Delirium ve demans

Delirium ve demans

Genel hastane psikiyatrisi uygulamasında tıbbi hastalıklara eşlik eden psikiyatrik morbi dite içinde, depresyondan sonra, organik beyin sendromları ikinci en yaygın sorun alanıdır. Genel hastanede psikiyatrik konsültasyonlar içinde organik beyin sendromu % 12-27 arasında bildirilmiştir (Wise, Murray, Halers McKegney). Organik beyin sendromları için de, delirium ve demans en yaygın sendromlardır. Organik beyin hastalığı, acil tıbbi-psikiyatrik müdahale gerektirir. Tıbbi-cerrahi hastalar da, özellikle yoğun bakım acil birimlerinde izlenen hastalarda, ortaya çıkan davranış bozukluklarında, öncelikle O.B.S. olasılığı dikkate alınmalıdır. Bu sendromların erken tanınması, tıbbi hastalığın tedavisi, hastanın uyumu ve sendromun geri dönüşümsüz aşamaya gelmemesi, ya da yaygın defisit bırakmaması açısın dan çok önemlidir. Bu tablolar, tıbbi birimlerle iş birliği içinde mümkün olduğunca kendi birimlerinde tedavi edilmeli, zorunlu durumlarda tıbbi-psikiyatrik liyezon servisine nakledilmelidirler. Organik bozukluklar ve buna bağlı belirti ve bulgular akut başlangıçlı ve geri dönüşümlü ise, akut organik beyin sendromu (delirium) (beyindeki bozukluklardan doğan işlev kayıpları); şu ya da bu ölçüde geri dönüşümsüz ve değişmez nitelikte ise, kronik organik beyin sendromu (dem an s) olarak tanımlanır. Tıbbi servislerde hastalarda ortaya çıkan davranış bozuklukları, şaşkınlık, huzursuzluk, durgunluk, yönelim bozukluğu, bilinç bozukluğu, ruhsal işlevlerde karışıklık, algı kusurları, bellek bozuklukları, duygulanımda uygunsuzluk, düşünce akışında ve içeriğinde bozukluk gibi belirti ve bulgular gözlenince, O.B.S. olasılığı düşünülmelidir. Delirium (konfüıyonel durumlar) Delirium; akut ya da subakut gelişen, serebral metabolizma ve beyin işlevlerinde yaygın geçici ve geri dönüşümlü bir bozuklukla belirgin, bir akutorganik beyin sendromudur. Potansiyel birçok organik ya da fizyo patolojik sebebi vardır ve çoğul nöropsikiyatrik bozukluklar yapar. Yönelim bozukluğu, bilinç bozukluğu, şaşkınlık, ruhsal işlevlerde karışıklık, psişik sentez yeteneğinde ileri derecede azalma belirgindir.

Delirium, yönelim bozukluğu, gerçeği değerlendirme yeteneğinin azalması ya da kaybı, algı bozuklukları (illüzyon, hallüsinasyon), bilinç bulanıklığı, şaşkınlık ve konfüzyonla belirgin, kısa süreli bir ego parçalanması halidir (Çifter). Ajitasyon, stüpor görülebilir. Fikir akışında bozukluk (enkoherans), iradi ve spontan dikkatte bozulma, tespit ve anımsama belleğinde (geçici) bozukluklar, paramneziler, yargı kusurları, motor huzursuzluk gibi çeşitli psikiyatrik bozukluklar görülür. Psişik bozuklukların yanında; taşikardi, hipertermi, terleme, arter tansiyonunun değişmeleri. ekstrarenal ve serebral kaynaklı hiperazotemi, dehidratasyon, hipernatremi, kanın donma noktası değişimleri gibi (Özaydın,S.) klinik ve laboratuvar bozuklukları görülür. Deliriumun klinik özellikleri, hızlı gelişir ve hızlı değişkenlikler gösterir. Genellikle kaygı, uyku bozukluğu, huzursuzluk, hafif şaşkınlıkla belirgin, kısa bir prodromal dönem vardır. Dikkati odaklaştırma güçleşmiştir, hasta uyaranları kavrayamamaktadır ve korku-şaşkınlık hali dikkati çeker. Zaman yönelimi bozulur, bulunduğu yere yönelim de çoğunlukla bozulur, ancak kişi yönelimi daha geç ve ender olarak bozulur. Özellikle anlık ve yakın bellek bozulmuştur. Düzelmeden sonra, bazı hastalarda hastalık dönemine ilişkin total amnezi gelişir, bazıları ise bulanık hatırlarlar. Hasta deliriumdayken, normal diürnal ritmi bozulmuş ve tersine dönmüştür. Gündüz letarjik, gece ise uykusuz ve uyarılmış haldedir. Bu nedenle sedasyon ve uykunun sağlanması tedavide çok önemlidir. Bilgi akışı ve düşünme süreçleri bozuk ve karışıktır. İllüzyon, hallüsi nasyon ve hezeyanlar sıklıkla görülür. Görsel hallüsinasyonlar daha yaygın ve işitsel hallüsi nasyonlardan daha sıktır. Taktil hallüsinasyonlar, görsel ve işitsel hallüsinasyonlardan daha az görülür, ancak taktil illüzyonlar sıktır. Konuşma dağınık ve enkoherandır. Deliriumda birçok nöropsikiyatrik bozukluk görülür. Disgrafi, disnomik afazi ve "cons tructional" apraksi, sıktır. Özellikle disgrafi, konfüzyona ilişkin önemli uyaranlı bir ölçüdür. Tremor, myokloni, refleks ve kas tonusu değişiklikleri gibi motor bozukluklar görülebilir. Tüm bu klinik ve nöropsikiyatrik belirti ve bulgular şöyle özetlenebilir: - Prodromal kaygı, huzursuzluk, uyku bozukluğu - Hızlı değişim, flüktüasyonlar - Yönelim bozukluğu - Bellek kusuru (tespit, anlık bellek) - Dikkat azalması ve dağınıklığı - Uyku-uyanıklık ritminin bozulması, tersine dönmesi - Algı, yargı ve düşünce bozuklukları, yanlış yorumlamalar, illüzyonlar, sistematize olmayan hezeyanlar, hallüsinasyonlar - Psikomotor bozukluklar (hiperaktif, hi poaktif) ve aşın uyarılmışlık hali - Düşünce akışı ve konuşma bozuklukları - Disgrafi, "constructional" apraksi-disnomik afazi-motor bozukluklar-myokloni, asteriksis, refleks bozuklukları - E.E.G. bozuklukları (yaygın yavaşlama) Deliriumda hiperaktivite gibi hipoaktivite de olabileceği veya hastanın iki durum arasın da hızlı değişiklik gösterebileceği dikkate alınmalıdır. Delirium tremens gibi hiperaktif deliriumların daha kolay tanındığı, psikomotor re tardasyon ya da inhibisyon ile belirgin delirium tablolarının ise özellikle başlangıçta geç tanındığı ve "depresyon" "negativizrn'' gibi yorumlandığı bildirilmiştir (Wise, Rundeli). Çocuklar, yaşlılar, daha önceden beyin patolojisi tanımlayan, alkol ve madde bağımlısı olanlar, ileri derecede yanığı olanlar ve post kardiyoto mi hastaları, delirium için özellikle riskli hasta gruplarıdır.

Tıbbi hastalarda kognitif işlev ve davranış bozukluklarında, öncelikle delirium tanısı dikkate alınmalıdır. Jacobs, yatan hastaların %37'sinde kognitif işlev bozukluğu bildirmiştir. Yatan hastalarda delirium-demans ortaya çıkma oranı % 23 bulunmuştur (Jacobs, Wise). Konfüzyonel durum, toksik psikoz, akut organik beyin sendromu, toksik-metabolik ensefalopati, akut serebral yetmezlik gibi değişik terimlerle de ifade edilen delirium tablosunun, erken tanı ve tedavisinin, gerek hastanın tıbbi hastalığı gerekse psikiyatrik bozukluk gelişim ve yerleşmesi açısından prognostik anlam ve önemi vardır. Tanınmayıp tedavi edilmezse, morbidite, mortalite yüksektir ve bazı olgularda demans yerleşir. Yatarak tedavi gören tıbbi hastaların %33'ünde ciddi kognitif bozukluk vardır. Delirium, kognitif bozukluk gösteren hastalar için ciddi bir risktir. Herhangi bir tıbbi-cerrahi hastada zihinsel karışıklık ve şaşkınlık ortaya çıkınca, delirium gelişimi yönünden dikkatli olunmalıdır. Kognitif işlevlerde bozulma, hastanın fiziksel durumunu ve homeostasisin bozulduğuna ilişkin öncü bulgudur. Terminal kanser hastalarında delirium insidansı % 25 olarak bildirmiştir (Massi ve ark.). Psikiyatrik konsültasyon ile delirium tanıları kesinleşen yatan hastaların izleyen 3 ay içindeki mortalite oranı % 33 olarak bildirilmiştir (weddingfon). Post ve arkadaşları delirium gelişen geriatrik hastaların Ij4'ünün birkaç ay içinde öldüğünü bildirmiştir. Aynı tıbbi hastalıktan dolayı tedavi gören hastalar arasında delirium geçirenlerde mortalite en az 2 kat fazladır. Delirium; sıklıkla depresyon, fonksiyonel psikozlar (şizofreni, paranoya), bipolar affektif hastalık ve kısa reaktif psikoz, demans ile ayırıcı tanı güçlüğü yaratır. Bu hastaların bir çoğundan, "depresyon", "negativizm", "uyum güçlüğü" gibi davranış değerlendirmeleri ile psikiyatrik konsültasyon istenmiştir. Tıbbi hastalarda ortaya çıkan davranış bozukluklarında her şey den önce delirium gelişim riskini dikkate almak gerekir. Akut başlangıç, bilinç durumunda bozulma, ruhsal tabloda değişkenlikler, yaygın kognitif bozukluk, uyku-uyanıklık ritminin bozulması, yönelim bozukluğu, tablonun gece ağırlaşması, patolojik refleksler, görsel ve taktil hallüsinasyonlar, diğer fonksiyonel psikiyatrik bozukluklarda ayırıcı tanıda yardımcı ve patogonomiktir. Önceden beyin hastalığı geçirmiş olanlar, alkol ve madde bağımlılığı tanımlayanlar, özellikle riskli gruplardır. Kronik karaciğer, böbrek, kalp ve akciğer hastalığı mevcudiyeti ve organ yetmezlikleri risk faktörleridir. Birçok viseral hastalıkta, rutin biyokimyasal incelemelerde bir bozulma olmadan da delirium gelişebilir. Pnömoni, kanser, üriner enfeksiyon, hiponatremi, dehidratasyon, konjestif kalp yetmezliği, üremi ve stroke en sık delirium yapan tıbbi hastalıklar olarak bildirilmiştir (Lipowski). Delirium genel tıpta yaygın kullanılan birçok ilaç ve ilaç etkileşimlerine bağlı olarak da gelişebilir.

Delirium, çoğul tıbbi hastalıkları olan ve uzun yıllar çoğul ilaçlar kullanan hastalarda (kronik hastalık, ilaç etkileşimleri) daha fazla orandadır. Delirium yoğun bakım birimlerinde sıklıkla karşılaşılan bir tablodur. Koroner yoğun bakım ünitlerinde, özellikle kardiyak arrest hallerinde görülen bir nöropsikiyatrik komplikasyondur. MI ve ventriküler aritmilerde kullanılan lidokain, merkezi sinir sisteminde yan etkilere neden olur. Koroner yoğun bakım birimlerinde, lidokain uygulanan hastaların % 11 'inde konfüzyon geliştiği bildirilmiştir. Yaşlılar, öykülerinde organik beyin hastalığı tanımlayanlar, ileri kalp yetmezliği içinde olanlarda bu risk artar. Konfüzyon en fazla lidokain uygulamasından sonraki i2 saatte görülür. Riskli gruplarda ve yüksek doz lidokain uygulananlarda delirium riski artar. MI geçiren hastaların birçoğunda duygu durumu, davranış değişiklikleri ortaya çıkar. Kaygı, inkar, depresyon, panik halinin yanında, kognitif işlevlerde bozulma görülür. Dikkat azlığı, yorgunluk, öğrenme güçlüğü, hatırlama zorluğu, apati, huzursuzluk, duygu ve dürtü denetim güçlüğü, yargı bozukluğu görülür. MI geçiren yoğun bakımdaki birçok hastada, özellikle zihinsel işlevlerde ortaya çıkan karışıklık ve şaşkınlık hallerinde, delirium gelişimi yönünden dikkatli olmak gerekir. Hipoksi, konjestif kalp yetmezliği, emboli, ilaç yan etkileri bu riski arttırır. Kalp ameliyatlarından sonra, nöropsikiyatrik komplikasyonlar ve delirium yaygındır. Kardiyak cerrahiden sonra delirium riski, genel cerrahi girişimlere göre, çok daha fazladır. Genel olarak kardiyak cerrahi girişimlerden sonra delirium görülme sıklığı % 12-70 arasında bildirilmiştir. Kapalı-kalp cerrahisine göre, açık kalp cerrahisinde (kapak değişimi) delirium görülme sıklığı 2 kat fazladır. Birçok olguda geçici nörolojik komplikasyonlar ve nöropsi kolojik bozukluklar görülür, ancak % 5 olguda bu bozukluklar büyük ölçüde geri dönüşümsüz ve kalıcıdır. Kardiyak cerrahi girişimlerden sonra çeşitli fizyopatolojik bozukluk ve mekanizmalar sonucu nöropsikiyatrik komplikasyonlar gelişir. Aterom gelişimi, hava embolizması, kan akışındaki bozukluğa bağlı serebral perfüzyonun yetersizleşmesi, intrakranial ve ekstrakranial tıkayıcı arter hastalığı, uyku-uyanıklık ritminin bozulması, anestezi etkisi, ilaç etkileri gibi birçok mekanizma söz konusudur. Ameliyat öncesi psikiyatrik sorunlar, delirium gelişimi açısından risk faktörü olarak bildirilmiştir. Ameliyat sonrasında delirium gelişimi, ya da major psikopatolojik bozukluklar tanımlayanlarda, mortalitenin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Kalp ameliyatlanndan sonra delirium gelişim riski açısından şu faktörleri dikkate almak gerekir: - ileri yaş - öyküde organik beyin sendromu - MI öyküsü - sol ventrikül basınç artışı - kalp büyümesi - alkol ve madde bağımlılığı öyküsü - kan kaybı - hipotansiyon, hipoksi - elektrolit denge bozukluğu - propranolol, lidokain kullanımı

Delirium tanısında fizik muayene, nöropsikiyatrik muayene ve laboratuvar bulgulan yardımcıdır. Erken tanı tıbbi-psikiyatrik açıdan ve geri dönüşümsüz bozuklukların ortaya çıkmaması açısından çok önemlidir. Delirium tanısında bütüncül ruhsal durum muayenesi ve özellikle kognitif işlevlerin muayeneleri çok önemlidir. Hastanın özgeçmişi, tıbbi-psikiyatrik öyküsü irdelenmesi, tıbbi hastalığa ilişkin bulgular, halen almakta olduğu ilaçlar ve potansiyel ilaç etkileşimleri gözden geçirilmelidir. Fizik muayene ile beraber nörolojik muayene ve psikiyatrik muayene yapılmalıdır. Delirium Patogenezi Deliriumda esas olarak beyin metabolizması bozulmakta ve sinir hücreleri yeterli oksijen ve glukoz alamaz hale gelmekte ve böylece beyin işlevleri bozulmakta ve komaya kadar giden bilinç bozuklukları olmaktadır. Selye'rıin stres kavramı çerçevesinde bir anlamda di ensefal ve hipotalamusun aşırı uyarılması söz konusudur. Kanın osmotik basınç değişiklikleri, osmotik hipertoni, nörojenik hipematremi, hiperkatabolizma ve dehidratasyon gelişmektedir (Lipowski, Özaydın). Delirium (ve Demans) Sebepleri( - Enfeksiyöz: Ensefalit, menenjit, sifiliz, HIV,Creutzfeld-Jakob sendromu - Yoksunluk: Alkol, barbitüratlar, sedatif hipnotikler, benzodiazepinler Akut metabolik: Asidoz, alkaloz, elektrolit bozuklukları, böbrek ve karaciğer yetmezliği, diyaliz, purpura Travma: Isı şoku, postoperatif etkenler (post-operatif kardiyotomi) yanıklar, kafa darbesi MSS patolojisi psikopatolojisi: Abse, konversiyon, depresyon, Ganser sendromu, hemoraji, hidrosefali, MSS, Parkinson, şizofreni, konvülziyonlar, somatizasyon, tümörler, Wilson hastalığı - Hipoksi: Anemi, karbonmonoksit, hipotansiyon, kardiyak yetmezlik, pulmoner emboli-yetersizlik _ Yetersizlik halleri: B 12, folik asit, nikotinik asid, tiamin _ Endokrinopatiler: Hiper (hipo) adrenal kortikotizm, hiper (hipo) glisemi, hiper(hipo) tiroidi, hiper(hipo) paratiroidizm - Akut vasküler: Hipertansif ensefalopati, şok, vaskülit . - Toksinler: Medikasyon ve ilaç etkileşimleri, persistler, solventler, ilaçlar - Ağır metaller: Arsenik, kurşun manganez, civa, kalsiyum Deliriumda erken, ya da hastalığın ayrıcı tanısında özellikle şu durumlar dikkate alınmalıdır: Wernicke ensefalopatisi, zehirlenme, ilaç etkileşimi, menenjit, hipoksemi, intrakranial kanama, ilaç yoksunluk halleri. Tedavi ve İzleme Tedavi yoğun bakım ve yakın gözlem gerektirir. İlk kural kuşkusuz etyolojik ajanın bozukluklarının durdurulmasıdır. Sedasyon sağlanması ve sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması izlemelidir. Örneğin, ataksi ve lateral yüz felci olan (oftalmopleji) olan deliriumlu hastada Wernicke hastalığı olabilir. Bu belirlenip tiamin verilmezse, hastada psikoz gelişir. Deliriumun neden (leri) saptansa da saptanmasa da, uygun ve yoğun bakım gerektirir. Hasta yakın gözleme alınmalıdır. Vital işlemler izlenmeli, parenteral beslenmeye geçilmeli, oksijen sağlanmalıdır. Zorunlu Demans Konsültasyon liyezon psikiyatrisi uygulamasında, tıbbi-cerrahi sevisler de özellikle yaşlı hastalar arasında demans sıklıkla görülür.

ABD'de 65 yaş üstü nüfusun % Yinde ve 80 yaş üstü nüfusun ise % 20'sinde demans ge liştiği belirtilmektedir. Demans, delirium gibi, fiziksel hastalığa, ilaçlara ve psikiyatrik hastalıklara ikincil gelişebilir. Psikiyatrik hastalığa ikincil gelişen tablolara psödodemans denir. Demans da esas özellik, zihinsel ve entel lektüel işlevlerin, hastanın bireysel, toplumsal ve meslek yaşamlarını sürdürmesini güçleştirecek düzeyde azalması, kaybedilmesidir. Sıklıkla ileri yaşlarda ortaya çıkan, başta bellek olmak üzere, muhakeme, soyut düşünce gibi yüksek kortikal işlevlerde bozukluğun geliştiği, kronik organik beyin sendromudur. Yavaş sinsi başlayıp, progresif seyreden bir tablodur. Kişilik değişiklikleri, dürtü kontrol bozuklukları, bellek kusurları, yargı kusurları, iç görü azalması, retrospektif tipte, yenilerin daha çabuk unutulduğu (Ribot Kanunu) bellek kusurları, dikkat azlığı, sentez ve soyutlama yeteneğinin yoksunlaşması, puerilizm, duygulanım bozuklukları, egoizm, seksüel sapıklıklar, davranış kusurları görülebilir. Bir kısım hastada önce bellek kusurları (özellikle yeni olayları hatırlama güçlüğü) ve yargı bozuklukları ile genel zihinsel ve ruhsal yıkım görülür, bir kısmında ise depresyon, ajitasyon, paranoya gibi klinik tablolar ortaya çıkabilir (Çifter, İ). Hastalık yavaş yavaş ortaya çıktığı gibi, herhangi bir travma veya ameliyattan sonra da ortaya Çıkabilir. Bunamada konuşma bozuklukları, agnoziler, apraksiler, his kusurları gibi nörolojik defisitler görülür. Demansın öncül belirti ve bulguları davranışsal ve psiko sosyaldir. Başlangıçta genel olarak insiyatif azlığı, huzursuzluk, yaşam ilgi alanlarında azalma, yeni bilgileri öğrenme güçlüğü şeklindedir. Hasta, daha önceden kolayca öğrenebildiği yeni bilgileri kavramakta güçlük çeker ve yeni bilgi depolanmasına ilişkin belleği bozulmuştur.Kronik tıbbi hastalığı olanlarda, hastanın hastalığında yeni uyum güçlüğü gerektiren bir ilerleme, kötüleşme olmamasına rağmen, hastalığın ve bakımın gerektirdiği günlük işlevi yerine getirme güçlüğü dikkati çeker. Örneğin yıllardır tip II diyabeti olan ve insülin enjeksiyonlarını kendi başına uygulayabilen bir hastanın, enjeksiyon zamanını ve yöntemini karıştırdığı dikkati çeker, ya da kompanse kon jektif kalp yetersizliği olan bir hasta, kalp işlevlerinde bir bozulma olmadığı halde, örneğin arabasını kullanmaktan, yakınlarını çeşitli fiziksel gerekçelerle ziyaretten sakınması, dikkati çeker. Hastaların o döneme dek rutin ve kendi kendilerine yetecek şekilde yürütebildikleri günlük işleri ve işlevleri aksatmaları dikkat çeker. Cummings ve Benson, 708 hastada yaptıkları araştırmada, demans olgularının % 60'ının Alzheimer hastalığı, multi-enfarkt demans ve alkolik demans olduğunu bildirmiştir (Wise, Rundell, Cummings). Diğer olgular ise çoğunlukla geri dönüşümlü sebeplere bağlı (metabolik bozukluk, hidrosefali, neoplazma, akut sebepler) demansıardan oluşmaktadır. Görüldüğü gibi, bilinen tedavisi olan birçok bozukluklar da, bunamaya yol açabilir. Tedavisi mümkün olabilen demans yapma potansiyelinde olan hastalıklar arasında özellikle şu hastalıklar sıktır: - Kronik ilaç zehirlenmesi - Kronik alkolizm - Kronik kardiyovasküler, renal, akciğer bozuklukları ve yetmezlikleri - Pernisiyöz anemi - Hipo veya hipertiroidizm - Parkinson hastalığı - Amiyotrofik lateral skleroz - Cushing hastalığı - Multipl skleroz - Epilepsi - Normal basınçlı hidrosefali - İntrakrania tümörler -

Enfeksiyonlar (menenjit, ansefalit) Bunamaların % IS-20'sinin uygun ve zamanında tedavi ile geri dönüşümlü olduğu, % 30'unda ise bazı defisitler kalsa da, tablonun ağırlığını azaltacak tedavilerinin mümkün olduğu görülmektedir. Geri kalan olguların % 50'sinde Alzheimer tipte demans, % 10'urıda multi-enfark demans olduğu anlaşılmaktadır. Olguların % 7-10 'unda ise, primer psikiyatrik hastalık (depresyon, şizofreni, hipo mani) kognitif bozukluğa yol açmaktadır (psödo demans). Genel tıbbi uygulamada, konsültasyon-liyezon psikiyatrist, demans tanısını koyarken ayrıntılı ve tam bir nöro psikiyatrik muayene yapmalıdır. Hastalık öyküsü, genel psişik muayene, nöro psikolojik testler ve tanı ya yardımcı tüm biyokimyasal, nöro radyolojik tetkikler yapılmalıdır. Tanı kadar, nedenin araştırılması ve özellikle tedavisi mümkün olabilen demans yapma potansiyelindeki hastalıkların ortaya konması önemlidir. Tüm incelemelere rağmen etyolojik anlamda tanı konamayan olguların büyük çoğunluğu, Alzheimer hastalığı, multi-enfark demans, alkolik demans veya psödo- demanstır. Psödodemansa yol açan psikiyatrik hastalıkların başlıcaları: Depresyon, somatizasyon bozukluğu, konversif hastalık, Ganser sendromu ve daha seyrek olarak yapay bozukluk, simülasyon, mani ve obsessif kompülsif bozukluktur. Kuşkusuz entellektüel, kognitif bozukluk yaparak psödodemansa neden olan önemli ve ciddi bir akıl zaafı olmaması, ancak yaşların mada görülür. Depresif psödodemans tablosu gösteren hastaların bazı klinik özellikleri, demans ayın cı tanısında yardımcıdırlar. Bu hastaların öz geçmişlerinde ve veya aile öykülerinde affektif hastalık sıktır, kognitif bozuklukların ortaya çıkışı akuttur, soru ve testlere "bilmiyorum", şeklinde cevaplar verirler, test ve muayene sonuçları tutarsızdır, hem yakın, hem uzak bellekte yavaşlama ve bozulma vardır. Duygulanımda ki çökkünlük birincildir. Primer dernansiyel sendromlarda ise affektif hastalığın öyküsü daha seyrektir, yavaş ve progresif seyir vardır, hasta zihinsel yetersizliklerini gizlemeye ve yeterliliğini ispat etmeye dönük zorlu çaba içindedir, yakın bellek bozukluğu daha öncelikli ve yaygındır, nöro psikolojik testlerde sürekli bozukluk saptanır. Alkol bağımlılarının yaklaşık % 3'ünde alkolik demans görülür. Alkolik dem an olgularımın çoğunluğu kadın hastalar olup, 10 yıldan daha uzun süreli ve sürekli alkol kötüye kullanımı vardır. Demans olgularında kuşkusuz en önemli olan erken tanıdır. Erken tanı, tedavi edilebilecek tıbbi bozuklukların fark edilmesini mümkün kılabilir. Özellikle kronik hastalığı olanlar ile yaşlı hastalarda kognitif işlevlerde çözülme ve fakirleşme bu yönde uyarıcı olmalıdır. Tedavisi ve Bakım Demanslı hastanın tedavi ve bakımında tıbbi psikiyatrik, çevresel ve sosyal boyutlar vardır. Kuşkusuz her şey den önce tedavisi mümkün olan alttaki hastalığın düzeltilmesi önceliklidir. Demans ve depresif psödodemans ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Demans üzerine depresyon tablosunun eklenebileceği ve (supe rempoze) depresyonun da kognitif işlevleri da ha da bozacağı dikkate alınmalıdır. Aileye ve çevreye bunamanın yaşlanmadan farklı bir hastalık olduğu açıklanmalı ve hastanın unutkanlığı ve dağınıklığını "yaşlılık işte" diye ikna edici tutumlar, düzeltilmelidir. Öte yandan bunamanın, ileri yaşlarda görülen bir çok hastalık gibi, tıbbi psikiyatrik bir bozukluk olduğu düşünülerek tedavisi yapılmalıdır. Bu hastalar güvenli ve tanıdık bir çevrede tutulmalıdır.

Yeterli beslenme ve diğer tıbbi komplikasyonlar (enfeksiyon, ağrı, kalp-böbrek hastalıkları) tedavi edilmelidir. B u hastalara aşırı yüklenmenin, yetersizleşmiş egolarını daha da bozacağı ve katastrofik tepkiye yol açacağı dikkate alınarak, destekleyici ve koruyucu yaklaşım korunmalıdır. Ani ve sık çevre değişikliklerinin daha fazla gerginlik ve çözülmeye yol açacağı dikkate alınmalıdır. Tedavi ve bakırnda geri dönüşümsüz olarak kaybedilmiş yetilere gereksinimi azaltma, yok olmamış geri kalan işlevlerden en üst düzeyde yararlanılması, kaybedilmiş işlevlerin geri getirilebileceklerin geri getirilmesi, geri getirilemeyeceklerin ise destek ile telafisine yönelik bir yaklaşım sürdürülür, Demansa eşlik eden davranışsal ve diğer psikiyatrik bozuklukların ilaçla tedavi ya da denetimde, antikolinerjik ve hipotansif (yan) etkileri en az olan psikotroplar tercih edilir. Genel olarak psikotroplar daha düşük dozda kullanılır. Düşük doz haloperidol bu çerçevede emniyetli gözükmektedir. Kafa travmasından sonra gelişen agresif davranışlarda propranolol için, yararlı olduğu belirtilmiştir (Wise, Murray, Curnrnings, Thompson). Organik beyin hastalıklarını kavramsal ve klinik açıdan şöyle özetleyebiliriz: ORGANİK BEYİN HASTALıKLARı 1. Tanım: "Beyin Yetmezliği: A. "Beyin Yetmezliğinin" klinik yansımaları 1- Yüksek kortikal işlevlerde bozulma a) Bilinçlilik düzeyi önemli faktördür. Tıbbi hastalarda depresif semptom ve sendromlar yaygın olmakla birlikte çoğunlukla tanınmazlar ya da uygun tedavi edilemezler. Fiziksel hastalığa eşlik eden depresyon, hastanın uyumunu, yaşam kalitesini, tedaviye cevabı, prognozu, fiziksel hastalığın seyrini, mortalite ve morbiditeyi olumsuz etkiler. Tıbbi hastalarda ortaya çıkan depresyon, hastalığa tepki biçiminde ya da uyum güçlüğü şeklinde ortaya çıkan durumdan, ya da normal üzüntü-matem tepkisinden niteliksel olarak ayrıdır. Kaldı ki depresyonun beklenir olması, tedavi gereksinimini reddettirmez. Depresyon tanısında somatik-vejetatif bulgulardan çok, affektif ve kognitif bulgular esas alın malıdır. Ayrıca affektif ve kognitif semptomla rın sayı ve şiddetinin artması ile depresyon şiddeti arasında doğru orantılı bir ilişki saptanmıştır. Ancak somatik yakınmalar açısından böyle bir ilişki saptanmamıştır. Depresyon şiddeti ile, hastanın pre-morbid kişilik yapısı, ruhsal özgeçmişi, zorlanma ile baş etme biçimi, psiko sosyal destek sistemleri, tanı ve tedavi yöntemlerinin yarattığı ağrı ve diğer güçlükler, hastalığın yarattığı engellemeler, vücut imajı değişiklikleri, tanı ve hastalığın seyri arasında ilişkiler bildirilmiştir. Genellikle uzun süredir hastanede yatan, yatağa bağımlı olan, şiddetli ağrısı olan, fiziksel bakıma muhtaç olanlarda depresyonun daha şiddetli olduğu bildirilmiştir. Tıbbi hastalığın niteliği ile depresyon şiddeti arasında anlamlı bir ilişki bildirilmemiştir. ancak kanser hastalarında depresif sernptorna tolojinin en fazla olduğu belirtilmiştir. Tıbbi hastalarda depresyonun tanınması yanında, sınıflandırılmasına ilişkin de güçlükler vardır. Tıbbi Hastada Major Depresif Hastalık

Tanısında Cavanaugh Kriterleri (DSM-Ill-R'dan modifiye edilmiştir): A) Aşağıdakilerden en az 5'inin iki hafta dan fazladır devam ediyor olması (semptomlardan en az biri veya ikisi olmalı). (Fiziksel hastalık la ilişkili somatik belirtileri dikkate alma). 1- Yaygın ve sürekli depresif duygu durumu. 2- Hemen her gün ve yaklaşık gün boyu devam eden ilgi alanları ve etkinliklere dönük yaygın ilgi ve zevk duygusu azalması (özellikle insanlar arası ilişkide ilgi azalması). 3- Değersizlik duyguları (kişi durumu hakkında değil, kendisi hakkında kötü hissetmektedir) veya uygunsuz suçluluk duyguları (hastalığı, işlediği yanlışlıklar için ceza gibi algılama). 4- Tekrarlayıcı ölüm düşünceleri (ölüm korkusu değil), belli bir planı içermeyen intihar düşünceleri veya intihar girişimi. 5- Organik mental bozukluk, hastalık ve tedavi yöntemlerine bağlı açıklanamayan düşünce yetisi ve dikkat odaklaştırmada azalma, kararsızlık. 6- Hemen her gün psikomotor retardasyon veya ajitasyon ( sadece huzursuzluk veya yavaşlama değil). 7- Hasta, yeterli olmasına rağmen tedavi ye katılmıyor, tıbbi durum düzelmesine rağmen kendini iyi hissetmiyor ve/veya tıbbi durumun elverdiğinden daha alt düzeyde işlevsellik gösteriyorsa. Affektif ve kognitif belirtilerle ilişkili ve orantılı olarak. 8- Kilo kaybı veya kilo artımı (% 5). 9- İnsomni veya hipersomni (hemen her gün). 10- Yorgunluk veya enerji kaybı (fiziksel hastalık veya tedavilere bağlı olmayan bu kriter yatan ya da terminal hastalarda kullanılmamalıdır). Birçok tıbbi hastada. hastalığın getirdiği hastanede yatmanın getirdiği zorlanmalar, görünüm değişiklikleri, tedavi güçlükleri, fiziksel, sosyal işlev kayıpları, sevdiklerinden ayrı kalma, yaşam kaybı olasılığı bir tür yas reaksiyonuna yol açar. DSM-III-R da bu durum "sevilen kişinin kaybına normal tepki" olarak tanımlanmış olup, yas reaksiyonunun nedeni olarak fiziksel hastalık tanımlanmıştır. Öte yandan DSM-lll-R'da (depresif duygu durumu gösteren) uyum bozukluğu tanısı için 2 temel özellik tanımlanır: I) Gösterilebilir bir psiko nsosyal stres kaynağına, stres kaynağının başlamasından sonraki üç ay içinde ortaya çıkan tepki. 2) Mesleki işlevsellikte toplumsal ilişkilerde, başkaları ile olan ilişkilerde bozulma. Bu çerçevede belirtilen beklenebilen olağan tepkiye göre aşırı olması gerektiği ifade edilir. Tıbbi hastaların birçoğunda sosyal ve mesleki işlevsellik zaten bozulmuştur. Bu bozulmanın ne ölçüde hastalığa bağlı, ne ölçüde "maladaptif" savunma olduğunu belirlemek güçtür. DSM-III'de fiziksel hastalığın kendisinin yaşam alanı sorunu olarak belirtilmemesi eksik bir değerlendirmedir. Tanı ve snıflamaya ilişkin bu sorun alanları nedeniyle Cavanaugh, tıbbi hastalardaki depresyon alt tiplerini sınıflar: - major depresif hastalık - distimik bozukluk - organik depresyon - reaktif depresyon Bu sınıflamadaki "reaktif depresyon" Winokur'un yaklaşımına uygundur. Tıbbi hastalarda depresif semptomatoloji ayırıcı tanısında major depresif hastalık reaktif depresyon tedavi yöntemleri açısından önem taşır. Yaygın ve sürekli depresif duygu durum ve anhedonia, major depresif hastalıkta çekirdek bulgulardır. Reaktif depresyonda ise, depresif olmayan dönemler vardır. Major depresif hastalık, bir tür otonomi kazanmıştır ve tıbbi durumun düzelmesi ve çevre desteği ile tam kaybolmaz. çevreye, günlük etkinliklere yaygın ilgi kaybı, zevk alma yetisinin kaybı, sabah erken uyanma major depresyon lehinedir. Major depresif hasta kendini kötü hisseder, reaktif depresyondaki hastanın ise, durum (hastalık) hakkında kötü hissedişi vardır. DSM-IV'de "Minor depresyon" "tekrarlayıcı kısa depresyon" gibi tanı kategorileri bu alandaki tanı ve sınıflama güçlüklerine katkı sağlayacaktır. Distimik Bozukluk (DSM-III-R) tanı ölçütleri A. En az 2 yıldır hemen her gün ve yaklaşık gün boyu süren depresif duygu-durumu. B. Depresif belirtilerin aşağıdakilerden en az 2'sinin bulunması - benlik sayısında azalma - düşük enerji düzeyi ya da yorgunluk - karar vermede güçlük ya da düşüncelerini yoğunlaştıramama - umutsuzluk duyguları - insomni ya da hipersomni - disritmik bozukluk - depresif mizaçlı uyum güçlüğü Tıbbi hastalarda, genel nüfusa göre depresyonun çok daha sık gelişmesi anlaşılabilir bir durumdur.

Psikolojik ve psiko sosyal etkenler arasında ciddi fiziksel hastalığın kendisi, psişik stres kaynağıdır. Fiziksel hastalığın neden olduğu kriz, narşisisik zedelenme, kayıp algısı, kişinin öz saygı ve beğenisini zedeler. Vücut imajı, kimlik bütünlüğü, çalışabilirliği, iş, aile, sosyal ilişkileri etkilenir. Vücut organlarının zedeleneceği, kaybı endişeleri, bağımsızlık, yeterlilik kaybını gündeme getirir. Her fiziksel hastalık hasar, kayıp veya böyle bir kayıp tehdidi ve çatışmaları gündeme getirir. Fiziksel hastalığa ilişkin kayıp algı ve yaşantılaması, "psikolojik yas" (Freud,Abraham, Spitz) depresyonun genesisinde rol oynar. Bu çerçevede öz saygı azalması, depresyonun psikodinamiğinde temeldir. Fiziksel hastalık ya da hasar durumlarında, akut ya da kronik hastalıklarda, organ kayıplarında, vücut imajı, kendilik değeri zedelenir. MI'dan bir yıl sonra hastaların % 30'unda depresyon devam etmektedir. Koroner by-pass uygulanan hastaların % 70'inde depresyon ile psikososyal morbidite doğrudan ilişkilidir. Bu durumda hastalar çaresizlik duygusu, elem, acı, kayıp yaşantısı, yaşam amaçlarının sarsılması, narsisistik zedelenme bir tür "ego enfark tüsü" yaşarlar. Tıbbi hastalarda depresyon tanı ve ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken unsurlar vardır: 1- Fiziksel hastalığa "doğal-beklenen" tepki ile aşırı, uygunsuz ya da patolojik durumun Ayırt edilmesi. 2- Bazı belirti ve bulguların, tıbbi hastalığa bağlı somatik bulgular mı, depresyona bağlı psikofizyolojik bozukluklar mı olduklarının ayırt edilmesi, ayırıcı tanıda önemlidir. Laterji, kilo kaybı, insomni, psikomotor retardasyon gibi depresyon tanısında patogonomik olan vejetatif belirti ve bulgular fiziksel hastalığa bağlı da olabilir. Bu nedenle depresyon tanısında, somatik-vejetatif bulgulardan çok affektif ve kognitif semptomlar esas alınmalıdır. Depresyonun kendisi tıbbi hastalığa benzer (psiko) vejetatif semptomlar gösterebilir. Tıbbi hastalık da depresyondakine benzer vejetatif semptomlara yol açabilir. intihar düşünceleri (ölüm korkusu değil), başarısızlık, çaresizlik duygusu, cezalandırılma düşünceleri, sosyal ilgi alanının daralması, ağlama halleri, kararsızlık, zevk yetisinin azalması, değersizlik, umutsuzluk düşünceleri gibi psikolojik davranışsal ve bilişsel bulgular tanıda daha çok yardımcıdır. Fiziksel hastalıklarda depresif sendrom ile fiziksel hastalık da depresif belirti ve bulguların ayırıcı tanısında yardımcı bazı bulgular şunlardır. Tıbbi hastalık ile depresyon arasındaki ilişkide, hastalığın tanısı ile doğrudan bir bağlantı saptanmaz. Fiziksel hastalığın şiddeti ile depresyon şiddeti arasında ise doğru bir ilişki vardır. Hastalık ve komplikasyonları şiddetlenince, hastalığın limitasyonları ve kişinin yaşam alanlarındaki örseleyici etkisi arttıkça, depresyon şiddeti artmaktadır. Depresyon şiddeti, fiziksel hastalık tanısı ile değil, niteliği ile ilgilidir. Ciddi, yaşamı tehdit eden fiziksel hastalıklarda, organ kayıplarında depresyon daha sıktır. Günlük uygulamada, uygun tedaviye rağmen yakınmaların geçmediği durumlar, somatik yakınmaların şiddeti ile fiziksel hastalık şiddeti orantılı olmayınca, somatik semptomlar, depresyona ilişkin affektif ve kognitif semptomlarla ilişkili olunca, depresif hastalık gelişimi yönünden anlamlı ve dikkat çekicidir. Tıbbi hastalarda depresif hastalık tanı, ayırıcı tanı ve tedavi ilkelerinin belirlenmesinde, hastalığa ilişkin biyolojik, tıbbi, hastaya ilişkin psikolojik ve psikososyal durum ve aralarında ki etkileşim ele alınmalıdır. 1- Tıbbi durumun anlaşılması, şiddet ve seyrinin tespit edilmesi, fizyolojik ve fizyopatolojik süreçlerin değerlendirilmesi, mevcut depresyonda etkili olma potansiyelini yükseltir. Alttaki tıbbi süreçler, endokrin ve metabolik bozukluklar, MSS lezyonları, enfeksiyonlar, enıoksikasyonlar ve ilaç etkileşimleri gözden geçirilmelidir. 2- Kapsamlı psikiyatrik muayene yapılmalı ve öykü değerlendirilmeli, intihar riski dikkate alınmalıdır. 3- Depresyonda etkili olabilecek psiko sosyal ortam ve zorlanmalar gözden geçirilmeli, iş, aile, cinsel yaşam gibi rollerde zorlanmalar, değişiklikler, vücut imajı değişiklikleri, sosyal destek sistemleri, hasta için hastalığın anlam ve sembolik önemi değerlendirilmelidir.

Fiziksel hastalığın şiddeti ile depresif sında anlamlı doğru ilişki bildirilmiştir. Depresyon tanımlayan tıbbi hastalar ile depresyon tanımlamayan hastalar arasında demografik özellikler ve tıbbi hastalık tipi açısından anlamlı ilişki saptanmamışken, hastalık şiddeti ile depresyon arasında ilişki vardır. Hastalığın yol açtığı psikososyal güçlükler arttıkça depresyon şiddeti artmaktadır. MI geçiren hastaların % 20 - % 50 'sinde erken dönemde depresif semptom saptanmıştır. Depresyon tanımlayan hastaların % 70'inde i yıl sonra da depresyon devam etmektedir. Koroner by-pass geçiren hastaların % 75'inde depresyon ve kalıcı psiko sosyal morbidite bildirilmiştir. Son dönem böbrek hastalığı olan diyaliz hastalarının % 10 % 40'ında depresif semptomlar saptanmıştır. Diyaliz hastalarının % 22'sinde DSM-III kriterlerine göre major depresyon bildirilmiştir. Kanser hastalarının % 42'sinde DSM-III kriterlerine göre major depresyon bildirilmiştir. Endokrin hastalıklarda hipotiroidi, Cushing hastalığı, hipertiroidi, hiperparatiroidizm, diyabet, hiperinsulinizm, Addison hastalığmda daha sıktır. Depresyonda Lirnbik-hipotalamik hipofizer-adrerıal eksen işlev bozukluğu (hiperkortikolizm) sıklığı ve kortizol salgılanımı artışı ile giden endokrin hastalıklardır (Cushing hastalığı) ve depresyon sıklığı dikkat çekicidir. Nörolojik hastalıklarda, (felçlerde, M.S., Parkinsonda, temporal epilepsi de) depresyon çok yaygındır. Felçden sonraki günlerde hasta ların % SO'sinde depresif semptomlar gelişmekte, 6 ay sonra olguların % 25'inde major depresyon görülmektedir Bu olgularda depresyon gelişimi açısından fiziksel özürlülük. psikososyal güçlükler yanında felcin nöroarıatomik lokalizasyonu ile de ilişkili (sol hemisfer) olduğu bildirilmiştir. Multipl skleroz'da depresyon gelişimi açısından genetik yatkınlık, merkezi sinir sistemi monoamin dengesinin bozulması ve limbik yapıların tutulmasının rolü olduğu bildirilmiştir. Klinik tıp uygulamasında somatik yakınma ve davranış sorunlarının bir kısmı depresyonun dolaylı ya da gizli bulguları olabilir. Sornati zasyon bozuklukları, kronik ağrı sendromu, bozuk hastalık davranışı, tedavi reddi bu alanda dikkat çeken "depresif ekivalanlar"dır. Genel hastanede intihar girişimi ya da düşüncesi ile depresyon arasında kuşkusuz ilişki vardır. Diyaliz hastalarında intihar girişimi (% 5) genel nüfusa göre 400 kat fazladır.Fiziksel hastalığa eşlik eden depresyonda genel tedavi ilkeleri Tanı ve ayırıcı tanı değerlendirmesi tedavi tercihleri açısından en önemli aşamadır. Major depresif hastalık tanımlamayan, depresif duy gulanımlı uyum bozukluğu gösteren hastalarda (disfori hali "normal" sınırların ötesindedir), distimik bozuklukda, esas olarak psikolojik destek ve psikoterapidir. Bu grup hastalarda uykusuzluk, ağrı gibi yakınmalar için, düşük doz sedatif antihiperransifler uygulanabilir. Fiziksel hastalığa eşlik eden major depresif sendrom tanımlayan hastalarda, hızlı ve yoğun bir tedavi başlanmalıdır. Bu tedavi programı biyolojik tedavileri, kriz müdahale psikoterapisini ve psikososyal tedavileri birlikte içermelidir. Böyle durumlarda antidepresan ilaç kullanımına karar verince, bu psikotrop ilaçların fiziksel hastalıklarda kullanımına ilişkin ilke ve farklılıklar dikkate alınmalıdır. Burada (bilinen) yan etkilerinden öte, doğrudan fiziksel hastalığa ve fiziksel hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçlara ilişkin farmakokinetik ve ilaç etkileşimleri dikkate alınmalıdır. Antidepresan ilaç seçiminde yan etkilerin azlığı ve emniyet önceliklidir.

Uygun ilaç gerekli süre ve dozda kullandırılmalıdır. Antidepresif ilaçların (trisiklikler) kardiyak (taşikardi, kalp ileti zamanın da uzama, aritmi, negatif inotropik etkiler) ortostatik hipotansiyon antimuskarinik etkiler (ağız kuruluğu, görme bulanıklığı, idrar tutukluğu, kabızlık, bulantı, mide boşalırturun gecikmesi, korıfüzyon, dar açıl i glokom krizinin artması) gibi yan etki ve komplikasyonları dikkate alınmalıdır. Genellikle ilaca düşük dozlarda başlanır ve doz artınmı yavaş yapılır. Son yıllarda antikolinerjik yan etkileri az olan kognitif işlevleri bozmayan yeni antidep resif ilaçlar dikkat çekici bir gelişmedir. Fiziksel hastalığa eşlik eden depresyonda psikolojik tedaviler iIUaşamalıdır: psikolojik destek özgül psikoterapi uygulamaları Tüm olgularda her şey den önce anlayış, empati, bilgilendirme, destek, gerçekçi güvence verme esasına dayanan, psikolojik destek esastır. Akut depresif dönemde, terapist aktif ve yönlendiricidir. Yönlendirici olmayan psikoterapi, bu aşamada reddedilme gibi algılanabilir. Psikiyatri uzmanı, depresyona ve psiko sosyal ortama ilişkin bilgi alma konusunda ve gerçekçi yönlendirmede etkendir. Her şey den önce gerçek, endişe edilen ya da ifade edilmeyen gizli veya örtülü korku ve kaygılar, intihar yönelimleri, vücut imajı endişeleri, cinsel işlev bozukluğu kaygıları, uyku iştahtaki psiko-fizyolojik değişiklikler anlaşılmalıdır.Akut dönemde kriz müdahale uygulamasından sonra kognitif-davranış psikoanalitik, çeşitli psikoterapik uygulamalara geçilir. Psikoanalitik tedaviler daha çok uzun süreli kişilik sorumları olan nörotik depresyon olgularında uygulanır. Kognitif yaklaşımlı psiko terapi uygulaması fiziksel hastalığa eşlik eden depresyon olgularında etkilidir, çünkü bu has talarda esas sorun, öz-beğeni ("self-esteem") zedelenmesi, mevcut sorunun algılanması ve yorumlanmasındaki güçlük ve hatalardır. 4- Anksiyete bozukluğu Anksiyete, hoş olmayan heyecansal endişe, kaygı halidir. Anksiyete, duygulanımda kaygı, korku, sıkıntı hali olup, fizyolojik, bilişsel ve davranışsal bileşkeleri vardır. Benliğin kendini tehdit altında hissettiği bir gerilim ve duygu durumudur ve bir sinyaldir (Freud). Davranışsal açıdan bir koşullanma ve yanlış öğrenmedir. Anksiyete, kişinin kendini tehlikede ve emniyetinin yeterli olmadığını hissetme durumudur. Fiziksel hastalığın getirdiği engellemeler, çaresizlik, yeterliliğin kaybı endişesi, vücut oran ve kısımlarının zedeleneceği endişesi, ölüm korkusu, hastalığın anlam, önem ve sembolik öznel algısı ve çeşitli gerçek ya da kişisel algılanmış tehlikeler, kişide anksiyete yaratır. Anksiyete durumlarının genel nüfustaki prevalansı % 4-7 olarak bildirilmişken, tıbbi hastalardaki oranının ve yaygınlığının daha yüksek olduğu (% 10-% 20) kabul edilen bir bulgudur. Genel olarak psikiyatrik konsültasyon istenen olguların % S-18'ini anksiyete durumları oluşturmaktadır. Öte yandan anksiyete nörozu hastalarının fiziksel yakınmalar nedeniyle hastaneye daha sık başvurduğu bildirilmiştir. Ciddi, akut, yaşamı tehdit eden ve organ kaybına yol açan hastalıklarda anksiyetenin daha yaygın olduğu bildirilmiştir. Hastalığın anlam ve önemine ilişkin bilinç dışı unsurlar, kişilik organizasyonu, sosyal destek sistemlerinin etkinliği, anksiyetenin gelişim ve şiddetinde etkilidir. Tıbbi servislerde anksiyetenin önemli bir nedeni de hastalık hakkında bilgi eksikliğidir. Hastalığın niteliği, tedavi yöntemleri ve servisin yapısı da tıbbi hastalarda anksiyetenin şiddetini etkiler, Tıbbi hastalarda anksiyeteyi değerlendirirken; hangi noktada tıbbi hastalık yaşantılamasına ilişkin gerçekçi endişe biter, nerede psiko patolojik bir sendrom olarak anksiyete başlar ayırt etmek kolay değildir. Kaygı ve uyanıklık, gerginlik hali, bir ölçüde zorlamaya bir yanıt olarak doğaldır ve uyuma dönük baş edebilme için geçerlidir. Ancak kaygı hali, belirli ve gerçek bir uyarandan bağımsız ya da oransız ise, otonomik bir seyir kazanınca, şiddeti kişinin günlük yaşantısını bozacak düzeyde ise, geçici değil süreklilik kazanmış ise, uyumu daha da güçleştirmişse, kaygı ile baş etmede olumsuz davranış ve savunmalar gelişmiş ise, normal sınırlar aşılmış ve psikopatolojik bir durum gelişmiştir. Klinik uygulamada somatik yakınmalar çok şiddetli ve yakınmalar tıbbi hastalık ile orantılı değil ise, kaygı ve yakınmaların ortaya çıkışı ve şiddeti, psikopatoloji ye ilişkin affektif ve kognitif belirtiler ile ilişkili olabilir ve bu anksiyete bozukluğu açısından anlamlı ve dikkat çekicidir, Tıbbi hastalarda ortaya çıkan kaygı ve sıkıntı halleri, bu hastalarda kaydedilen (örneğin yüksek ateş gibi) genel ve "non-spesifik" bir bulgudur. Anksiyete, fiziksel hastalığa, tıbbi ortama ya da tedavi uygulamasına ikincil gelişebilir. Akut ve duruma özgü olabileceği gibi, bir kişilik özelliği de olabilir. Tıbbi hastada anksiyeteyi değerlendirirken, alttaki biyolojik faktörleri, eşlik eden psikiyatrik durumu. davranışsal ve sosyal dinamikler içinde, hastayı bir bütün olarak ele alıp tanıya varmak mümkündür. Tıbbi hastalardaki anksiyete şu 4 şekilde olabilir: 1 - Organik anksiyete bozukluğu. Bu durumda anksiyete tıbbi hastalığın ve veya ilaçların bir komplikasyonudur.

2- Bir başka psikiyatrik hastalığın belirtisi olabilir. Depresif hastalık, fobik durumlar, obsesif-kompülsif bozukluk, madde kullanım bozukluğu, psikotik durumlar. OBS, borderline kişilik bozukluğu vb. durumlarda anksiyete bir belirti olarak sıklıkla gelişir. 3- Hastalık ve veya hastanede yatıyor olma durumuna ilişkin streslerle ilgili, psikojenik reaktif anksiyete bozukluğu. 4- Geçici bir durum olarak anksiyeteli uyum güçlüğü Anksiyetenin tıbbi sebepleri: Organik anksiyete sendromu yapabilme potansiyeli yüksek, tıbbi hastalıkların bazıları şunlardır. - Digital (toksisite) - Efedrin, epinefrin - Hallüsinojenler - Nöroleptikler (akatizi) ikotinik asit - Steroidler - Teofilin - Tiroid preparatları Anksiyete, fiziksel hastalığa, tıbbi ortama ya da tedavi uygulamalarına ikinci gelişebilir. Böyle bir hastada öncelikle anksiyetenin fiziksel hastalığa ve ilaçlara bağlı sebepleri olup olmadığı ayırt edilmelidir. Anksiyete hali, akut ve duruma özgü olabileceği gibi, kronik bir tutum, davranış özelliği de olabilir. Başlı başına bir psikiyatrik bozukluk olabileceği gibi, fizyolojik işler bozukluğuna, bir diğer psikiyatrik hastalığa (depresyon gibi) veya ilaçlara ikincil gelişmiş de olabilir. Bunlardan da öte, doğrudan doğruya fiziksel hasıalık ve komplikasyonların yaşanılanmasına karşı gelişen bir uyum tepkisi olabilir. Değerlendirmede alttaki biyolojik süreçleri, eşlik eden genel psikiyatrik durum, davranışsal ve sosyal sistem dinamikleri içinde, hastayı bir bütün olarak ele almayı gerektirir. Anksiyetenin somatik işlev düzensizliğine yol açıyor olması ve fiziksel hastalığın fizyolojik bulguları ile, psişik anksiyetenin psikofizyolojik belirtilerinin oluşu ayırt etmeyi daha da güçleştirir. Anksiyete halinde kas-iskelet kalp-damar, idrar solunum sistemi ve mide barsak sistemleri gibi birçok sistemde psikofizyolojik işlev bozukluklarına neden olabilir. Bu belirti ve bulguları şöyle özetleyebiliriz: - huzursuzluk - uyku bozukluğu - taşıkardi cinsel isteksizlik empotans palpitasyon - yorgunluk - senkop - dispne atipik kaşıntı ve ağrılar - ağız kuruluğu - bulantı - diyare - kabızlık barsak işlev bozukluğu sık idrar hissi iştah bozukluğu Herhangi fiziksel hastalığı olan bir hastada bulguların oluşu birincil anksiyele bozukluğundan öte fiziksel hastalığa ikincil reaktif gelişen bir bozukluğu ifade eder: 35 yaşından sonra oluşu öz ve soy geçmişte anksiyete bozukluğunun olmayışı ciddi zorlayıcı emosyonel çatışma ve yaşam olaylarının olmaması anksiyete ile baş etmede davranışsal savunmalar (sakınma, agorofobi) gelişmemiş olması ve klasik anksiyetiklere yetersiz cevap oluşu Fiziksel semptomların ön planda oluşu, anksiyeteye ilişkin psikolojik ve davranışsal (agorofobi) semptomların daha az oluşu fiziksel etyolojiyi öncelikle düşündütür Birincil anksiyete bozukluğunda nörotik durumlar ve yerleşik yanlış öğrenmeler ön plandadır. Birçok fiziksel hastalıkda hastanın zihinsel, bilişsel işlevlerinin bozulması, zihinsel karışıklık, fiziksel ve duygusal gerginlik ve belirsizlik ortamı, bilgi eksikliği, hastanın deneyim ve uyaranıarı sağlıklı değerlendirmesini bozarak anksiyeteye neden olur. Esasen organik duygu durumu bozukluğu olarak anksiyetenin ayırıcı tanısında önemli bir ölçüt, kaygı hali ile birlikte zihinsel karışıklık ve hafif şaşkınlık halinin varlığıdır.

Fiziksel hastalık ortaya çıkınca insanların birçoğunda geçici ya da kalıcı kaygı ya da depresyon hali görülür. Kişi fiziksel hastalık ya da hasar durumlarında akut-kronik hastalıklarda, organ kayıplarında yaşamını, bedenini, geleceğini, amaçlarını tehdit altında hisseder. Beden imajı, öz-güven zedelenir, özgürlüğü, yeterliliği sınırlanır, ya da öyle algılar, cinsel işlevler, insanlar arası roller zorlanır. Her fiziksel hasar, kayıp veya kayıp tehdidi, bilinç dışı çatışmaları gündeme getirir. Fiziksel hastalığa ilişkin kayıp algı ve yaşantılaması, psikolojik tehdit ve yas psikopatolojisinin gelişiminde rol oynar. Anksiyete, kişinin kendini tehdit altında hissetmesidir. Ciddi, akut yaşamı tehdit eden hastalıklarda anksiyete en fazladır. Depresyon da ise kayıp tepkisi ve özgüven azalması esasdır. Her hastalığın nesnel anlamı yanında, kişinin o hastalığı algılayış şekli, atıfları, tutumları ve kişiliği, psikopatolojinin gelişmesinde rol oynar. Kohut, ciddi bir fiziksel hastalıkdaki disfori halini, hastalığın ortaya çıkardığı durumun kendilik ("seif') duygusunu zedelenmesine bağlamaktadır. Hastalığın anlam ve imalarına ilişkin bilinç dışı unsurları kişilik organizasyonu, yaş yaşam dönemi, sosyal destek sistemlerinin etkinliği, benlik gücü hastada anksiyetenin ortaya çıkış ve şiddetinde etkilidir. Rasyonalizasyon, inkar, kaderci kabullerıiş ya da regressif davranışlar, hastalığın yarattığı anksiyeteye karşı ortaya konan başetmeye dönük psikolojik, kognitif veya davranışsal savunmalar olabileceği dikkate alınmalıdır. Fiziksel hastalığı olanlarda sıklıkla yaşanan endişe sağlığını, otonomisini kaybedeceği çevreye muhtaç olacağı, sevdiklerinin ve yakınlarının kendini terk edeceği kaygısıdır. Kronik fiziksel hastalığı olanlarda daha da yoğundur. Hekim hastanın sosyal destek sistemlerini incelemeli ve çevre ile hasta arasındaki ilgi ve iletişim desteklenmelidir. Yatan hastalarda, yakınlarının hastayı ziyareti bu anlamda önemli ve yararlıdır. Ailelerin ve genellikle eşin yaşadığı yeni sorumluluk alanları, tek başına birçok aile içi, sosyal ve ekonomik güçlüklerle uğraşma zorunluluğu gerginlik yaratır. Hastalık ilerledikçe ya da hasta yoğun bakımdan servise nakledilince, yalnız kalacağı endişesi artar. Yoğun bakımdan servise alınan hastalarda başlangıçta rahatlamadan çok kaygı yaşanır. Terminal hastalarda hekimin "yapılabilecek bir şey yok" düşüncesi ile hasta ziyaretini azaltması, bu kaygıyı daha da arttırır. Duyu organı işlev kaybı olan ya da afazik hastalarda iletişim zorluğu arttıkça, kaygı ve iletişim gereksinimi artar. Bir hekimin hastasına girişim ve tedavi uygulayıp, ameliyat öncesinden taburculuğa dek hasta ile iletişim kurmaması kaygı yaratır, hastada terkedilmişlik duygusuna neden olur, ilişkideki temel güven duygusu sarsılır. Hekim her şey den önce hastasıyla doğrudan ilişki kurmalı, onu dinlemeli, tanı, tedavi yöntemleri yapılması gerekenler ve kısıtlamalar konusunda hastayı bilgilendirmeli, hastanın kendi tedavisinde etkeni katılım ve rol alması sağlanmalıdır. Hastanın bu anlamda bilgilendirilmesi ve katılımı, hem kaygıyı azaltacak , hem de uyumu ve ilişkiyi güçlendirecektir. Koroner yoğun-bakım hastalarında ve ameliyat olacak hastalarda fiziksel sağlığını kaybetme endişesi yanında, davranışları üzerindeki denetimini kaybedeceği endişesi gelişir. Bazı hastalarda zihinsel deneyimlerini ve "aklını kaybedeceği" endişesi ön plana çıkar. Bu endişe ameliyatı ve tedaviyi reddetme davranışına yol açabilir. Makineye bağlı yaşayan bir diyaliz hastasında, ya da incelemeler, diyetler ile bireysel özgürlüğünü ve alanını kısıtlanmış hisseden bir diyabet hastasında, bağımlılığı ve kısıtlamaları kabul edememe panik yaratır. Adolesan dönemindeki hastalarda bağımlılık gereksinimine uyum daha da güçleşir, çevreye ve başkalarına bağımlı olma zorunluluğu yoğun kaygı yaratır. Hastalarda gözlenen uyum güçlükleri, uygunsuz davranışlar ve kızgınlık davranışın kökeninde bu kaygının olabileceği dikkate alınmalıdır. Hastanın hastalığı ve hayatı üzerinde denetiminin olabileceğini destekleyen her girişim yararlıdır. Bu hastalarda iyi bir iletişim kurulmalı ve neleri yapamayacaklarının yanın da hastalık ve tedavi programları içinde neleri yapabilecekleri gösterilmelidir. Hastanın kendi tedavisinin gidiş ve seyri ne ilişkin kayıt tutması, bu arada kaydedilen olumlu gelişmelerin farkına varmasının sağlanması yararlıdır. Ciddi panik bozukluk geliştiren hastalara kendi gerginliklerini azaltmaya yönelik gevşeme yöntemlerinin öğrenilmesi yararlıdır. Birçok hasta, kültürel, eğitimle ilgili ya da toplumsal nedenlerle hastalığına ve tedaviye ilişkin yanlış kanı ve düşünceler geliştirmiş olabilir. Bu yanlış görüşlere dayanan endişeler gelişmiş olabilir. Ailenin, toplumun, çevrenin, fiziksel hastalığa ve bununla bağlantılı işlev kaybına ilişkin tutumları önemlidir.

Hekim, fiziksel durum ve işlev kaybına ilişkin tıbbi, bilimsel bilgileri açıklamalı ve yanlış kanılar düzeltilmelidir. Hasta ile hastalığı ve komplikasyonlarına ilişkin neler düşündüğü ve hissettiği konuşulmalı. İçsel öznel endişelerini açıklamasına fırsat verilmesi, hastaların nesnel bir zemine dayanmayan endişeleri ve belirtileri, yaşadığı içsel özel korkulara ilişkin ipucu verir. Hastanın içsel duygu, endişe ve tepkileri anlaşılmalı ve bu endişeler hasta ile birlikte ele alınmalıdır. Amputasyon uygulanacak bir hasta için kaybolacak doku ve organın hasta için özel bir anlamı vardır. Fiziksel otonomisini, toplumsal rollerini kaybedeceği endişelerinin yanında cinsel işlevlerinin bozulacağına ya da çekiciliğinin azalacağına ilişkin endişeler gelişmiş olabilir. Bazı hastalar hastalıkları ve uygulanan girişimler (ameliyat) konusunda hiçbir kaygılarının olmadığını ifade edebilirler. Hiç kaygının olmaması ya da olmadığının ifade edilmesi aslında birtakım korkulan inkar davranışı olabilir. İnkar tutumu geçici olarak uyuma dönük olabilir. Ancak uzun süreli devamı ilerdeki uyumu zorlar. İnkar, başlangıçta hastalığa ilişkin ölüm korkusu ve diğer kaygıların baş edilebilmesinde geçici olarak doğal ya da yararlı olsa da birçok hasta yavaş yavaş gerçek durumu sezer ve korkuları yaşar. Bu korkulan kimseyle paylaşmamak kaygı ve terkedilmişlik duygularını arttırır. Hekimi hastalık ve ölüm konusundaki kendi tutumu, psikolojisi, hastanın tutumunu etkiler. Fiziksel hastalığı olanlarda arıksiyetenin tedavisi öncelikle (ayırıcı) tanının yapılmasını ve bütüncül yaklaşımı gerekli kılar. Ruhsal durum fiziksel hastalık, kişilik yapısı, hastalığın komplikasyonları, psiko sosyal ortam arasındaki etkileşimle anlaşılmalıdır. Anksiyetenin akut mu, kronik mi olduğu, şiddeti ve seyri anlaşılmalıdır. Hastalık ve hastaneye yatışa ilişkin doğal ve geçici kaygı durumlarına genellikle bilgilendirme, açıklama, eğitim ve gerçek ci güvence veren temel terapötik ilişki için de yardımcı olunur. Anksiyete hali fiziksel bir sebebe bağlı ise önce bu durum düzeltilmelidir. Örneğin, hipogliserniye bağlı gelişen an k siyete glikoz gerektirir, hipoksiye bağlı gelişen anksiyetede her şey den önce nöroleptikler değil, oksijen gereklidir. Angina pectorisde ise nitrogliserin ile beraber arıksiyolitik ve sedatif ilaçlar kullanılabilir. Çünkü burada sıklıkla komorbidite sözkonusudur. Anksiyete altta yatan bir diğer psikiyatrik bozukluk (depresyon, obsesif-kompülsif bozukluk, psikoz ... ) ile ilişkili ise, uygun etyolojik tedavi uygulanır. Arıksiyetenin sistematik tedavisinde psiko farmakolojik, psikoterapötik ve davranış al yöntemleri vardır. Arıksiyetenin farmakolojik tedavisinde benzodiazepinler en yaygın kullanılırlar. Bu uygulamada fiziksel hastalığın niteliği ve ilacın farmakolojik profili dikkate alınır. Benzo diazepinlerin fiziksel hastalığı olanlarda dikkate alınma i gereken yan etkileri, sedasyon ve olunum üzerine etkileridir. Kronik kullanım ile bağımlılık gelişebilir. Bağımlılığın genellikle 4 aydan uzun süreli kullanımlarda geliştiği bildirilmiştir.

Benzodiazepin kullanımı sonlandırılırken ani bırakılma yoksunluk sendromuna neden olabilir. Genellikle günde ı/Lo indirimle bırakılma önerilir. Ciddi karaciğer ye tersizliği olan (siroz) ya da metabolizmanın yavaşladığı ve metabolitlerin birikme riskinin olduğu yaşlılarda yarılanma süresi kısa olan ve aktif metabolitleri az olan benzodiazepinler. (lorazepam, oksazepam) tercih edilmelidir. Yavaş absorbe olanlar (prazepam) daha az sedas yon yaparken, hızlı absorbe olanlar (diazepam) çabuk etki sağlarlar. İleri korku ve kaygıları yanında zihinsel işlevlerde karışıklık (pre-deliryum) ve ajitasyon tanımlayan hastalarda düşük doz nöroleptikler tercih edilirler. Bu çerçevede klinik uygulamada farmako kinetik açıdan beiızodiazepinleri 2 alt grupta incelenebilir: 1- Uzun etkili benzodiazepinler (diazepam, Klordiazepoksit). Bu grup benzodiaze pinlerin yarılanma süresi uzun olup, ilaç birikimi sözkonusudur. Yaşlı hastalarda, karaciğer işlev bozukluğu olanlarda. zihinsel işlevlerde karışıklık ve motor becerilerde güçlüğe neden olabilir. 2- Kısa etki süreli benzodiazepinler (Iorazepam, oksazepam). Bu grup ilaçların aktif metabolitleri yoktur, yarılanma süreleri kısa olduğundan, organizmada birikmezler. Fiziksel hastalığı olanlarda benzodiazepinlerin kullanımında merkezi sinir sistemi üzerinde depresejonik etkileri, serebellar ve motor becerilerde yaptığı güçlükler (ataksi, dizartri, vertigo), dikkate alınmalıdır. Günlük uygulamada uzun süreli kullanım ile depresif semptomları maskeleyebilir. Bazı hastalarda parodoksal uyarıcı etki ve disinhibisyon yapabilir. Öte yandan retansiyonu olan hastalarda arteriyel kan gazları ölçülerek durum değerlendirilmelidir. Bu hastalarda anksiyolitik amaçlı düşük doz nöro leptikler düşünülmelidir. Parenteral narkotik analjezikler kullanan hastalara parenteral benzodiazepin uygulamasından sakınmalıdır. Ben zodiazepinlerin ciddi kardiyovasküler yan etkilerinin olmaması önemli bir emniyet sağlar. Alkol ile etkileşirnde ise ciddi toksik tablolar görülebilir. retansiyonu olan hastalarda, psikotik reaksiyonlarda, psikotik unsurların eşlik ettiği organik anksiyete bozukluklarında (steroid psikozu), benzodiazepinlerin kortikal supresyon yapıcı etkisinin istenmediği durumlarda (delirium). anksiyolitik amaçlı düşük doz nöroleptik ve bazen de antidepresan kullanılabilir. Genel klinik tıp uygulamasında benzodiazepinlerden başka, antihistaminikler beta-adrenerjik blo erler de anksiyolitik amaçlı kullanılabilirler.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp