sürveyans sistemi" sonuçlarına göre MRSA prevalansının ülkeler arasında farklılıklar göstermekte olduğu, Kuzey Avrupa ülkelerinde %1'in altında iken, Doğu ve Güney Avrupa'da %40'ları geçtiği saptanmıştır Bu araştırmada ayrıca Belçika, Almanya, İrlanda, Hollanda ve Birleşik Krallık'ta MRSA hızlarında artma olduğu Slovenya'da ise azalma olduğu saptanmıştır

Yine, ülkeler arasında olduğu gibi ülke içinde hastaneler arasında da MRSA prevalansında %5-20 arasında farklılıklar olduğu da bildirilmektedir Hastane kaynaklı MRSA için pek çok risk faktörü söz konusudur. Uzun süre hastanede yatmak, santral venöz kateter veya trakeostomi varlığı, cerrahi prosedürler ve özellikle çocuklarda hastaneye yatmadan önceki 60 gün içinde antibiyotik kullanmak bu risk faktörlerinden bazılarıdır Ayrıca, diyabet ve vasküler yetmezlik gibi hastalıklar komorbid faktörlerdir

Ancak i990'lı yılların ortalarından sonra, önceden hiçbir risk faktörüne sahip olmayan kişilerde, özellikle çocuklarda MRSA enfeksiyonlarında artışlar bildirilmeye başlandı. ilk kez i982 yılında ABD'de hastane dışında bir tv ilaç kullanıcı-sında MRSA saptandı. Daha sonra 1998 yılında Harold ve ark. herhangi bir predispozan etmenin bulunmadığı çocuklarda MRSA enfeksiyonlarını bildirdi. MRSA epidemiyolojisindeki bu değişim sonucunda toplumdan kazanılmış ya da toplum kaynaklı MRSA (TK-MRSA) olarak tanımlanan bu yeni tipler, DYDE'lerin yanı sıra nekrotizan fasiyit, osteomiyelit.

nekrotizan pnömoni ve septik trombofilebit gibi çok ciddi enfeksiyonlara neden olmuştur TK-MRSA enfeksiyonları tüm dünyada yaygın olarak saptanmaktadır Çocuklarda DYDE'lerin %90'ından fazlasında etken TK-MRSA'dır Birçok hastanede erişkin ve çocuklarda TK-MRSA enfeksiyonlarının prevalansında 2001 yılından 2004 yılına kadar %38'den %71.5'e varan artışlar bildirilmiştir. Çocuklar, sporcular, özellikle yarışmacı atletler, mahkumlar, askerler, bazı etnik kökenliler (Amerikan/Alaska yerlileri ve Pasifik adalılar). iv ilaç kullanıcıları ve eşcinsel erkekler TK-MRSA'lar için risk altındaki grup ya da durumlar olarak tanımlanmıştır.

Bunun yanı sıra kişisel hijyenin yetersiz olması, kalabalık yerlerde yaşamak, DYDE'si olan kişilerle temas, sık antibiyotik kullanan hastalar ve temel enfeksiyon kontrol ilkelerinde yetersizliğin olduğu durumlar da riski artırmaktadır.

Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa, tüm dünyada DYDE'lere neden olan en sık patojenlerden biridir. ABD, Fransa, Almanya, italya ve ispanya gibi ülkelerin katıldığı Sürveyans Ağı (The Surveillance Network) 2001 yılı verilerine göre en sık görülen dört patojenden biridir. SENTRY sonuçlarına göre; P. aeruginosa %1 1.3 sıklıkta tespit edilmiştir. Latin Amerika ülkelerini kapsayan başka bir sürveyans çalışmasının sonuçları da diğerleriyle benzer nitelikte olup, P. aeruginosa en sık üçüncü patojen olarak saptanmış ve i 789 bakteriyel izolatın %1 i .9'unu oluşturmuştur. Bu sürveyansın önemli bir di-ğer bulgusu ise gram-negatif basillerde görülen çoklu ilaç dirençleridir.

Enterococcus spp,

Hastanede kazanılmış DYDE'lere sıklıkla yol açan etkenler arasında yer almaktadır. ABD ve Kanada'da gerçekleştirilen bir sürveyans çalışmasının sonuçlarına göre; DYDE'si olan hastalardan izole edilen patojen lerin yaklaşık %8.l'i Enteroeoecus spp. olmaktadır. Yine i 2 Avrupa ülkesinde gerçekleştirilen benzer bir sürveyans çalışmasının sonuçlarına göre de DYDE'den izole edilen patojenlerin %56'sl Enteroeoecus sppdır.

SENTRY 1998-2004 Sonuçları

Bu bölümde son olarak aralarında Türkiye'den gönderilen suşların da olduğu i997 yılında başlatılan ve SENTRY (Antimikrobiyal Sürveyans Programı) olarak bilinen, çok-merkezli bir izlem sisteminin son raporlarından elde edilen sonuçlara yer verilmiştir. Bu program dahilinde DYDE'lerin sürveyansı toplum kökenli ve hastanede yatan hastaları kapsayacak şekilde sürdürülmektedir. i998-2004 yılları arasındaki sürveyans verilerinin değerlendirildiği son raporda Türkiye'nin de içinde bulundu-ğu Avrupa, Latin Amerika ve Kuzey Amerika'da çeşitli ülkelerdeki patojen prevaIansındaki değişiklikler ve direnç gelişmeleri değerlendirilmiştir. Sürveyans süresince Avrupa bölgesinde toplanan izolatların %9.5'i Türkiye'den gönderilmiştir.

i 999 yılında Avrupa bölgesinde saptanan i OL DYDE patojeninin %67'si Türkiye'den gelmiş ve bu durumun 1999 Marmara depremi sonrasında post-travmatik cerrahi enfeksiyonlarındaki artıştan kaynaklandığı bildirilmiştir. Toplam 12.920 izolatın 4622'si Avrupa'dan 5837'si Kuzey Amerika'dan. 2461 'i Latin Amerika'dan gelmiştir. Genelolarak S. aureus dominant patojen olup en çok Kuzey Amerika'da (%44.6) saptanmış, bunu %37.5 ile Avrupa, %33.5 ile Latin Amerika izlemiştir. Tablo 2'de sürveyansın bulguları gösterilmiştir.

DYDE'ler hastaneye yatışlardan sorumlu en sık nedenlerden biridir. Örneğin; Kuzey Amerika'da hastaneye yatışların yaklaşık %7-1 O'urıdan sorumludur. 1995 yı-lında ABD'de DYDE'ler nedeniyle yaklaşık olarak 300 bin kişi hastaneye yatırılmış-tır. lskoçya'da ise yetişkin nüfusun yaklaşık olarak %0.1 (43 bin kişi)'i aynı nedenle tedavi görmüştür. Cerrahi ve anestezi tekniklerindeki gelişmelere ve ilerlernelere karşın tıpkı DYDE'ler gibi cerrahi yara enfeksiyonları da morbidite ve tıbbi bakım maliyetlerindeki artışlar nedeniyle sorun olmaya devam etmektedir. CDC'nin operasyonların %2.6'sının DYDE'ler ile ilişkili olduğunu saptamasına karşın, uzmanlar gerçek morbidite hızlarının bundan daha fazla olduğunu ve taburcu olduktan sonra sürveyans sisteminin yetersizliği nedeniyle olguların bildirimlerinin azaldığını belirtmektedir.

Aynı zamanda ABD'de ayaktan başvuran hastalar arasında yıllık başvuru sayısı 11.6 milyon olarak saptanmış ve i O bin kişide 410.7 başvuru hızı hesaplanmıştır. Ne yazık ki gerek ülkemizde gerekse dünyada DYDE'ler ile ilgili geniş tabanlı epidemiyolojik çalışmalar sınırlıdır. Bu nedenle Tablo ne DYDE olarak sınıflanan klinik durumlarla ilgili ulaşılabilen epidemiyolojik verilere yer verilmiştir.

Türkiye'de Durum

Tablo ne sınıflanan klinik durumlarla ilgili olarak ülkemiz genelini yansıtan epidemiyolojik veriler son derecede kısıtlıdır. Ülkemizde bulaşıcı hastalıklar bildirim sistemine dahilolan hastalıklar arasında DYDE kapsamında ele alınabilecek birkaç hastalık vardır. Bunlar; kızıl, kızamık, şarbon, şark çıbanı, tetanos, sifiliz ve lepra gibi hastalıklardır. Tablo 4-10'da bildirimi yapılan bu hastalıklara ait veriler sunulmuştur.

Türkiye'de kızamık hastalığının 1950 yılından sonraki seyrine baktığımızda öncelikle dikkati çeken 1965 yılından sonra olgu sayılarındaki artışın, ülkemizde 1961 yılında yürürlüğe giren 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanuna göre kurulan sağlık ocaklarından yapılan bildirimlerin sonucu olduğunu söyleyebiliriz. Aynı zamanda koruyucu hizmetlerin yaygınlaşması ve buna bağlı olarak kızamık aşılaması sonucu sonraki yıllarda kızamık olgularında azalma yaşansa da 1985 yılından sonra yeniden artış eğiliminde olduğu görü 1-mektedir. Benzer şekilde kızılolgularında da 1985 yılıyla birlikte bir artış eğilimi dikkati çekmektedir.

Tetanos olguları ile ilgili olarak söylenebilecek en önemli bulgu, sayıların az olmasına karşın tetanosun oldukça öldürücü seyrettiği ve fatalite hızlarının %27'ye kadar çıktığı (genellikle %18-22) gözlenmektedir. Sifiliz özellikle son yıllarda yeniden ortaya çıkan hastalıklar kapsamında yer alan ve ülkemiz için de sorun olan cinsel yolla bulaşan bir hastalık olmasına kar-şın deri tutulumu nedeniyle burada yer verilmiştir.

Özellikle cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından önem kazanan buzdağı fenomeni, yani saptanan olguların aslında buzdağının sadece görünen kısmı olduğu ve saptanamayan ya da bildirim yapılamayan olgularla birlikte sorunun daha büyük boyutlarda olduğu bilinmektedir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı verilerine göre bildirimi yapılan olguların %63'ünü erkekler oluşturmakta, bu durum kadınların hastalığı belirtisiz ya da hafif belirtilerle geçirmesi nedeniyle hekime başvurusunun az olmasına, sosyokültürel etkenIere ve erkeklerin cinsel açıdan daha aktif olduklarına bağlanmaktadır. Gelişmiş ülkeler için sarun olmamakla birlikte ülkemizde lepra hastalığı varlı-ğını sürdürmektedir. Bu hastalığa ait veriler de Tablo i O'da gösterilmiştir.

Bunların dışında hastanede yatarak tedavi gören hastaların yatış nedenlerine ait istatistikler arasında cilt ve cilt altı dokusu enfeksiyonları tanısı altında hastaneye yatan olguların sayılarına ulaşmak mümkün olmuştur. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı'nın verilerine göre 2001 yılında cilt ve cilt altı dokusu enfeksiyonu tanısı nedeniyle 35.55 i kişi hastanelerde yatarak tedavi görmüş ve bunlar arasında 82 ki-şi ölmüştür. Tüm hastaneye yatışlar arasında bu enfeksiyonların arantısı %0.7 civarında olup, bu rakam ABD verileriyle karşılaştırıldığında i O kat daha düşüktür.

Yine aynı istatistik yıllığına göre streptokoksik anjin ve kızıl nedeniyle 1646, erizipel tanısıyla 354 kişi hastanede yatarak tedavi görmüş ve bu hastalıklar nedeniyle sırasıyla üç ve dört kişi yaşamını yitirmiştir. Sağlık Bakanlığı'nın 2002 yılında yayınlanmış bu istatistikleri dışında DYDE'ler ile .ilgili yeni ve daha ayrıntılı veriler bulunmamaktadır. Oysa DYDE oluşumunda hijyenik koşulların yetersizliği, kalabalık ortam, trafik kazalarının fazlalığı gibi pek çok risk etmeni açısından değerlendirildiğinde ülkemizde DYDE olgularının daha fazla olması beklenmektedir.

Bu durumun ülkemizde sağlık hizmetlerine ulaşmadan başlayarak, bildirim sistemlerinin yetersizliğine varıncaya kadar birçok nedenle ilişkili olduğu bilinen bir gerçektir. Bu istatistiklere ait veriler Tablo i i 'de özetlenmiştir.

Derı Ve Yumuşak Doku Enfeksıyonlarının Bulaşma Yolları

Deri insan vücudunun en büyük organıdır. Aynı zamanda sağlıklı ve sağlam kaldığı sürece mikroorganizmaların invazyonuna karşı etkili bir bariyer görevi görür. Asidik pl-l'si, kuruluğu ve sebasöz sekresyonlardaki kompleks lipid varlığı birçok patojen ik bakteri ve fungus için inhibitördür. Genellikle sağlam deriden birçok etken giremez. Derideki travmalar, yaralanmalar temizlik kurallarına uyulmaması ve hijyen yetersizliği gibi durumlar etkenin girişini kolaylaştırır. Deri enfeksiyonları genellikle epidermisin bütünlüğü kesintiye uğradığı zaman kolonize mikroorganizmaların invaze olması ve alttaki dokuları enfekte etmesiyle ortaya çıkar. Özellikle nekrotizan enfeksiyonlarda hastalığı tetikleyen durumlar arasında iv enieksiyonlar ve cerrahi insizyonlar ilk sırada yer almaktadır. Örneğin; gazlı gangren enfeksiyonu çoğunlukla abdominal ameliyatlardan sonra görülmekle birlikte penetran travmalardan sonra da görülmektedir.

Tarihsel olarak, savaşlarda ateşli silah yaralanmalarına bağlı olarak görülen gazlı gangren olgularının %60'1 son zamanlarda travmalardan özellikle trafik kazaları ve iş kazaları sonrasında ortaya çıkmaktadır. Gazlı gangren olgularında mortalite hızları oldukça yüksek olup, %60'lar düzeyindedir. Gazlı gangrende olduğu gibi nekrotizan fasiyit de abdominal ameliyatlar özellikle kolon ameliyatları sonrasında ve penetran yaralanmalar sonrasında meydana gelmektedir. Olguların %80'inde görünür bir deri lezyonu bulunmaktadır. Minör travmalar, böcek ısırıkları, enjeksiyonlar ve perineal apseler de nekrotizan fasiyite neden olabilmektedir.

Ayrıca, olguların %20'si travma ya da görünür bir deri lezyonu olmadan da ortaya çıkabilmektedir.

ENFEKSIYON KAYNAGI

Enfeksiyon kaynağı, etkenin girip yerleştiği, çoğaldığı canlı veya cansız varlıklardır. Enfeksiyon hastalıklarında konağın özellikleri ve direnciyle ilgili etmenler hastalığın oluşmasında önemlidir. DYDE açısından yaşlılar, çocuklar, iv ilaç kullanıcıları, diyabet ve periferik damar hastalığı olanlar ve immünsüprese hastalar duyarlı grupları oluşturmaktadır.

Yaşlılarda DYDE'ler

Yaşlılarda derinin direncinin giderek azalması, malnütrisyon, immobilite ve sahip olunan kronik hastalıklar gibi nedenlerle DYDE'ler sık görülmektedir. Yaşlı-larda sık görülen DYDE'ler arasında, selülitler, nekrotizan fasiyit. bası ülserleri ve herpes zoster sayılabilmektedir. Bası ülserlerinin uzun süreli bakım ünitelerinde %2.2-23.9 arasında görüldüğü bildirilmektedir. immobilize olan ve zayıf yaşlılarda bakım evlerine alındıktan bir yıl sonra bası ülseri gelişme riski % 1 O'dur. Yine herpes zoster enfeksiyonlarının 50-70 yaş arasında pik yaptığı bilinmektedir.

Çocuklarda DYDE'ler

Bakteriyel deri enfeksiyonları çocuklarda en sık görülen hastalıklar arasındadır. ABD'de yapılan bir araştırmada pediatri kliniklerine başvuruların %24'ünü deri hastalıklarının oluşturduğu, %17.5'inin ise bakteriyel deri enfeksiyonları olduğu saptanmıştır.

Bakteriyel deri enfeksiyonları normal floranın bozulmasına etki eden; geçici iSi değişiklikleri. nem, kalabalık yaşam koşulları, önceden inflamatuvar dermatozların varlığı ve antibiyotik tedavisi gibi durumlarda ortaya çıkmaktadır. Diyabeti, im-mün yetmezliği, hemodiyaliz gerektiren böbrek yetmezliği, atopik dermatiti ve psöriyazı olan çocuklar S. aureus kolonizasyonuna daha duyarlıdır. Örneğin; atopik dermatiti olan çocukların deri lezyonlarının yaklaşık %90'ında S. aureus izole edilmektedir.

lv Ilaç Kullanıcılarında DYDE'ler

iv ilaç bağımlılarında deri en çok etkilenen organlardan biridir. Tüm iv ilaç kullanıcıları yaşamları boyunca deri ile ilişkili komplikasyonlaryaşar. Deri komplikasyonları lokal enfeksiyonlardan, hipersensitivite reaksiyonlarına, nekrotizan ve sistemik enfeksiyonlara kadar geniş varyasyonlar gösterir. Apse ve selülitler %22-65 arasında görülür. Bu enfeksiyonların etkeni olarak her türlü bakteri ve fungi izole edilebilmekteyse de gram-pozitif bakterilerden sıklıkla S. aureus, grup A 13-hemolitik streptokok ve diğer streptokoklar görülmektedir. ikinci en sık grup Clostridium spp. dahil anaerop bakterilerdir.

Gram-negatif bakteriler daha az sıklıkta görülür. Nekrotizan fasiyit. nadir görülür ancak yüksek mortalite ve ampütasyon hızına sahiptir. Özellikle eroin kullanımı apse, selülit ve nekrotizan fasiyit epidemilerine yol açmıştır. iv ilaç kullanıcılarında görülen diğer lokal enfeksiyonlar, lenfanjit. trombofilebit, piyoderma, ektima gangrenozum ve gazlı gangrendir. Sistemik kandidiyaz, en sık görülen fungal enfeksiyondur. 1980 yılından sonra kahverengi eroin enjekte edenlerde, deri, göz (koryoretinit veya üveit) ve osteoartiküler yerleşimli bir sendrom tanımlanmıştır.

Tetanos nadir ancak düzenli olarak görüldüğü bildirilen bir komplikasyondur. Kirli iğneleri n kullanımı, kronik yaralar ve yetersiz immünite nedeniyle tetanos görülme riski artmaktadır. Botulizm, ABD ve Avrupa'da antraks ise Norveç'te bildirilen iv ilaç kullanıcılarında görülen diğer toksuenik deri komplikasyonlarıdır.

Diabetes Mellituslu Hastalarda DYDE'ler

Diyabetli hastalarda periferik nöropati ve anjiyopatiye bağlı olarak gelişen diyabetik ayak enfeksiyonları ve nekrotizan subkütan doku enfeksiyonları sık görülmektedir. Diyabetik ayak, diyabetli hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. ABD'de diyabetik ayak ülserlerinin insidansı %1.0 ile %4.1 arasında de-ğişirken, prevalansı %5.3-10.5 arasında değişmektedir. ingiltere'de ise prevalansı %5.3-7.4 olarak bildirilmektedir. Diyabetli bir hastanın ömrü boyunca diyabetik ayak olma riski %15 olarak tahmin edilmektedir.

Yine ABD'de diyabetik hastaların %20'sinin ayak sorunları nedeniyle hastaneye başvurdukları bildirilmektedir. Ayak ampütasyonlarının da %50-70'inin nedeni diyabetik ayak enfeksiyonudur. Diyabetik ayak için çeşitli risk faktörleri vardır. ABD'de 1983-1990 yılları arasında Ulusal Hastane Sürveyansı sonuçlarına göre, 45-64 yaş arasındaki kişilerde ayak ülserlerinden hastaneye yatışlar daha fazla saptanmıştır. Yaş, uzun süreli diyabet varlığı, hiperglisemi, ayak deformitesi, nöropati ve periferik vasküler hastalık en sık görülen risk faktörleridir.

SONUÇ

Son yıllarda DYDE'lerin hem morbiditesinde hem de tedavi maliyetlerinde artışlar yaşanmaktadır. Bu sorunun temelinde yatan nedenler şöyle özetlenebilir:

1. DYDE'lerden sorumlu patojenler arasında çoklu ilaç direnci olan patojen lerin prevalansındaki artışlar,

2. Nüfusun yaşlanmasına bağlı olarak diyabet ve periferik damar hastalıklarında görülen artışlar,

3. Sağlık sistemlerindeki değişimler,

4. Yoksulluk ve eşitsizlikler. Çoklu Ilaç Direnci Olan Patojenlerin Prevalansındaki Artışlar SENTRY sürveyans çalışmasının sonuçlarına göre DYDE'ye neden olan patojenlerde çoklu ilaç dirençleri hızla artmaktadır. Buna göre oksasiline dirençli S. aureus suşlarının boyutu, Kuzey Amerika'da i 998 yılında %36 civarında görülüyorken, 2004 yılında %47'ye yükselmiştir. Benzer şekilde Latin Amerika'da %38, Avrupa'da ise %22'ler düzeyindedir.

Çok ilaca dirençli P. aeruginosa izolatlarının dağılımına baktığımızda Kuzey Amerika'da %4, Latin Amerika'da %20, Avrupa'da ise %8'ler düzeyinde olduğu görülmektedir. Yine vankomisine dirençli enterokok (VRE, %3 ile i 5), genişlemiş spektrumlu 13-laktamaz (ESBL)-fenotip Escherichia coli (%13 ile 24), ESBL-fenotip Klebsiella spp. (%16 ile 62) direnç boyutunun arttığını görmekteyiz. ilaç direncine yol açan etkenler multifaktöriyelolmakla birlikte uygunsuz antibiyotik kullanımının çok önemli rolü bulunmaktadır.

Gelişmekte olan ülkelerde açlık, yoksulluk, azalmış su kaynakları, kötü hijyenik koşullar, yetersiz nütrisyonel faktörler ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonunun neden olduğu sorunlar nedeniyle antibiyotik direncinin yayılması hızlanırken, gelişmiş ülkelerde yaşlı nüfusun ve immün sistemi baskılanmış insan sayısının artması sorunun katIanmasına yol açmaktadır. Bununla birlikte, antibakteriyel direncin yayılmasındaki ana etkenin antibiyotik kullanımındaki ivmelenme olduğunu ileri süren pek çok çalışma mevcuttur.

Örneğin; makrolidler I 980'1i yıllarda dünya oral antibiyotik pazarının % 10- I 5'ini oluştururken, I 990'1ı yıllarda bu pay % I S'e yükselmiştir. Kullanımdaki bu artışa paralelolarak S. P!!ogenes'te makrolide dirençteki artış da bu döneme gelmektedir. Yaşlı Nüfusta ve Kronik Hastalıklardaki Artışlar Dünyada, 1955 yılında 48 yıl olan doğumda beklenen yaşam süresi, günümüzde 65.4 yıldır. Bu sürenin 2020 yılında 68. I yıla ulaşacağı, aynı dönemde 65 yaş ve üzeri nüfusun bir milyardan fazla olacağı ve 700 milyonunun gelişmekte olan ülkelerde yaşayacağı tahmin edilmektedir. Türkiye'de ise 1985 yılında %4.2 olan 65 yaş ve üzeri nüfusun, 2000 yılında %5.6 olduğu görülmektedir.

2020 yılında ise bu oranın %7.7'ye yükselmesi beklenmektedir. Aynı şekilde, 2002 yılında 70 yılolan doğumda beklenen yaşam süresi 2020 yılında 73.9 yıla ulaşacaktır. Ülkemizdeki demografik değişimler risk faktörlerindeki dağılımların da değişimiyle kronik hastalıklarda ciddi artışlara yol açmıştır. Örneğin; kardiyovasküler hastalıklar tüm yaşlarda hastalık yükünün %19.8'ini oluşturur ve yaşlılar arasında iskemik kalp hastalığı ve serebrovasküler hastalık mortalitenin en önemli iki nedenidir.

Günümüzde kronik hastalıklar, ölüm ve sakatlıkların başlıca sebebi olarak görülmekte ve gelişen ülkelerde olduğu kadar gelişmiş ülkelerdeki insanları da etkilemektedir. Kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, obezite, kanser ve solunum yolu hastalıkları gibi bulaşıcı olmayan hastalıklar, her yıl gerçekleşen 56.5 milyon ölümün %59'una ve hastalıkların küresel etkisinin yaklaşık yarısına (%45.9) sebep olmaktadır. Yaklaşık i i 7 milyon kişi, çoğunluğu Tip 2 olmak üzere, diyabetten etkilenmektedir. Bu insanların 2/3'ü gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır.

Sağlık Sistemlerindeki Değişimler

Son 20 yılda birçok ülkede sağlık sistemleri çeşitli gerekçelerle değişime uğramaktadır. Kısaca sağlık hizmetlerinin hak olmaktan çıkarılıp, piyasa koşulları içinde kar edilen bir alana dönüştürülmesini hedefleyen bu değişimlerin bir sonucu olarak özellikle birinci basamakta koruyucu hizmetlerde sorunlar yaşanmaktadır. DYDE'ler açısından bu durum özellikle diyabetik ayak bakımında önem kazanmaktadır. Diyabetik ayak ülserlerinin önlenmesinde diyabetli hastaların düzenli olarak izlenmeleri önerilmektedir.

Bunun ise ancak etkili bir birinci basamak izlemiyle gerçekleştirilebileceği ve bu hizmetlerin hem coğrafi olarak hem de sosyoekonomik açıdan ulaşılabilir olması gerektiği belirtilmektedir. Oysa sağlık sistemindeki dönüşümler nedeniyle, birinci basamak hizmetlerin en yaygın ve gelişmiş olduğu ülkelerden biri olan ingiltere'de bile özellikle diyabetli olduğu için aile hekimleri tarafından kabul edilmeyen hastaların olduğu bilinmektedir. Ayrıca, herkese eşit, ulaşılabilir birinci basamak sağlık hizmetlerinin yetersizliği gelişmekte olan ülkelerde özellikle aşılama hızlarında azalmaya ve aşıyla korunulabilir hastalıkların yaygınlaşmasına neden olmaktadır.

Öte yandan birinci basamak hizmetlerinde olduğu gibi hastanelerle ilgili yapı-lan düzenlemeler hastane enfeksiyonları açısından olumsuz sonuçlara yol açmış-tır. Son i O yılda başta Avrupa'daki birçok hastanede olmak üzere ekonomik, personel ve teknik kaynaklar açısından çok büyük değişiklikler olmuştur.

Aynı dönemde hastane enfeksiyonlannda da belirgin bir artış olmuştur. Bunların nedenleri arasında ise; kontrolsüz ve yaygın antibiyotik kullanımı sonucu gelişen direnç, hastane hijyeninin yetersizliği ve enfeksiyon kontrolü için finansal kaynakların yetersizliği gösterilmektedir. Birçok ülkede hastanelerin özerkleşmesi nedeniyle kamusal finansman kaynaklarının kaybedilmesi, maliyetlerin azaltılması için perso-nel sayılarının kısıtlanmasına yol açmış, bu ise özellikle yenidoğan ve yoğun ba kım üniteleri gibi yerler başta olmak üzere hastane enfeksiyonlarının artmasına neden olmuştur.

Ayrıca, temizlik hizmetlerinin özelleştirilmesi, hastane ortamına yabancı ve eğitimsiz personelin istihdamına yol açmış, bu ise hastane enfeksiyon larının oluşumuna ve yayılımının artmasına neden olmuştur.

Yoksulluk ve Eşitsizlikler

Geçtiğimiz yüzyılda enfeksiyon hastalıkları ülkelerin sosyoekonomik gelişmiş- liği, beslenme ve hijyen koşullarının düzelmesi, antibiyotiklerin keşfi gibi birçok etkenin etkisiyle mortalite ve morbiditeye en sık yol açan hastalıklar arasında ye rini kardiyovasküler hastalıklar ve kanserler gibi kronik hastalıklara bırakmışsa da özellikle son 20 yılda küreselleşme politikalarının etkisiyle az gelişmiş ve geliş- mekte olan ülkeler başta olmak üzere dünya nüfusunun önemli bir kısmı için ha la ciddi bir toplum sağlığı sorunudur.

Çünkü son 20 yılda hız kazanan küreselleş- me olgusu ülkeler arasında ve ülke içinde bölgeler arasında hem ekonomik hem de sağlık açısından eşitsizliklerin artmasına yol açmıştır. Dünya Bankası'nın veri lerine göre günümüzde i milyar insan günde i doların altında gelirle yaşarken, 2.5-3 milyar insan da günde 2 doların altında gelirle yaşamaktadır. Gelişmekte olan ülkelerin nüfusunun dörtte biri, yaklaşık 800 milyon insan, günlük besin ge reksinimlerini karşılayamamaktadır yani açtır. Asya, Afrika ve Latin Amerika'da en az 600 milyon kişi yaşamı ve sağlığı tehdit eden, alt yapı olanaklarından yoksun evlerde yaşamaktadır. Yine aynı bölgelerde nüfusun %30-40'1 sağlıklı içme suyuna ulaşamamaktadır. Sağlık hizmetlerine ulaşma bakımından da ülkeler ve bölgeler arasında eşitsizlikler devam etmektedir.

Bir yaş altındaki çocuklarda aşılanan nü fus yüzdesi Asya ve Afrika'da %55-70'lere kadar düşmektedir. Akut solunum yolu enfeksiyonu olup da tedaviye götürülen beş yaşından küçük çocukların yüzdesi tüm dünyada sadece %54'tür. Az gelişmiş ülkelerde bu oran %35-40'lara düşmek tedir. Rakamları çoğaltmak mümkünse de sonuç olarak rakamların ne söylediği daha önemlidir. Bu açıdan bakıldığında dünya nüfusunun önemli bir bölümü için yoksulluk, açlık ve beslenme yetersizliği, sağlıklı içme suyuna ulaşmama, sağlıksız barınma koşulları ve sağlık hizmetine ulaşamama gibi nedenlerle bulaşıcı hasta lıkların sorun olmaya devam ettiğini söylemek mümkündür.

Sonuç olarak; DYDE'ler yukarıda belirtilen, kuşkusuz bunlara eklenebilmesi olası başka nedenlerin de etkisiyle, önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çık maktadır. Çok boyutlu bu sorunun çözümü de multidisipliner bir yaklaşımı gerek tirmektedir. Toplumsal yaşantıdan, sağlık hizmeti sunumuna, ilaç üretimi ve akıl cı ilaç kullanımına, etkili, kapsamlı ve sürekli bir sürveyans sisteminin kurulması- na kadar pek çok alana ilişkin müdahalenin gerçekleştirilebilmesi için konuyla il gili tüm disiplinlerin birlikte çalışmaları ve paylaşımları önemlidir.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp