Alışveriş Sepeti
Okuduğunuz makale ile ilgili aklınıza takılan sorular için uzman kadromuz hizmetinizde.

Sorunuzu sorun, uzman kadromuz sorunuzun cevabını hemen e-posta adresinize göndersin.
Uzmana Sor
Hastalığınız ile ilgili sormak istediğiniz soruyu tıbbi ve aromatik bitkiler uzmanlarımıza buradan sorabilirsiniz.

Sorduğunuz sorunun cevabını uzmanlarımız en kısa sürede size dönerek cevaplayacaktır.
Uzmana Sor
Aort Yetmezliği Tedavisi
Aort Yetmezliği Tedavisi
Hastalığınız İle İlgili Uzmanımıza Soru Sormak İçin Tıklayın
Aort Yetmezliği Tedavisi :

TEDAVİ

Medikal

Aort darlığı olanlarda Romatizma ve endokardit profilaksisi endikedir. Hipertansiyonu olan hastalar uygun antihipertansif ilaçlar ile dikkatlice tedavi edilmelidir. Semptomsuz hastalarda özel bir medikal tedavi yoktur ve semptomlu hastalarda tedavi cerrahidir.

Fizik aktivite ve egzersiz

Fizik aktivite için öneriler klinik muayeneye dayandırılır ve stenotik lezyonun ciddiyetine önem verilir. Hafif derecede AD olan hastalarda fizik aktivite sınırlandırılmaz. Orta derecede AD olan hastalar yarışmalı sporlardan kaçınmalıdır. Diğer egzersiz formları güvenle yapılabilir. İleri derecede AD olan hastaların aktivitelerini daha düşük seviyelerde sınırlandırmaları gerekir.

Opere edilemeyecek hastalarda medikal tedavi

Hastanın kendi tercihi veya beraberinde bulunan bir patoloji cerrahiyi engelleyebilir. Bu durumlarda AD semptomlarını kontrol etmek için medikal tedavi olanakları sınırlıdır. Pulmoner konjesyon belirtileri olan hastalar digital, diüretik, ve ACE inhibitörü tedavisinden fayda görebilirler. Digital, azalmış sistolik fonksiyon ve atriyal fibrilasyonu olan hastalara saklanmalıdır. Eğer kardiyoversiyon başarısız olursa, ventrikül hızının digital veya amiodaron ile kontrolü gerekebilir. AD nedeniyle kalp yetersizliği olan hastalarda, adrenerjik reseptör bloke eden ilaçlar da, diğer negatif inotropik ilaçlar gibi kullanılmamalıdır. Eğer angina baskın semptom ise, nitratların ve beta-blokerlerin dikkatli kullanımı rahatlama sağlayabilir.

Cerrahi

Aort kapak replasmanı endikasyonları Tablo 25-26 'de özetlenmiştir.

Aort Balon valvotomi adolesan ve genç erişkin aort darlıklarının tedavisinde önemli bir rol oynar (İleri yaşlardaki erişkinlerde kullanımı "Ciddi komplikasyonların sıklığı sebebi ile" kısıtlıdır.). Tablo 27'de aort balon valvotomi endikasyonları verilmektedir.

Aort kapak replasmanı sonrasında hastaların değerlendirilmesi

Yapay kalp kapakları olanların, operasyondan sonraki ilk 3 ayda ilk kontrolleri ve daha sonra da yılda bir kez düzenli kontrolleri gerekir.

Yaşlılarda dikkate alınacak özel durumlar

AD nedeniyle semptomları olan hastalarda kapak replasmanı dikkate alınmalıdır. Ancak cerrahiye karar vermek hastanın istekleri ve beklentilerinin de dahil olduğu birçok faktöre bağlıdır. İleri derecede AD'na bağlı semptomları, normal koroner arterleri ve korunmuş sol ventrikül fonksiyonları olan yaşlı hastalarda, koroner arter hastalığı veya ventriküler disfonksiyonu olan hastalardan daha iyi bir sonuç beklenir. İlerlemiş kanser ve inme sonucu gelişen kalıcı nörolojik hasarlar ise kardiyak cerrahiyi kesinlikle uygunsuz hale getirir. Kondüsyonsuz ve düşkün hastalar genellikle aktif hayata dönemezler. Yaşlılar ile ilgili tüm faktörleri dikkate almak ve özellikle yüksek riskli yaşlı hastaları tanımlamak için mükemmel bir yöntem yoktur.

Aort Yetersizliği

Aort yetersizliğine (AY) neden olan patolojiler Tablo 28'de özetlenmiştir.

Akut aort yetersizliği tedavisi

Yoğun medikal tedaviye rağmen akut AY'nde sıklıkla pulmoner ödem, ventriküler aritmiler, elektro-mekanik disosiyasyon veya dolaşım kollapsı sonucunda ölüm görülmekte, bu nedenle genellikle erken cerrahi girişim önerilmektedir. Nitroprussid, dopamin ve dobutamin gibi bazı inotropik ajanlar ileri akımın artırılması ve sol ventrikül diyastol sonu basıncının düşürülmesine yardımcı olmak için, cerrahi girişim öncesinde geçici olarak verilebilir. İntraaort balon pompasının kontrendike olduğu unutulmamalıdır. Aort diseksiyonunda sıklıkla kullanılmalarına rağmen, kompensatuvar taşikardiyi ortadan kaldıracaklarından dolayı, beta-bloker ilaçların akut AY şartlarında kullanımı aşırı dikkat gerektirmektedir. Enfektif endokardite bağlı olarak oluşan akut AY hastalarında, özellikle hipotansiyon, pulmoner ödem ya da düşük kalp debisi bulgularının varlığında, cerrahi girişim gecikmeden yapılmalıdır. Hafif derecede akut AY olan hastalarda, hemodinamik açıdan stabil iseler, tek başına Antibiyotik tedavisi yeterli olabilir.

Kronik aort yetersizliği tedavisi

Medikal tedavi

Vazodilatör ajanlarla atım hacmini artırmak ve yetersizlik hacmini azaltmak amaçlanmaktadır. Kronik AY 'de vazodilatör tedavi için öneriler Tablo 29'da özetlenmiştir.

Semptomlu veya semptomsuz sol ventrikül disfonksiyonu olan ciddi AY'li hastalarda vazodilatör tedavi cerrahiye alternatif değildir. Kalp veya kalp dışı olumsuz faktörleri olan hastalar uzun dönemde medikal tedaviden çok cerrahi adayı olarak görülmelidir. Semptomlu hastalara uzun dönem medikal tedavi yerine cerrahi girişim önerilmektedir.

Cerrahi tedavi endikasyonları Tablo 30'da belirtilmiştir

Fiziksel aktivite ve egzersiz

Normal sol ventrikül sistolik fonksiyonlu semptomsuz hastalar, günlük her türlü aktiviteleri, egzersizin hafif türlerini yapabilirler; ancak izometrik egzersizden kaçınılmalıdır.

Semptomsuz hastaların izlenmesi

Semptomsuz hastalarda yeni semptomların ortaya çıkıp çıkmadığı ve semptom olmadan da sol ventrikül boyut ve fonksiyonlarında görülebilecek değişikliklerin değerlendirilmesi amaçlanmalıdır. Klinik değerlendirme ve noninvazif testlerin sıklığı, kapak yetersizliği ve sol ventrikül genişliğinin derecesi, sistolik fonksiyon düzeyi ve daha önceki kontrollerde sol ventrikül boyutlarında ve fonksiyonunda ilerleyici değişikliklerin olup olmamasına bağlı olarak düzenlenir. Çoğu hastanın uzun dönem izlemlerdeki kontrol değerlendirilmelerinde ayrıntılı öykü alınmalı, fizik muayene ve ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır. Kontrol göğüs radyogramlarının ve EKG'lerinin her zaman değeri yoktur.

Sol ventrikül boyut ve fonksiyonu normal olan semptomlu hastalarda yılda bir kez kontrol yapılmalıdır. Yetersizliğin kötüleştiğini düşündüren klinik bulgular olmadığı takdirde, ekokardiyografik değerlendirmeyi 2-3 yılda bir tekrarlamak gerekir.

Belirgin sol ventrikül genişlemesi ve sistolik fonksiyonu normal olan, (diyastol sonu çapı >60 mm) semptomsuz, ciddi AY'li hastalar daha sık ve dikkatli değerlendirilmelidir. Her 6 ayda bir anamnez ve fizik muayene ile birlikte genişlemenin şiddetine ve değerlerdeki değişikliklere göre her 6 ya da 12 ayda bir ekokardiyografi kontrolü yapılmalıdır.Ölçülen değerlerde değişiklik yoksa ekokardiyografik ölçümlerin yılda bir kezden daha sık yapılması gerekmez. Daha ileri sol ventrikül genişlemesi olan hastalarda (diyastol sonu çapı >70 mm veya sistol sonu çapı >50 mm), ekokardiyografik kontrollerin 4 ile 6 ayda bir tekrarlanması uygundur.Hastada yeni semptomlar ortaya çıktığında ekokardiyografi tekrarlanmalıdır.AY olan hastaların ekokardiyografi, egzersiz testi, radyonüklid anjiyografi ve kalp kateterizasyonu endikasyonları Tablo 31-33'de verilmiştir.

Aort kökü hastalığının eşlik ettiği olgular

Aort yetersizliği, aort duvarını ilgilendiren Marfan sendromu ve aort diseksiyonu gibi patolojilerin de eşlik ettiği durumlarda medikal tedavi veya cerrahi zamanlaması ile ilgili kararlar alırken bu patolojileri de göz önünde bulundurmak gerekir. Genellikle, proksimal aort hastalığı ve her dereceden AY olan hastalarda, aort kökü genişliği ekokardiyografik olarak 50 mm'den fazla ise kapak replasmanı ve aort kökü rekonstrüksiyonu birlikte yapılmalıdır.

Aort kapak replasmanı sonrasında hastaların değerlendirilmesi

Hastaların, kısa ve uzun dönemde, yapay kapak ve sol ventrikül fonksiyonu açısından yakından izlenmesi gerekir. Ameliyattan kısa bir süre sonra ekokardiyografi yapılarak daha sonraki kontrol ekokardiyogramlarla karşılaştırmada temel oluşturmak amacıyla, cerrahinin sol ventrikül boyutları üzerindeki etkisi değerlendirilmelidir. Cerrahiden sonraki ilk bir kaç hafta içinde sol ventrikül sistolik fonksiyonunda pek değişiklik görülmez. Sol ventrikül sistolik fonksiyonunu değerlendirmede, ameliyat sonrası ilk bir-iki hafta içinde anlamlı bir şekilde azalan sol ventrikül diyastol sonu çapı iyi bir ölçüdür. Ameliyat sonrası ilk değerlendirmede hasta, komplikasyonsuz olduğu sürece 6. ve 12 . ayda ve daha sonra da yılda bir kontrollere çağırılmalıdır. Eğer, hasta semptomsuz ve erken dönemde sol ventrikül diyastol sonu çapında anlamlı azalma ve normal sol ventrikül sistolik fonksiyonu mevcut ise ekokardiyografi tekrarına gerek yoktur. Ancak, yeni bir üfürüm duyulduğunda ya da mekanik kapak fonksiyonu ve sol ventrikül fonksiyonu ile ilgili herhangi bir şüphe ortaya çıktığında ekokardiyografinin tekrarı gereklidir. Ameliyat sonrası ilk ekokardiyogramda kalıcı sol ventrikül genişlemesi saptanan hastalar, semptomlu olsunlar ya da olmasınlar, ACE inhibitörlerini de içerecek bir yaklaşımla tedavi edilmelidirler. Bu hastalarda, sol ventrikül boyutlarını ve sistolik fonksiyonunu değerlendirmek amacıyla 6. ve 12. ay kontrollerinde ekokardiyografi yapılmalıdır.

Yaşlılarda dikkat edilecek hususlar

Yaşlı hastaların çoğunda aort darlığı ya da aort darlığı ile birlikte AY bulunurken, tek başına AY nadirdir. Yaşlılar, genç ya da orta yaşlı hastalara göre AY'den daha kötü etkilenirler. Bu hastaların semptomlarını, sol ventrikül fonksiyonunu ve cerrahi endikasyonlarını değerlendirirken aynı zamanda koroner arter hastalığının bulunabileceği hatırlanmalıdır. Tedavinin amacı yaşam süresini uzatmaktan çok yaşam kalitesini artırmak olduğundan kapak replasmanı kararının verilmesinde en önemli etken hastanın semptomlarıdır. Sol ventrikül disfonksiyonu olan semptomsuz ya da hafif semptomlu hastalarda cerrahi risk ameliyat sonrası uzun dönem iyileşme olasılığı ile dengelenebilirse kapak replasmanı yapılmalıdır.

Mitral Darlığı

Mitral darlığı (MD) derecesinin değerlendirilmesinde en önemli belirleyici mitral kapak alanı (MKA) ve transmitral diyastolik basınç farkıdır. MKA pratikde en sık olarak ekokardiyografi ile değerlendirilir. Mitral darlığının şiddeti hakkında Stres testi ve kalp kateterizasyonu da değerli bilgiler verir (Tablo 34-36) .

MKA normalde 4-6 cm2 dir. Kapak alanı > 2.5 cm2 ise hastalar semptomsuzdur. Sinüs ritimli MD'lı hastalarda kapak alanı >1.5 cm2 ise genellikle istirahat sırasında semptom görülmez. Ancak egzersiz, emosyonel stres, enfeksiyon, gebelik, hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon gibi durumlarda dispne meydana gelebilir. Bu durumlarda pulmoner arter basıncı normaldir veya hafifçe artmıştır.

Medikal Tedavi

Semptomsuz ve sinüs ritmindeki hafif MD' lı hastada romatizmal ateş profilaksisi yapılır, özgün bir tıbbi tedavi gerekmez. İzole MD'da endokardit sık görülmese de uygun profilaksi yapılmalıdır. Hafif dereceden daha fazla MD olan hastalar aşırı fiziksel aktiviteden kaçınmalıdır. Semptomlar yüksek kalp hızlarında oluşuyorsa beta bloker ve kalsiyum kanal blokerleri yararlıdır. Pulmoner konjesyon varsa tuz kısıtlaması ve aralıklı diüretik verilmesi gerekir. Sol ya da sağ ventrikül disfonksiyonu olmadıkça sinüs ritmindeki MD' lı hastalarda digital gereksizdir.

Atriyal fibrilasyon (AF) semptomatik MD'lı hastaların %30-40'ında gelişir. Akut AF ciddi hemodinamik sorunlara neden olabilir. Yaşlı hastalarda daha sıktır ve daha kötü bir prognozun belirleyicisidir ve özellikle inme riskinde artmaya neden olur. Yüksek ventriküler yanıtlı AF digital, kalsiyum kanal blokeri veya beta blokerler ile düzelmiyorsa hemodinamik stabilite sağlamak için acilen elektriksel kardiyoversiyon yapılmalıdır.

Elektif şartlarda kardiyoversiyon yapılacaksa hastanın hemodinamik durumu, AF atakları ve süresi ile emboli öyküsü dikkatlice değerlendirilmelidir. Elektif kardiyoversiyondan en az 3 hafta önce oral antikoagülan verilmeli veya TÖE ile sol atriyal trombüs olmadığı saptandıktan sonra heparin ile antikoagülasyon yapılarak işlem uygulanmalıdır. Cerrahi girişime alınacak hastalarda kardiyoversiyon operasyon sonrasına saklanır. Sol atriyumu belirgin derecede geniş olanlarda (> 55 mm) tekrarlama sıktır.

Tekrarlayan paroksismal AF tedavisinde yeni atakları önlemek için gerektiğinde klas IA-IC antiaritmik ilaçlar ya da amiodaron kullanılabilir. Kronik AF' da ise ventrikül hızının kontrol edilmesi gerekir. Digoksin kalp hızını yavaşlatmakla birlikte kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerler egzersiz ile gelişen yüksek kalp hızlarını kontrol etmede daha etkilidir. Embolik olayları önlemek için oral antikoagülasyon gereklidir (INR=2-3).

MD'lı hastalarda embolizasyon riski yaşa ve AF varlığına bağlıdır. Embolik olay riski yüksek olanlar embolik olay geçirmiş veya paroksismal ya da kalıcı AF'u olan hastalardır. AF veya embolik olayı olmayan ancak yüksek risk taşıyabileceği düşünülen hastalarda uzun süre oral antikoagülan tedavi sonuçları belirsizdir. Fizik aktiviteleri hastaların fonksiyonel kapasiteleri göz önüne alınarak kısıtlanmalıdır.

Girişimsel tedavi

Girişimsel tedavi balon, kapalı veya açık cerrahi valvotomi şeklinde uygulanır.

Ekokardiyografi ile Wilkins sınıflamasına göre eko skoru <8 olan hastalar valvotomi için uygundur. Skorun 9-12 arasında olması genişletilmiş valvotomi endikasyonunu oluşturur.Valvotomi endikasyonu, kapak tamir endikasyonları, kapak replasman endikasyonları ve kapak skorlama sistemi Tablo 37-40 de verilmiştir.

Kapalı valvotomi ile balon valvotomi arasında uzak sonuçlar bakımından belirgin bir fark yoktur. Balon valvotominin üstünlüğü hastanın ertesi günden itibaren işine dönebilme şansı ile torakotomiye ihtiyaç göstermemesidir. Kapalı valvotominin üstünlüğü ise daha ekonomik oluşudur. Mitral darlığında kapağın cerrahi onarım endikasyonları Tablo 41'de sunulmuştur.

Mitral Yetersizliği

Mitral yetersizliğinin (MY) en sık nedenleri: Romatizmal kalp hastalığı, koroner arter hastalığı, mitral prolapsusu, enfektif endokardit ve kolajen doku hastalıklarıdır.Akut veya kronik olarak görülür.

Akut MY'nin medikal tedavisinde temel amaç, sol atriyuma olan kaçağı azaltmak, kalp debisini artırmak olmalıdır. Nitroprusid hipotansif olmayan hastalarda tek başına, hipotansiflerde ise dopamin ve/veya intraaortik balon pompası ile birlikte kullanılarak hasta cerrahi tedaviye hazırlanır. Kronik asemptomatik mitral yetersizliğinde tanıdan çok hastaların nasıl izleneceği önemlidir. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun %60'ın altında ve sistol sonu çapının da 45 mm'nin üstünde olması operasyon kararını vermede önemli parametrelerdir. MY de sistol sonu çap, EF dan daha güvenilir bir parametredir. TÖE'nin özellikle ameliyat sırasında veya tamir cerrahisi planlamada özel değeri vardır. Ayrıca transtorasik ekonun (TTE) anatomi, etiyoloji ve MY nin derecesi hakkında yeterli ayrıntılı bilgi veremediği durumlarda da yapılmalıdır.

Mitral yetersizliği olan hastalarda fizik aktivite ve egzersiz önerileri önemlidir ve sinüs ritminde olup asemptomatik ve normal sol ventrikül fonksiyonu olan hastalarda egzersiz sınırlamasına gerek yoktur. Aksi olan durumlarda egzersiz sınırlaması yapılmalıdır. Asemptomatik MY'de medikal tedavinin yararı yoktur. Dilate kardiyomiyopatinin ve koroner arter hastalığı ile birlikte olan asemptomatik MY'de ve hafif semptomlu hastalarda vazodilatör tedavi yararlı olabilir. Vazodilatör tedavi, hipertansif hastalarda da yararlıdır.

Semptomlu MY'de ise sol ventrikül fonksiyonları normal de olsa cerrahi tedavi planlanmalıdır. Atriyal fibrilasyon gelişirse kalp hızı ilaçlarla kontrol altına alınmalı ve antikoagülasyon yapılmalıdır. MY'de embolik komplikasyonlar daha az olduğundan INR'nin 2-3 olacak şekilde tutulması yeterlidir.

Mitral yetersizliği olan hastalarda, iskemik kalp hastalığı olasılığı düşünülüyorsa, klinik ve non-invazif parametreler arasında uyumsuzluk varsa kateterizasyon ile hemodinamik inceleme ve koroner anjiyografi yapılmalıdır. Kapak cerrahisi yapılmıyacak ve 35 yaşın altında olan hastalara koroner anjiyografi ve kateterizasyon gerekli değildir.

Mitral yetersizliğinde cerrahi tedaviye, semptomlar ve non-invazif parametreler göz önüne alınarak karar verilir (Tablo 42). Uygulanacak cerrahinin önceden belirlenmesi de yararlı olur. Temel olarak 3 tip cerrahi yöntem vardır: 1- Mitral yapının tümü ile çıkarılarak kapak replasmanı, 2- kapak tamiri ve 3- kordal yapı korunarak kapak replasmanı. Kapak tamiri ve kordal yapının yerinde kalması ile yapılan cerrahi yöntemler, ameliyat sonrası ventrikül fonksiyonlarının bozulmasını engelleyen daha avantajlı yöntemlerdir. Hastanın durumuna ve anatomiye göre uygun cerrahi yöntemi seçmek gerekir ve operatörün deneyimi burada temel belirleyici faktördür.

En Çok Bu Yazılar Okunuyor
Sizin İçin En Son Bunları Yazdık
Yorumlar Konuya Yorum Yapın

Konu ile ilgili düşüncelerinizi paylaşın.

Aort

Yetmezliği

Tedavisi