Birincil Hiper Paratiroidi

Birincil Hiper Paratiroidi :

Birincil hiperparatirodi, en yaygın endokrin bozukluklardan biridir ve hiper kalseminin önemli bir nedenidir. Geçen yüzyılın ikinci yansından başlayarak olguların saptanmasında dramatik bir artış görülmüştür. Bu durum serum elektrolitlerinin ölçümünde daha gelişmiş analiz araçlarımn kullanılmasının sonucudur. Hiperfonksiyonun altında yatan çeşitli paratiroid lezyonlarıma görülme sıklığı şöyledir:

• Adenom: %75 ile 80

• Birincil hiperplazi (Diffüz veya nodüler): % 10 ile 15

• Paratiroid karsinornu: %5'ten az Olguların %95'inden fazlasında hastalığın nedeni, sporadik paratiroid adenomu veya sporadik hiperplazidir. Ailesel birincil hiper paratiroidi ile birlikte görülen genetik kusurlar multipl endokrin neoplazi sendromlarım, özellikle MEN1 ve MEN2A'yı kapsamaktadır (aşağıya bakınız). Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi hiperparatirodinin nadir nedenlerinden biridir. Paratiroid hücrelerindeki kalsiyuma duyarlı reseptör (CASR) geninde oluşan etkisizleştirici mutasyonlar sonucu gelişir ve yapısal olarak PTH a1gılanmasma yol açar.

Paratiroid Tümörlerinin Moleküler Patogenezi

Paratiroid tümörlerindeki genetik değişiklikler bu kitabın hedeflerinin ötesinedir. Bununla birlikte bu tümörlerle birlikte görülen iki genden söz etmek istiyoruz. Bunlardan birinci i olan PRAD (paratiroid adenomatozis geni 1) kromozom l1q üzerinde yerleşimlidir. PRADl'in protein ürünü, siklinler olarak bilinen hücre döngüsü düzenleyicileridir. Hiperplazilerde olduğu gibi paratiroid tümörlerinde (adenomlar ve karsinomlar) siklin DI proteininin aşırı ekspresyonu yaygındır. Hücrelerin aşın çoğalmasında roloynar. Adenomlann %10 ile 20' sinde, İl. kromozomda gelişen bir perisendromik inversiyon sonucu PRAD 1 paratiroid hormon geninin 5' düzenleyici bölgesi ile yer değiştirir ve siklin O 1 aktive olur. Bu değişiklik paratiroid bezinde siklin Din aşırı ekspresyonuna neden olur. En sık görülen ikinci genetik bozukluk, kromozom llq13'te bulunan tümör baskılayıcı gen olan MEN l' de MEN 1 sendromu gelişimine neden olan germline mutasyonlardır. MEN 1 sendromu ile ilişkili olmayan paratiroid tümörlerinin yaklaşık %20 ile %30'unda da MEN 1 geninde mutasyonlar vardır.

Morfoloji

Birincil hiperparatirodide görülen morfolojik değişiklikler, paratiroid bezleri yanında yükselmiş kalsiyum düzeyinden etkilenen diğer organları da kapsamaktadır. Olguların %7580'inde paratiroid bezleri n birinde hemen daima tek nodül biçiminde paratiroid adenomiarı bulunur. Normal paratiroid bezlerine benzer şekilde tiroid bezine bitişik olarak ön kısmında veya mediasten gibi ektopik bir bölgede yer alırlar.

Tipik bir paratiroid adenomu iyi sınırlı, yumuşak, rengi sarı kahverengi ile kırmızımsı kahverengi arasında değişen, ince kapsülle çevrili bir nodüldür. Tanım olarak paratiroid adenomları hemen daima tek bir bez içinde sınırlıdır. Adenom dışında kalan paratiroid bezleri genellikle normal büyüklüktedir veya serum kalsiyumundaki artışın yaptığı "feedback" baskılanma nedeniyle biraz büzüşmüştür. Paratiroid adenomlarının çoğunun ağırlığı 0,5 ile 5,0 g arasında değişir. Mikroskopik olarak paratiroid adenomları büyük ölçüde tek tipte esas hücrelerden oluşur (Şekil 2020). Olguların çoğunda oksifil hücrelerden oluşan daha büyük birkaç hücre kümesi vardır.

Türnöral olmayan paratiroid dokusu, genellikle fibröz bir kapsülle ayrılmış ve adenomun kenarında sıkışmış bir halka şeklinde görülür. Adenomun hücreleri normal esas hücrelere göre daha büyük olduğu ve büyüklükleri değişkenlik gösterdiği için kenarda kalan bu paratiroid dokusu yararlı bir iç kontrol oluşturur. Adenomlarda bile acayip şekilli ve pleomorfik çekirdeklerin görülmesi (Endokrin atipi olarak adlandırılır) çok nadir değildir. Maligniteyi belirleyen ölçütler olarak kullanılmamalıdır. Mitoz nadirdir. Normal paratiroid parenkimindin aksine, adenom içinde yağ dokusu göze çarpmaz, Paratiroid hiperplazisi karakteristik olarak birden çok bezde ortaya çıkar. Bununla birlikte bazı olgularda yalnızca bir veya iki beze gözle görülür bir büyüme varlığı adenom ile hiperplazi ayrımı yapmayı güçleştirir. Paratiroid bezlerinin toplam ağırlığı nadiren 1 gramı geçer. Mikroskopik olarak en yaygın görülen gelişme tarzı, bezleri diffüz veya nodüler olarak tutan esas hücre hiperplazisidir. Daha seyrek olarak bezlerin geniş berrak sitoplazmacı hücrelerden oluştuğu "berrak hücre hiperplazisi" görülür. Adenomlarda olduğu gibi, hiperplazi odakları içinde de stromal yağ belirgin değildir. Paratiroid karsinomları, genellikle sıkı ve sert kıvamlı tümörlerdir.

Fibrozis ve infiltratif büyüme nedeniyle çevre dokulara yapışıktır. Ameliyat sırasında fibröz ve çevreye yapışık bir paratiroid saptanması cerrah için adenomdan çok bir karsinomla karşı karşıya olduğunu düşündüren ipucudur. Paratiroid karsinomları adenemIardan daha büyüktür. Hemen daima 5 gr'dan ağırdır, bazı durumlarda 10 gr.'dan fazladır. Adenomlara benzer şekilde paratiroid karsinomlarının hücreleri tek tiptir ve olguların çoğunda esas hücreler baskındır. Hücresel özellikler ve mitoz sıklığı oldukça değişkendir. Adenomlardakine benzer özellikte olduğundan paratiroid karsinomu tanısı için güvenilir değildir. Malign tümör tanısı için iki geçerli ölçüt vardır.

(1) Çevre dokulara invazyon, (2) Metastatik yayılım. Diğer organlardaki morfolojik değişiklikler konusunda iskelet sistemi ve böbrek lezyonlarını özel olarak belirtmek gerekir. iskelet değişikliklerinde, ön planda olan Osteoklastlan özellikle uzun tübüler kemiklerin metafizinde kemik metriksi yıkıma uğratıp kalsiyum tuzlarını hareket geçirirler. Kemik erimesine osteoblastik aktivite artışı ve yeni kemik trabeküllerinin oluşumu eşlik eder.

Birçok olguda sonuçta ortaya çıkan kemik, osteoporozdakine benzer şekilde geniş boşlukları olan ince trabeküller içerir. Daha ağır olgularda korteks gözle görülür şekilde incelmiştir. Kemik iliği, kanama odakları ve kist oluşumunun eşlik ettiği artmış miktarda fibröz doku içerir (osteitis fibroza sistika), Osteoklast kümeleri, reaktif dev hücreler ve kanama kırıntıları, nadiren tümörlerle karışan kitleler oluşturabilir (hiperparatirodide görülen kahverengi tümör). PTH'nın yol açtığı hiperkalsemi, böbrek interstisyumu ve tubullarda kalsifikasyona (nefrokalsinozis) yol açtığı gibi idrar yollarında taş oluşumunu (böbrek taşı) kolaylaştırır. Hiperkalsemiye ikincil olarak gelişen metastatik kalsifikasyon, mide, akciğerler, miyokarda ve kan damarları gibi diğer bölgelerde de görülebilir.

Klinik Özellikler

Birincil hiper paratiroidi genellikle bir erişkin hastalığıdır. Kadınlarda daha yaygın olup kadın erkek oranı yaklaşık 3: 1 dır. Birincil hiperparatirodinin en yaygın belirtisi, serumda iyonize kalsiyum düzeyinin yükselmesidir. Aslında birincil hiper paratiroidi, klinik belirti vermeyen hiper kalseminin en sık nedenidir. Başka durumlarda da hiperkalsemi gelişebileceği anımsanmalıdır. Malign tümörler, erişkinde klinik olarak belirgin hiper kalseminin en yaygın nedenidir .

Malign tümörlerle birlikte görülen hiperkalsemi hastalarının klinik gidişi kötüdür. çünkü bu durum daha çok ileri evre kanserlerde görülür. Paratiroid hiperfonksiyonuna bağlı hiperkalsemi hastalarında serum PTH yükselmiştir. Buna karşın, karsinomlar dahil olmak üzere paratiroid ile ilişkisiz hastalıklar nedeniyle oluşan Hiperkalsemiye PTH düzeyleri fark edilemeyecek kadar düşüktür. PTH fazlasına bağlı diğer laboratuar değişiklikleri, hem kalsiyumun hem de fosfatın idrar yolu ile fazla atılması ve hipofosfatemidir. İkincil böbrek hastalıkları, fosfat tutulumuna ve serum fosfat düzeyinin normale dönmesine yol açabilir. Birincil hiper paratiroidi, geleneksel olarak "kemik ağrıları, böbrek taşları, karın ağrıları ve psişik ağrıları"nı içeren bir semptomlar zinciri ile birlikte görülür.

Osteoporoz ya 'da fibroza sistika nedeniyle gelişen kemik kaklarından kaynaklanan kemik ağılan ve böbrek taşlanandan kaynaklanan ağalar ve beraberinde tıkanma üropatisi eskiden birincil hiperparatirodinin en belirgin bulgusu idi. Günümüzde başka nedenlerle kan tetkiki yapılan hastalarda serum kalsiyum düzeyi rutin olarak bakıldığından klinik belirti vermeyen hiper paratiroidi erkenden saptanabilmektedir. Bu nedenle özelikle kemik ve böbrek hastalıklarına bağlı klasik klinik belirtiler çok daha az görülmektedir. Hiper paratiroidi sırasında rastlanan diğer kinik belirtiler şunlardır:

• Kabızlık, bulantı, peptik ülser, pankreatit ve safra taşlan gibi gastrointestinal rahatsızlıklar

• Depresyon, uyuşukluk ve felçler gibi merkezi sinir sistemi değişiklikleri.

• Güçsüzlük, bitkinlik gibi nöromusküler bozukluklar

• Poliüri ve ikincil polidipsi Bu bulguların bezilen, örneğin poliüri ve güçsüzlük açıkça hiperkalsemiye bağlanabilecek iken hastalıkta görülebilen diğer birçok değişikliğin patogenezi çok az anlaşılabilmiştir.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp