Çocuklarda Pasif Sigara İçimi Enfeksiyonu

Çocuklarda Pasif Sigara İçimi Enfeksiyonu :

ÇOCUKLARDA PAsiF SiGARA içiMi VE ENFEKSiYON

Dünyadaki çocukların hemen hemen yarısı çevresel sigara dumanına maruz kalır. Gelişmiş ülkelerde de bu oran % 50 civarında dır. Bursa'da yapılan bir çalışmada < 2yaş akut bronşiyolitli olgularda pasif sigara içiminin % 43 olduğu saptanmıştır. Solunan çevre hava sında sigara dumanına maruz kalınırsa (ETS; enviromental tobacco smoke; çevresel sigara dumanı) pasif sigara içiminden (ikinci el sigara içimi veya istemsiz sigara içimi) söz edilir. Pasif sigara içimi (PSİ), yanakım (sidestream; yanan sigara/tütünden dışarı salınan) dumanının ve anaakım (mainstream; sigara içen kişinin ekshale ettiği) dumanının solunmasının kombinasyonudur. Anaakım sigara dumanında> 4000 maddenin karışımından oluşur, bunların 40 kadarı bilinen veya şüpheli karsinojendir. Yanakım dumanı, aynı kanserojenleri içerir ayrıca bunların bazıları (nikotin, benzen, nİtrosodimetilamin gibi) daha kon santredir. Günde ~ 15-20 sigara içilmesi ağır sigara içimi olarak kabul edilir. Amerika' da çevresel Korunma Kurumu (EP A; enviromental protecting agency) sigarayı bilinen bir insan karsinojeni (klas A) kabul etmiştir. Tütün dumanı (anne, baba ve diğer kişilerin içtikleri); ev içi hava kirliğinin en önemli nedenlerindendir, ayrıca nahoş çevre kokusu ve, göz iritasyonuna da yol açar. Pasif sigara içiminin çocuk sağlığına olan etkisi geniş spektrumludur; alt solunum yolu enfeksiyonları bronşit, öksürük ve wheezing, mukus oluşumunda artış, ortakulak en leksiyonları, astırnın kötüleşmesi, ayrıca kardiyo-vasküler hastalık, çocukluk kanserleri oluşumuna zemin hazırlanması, nöro-gelişirnsel ve davranışsal bozukluğa yol açabilir. Gebelikte maternal sigara içimi Ietal kanın oksijen içeriğini azaltır, karbon monoksid artar, sonuçta; düşük doğum ağırlığı, daha kısa boy ve azalmış akciğer fonksiyonuna yol açabilir. Maternal sigara içimi ayrıca ani bebek ölüm sendromunun da major nedenlerindendir. Gebelikte sigara içimi geli- şen solunum sistemine bronşiyal ağaç veya pulmoner damarlara) hasar verebilir, immun fonksiyonlarda bozukluğa (polimorf nüveli lökosit fonksiyon bozukluğu dahil) ve sonrasında respiratuvar enfeksiyonlara zemin hazırlar. ETS'ye maruz kalan çocuklarda bu olay çocuğun kendi seçimi değildir. Sıklıkla erişkinierin (anne baba, ailedeki diğer kişiler, çocu- ğun oyun-eğitim ve yaşam alanlarındaki diğer kişilerin) sigara içimi bunda etkendir. Maternal sigara içimi (hem intrauterin etki, hem de özellikle küçük çocukta en fazla anneyle birlikte olunduğundan) tipik olarak en önemli ve en büyük etkendir. SiGARA VE ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSiYONLARı 1970'li yıllarda sigara içen ebeveynlerin bebeklerinin, sigara içmeyen ebeveynlerin bebeklerine göre daha fazla oranda bronşit ve pnömoni nedeniyle hastaneye yattıkları bildirilmiştir. Bu çalışmalara göre anne ve babanın sigara içmesi durumunda alt solunum yolu en feksiyonu sıklığı yılda % 6.5-17.6 arasında iken içmeyenıerde % 7-8 arasında değişmiştir. Üst solunum yolu enfeksiyonları ise, sigara içen ırupta daha fazla görülmesine rağmen aradaki fark anlamlı bulunma mıştır.

Daha sonraki çalışmalar da benzer sonuçlar vermiştir. İlk ça Iışmalar bu riskin özellikle ilk yaşta olduğunu göstermiş, sonraki ça lışmalar özellikle ilk yaşta olmak üzere bir yaştan sonra azalarak beş yasa kadar devam ettiğini desteklemiştir. EPA < 18 aylık çocuklarda. her yıl 150.000-300 000 bebeğin pasif sigara içimi nedeniyle alt solu num yolu enfeksiyonları geçirdiğini tahmin etmektedir. Üç yaş altında çocuklarda yapılan 50 çalışmanın metaanalizinde; benzer bulguların hem toplum kaynaklı hem de hastane kaynaklı pnömonilerde görüldü- ğü, riskiri dozla ilişkili olduğu, annenin sigara içmesinde risk oranının babanın içmesine oranla daha fazla olduğu hesaplanmıştır. Bir yaş altı bebeklerde maternal sigara içiminde 5 sigara/gün artmanın alt solu num yolu hastalık insidansında % 2.5-3.5 artış yaptığı öne sürülmüş- tür. Yüksek düzeyde akut sigara dumanına maruz kalan çocuklarda. akut solunum yolu enfeksiyonu riski akut olarak da artabilir. Bir ça lışmada RSV Akut bronşiyolit ile yatırılan çocukların serum kotinin düzeyleri (nikotin metaboliti), kontrollere göre anlamlı düşük saptan mıştır. Ayrıca enfeksiyon sonrası 1. ayda kotinin düzeylerinde anlamlı düşüklük olması akut enfeksiyon döneminde yüksek düzeyde pasif sigara içiminin akut bronşiyolit riskini artırdığı düşünülmüştür. Bir likte allerji varlığında, pasif sigara içimi ile akut solunum yolu enfek siyonu riski yaklaşık 3 kat artabilir. Anne sütünün genelolarak enfek siyonlardan ve allerjiden koruyucu etkisi bilinmektedir, özellikle pasif sigara içimi varlığında anne sütünün alt solumım yolu enfeksiyon la rından koruyucu etkisi daha fazla olmaktadır. SiGARA VE ORTA KULAK ENFEKSiYONLARı Pasif sigara içimi kulak enfeksiyon gelişimine katkıda buluna bilir. Sigara dumanına maruziyet orta kulakta sıvı birikimine ve sonra sında enfeksiyon gelişimine yol açabilir. Bu risk hem akut hem kronik kulak enfeksiyonları için söz konusudur. Genelolarak relatif risk 1.2- 1.4 kadar olup istatistikselolarak anlamlı bulunmuştur. Artmış risk kronik ortakulak efüzyonu için kesindir, akut otitler için bu risk kesin olmamakla birlikte destekleyici bulunmuştur. Deneysel çalışmalar sigaranın, goblet hücre hiperplazisi, mukus sekresyon artışı, özellikle viral üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında östaki tüpü fonksiyonel obstruksiyonu yaptığını göstermiştir. Günde üç paketten fazla sigara içilen evde yaşayan çocukların dört kat daha fazla timpanostomi tüpü tak ı lması için hastaneye yattıkları saptanmıştır. Bir çalışmada pasi f sigara içiminin timpanometrik ölçümlere etkisi incelenmiş; tükrüktek i kotinin konsantrasyonlarının iki kat arttığı çocuklarda daha fazla a normal timpanometrik ölçümler (tip B timpanogram) saptanmış ve orta kulak efüzyonlarının en az üçte birinin sigaraya atfedilebilcccgi öne sürülmüştür. Serum kotinin konsantrasyonlarının artmasıyla < J yaşta EOM gelişiminde ve geçirilen cfüzyonlu gün sayısında artış saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda EOM dn sigaraya atfedilen arıı~ oranı % i5-33 arasında değişmektedir. Sağlıklı ve miadında yenidoğanların bir yıllık prospektif izleminde, ağır maternal sigara içimiyle (> 20 sigara/gün) ile üç kat fazla rekürren otitis medya göz lenmiştir. DiGER ENFEKSiYONLAR Sigara dumanı Streptococcus pneumoniae'nın farengeal hüc relere bağlanmasını kolaylaştırır, mukosilyer akımı bozar, respiratuvar epitel permiabilitesini arttırır, inhale antijenlere humoral yanıtı azaltır ve respiratuvar viruslara duyarlılığı arttırır.

ETS pnömokok, meningokok, tüberküloz gibi enfeksiyonların gelişiminde risk faktörü olabilir. Erişkinlerde invaziv S pneumoniae enfeksiyonlarının yarıdan fazlası (% 58) sigara içenlerde (kontrol % 24) görülmüştür. Kültür pozitif meningokokal enfeksiyonlarda çevre sel faktörlerin değerlendirildiği bir çalışmada evde pasif sigara içimi (> 30 sigara/gün) ile < Syaşta meningokokal enfeksiyon riski 7.5 kat (odds oranı) yüksek bulunmuştur. Bir başka çalışmada çocuklarda pasif sigara içiminin enfeksiyonun alınmasından sonraki erken dö nemde pulmoner tüberküloz riskini arttırdığı (yaklaşık 5 kat) gözlen miştir. < 9 yaştaki çocuklardaki risk> ] Oyaşa göre daha fazla bulun muştur. Özetle; çocuklar için pasif sigara içimi düşünüldüğünden daha yaygındır ve bütün dünyada giderek daha önemli olan bir sağlık soru nudur. Sigara dumanının çocuklarda birçok sisteme olumsuz etkisi vardır. Solunan havayla direkt teması olan solunum sistemi (özellikle alt solunum yolları ve orta kulak olmak üzere) hastalıkları ve enfeksi yonları için risk oluşturur. Annenin sigara içmesi, bebeği çok daha ılda etkiler. Bu risk özellikle ilk yıllarda daha belirgin olup, maruz kalınan pasif içiciliğin yoğunluğu ile doğru orantılıdır. Enfeksiyon riski pasif içiciliğin ortadan kalmasıyla azalır ve zamanla ortadan kal kabilir. Bu nedenle ebeveynlere yapılacak eğitim çok önemlidir. Ço cukların sağlığı (ayrıca ebeveynlerin de sağlığı) açısından, sigara içil mesinin önüne geçilmesi gelecek kuşakların sağlık kalitesi açısından çok önemli olup, çocuk hekimlerinin bu konuda üzerlerine düşen eği- ıim hizmetini sunmaları asli görevlerindendir. ASTIMLI ÇOCUK VE SİGARA Pasif sigara dumanı ile karşılaşma solunum sistemi hastalıkla rının en sık görülen nedenlerinden biridiri, Pasif sigara dumanı ile karşılaşmanın astım prevalansının artmasına neden olduğu gösteril miştir'. Astımlı çocuklarda bulguların ortaya çıkmasına neden olan irritan faktörlerden birisi de sigara dumanıdır. Pasif sigara dumanı ile karşılaşan çocuklarda irritan reseptörlerin uyarılması ile bronkospazm ve diğer astım bulguları ortaya çıkmaktadır. Pasif sigara içimi, içme yen kişilerin sigara içilen bir ortamda istemsiz olarak tütünün yanma ürünlerine maruz kalması olarak tanımlanmaktadır. İstemsiz sigara içiminin prevalansını ve yoğunluğunu saptamak amacı ile tütün du manı düzeylerini ölçen göstergeler kullanılmaktadır. Havanın sigara dumanı ile kontaminasyon derecesini ölçmek için havada buhar fazın da bulunan nikotinin tesbit edilmesi ve solunum ile alınabilen havada asılı partikül halindeki maddelerin tesbit edilmesi yöntemleri kullanı- lır. Nikotin, yaşanan mekanlardaki yüzeylere yüksek affınite gösterir ve buralarda absorbe olur, böylece havadaki miktarı azalır. Ayrıca nikotin, absorbe olduğu yüzeylerden havaya geri salınabilir ve aktif sigara içimi olmadığı halde çevre havasında tespit edilebilir. Halen sigara içiminin en özgün ve duyarlı göstericileri, nikotin ve onun metaboliti olan kotininin tükrük, kan ve idrar gibi vücut sıvılarında tespit edilmesidir 3 ,

Nikotinin yarılanma ömrü 2 saatten azdır, bu ne denle vücut sıvılarında sigara dumanı ile akut temasın kanıtıdır. N i1<0- tin, kotinirı'e metabolize edildikten sonra idrar ile atılır. Sigara dumanı temas eden çocuklarda ev havasındaki ortalama nikotin konsantrasyo nu ile ortalama idrar kotinin konsantrasyonları arasında korelasyon saptanmıştır". Sigara dumanı ile hiç teması olmadığı ifade edilen ço cukların dörtte üçünde tükrükte kotinin tespit edilebilir, % ı O'unda ise yüksek düzeylerde kotinin bulunmuştur. Bu da bu çocukların eve ge len ziyaretçilerin ya da ev dışındaki kişilerin içtiği sigaralar ile temas ettiklerini göstermektedir'. Pasif sigara dumanına maruz kalan astımIı çocuklarda semptomların bulunduğu dönemde plazma, tükrük ve id rarda kotinin miktarı yüksek olarak bulunmuştur". Bir çalışmada pasif sigara dumanına maruz kalan çocuklarda idrar kotinin düzeyleri, kış aylarında yüksek, ilkbaharda ise daha düşük olarak bulunmuştur'. Ülkemizde evde sigara içme alışkanlığı oldukça yüksektir ve bu nedenle pasif sigara dumanına maruz kalma durumu üzerinde du rulması gereken en önemli konulardan biridir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda ev içinde sigara dumanına maruz kalma oranı % 60 - 70 gibi yüksek oranlarda bulunmaktadır 8 ,9, Pasif sigara içiciliğinin çocu- ğa verdiği zararların, özellikle astımlı çocukların ailelerine ayrıntılı olarak anlatılması, ebeveynlerin ev içinde sigara içmemelerinin sağ- lanması hastalık için alınması gereken önlemlerden biridir. Ev içinde ebeveynler sigara içmeseler bile gelen konukları na müdahale cderneyebilirler, bu nedenle bu konuda genel toplum bilinci oluştu rulmasına çalışmak en iyisidir.

ISTEMSiz SiGARA içiMiNiN BEBEKLERDE VE ÇOCUKLARDA AKCiGER ÜZERiNE ETKiLERi

Temasın Fetus ve Hayatın ilk Aylarındaki Çocuklarda Akciğer Üzerine Etkileri Sigara dumanına maruz kalma her yaştaki kişileri etkileyebilir ancak istemsiz sigara içiminin en önemli etkisi bebeklerde ve çocuk larda görülmektedir. Anneler hem gebelikte hem de doğumdan sonra sigara içtiğinden. prenatal ve postnatal maternal sigara içiminin bebc- ıin sağlığına etkisini ayırtetmek zor olmaktadır. Hamilelikte Ietusun sigara dumanı komponentlerine maruz kalması pasif içicilikten bira farklıdır. Fetusa anneden absorbe edilen ve plasenta bariyerini aşan maddeler ulaşır, halbuki pasif içicilik bronş mukozasını ve alveolleri doğrudan doğruya etkiler. Gebelikte sigara içiminin prenatal ve postnatal etkileri ile ilgili olarak yapılan araştırmalarda, spontan abortus, ölü doğum, düşük do- ğum ağırlığı, doğumda boy kısalığı, baş çevresinin küçük olması, do- ğumsal defektler ve artmış neonatal mortalite hızı yanında, çocuklarda kanser oranında artma, akciğer fonksiyon testlerinde gerilik ve ani bebek ölüm sendromu saptanmıştır IO • II • çevresel sigara dumanının gelişmekte olan fetüse etkisi ile ilişkili çalışmalarda bebeklerin düşük doğum tartısı ile doğdukları saptanmıştır. İkinci trimestrde ölçülen kotinin düzeyleri ile bebeğin doğum kilosu arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.Miadında gebelikte, sigara dumanına maruz kalmanın, doğum ağırlığının 25 gram kadar azalmasına neden olduğu saptanır ken, maternal sigara içimi söz konusu olduğunda bu azalma 200 gr kadar olabilmektedirlo. Annesi sigara içen bebeklerden anne sütü alanlarda idrardaki kotinin ekskresyonu sigara içen erişkinler kadar yüksek bulunmuş- tur". Astımlı çocuklardan ev içinde sigara içilmesine izin verilmeyen lerde idrar kotinin miktarı sigara içilenlere göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur'<. Hamilelikteki çevresel faktörler fetusun hormon al ortamını değiştirererek akciğerin gelişmesini modifiye edebilir. Çeşitli ilaçlar, amnios membranının erken rüptürü ve hamile annenin sigara dumanı ile temas etmesi akciğerin matürasyonunu etkileyebilir. Pasif Sigara içiminin Akciğer Fonksiyon Testlerine Etkileri Pasif sigara içimi, çocuklarda akciğer fonksiyonlarının büyüme oranlarını azaltmaktadır. Hayatın erken dönemlerinde sigara dumanı ile temas neticesinde meydana gelen değişikliklerin reversibilite dere cesi hakkındaki bilgiler yetersizdir. Ancak daha büyük çocuklarda soluntım fonksiyonlarının takibi ile yapılan uzun süreli çalışmalarda, sigara içen ailelerin çocuklarında adölesan yaşlara kadar belirgin dü- şüklük bulunmuştur. Pasif sigara içiciliğinin solunum fonksiyon testleri üzerine et kilerini araştıran çalışmaların çoğunda FEV 1 ve FEF25-75 üzerine olumsuz etkileri bulunmuştur. Özellikle FEF25-75' deki düşüklük. küçük havayollarındaki hasarın göstergesidir ve gelecekte çok daha ciddi solunum problemlerine neden olabilir. Bir araştırmada anneleri sigara içen çocuklarda, FEV i oranında 1 yıl sonunda % 10,7, 2. yıl sonunda %9,5 ve 5. yıl sonunda % 7 oranında azalma saptanrmşur':'. Bir başka çalışmada astımIı kız çocuklarından annesi sigara içenlerin semptom skorlarını, sigara içmeyenıerden anlamlı derecede yüksek bulunmuştur". Pasif sigara içiminin astımın ağırlık derecesi üzerine olan etkileri yaş büyüdükçe progresif olarak artmaktadır, büyük ço cuklardaki etkileri küçüklere göre çok daha fazladır. Bunun iki muh temel nedeni olabilir. Birincisi, astımlı çocuk büyüdükçe solunum fonksiyon testleri düzelmektedir, eğer anne sigara içiyorsa bu düzelme engellenmektedir. Ayrıca pasif sigara içiciliğinin kaç yıl sürdüğü de önemlidir ve kümülatif etki oluşabilir. Pasif sigara içiminin fonksiyonel akciğer büyümesi üzerine olan etkilerini araştırmak amacı ile yapılan. bir çalışmada 5-15 yaşla rında 138 çocuğa 13 yıllık bir süre içinde 3 kez solunum fonksiyon testi yapmışlardır. Hayatın ilk yıllarında solunum fonksiyon testi nor malolan çocuklarda pasif sigara içiminin hiçbir etkisi görülmemiştir. Kızlarda, başlangıçta düşük bile olsa solumım fonksiyon testleri siga radan etkilenmemiştir. Başlangıçta solunum fonksiyon testleri düşük olan erkek çocuklar ise pasif içicilikten etkilenmiş ve daha düşük sey retmiştir. Bu erkek çocukların

FEV i değerleri 13-16 yaşları arasında daha yavaş büyümektedir. FEV ı/FVC ve FEF %50/FVC oranları da sigara ile teması olmayanlardan daha düşük bulunmuştur'<. Bu da ge netik komponentin düşük akciğer fonksiyon testlerinden ve onun uzun süreli etkilerinden sorumlu faktörlerden biri olduğunu düşündürmek tedir. RSV enfeksiyonu sırasında nazofaringeal sekresyonlarda RSV spesifik IgE cevaplarının solunum fonksiyon testleri ve pasif sigara içimi ile nasıl etkilendiğini araştıran bir çalışmada pasif içicilik ile küçük havayolu disfonksiyonu arasında bağıntı bulunmuş ve bronkodilatör inhalasyonu ile düzelme saptanmıştır. Bu düzelme de pasif sigara içimi ile korelasyon göstermiştir!". Ev içi ve dışı hava kirliliği ile pasif sigara içiciliği birlikte ol duğunda etkilerinin çok daha belirgin şekilde ortaya çıktığı gösteril miştir. Hastalarda FEV 1 ve PEF değerlerinin, sigara teması olmayan hastalara nazaran anlamlı derecede düşük olduğunu göstermişlerdir. Yakıt olarak kerosen kullanan ve yemeklerini LPG ile pişiren evlerde yaşayan çocuklarda PEF, FEF%25 ve %75 değerleri diğerlerine naza ran düşük bulunmuştur. Pasif sigara içiciliği de bu düşüklüğü daha da arttıran bir faktör olarak tespit edilrniştir'". Bir çalışmada, Alplerde, hava kirliliğinin solunum yolu üzerine olan etkileri 1626 çocukta de- ğerlendirilmiştir. S02, N02 ve 03 düzeylerinin ölçülmesi ile birlikte anket formu ile evdeki sigara içimi ve ısıtma gibi faktörler araştırılmış ve bilgisayarlı pnömotakograf ile çocukların akırn-volüm eğrileri a lınmıştır. Sigara içen ailelerin çocuklarında ve S02, N02, 03 düzeyle rinin yüksek olduğu bölgelerde yaşayan çocuklarda solunum fonksi yonlarının belirgin derecede düşük olduğu saptanmıştır". Pasif Sigara içiminin Bronş Hiperreaktivitesi ile ilişkisi Tütün komponentlerinin nonspesifik bronş inflamasyonuna neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, tütün lifleri veya dumanında bu lunan spesifik bir allerjenderı de söz edilmektedir. Martinez ve ark., ebeveynleri sigara içen erkek çocuklarda bronş reaktivitesinin, sigara içmeyen kişilerin çocuklarına nazaran 4 kat daha fazla olduğunu, kız çocuklarda ise bu farkın anlamlı derecede olmadığını göstermişlerdir. Bir çalışmada, günde 20'den fazla sigara içilen ailelerde yaşayan ço cuklarda bronş hiperreaktivitesinin, sigara içmeyenlerle birlikte yaşa yanlara oranla 3.6 kez daha fazla olduğu bildirilmiştir '". Evde içilen sigara sayısı 20'den az olduğunda bronş hiperreaktivitesinin prevalansı sigarasız evde yaşayanlardan farklı bulunmamıştır. Bir ça lışmada, 11 yaş ve üzerindeki erkek çocuklarda maternal sigara içimi nin bronş hiperreaktivitesi üzerine olan etkisi gösterilmiştir'". Artmış bronş reaktivitesi, çocukluk çağı astımı için çok önemli predispozan bir faktördür. Bundan başka, bronş hiperreaktivitesinin gelişmekte olan solunum sistemi üzerine yaptığı etkilerin daha ileri yıllarda kronik obstrüktif akciğer hastalıklarına prcdispozisyon yarat maktadır. Bu sonuçlar, çocuklarda bronş hipcrrcaktiviıcsinin havayolu çapları ve fonksiyonlarını etkilediğini düşündü: ruekuxlir.

Pasif Sigara içiminin Öksürük, Balgam ve Hışıltı Üzerine Etkileri Bu konudaki çalışmaların büyük bir kısmı süt çocukluğu ve okul öncesi çocuklarda yapılmıştır. Pasif sigara içiminin soluntım yolları üzerine olan etkilerini arttıran bazı faktörler vardır: prematürite, ailede allerj i hikayesi, çocuğun doğumdan sonra soluntım yolu hastalığı hikayesi ve formaldehid gibi çevresel kirlilik ile temas etme bunlar arasındadır. Ayrıca, uzun süreli temas, kısa süreli olan dan daha önemli etkiler yapar. Doğumdan itibaren takip edilen çocuklarda yapılan prospektif çalışmalarda sigara içilen evlerde yaşayan çocuklarda. hışıltılı bronşit ve astım anlamlı olarak daha yüksek oranda görülmektedir". Çalış- maların çoğunda annenin sigara içmesi hışıltı ve astım gelişme riski yönünden daha anlamlı bulunmuştur'. Bir çalışmada 786 çocuk prospektif olarak 2- i2 yaşları arasın da takip edilmişlerdir. Annenin günde en azından 10 adet sigara içtiği çocuklarda astım anlamlı olarak daha fazla görülmüştür+'. Pasif sigara içiciliği ile solunum yolu semptomları arasındaki ilişkinin araştırıldığı bir çalışmada hastaların % 62'sinin en azından bir ebeveynin sigara dumanına maruz olduğu saptanmıştır. Pasif siga ra içimi ile erkek çocuklarda balgam çıkartma. hışıltı ve astım, kızlar da ise hışıltı ve bronşit arasında ilişki saptanmıştır. Solunum yolu semptomlarının sıklığı ve solunum fonksiyon testlerindeki düşüklük özellikle erkek çocuklarda ve annenin sigara içtiği durumlarda daha b 1 • . d' 23 e ırgın ır . Martinez ve ark., 6 aylıktan küçük 124 bebekte hiç alt solunum yolu enfeksiyonu geçirmeden önce solunum fonksiyon testlerini ince lemişler ve havayollarına ait çeşitli indeksleri alt sınırda olan bebekle rin, diğerlerine nazaran 3-9 defa daha sık hışıltılı solunum yolu hasta lığı geçirdiklerini göstermişlerdir/". Yine aynı yazarlar, akciğer fonk siyonları düşük olan bu bebeklerin daha sonraki 3 yıl içinde de daha sık tekrarlayan hışıltı atakları geçirdiklerini ve sigaranın da önemli bir risk faktörü olduğunu göstermişlerdir+'. İlk alt solunum yolu en reksiyonunun ilk yaş içinde görülmesi ile günde 1 paket veya daha fazla sayıda sigara içimi arasında da istatistiksel yönden anlamlı bir saptanmıştır. Hollanda' da 6-12 yaşlar arasındaki 1051 okul çocuğunda respiratuar semptomlar ile ailenin sigara içimi arasındaki bağlantı an ket çalışması ile incelendiğinde, evlerinde sigara içilen çocuklarda, içilmeyenlere oranla öksürük ve hışıltı görülme riski çok daha fazla bulunmuştur'". Pasif Sigara içiminin Çocukluk Çağı Astımı Üzerine Etkileri Pasif sigara içiciliğinin astımın ortaya çıkmasına neden olan önemli bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir'<". Martinez ve ark., ABD'de Tucson çalışmasında 0-5 yaşlar arasındaki 774 çocukta yeni astım vakaları insidensini araştırrmşlardır+'. Takip sırasında 89 çocuğa astım tanısı konulmuştur. Anneleri 12 yıldan az tahsil görmüş ve gün de 10'dan fazla sigara içen çocuklarda astım görülme ihtimalinin, an nesi aynı eğitim düzeyinde olan fakat sigara içmeyen çocuklardan 2,5 kere daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Evde ebeveynlerin sigara içmesinin neden olduğu pasif sigara dumanı teması, düşük sosyoeko nomik düzeydeki ailelerin çocuklarında çok daha fazla olmaktadır. Böyle ailelerde annenin sigara içmesi ile astım insidensi arasındaki bağıntı çok daha fazla olmaktadır. 0-5 yaşları arasındaki 4331 astımlı çocukta yapılan bir araştırmada annesi günde lOtaneden fazla sigara içen çocuklarda astım görülme oranının 2,1 kere daha fazla olduğu gösterilmiştir'", İstemsiz sigara içiminin astımı olan hastalarda, hastalığın ağır lık derecesini arttırabileceği ve akut ataklar ile bağıntısı olduğu düşü nülmektedir. Ancak bundan sadece sigara dumanının bronkospastik etkileri sorumlu değildir. Çünkü pasif sigara dumanı ile akut temasın astımIı çocuklarda akciğer fonksiyon parametreleri ve havayolu reaktivitesi üzerine ani etkileri çok azdır. Bu nedenle pasif sigara içi minin çocuklarda astım i ağırlaştırma mekanizmasının, astıma neden olan faktörlerle benzerlik gösterdiği ve yüksek dozda çevresel sigara dumanı uzun süreli temasın gerektiği düşünülmektedir. Sigara içilen ailelerde yaşayan çocukların hepsinde astım ortaya çıkmamaktadır.

Bazı çocukların daha çok etkilenip hasta olmalarına rağmen, neden diğerlerinde hiçbir şey olmadığı sorusunu aydınlatmak üzere, yapılan bir çalışmada kan ve saçta kotinin konsantrasyonları tayin edilmiştir. Asurnlı çocuklarda nikotin klirensinin daha yılı olduğu ve böylece sistemik temasın daha fazla olduğu bulunmuştur/". Ayrıca pasif sigara dumanı ile karşılaşan astımIı çocukların tedavisi iyi yapılamamakta ve '0 bu çocuklar daha sık doktora başvurmaktadırlar' . Pasif Sigara içimi ile Atopi Arasındaki ilişki Çevresel tütün dumanının IgE regulasyonu üzerine etkisi gös terilmiştir. Anneleri sigara içen fetuslarda tıpkı sigara içen erişkinlerde olduğu gibi IgE düzeyleri yüksek bulunmuştur. İki retrospektif çalış- mada gebelikteki maternal sigara içiminin kordon kanında IgG3, IgE I D 'k d - bildiril . . 3132 ve g mı tarını arttır ıgı i ın mıştır . . Fransa' da yapılan ve biyolojik marker olarak kordon kanı kotinini ve annenin idrarinda kotinin/kreatinin oranının ölçüldüğü bir çalışmada anket sonucuna dayanarak sigara içen ve içmeyen annelerin yenidoğan bebeklerinin göbek kordonu IgE'leri arasında fark bulun mamıştır. Kordon kanı IgE'si ile kotinin düzeyleri arasında hiçbir korelasyon saptanmamıştır':'. Aynı şekilde, i000 yenidoğan bebekte yapılan bir başka çalışmada, annesi hamilelikte sigara içen ve içmeyen çocukların kordon kanı IgE düzeyleri arasında fark bulunmamıştır". Atopik erişkinler sigaranın irritan etkisi nedeni ile daha az oranda i çerler, bu durum anneler ve çocuklarındaki IgE düzeyleri ile sigara arasındaki ilişkiyi örtüyor olabilir. Ayrıca erişkinlerde birçok çalışma da aktif sigara içimi ile IgE arasındaki bağıntı gösterilmiştir, fakat mekanizması açık değildir. İn utero sigara dumanı ile temas etme so nucunda, akciğerin hem havayolları hem de parankimi etkilenir ve postnatal hayatta bronş hi perreaktivitesinin gelişmesine katkıda bulu nur. Sigaranın neden olduğu irritasyon ile alt solunum yollarının mikroorganizmalar ile infestasyonu, havayolu inflamasyonu, bronş mukozasırıda permeabilite artışı ortaya çıkar ve antijenlerin pcnetrasyorıu ya da immun sistem üzerine direkt etkilerİ artar. Aktif yada pasif sigara dumanının inhalan allerjenlere verilen yanıtı arttırdığı yani adjuvan etki göstererek cevabı potansiyalize ettiği bilinmektedir. Ancak fetus hiçbir zaman aeroal1erjenler ile temas et memektcdir. Yaşları ı 2 ve ı 6 arasında olan çocuklardan ebeveyn i sigara içenlerde allerjik deri testi reaktivitesinde artma saptanrnıştır'". 9 ya- şındaki çocuklardan ebeveynleri sigara içenlerde serum total IgE artışı SİGARA VE KANSER Prof. Dr. Kayıhan ENGİN' GiRiş Sigara en önlenebilir ama en yaygın kanser ve diğer hastalıkla ra yol açarak ölüm nedeni olma özelliğini günümüzde de sürdürmek tedir. Yalnızca Amerika Birleşik Devletleri verilerine bakıldığında her yıl 430.000 ölüm olayında sigaranın sorumlu tutulabildiği görülmek tedir.

Sigara içen bir kişi beklenenden 8-12 yıl daha az yaşamaktadır. Kalp ve damar hastalıkları, süreğen akciğer hastalıkları ve kanser o luşmasında çok önemli roloynadığı bilinen sigara tüm kansere bağlı ölümlerin %30'undan ve tüm zamansız ölümlerin %20'sinden so rumlu tutulmaktadır. Gelişmiş ülkelerde erkeklerdeki ölümlerin %24 'ü sigaraya bağlanırken bu oran kadınlarda %7 olarak bulunmak tadır. Bu oranlar orta ve doğu Avrupa ülkelerinde erkeklerde %40'a ve kadınlarda % 17'ye kadar ulaşabilmektedir. Dünya boyutunda sigara her yıl 3 milyon kişinin ölümüne yol açmaktadır. Ancak çoğu ülkede ağırlıklı olarak genç nüfusta sigara kullanımının yoğunlaşması ve bunların hastalıkların daha sık ortaya çıktığı orta yaşlara henüz gelmemiş olması tablonun önümüzdeki yıl larda daha da ağırlaşacağını göstermektedir. Önümüzdeki yıllarda sigara dolayısıyla yitirilen insan sayısının 10 milyonu bulmasından kaygı duyulmaktadır. Sigara özellikle gelişmiş ülkelerde en önemli ölüm nedenidir. Orta yaştaki ortaya çıkan tüm ölümlerin üçte biri sigaraya bağlanırken bu oran orta yaştaki kansere bağlı ölümlerde %50'ye ulaşmaktadır. Genç erişkinlik döneminde sigaraya başlayanların ve sigara kullanmayı sürdürenlerin yaklaşık yarısının sigaraya bağlı olarak öle bileceği düşünülmektedir. Bu ölümlerinde yaklaşık yarısı orta yaşlarda olacak (35-69) ve ortalama yaşam yitimi bu grupta 20-25 yılı bulabi lecektir. DÜNYADA KANSER PROFiLi Kanser sıklığını bakıldığında 1985 yılı verilerinde 3 milyon 850 bin erkek ve 3 milyon 775 bin kadın olgu saptandığı görülmekte dir. Erkeklerdeki akciğer kanseri sıklığında ı O yıl içinde %44 oranın da bir artış söz konusudur. Artış gösteren diğer kanser türleri arsında kolorektal kanserler, prestat kanseri, mesane kanseri ve lenfoma sayılabilir. Kadınlarda ise en sık görülen meme kanserinde ı O yıllık bir dönemde %33 oranında bir artış gözlenmiştir. Artış gösteren diğer kanser türleri arasında ağız boşluğu tü- ınörleri, kolorektal kanserler ve lenfoma sayılabilir. Ancak göreceli olarak en büyük artış akciğer kanserlerinde belirlenmiştir ve artış ora III %73 olarak verilmektedir. Bu durumu açıklamaya çalışan yorum larda da en çok üzerinde durulan dünya boyutunda sigara içen kadın sayısındaki artıştır. Beş yıllık aralıklar temelinde dünyadaki yeni kanser olgusu sayısrrıa bakıldığında ı 975 yılında 5.9 milyon, 1980 yılında 6.4 mil yon, 1985 yılında 7.6 milyon olduğu görülmektedir ve bu sayının 1990 yılında 8.4 milyon ve 2000 yılında 10.3 milyona ulaşacağı örıgö rülmüştür. Bu sayılardan ortaya çıkan en temel sonuç kanser olguları- nın 30 yıllık bir dönemde yaklaşık ikiye katlanmış olduğudur. Sigaranın kansere yol açabilen çok güçlü maddeler içerdiği konusunda kuşku yoktur. Sigara ile ilişkilendirilebilen kanser türleri nrnsmda akciğer, trakea, bronş, larenks, farenks, oral kavite ve l'll.cl'agus kanserleri ilk akıla gelenlerdir. Bunların yanı sıra pankreas, böbrek, rnesane, serviks ve ko i orektal kanserler ile sigara arasında ılrskilcr ortaya koyan çalışmalarda vardır. Akciğer kanseri gelişiminde sigaranın tartışılmaz rolü son 50 "ılda yapıla gelen çalışmalar ilc açıkça ortaya konulmuştur. Bu süreçte akciğer kanseri dışındaki kanser tipleri ile sigara arasındaki ilişkilerde akciğer kanseri ile olan ilişkiyi yineleyen bir biçimde doğrulanmıştır. AGIZ BOŞLUGU KANSERLERi 19. yılortalarına kadar dünyanın pek çok yerinde en sık karşı- laşılan kanser türü olan ağız boşluğu kanserleri daha sonraları giderek azalmıştır. Bugün ise Hindistan, eski Sovyet Cumhuriyetleri ve Gü neydoğu Asya ülkeleri başta olmak üzere dünyanın çeşitli yerlerinde sıkça görülen bu kanser tipinin bazı diğer etmenler ile birlikte sigara ile de ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

DUDAK KANSERLERi

Benzer bir biçimde dudak kanserleri ile sigara ve özellikle pipo kullanımı arasında bir ilişki olduğunu gösteren çalışmalarda vardır. Ancak burada pipodan yayılan ısı etkisinin mi yoksa tütün içeriğinin mi temel etmen olduğu açıklığa kavuşturulmuş değildir. DiL, AGlZ VE FARENKS KANSERLERi Dil, ağız ve farenks kanserleri ile sigara kullanımı arasındaki ilişki ise daha belirginleşmektedir. Bu bölge kanserlerinin gelişiminde beslenme alışkanlıkları ve alkol kullanımı da rol oynayabilmektedir. Çeşitli çalışmalarda sigaranın katkıda bulunduğu risk artışı 1.5- 3 kat olarak bildirilmektedir. Bazı çalışmalarda içilen sigara sayısı ile de bir artış saptanmıştır. Buna göre sigara sayısının arttırılması ile bu tür kanserlerin gelişim riski 8.4 kata kadar artabilmektedir. Başka bir yaklaşımla yılda 100 paket ve üzerinde sigara tüketen kişilerde bu tip kanserlerin gelişim riskinin 15 kata kadar artabileceği bildirilmektedir. Çalışmalarda kullanılan tütün kullanımının artışıyla riskin art tığı belirlenirken sigara bırakılmasından sonra kanser gelişim riskinde hızlı bir düşüş de göze batmaktadır. Sigaranın bırakılması kanser geli- şim riskin önemli oranda azaltmaktadır. On yılı aşkın bir süre sigara bırakıldığında kanser gelişim riski sigara kullanmayı sürdürerilere gö re yarı yarıya azalmaktadır. Bu tip kanserierde alkol kullanımının etki si de sigara kullanimmdan bağımsız olarak belirgin bir biçimde ortaya çıkmaktadır. Bu tip kanserlerin gelişim riski incelenirken sigaradaki katran düzeyinin de önemli roloynadığın ortaya koyan çalışmalarda vardır. Katran düzeyi arttıkça risk de yükselmektedir. BURUN, NAZAL SiNUSLAR VE NAZAL KAViTE TÜMÖRLERi Bu tip tümörler çok seyrek gözlenirler. Sigara ile bu tip kan serlerin gelişim riskini araştıran çalışmaların çoğunda bir risk artışı olduğu belirlenmiştir. Çalışmaların birinde risk içilen sigara sayısı ile risk arasında bir ilişki olduğu gözlenmiş ve günde 40 ya da daha fazla sigara içilmesi durumunda bu yerleşimli tümörlerin gelişme riskinin 4.6 kat artacağı saptanmıştır. Çalışmaların geneli incelendiğinde siga ranın özellikle nazal boşlukta yerleşimli skuamöz hücreli kanserlerin gelişiminde roloynadığı vurgulanmaktadır. GIRTLAK KANSERLERi Diğer üst solunum-sindirim sistemi tümörlerinde olduğu gibi larenks kanserlerinin gelişiminde de alkol kullanımı ve sigara en ö nemli hazırlayıcı etmenler olarak karşımıza çıkmaktadır. Bölgedeki ağız boşluğu ve yemek borusu kanserleri gibi diğer tümörlerin gelişi minde alkol kullanımı daha öne çıkarken larenks ve de özellikle endolarenks yerleşimli kanserlerin gelişiminde özellikle sigara kulla nımı daha ağırlıklı risk etmenidir. Biyoloj ik açıklama gerekirse endolarenksin alkol ile doğrudan ilişkisinin olmaması öne sürülebilir. Bütün bunların yanı sıra alkol ve sigara kullanımının birbirle rinin etkilerini arttırdığı ve bunların birlikte kullanımı ile aditif etkiden öte bir etkinin söz konusu olduğu bilinmektedir. ÖZEFAGUS KANSERLERi Ağız boşluğu ve larenks kanserlerinde olduğu gibi yemek bo rusu kanserlerinin gelişiminde en önemli risk etmenleri olarak sigara ve alkol kullanımı öne çıkmaktadır. Avrupa'da Fransa'da özefagus kanseri sıklığının yüksek oldu- ğu bölgelerde bu tip kanserlerinin yaklaşık %85'inin sigara ve alkol kullanımına bağlanabileceği ortaya konmuştur. Alkol ve sigara kulla- nım ının ayrı ayrı katkılarının belirlenmesi ikisinin de aynı kanallarda etki göstermesi dolayısıyla zordur. Ancak çalışmalarda sigara içme yenıerde alkol kullanımının ve alkol kullanmayanlarda sigara içilme sinin riski arttırdığı gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda yoğun sigara i çenlerde riskin 5 ile 10 kat artabileceği bildirilmektedir. MiDE KANSERLERi Seksenli yılların başına kadar küreselolarak en sıklıkla karşıla- şılan kanser ölüm nedeni olan mide kanseri daha sonra yerini akciğer kanserine bırakmıştır. Ancak yine de Çin ve Japonya başta olmak üze re bazı bölgelerde yüksek sıklığını sürdürmektedir. Gelişmiş ülkelerde gözlenen sıklık azalışına bugüne kadar yeterli bir açıklama getirile memiştir. Yapılan çalışmalarda yaşamın erken dönemlerinde tüketilen diyetin önemli bir rol oynayabileceği üzerinde durulmaktadır. Mide kanseri gelişiminde sigaranın rolü konusunda yapılan çalışmalar ise kesin bir yargıya varabilmekten uzaktır. Ancak kontrollü ve geriye dönük yapılan pek çok çalışmada sigara kullanımının mide kanseri gelişme riskini önemli oranda arttırdığı bildirilmektedir. Sigaranın gelişimine katkıda bulunduğu mide kanseri olgularının oranı %20-35 arasında öngörülmektedir.

PANKREAS KANSERLERi

Erkeklerde daha sıklıkla ortaya çıkan pankreas kanserleri ile sigara kullanımı arasındaki ilişki pek çok çalışmada ortaya konul muştur. Bunun ötesinde kullanılan sigara sayısı ile risk artışını ilişkilendiren doz-yanıt çalışmaları da bulunmaktadır. Bu risk artışının 15 yıl sigara bırakılması tamamıyla tersine döndüğü ve bir noktada hiç sigara kullanmayanların düzeyine geldiği de aynı çalışmada gösteril miştir. AKCiGER KANSERLERi Sigara ile doğrudan ilişkilendirilen en önemli kanser bölgesi dir. Değişik çalışmalarda sigara içmeyenler için akciğer kanseri ge lişme riski 100,000'de 10-15 olarak verilmektcdir. Sigara ilc ilgili uluslar arası kuruluşların verilerinde gelişmiş ülkelerde sigaranın doğ-rudan sorumlu tutulduğu kanser olgularının tüm akciğer kanserlerine oranı erkeklerde %83 ile %92 arasında değişirken kadınlarda %57 ile %80 arasında olduğu görülmektedir. Bugün için Portekiz dışında tüm Avrupa ülkelerinde akciğer kanseri erkekler için en önemli kanser ölüm nedenidir. Ülkeler incelendiğinde bazılarında sigara etkisinin belirgin bir biçimde ortaya çıktığı ve bunun yanında bazılarında hala bir yükselme eğiliminin bulunduğu gözlenmektedir. Bunun anlamı sigaranın bıraktırılmasına yönelik çabalar yo-ğunlaştırılmazsa önümüzdeki yıllarda özellikle genç yaşta sigaraya başlayanların kanser açısından daha riskli yaş gruplarına gelmesiyle sigaraya bağlı akciğer kanseri sıklığının daha da artacak olmasıdır. Başta sigara olmak üzere çeşitli önlenebilir kanser nedenlerinin ortadan kaldırılmasına yönelik çalışmalar 1970'li yıllardan başlayarak özellikle İskandinav ülkelerinde yapılmış ve olumlu sonuçlar alınmış-tır. Kadınlarda sigara kullanımının artışına koşut olarak akciğer kanseri gelişme sıklığı kadınlarda da artmaktadır. Avrupa ülkelerinde oranlara yükselmekle birlikte erkeklere göre düşükken Amerika Birle-şik Devletleri'nde akciğer kanserleri kadınlarda en önemli kanser ölüm nedeni durumuna gelmiştir. Akciğer kanserleri ile sigara kullanımı arasındaki ilişkiler üzerinde çok önemli bir bilgi ve deneyim birikimi oluşmuştur. Çok kısaca özetlemek gerekirse akciğer kanserlerinin yaklaşık %90'ı yalnızca sigaranın terk edilmesiyle önlenebilir. MESANE KANSERLERi Sigara ile doğrudan ilişkisi yoğun biçimde araştırılmış kanser türlerinden biri de mesane kanseridir. Bugünkü soru sigaranın mesane kanseri gelişimine katkıda bulunup bulunmadığı değil ikisi arasında bir doz - yanıt ilişkisinin var olup olmadığıdır. Sigara kullanımının mesane kanseri riskini yaklaşık 3-5 kez nrturdığı bildirilmektedir. Sigara ile ilişkilendirilebilme oranı ise değişik çalışmalarda %50-85 arasında değişmektedir. Bazı çalışmalarda histolojik tipler arasında herhangi bir farklı- lık olup olmadığı da araştırılmıştır. Örneğin Boston'da yapılan bir çalışmada yüzeyel kanserler için göreceIi risk 2.6 iken invaziv kan serler için 1.7 olarak bulunmuştur. Sigaranın invaziv tümör gelişimine olan katkısı özellikle 60 yaşından sonra artmaktadır. Bunun yanında invaziv tümörler için daha yüksek göreceIi risk artışı bulan çalışma larda vardır. Mesane tümörünün histolojik derecelendirilmesi ile sigara ara sında ilişki saptayan çalışmalar da vardır. Sigaranın mesane kanserinin doğal gidişini değiştirebileceği de öne sürülmektedir. Mesane kanserli hastalarda yapılan bir çalışmada sigara içerılerin %40'ının 10 yıl içinde yitirildiği ve bu oranın sigara içmeyenıerde %27'de kaldığı görülmüştür. Sigara kullanım süresinin de önemli olduğu düşünülmektedir. Artış özellikle 40 yıl ve üzerinde sigara kullananlarda belirginleş- mektedir. Sigaranın bırakılması ile mesane kanseri gelişme riski 15 yıl içinde hiç sigara kullanmayanların düzeyine gerileyebilmektedir. Sigaraya başlama yaşı da bazı çalışmalarda öne çıkmaktadır.

BÖBREK TÜMÖRLERi

Gelişimine katkıda bulunan etmenler konusunda göreceIi ola rak daha az bilgi sahibi olunan böbrek tümörlerinde kesinleşmiş gözü ken tek risk etmeni sigara kullanımıdır. Göreceli risk sigara kullanan larda 2 olarak bildirilmektedir. Sigara ile olan ilişki özellikle renal pelvis yerleşimli tümörlerde ortaya çıkmaktadır. SERViKS KANSERLERi Değişik çalışmalarda serviks kanseri gelişiminde pek çok et men belirtilmiş olsa da yapılan epidemiyolojik çalışmalar serviks kan seri gelişiminde düşük sosyoekonomik düzey ve uzun süreli oral kontraseptif kullanımı ile birlikte sigara kullanımının da riski arttıran bir etmen olduğunu göstermektedir. LÖSEMiLER Kanıtlanmamış olsa da lösemiler ile ve özellikle akut myeloid lösemi ile sigara kullanımı arasında ilişki olabileceğini gösteren ça Iışmalar vardır. Bir çalışmada hastalık sonrasında sigara kullanımının mortalite oranını %50 arttırabileceği saptanmıştır. Sigaraya bağlana bilen myeloid lösemi olgularının oranının %24 ve akut myeloid löse mi olgularının %31 olacağını öngören çalışmalar vardır. EDiLGEN SiGARA içiMi Sigara ile pek çok kanser türü arasındaki ilişkiler ardı ardına çalışmalarda ortaya korıdukça kendisi sigara kullanmadığı hale çevre sinde içilerı sigara dolayısıyla kişilerin karşı karşıya kalabileceği tehl i keler üzerinde de ilgi oluşmaktadır. Amerikan Çevre Koruma Ajansı edilgen ya da çevresel sigara içimini akciğer kanserine neden olabilen bir etmen olarak tanımlamış- tır. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 434 bin kişinin ölü münden sigara sorumlu tutulmaktadır ve bunların 1 ı 2 bini akciğer kanserine bağlıdır. Öngörülere göre her yıl 1,500 kadın ve 500 erkek kendileri sigara kullanmadıkları halde çevrelerinde içilen sigara etki siyle yaşamlarını yitirmektedir. GöreceIi riskin ı.2 dolayında olduğu düşünülmektedir.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp