Alışveriş Sepeti
Okuduğunuz makale ile ilgili aklınıza takılan sorular için uzman kadromuz hizmetinizde.

Sorunuzu sorun, uzman kadromuz sorunuzun cevabını hemen e-posta adresinize göndersin.
Uzmana Sor
Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalarına Yaklaşım
Hastalığınız hakkında merak ettiklerinizi uzmanımıza sormak için tıklayın, hemen cevaplasın.

ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINA YAKLAŞIM

Treitz ligament’i seviyesinin altından olan kanamalardır. Alt GİS kanamalarının % 85’i kolondan, % 10’u Üst GİS’den, % 5’i ince barsaklardan kaynaklanır. Sıklık 20-27/100.000’dir ve yaşla artar. Mortalite % 4-10 ‘tür

Klinik Özellikleri

Hastalar genellikle rektumda fark edilen parlak kırmızı kanama (hematokezya) ile başvururlar.(% 90) Hematokezya alt GİS kanamalarının en sık bulgusudur. Hastaların büyük çoğunluğunda (%85) hemoroidler, kolon polipleri, Kolon Kanseri veya kolitte olduğu gibi kendi kendini sınırlayan, hemodinamik olarak önemli olmayan kanamalar mevcuttur. Hastaların sadece % 15’inde şiddetli, hemodinamik olarak önemli, devam eden hematokezya bulunur. Hastaların % 74’ünde kolonda kanama odağı saptanır. Şiddetli kanamanın kolonoskopi ve anjiografi ile kolona lokaliza edildiği durumlarda % 75 oranında kanayan lezyon sağ kolondadır. Alt düzeydeki bir odaktan olduğu düşünülen şiddetli kanamalar, gerçekte terminal ileumun proksimalinden bir bölgeden geliyor olabilir. Şiddetli hematokezyası olan hastaların %11’inde gerçekte bir üst GİS’de odak (treitz ligamentinin proksimalinde) ve %9’unda ince barsakta bir odak (treitz ligamenti ile ileo-çekal valv arasında) vardır. Yoğun tanısal değerlendirmelere rağmen, şiddetli hematokezyası olan hastaların % 6’sında kanama odağı saptanamaz.

•Kestane renkli (maroon) gaita

–Genellikle alt GİS kökenli (özellikle sağ kolon) kanamayı belirtir.

–Bununla birlikte, şiddetli üst GİS’ den veya ince barsak kanamalarında kanın hızlı transiti sonucu oluşur.

•Melena

–Genellikle Üst GİS kökenli yada ince barsak kökenli kanamalarda beklemiş hemoglobinin 14 saatlik bir dilimde bakteriyel degradasyonuna bağlı oluşur

–Ancak yavaş motiliteye bağlı sağ kolon kökenli kanamalarda da oluşabilir.

•Her siyah gaita melena değildir.

•Bizmut, aktif kömür, meyan kökü ve demir preperatlarıda gaitayı siyah renge boyayabilir.

•GGK testi ayrımı sağlar.

Alt GİS Kanamalı Hastada Genel Yaklaşım Prensipleri

•Öykü

•Fizik muayene

•Kanama şiddetinin tayini

•Hasta stabilizasyonu ve resusitasyonu

•Kanama odağının saptanması

•Kanama odağının hemoastazı

Rektal Kanaması Olan Hastanın İlk Değerlendirmesi

1. Hikaye (Direkt sorular içermeli):

•Kan; şekilli, sert gaitanın dış yüzünü mü kaplamakta (İnternal Hemoroid kanamasını düşündürür)?

•Gaita içinde karışık mı (internal nedenden)?

•Kanlı ishal veya tenesmus (Ör. Kolite bağlı) mevcutmu?

•Kronik aralıklı bir problem mi?

•Akut bir olay mı?

•Geçirilmiş GİS kanama, GİS cerrahi öyküsü?

•Peptik ülser, İnflamatuar barsak hastalığı öyküsü var mı?

•Vasküler hastalık öyküsü (İskemik kliti düşündürür)?

•İnternal hemoroid öyküsü?

•Yakın zamanda travma öyküsü?

•Barsak alışkanlığında değişiklik, kilo kaybı (Kanser ?)

•Aspirin veya NSAİD kulanımı?

•Alkol kullanımı ve/veya KC hastalığı öyküsü(üst ve alt GİS varisleri)?

•Abdominal ağrı (İskemik yada inflamatuar barsak hst)?

•Rektal ağrı (hemoroid, anal fissür, rektal ülser)?

•Konstipasyon (hemoroid, kitle) ?

•Ağrının eşlik etmediği kanama(hemoroid, divertikül, anjiodisplazi)?

•Yakın zamanda antibiotik kullanımı (antibiotik ilişkili diare) ?

•Yakın zamanda yolculuk (infeksiyoz kolit) hikayesi mevcut mu?

 Fizik Muayene

Vital bulgular; özellikle şok veya ortostatik hipotansiyon varlığı açısından değerlendirilmelidir. Aktif GİS kanamalı bir hastada kan kaybının volümünü tayin en önemli parametredir. Akut kanamalarda mortalite ilk bir kaç saat içinde en yüksektir. Bu nedenle volüm replasmanı mümkün olduğunca erken ve yeterli miktarda olmalıdır. Hassasiyet (iskemik kolit, perforasyon) ve kitle (malignite) açısından abdomen palpe edilmelidir. Rektal muayene ile;(gerekirse anaskop ile birlikte) Gaita rengi ve gaitada kan varlığı, Hemoroidler, Anal kanalda ve rektumda tümör, Anal fissür ve fistül değerlendirilmelidir. Nazogastrik lavaj ile üst GİS kanaması dışlanmalıdır. Rektumdan taze kan ya da pıhtı gelmesi alt GİS kanamasını ya da masif bir üst GİS kanamasını düşündürür. Hematokezyanın değerlendirilmesinde tespit edilen odaklarının %11’i üst GİS, %9’u ise ince bağırsaklardan kaynaklanmaktadır. Üst GİS kanama şiddetli ve barsak hareketleri süratliyse hematokezya şeklinde pasaj görülebilir. Hematokezya ile başvuran hastada öncellikle üst GIS kanama dışlanmalıdır.

•Fizik muayenede kronik karaciğer hastalığına ait bulgular değerlendirilmelidir.

Sarılık

Splenomegali

Asit

 Telenjiektazi, kutanöz spider anjioma, dupuytren kontraktürü, palmar eritem, vb.

•Deri veya müköz membranlardaki kutanöz telenjektaziler: herediter hemorajik telenjektaziler (Osler-Weber-Rendu hastalığı)

•Pigmente dudak lezyonları: Peutz-Jegers sendromu

•Kutanöz tümör: nörofibramatosis

•Purpura: Henoch-Schönlein purpura , poliarteritis nodoza

Laboratuar

Laboratuar bulguları kanamanın derecesini ve muhtemel kanama yerinin saptanmasında ve de tedaviye yönelmede faydalı olur. Laboratuar tetkikleri olarak, tam kan sayımı, üre, kreatinin, transaminazlar, bilirübin, albumin, total protein başta olmak üzere rutin biyokimya, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve kanama zamanını içeren koagulasyon çalışmaları sayılabilir. Anormal karaciğer enzimleri klinisyeni, daha önceden tanı konulmamış bir karaciğer hastalığına ve bunun sonucunda oluşmuş bir Varis kanamasına yönlendirebilir. Sık sık hematokrit değerlerine bakılması kanamanın devam ettiğini ya da tekrar kanamanın başladığını değerlendirmede faydalıdır. Ayrıca kan trasfüzyonu, taze donmuş plazma veya trombosit transfüzyonu yapılması hususunda klinisyene önemli ipuçları sağlar. Kardiyak risk faktörlerine sahip hastalarda elektro-kardiyografik incelemeler önemlidir. Perforasyon, obstrüksiyon düşünülen hastalarda göğüs ve batın grafileri çekilmelidir.

Alt GİS Kanamalarının Şiddeti

İlk 24 saat içerisinde belirlenmelidir. Üç gruba ayrılır.

•Minör kontrollü kanama

            ( Transfüzyon gerektirmeyen  kanama )

•Majör kontrollü kanama

            ( Transfüzyonla hemodinamik stabilite sağlanan kanama )

•Majör veya kontrol altına alınamayan masif kanama

            ( 24 saatte 4-5 ünite kan transfüzyonuna rağmen durmayan kanama.)

Üst GİS kanama

Alt GİS kanama

Kan yok, safra var

Kan pozitif

Nazogastrik aspirasyon

Şiddetli Alt GİS kanama

Devam eden rektal kanama, şok veya ortostatik hipotansiyon, hematokrit bazalden % 8 az veya % 30’dan aşağı

Öykü, Fizik Muayene, Laboratuar

Aralıklı, az miktarda kan;

hemodinamik instabilite yok ve hematokrit stabil

Hafif alt GİS kanama

Rektal Kanama

Kanama Yerinin Belirlenmesinde Kullanılan Yöntemler

•Anoskopi

•Fleksibl Sigmoidoskopi

•Kolonoskopi

•Enteroskopi

•Anjiografi

•Nükleer Sintigrafi

•Cerrahi eksplorasyon

Anoskopi

Fissür, ülser veya internal hemoroid gibi rektal kanaldaki kanayan lezyonların tanısında mükemmel seçenektir.

•Dezavantajları;

 Rektumda dönülerek inceleme yapılamaması

Rekto-sigmoid alandaki dönüşlerdeki lezyonların atlanabilmesi

 

Fleksibl Sigmoidoskopi & Kolonoskopi

Hematokezyalı hastalarda kanama yerini belirlemede başarı oranı % 48-90. Aktif kanama sırasında kolonoskopi riskli ve zordur. Perforasyon oranı  % 0.1 dir. Masif alt GİS kanamalarında (3.Grup) başarı oranı  % 20-76 arasındadır. Kanama yerine argon beam ablasyon, elektrokoter, lazer ablasyon, bant ligasyonu, hemoklips ve skleroterapi uygulanmasını sağlar.

Fleksibl Sigmoidoskopi

Hazırlık gerektirmez. Splenik fleksuranın distalinde olduğu düşünülen kanamalarda endikedir.

RSS ile;

•Hemoroidler

•Anal fissür

•Travmatik laserasyonlar

•Ülserler

•Rektosigmoid neoplazmalar

•Shigella, salmonella, kampilobakter gibi bakteriyel, Entomoeba histolitika gibi paraziter infeksiyonlar

•Ülseratif kolitis ve Crohn hastalığı gibi inflamatuvar hastalıklar kolaylıkla tanınır ve spesifik tedavilerine başlanabilir.

Kolonoskopi

Düşük miktarda kanaması olan hastalarda acil kolonoskopi faydalıdır. Çekum’a kadar değerlendirme imkanı sağlar. Kanama ataklarının kendiliğinden durması ve kanama alanını işaret eden belirtilerin zayıf olması, kolonoskopiyi en kısa zamanda yapmayı gerektirmektedir. Acil kolonoskopi, başvurudan sonraki ilk 12 saatte yapılmalıdır. Masif alt gastrointestinal sistem kanaması olan hastalarda acil kolonoskopi nadiren uygundur. Böyle bir durumda eski ve yeni kanama yüzeylerini ayırt etmek oldukça güçtür. Ayrıca hastanın hemodinamisinin bozuk olması, girişim öncesi uygulanan sedasyon sonucu hipoksemi ve komplikasyonlarının görülme riskini artırır.  Sonuç olarak kolonoskopi akut hemorajisi durmuş veya orta derecede kanaması olan hastada en uygun başlangıç tetkikidir.

Kolonoskopideki pozitif bulgular arasında;

•Aktif kanama alanının görülmesi

•Kanamayan görülebilir hale gelmiş damarlar

•Divertiküler ülsere bir deliğe yapışmış pıhtı

•Mukozaya yapışmış pıhtı

•Bir kolon segmentinde lokalize taze kan vardır.

•Benzer şekilde, negatif bir üst gastrointestinal sistem endoskopisinden sonra terminal ileumdan taze kanama görülmesi ince barsak kaynaklı bir kanamayı işaret eder.

Sintigrafi & Anjiografi 

Sintigrafi

•Hızı 0,1 ml/dak. olan kanamaları gösterebilir.

•İşaretli eritrositler ile kanama yeri 24 saat boyunca araştırılabilir.

•Hassasiyeti % 80-98 dir. Yanlış pozitif oranı % 0-48 arasıdır.

•Noninvaziv bir yöntemdir.

Anjiografi

•Hızı 0,5 ml/dak.’dan fazla arteriel kanamaları gösterebilir.

•Duyarlılığı % 27-86 olmasına karşın; klinik başarı % 86-91 dir.

•Vazopressin enfüzyonu, otolog pıhtı, metal coil, jel köpük coil ve doku yapıştırıcısı ile embolizasyon yapılabilir.

•Komplikasyon oranı % 2 dir.

Kapsül Endoskopi

Akut alt GİS kanamalarında yaygın kullanılmaz.

Kolonoskopi ve gastroskopi ile belirlenemeyen minör kanamalarda kullanılabilir.

Başarı oranı %55-66 dır.

Kanayan odak belirlenince puch-endoskopi ile koterize edilebilir

Puch & Sonda Enteroskopi

Puch Enteroskopi: Proksimal jejunum transoral, ileum transanal incelenebilir. Kanama kontrolü

yapılabilir.

Sonda Enteroskopi: Ucunda balonu olup peristaltik hareketler ile ilerler. İnceleme uzun sürer. Kanama kontrolu yapılabilir. 

İntraoperatifEnterokolonoskopi

Tekrarlayan veya inatçı yoğun kanamalarda, neden bulunamamış ve cerrahi eksplorasyon gerekmişse yararlanılabilir. Kolonoskopi ile ulaşılamayan ince barsak ve distal ileumu incelemek için çok elverişlidir. Anestezi indüksiyonu ve laparatomiden sonra ağızdan kolonoskopi ile girilerek, gastrointestinal sistemde ilerlenir. Özellikle vasküler ektazi gibi serozal yüzeyde makroskopik görüntüsü normal olabilecek lezyonlarda intraoperatif enterokolonoskopi uygulanmasının yararı gösterilmiştir.

Alt GİS Kanamalarında Etiyoloji

•Bebek ve çocuklarda: En sık nedenler Meckel divertikülü, intestinal duplikasyon ve poliplerdir. Hemoroid ve anal fissürlerde görülür.

•Adölesan çağında: En sık neden Meckel divertikülüdür. Sonrasında inflamatuar barsak hastalığı ve polipler gelir.

•60 yaş ¯ Erişkinde: En sık nedenler kolon karsinomu ve poliplerdir. En sık majör kanama nedeni divertikülozistir sonrasında vasküler ektazilerdir.

•60 yaş ­ Erişkinde: En sık neden vasküler ektazilerdir. Sonrasında divertikülozis ve malign hastalıklar gelir.  

Alt GİS Kanamalarında Etiyoloji                 

1. Kolon (% 85)                                             

     Divertiküller  %42

     Kanser   %9

     İskemik Kolit   %9

     İBH  %2

     Hemoroidal hastalık   % 5

     Nedeni bilinmeyen  kolit     %5

     Anjiodisplazi      %4

     Bilinmeyen      %10

2.  İnce barsak (%5)

     Meckel divertikülü      %30

     Tümörler   %5-15

Kolonun Divertiküler Hastalığı

Alt GİS kanamalarının % 40’nı oluşturur.(en sık sebep)

Ağrısız hematokezya yapar.

Divertikülün vasa rektaları travmatize etmesi ile oluşurlar.

% 80-90 kendiliğinden durur,   

Kanama yeri hastaların %90’nında sol kolondur (Sigmoid kolon).

Tedavi:

İlk seçenek endoskopik girişimler.

Şiddetli ve rekküren kanamalarda cerrahi

Kolon Divertikülleri

A-V Malformasyonlar Anjiodisplaziler

Kolonun submukozal venlerinin dilatasyon sonucu kanamalarıdır.

60 yaş üzeri hastalarda ve en çok çekum ile çıkan kolonda görülürler.

Hastaların ancak %15’i kanar.

Kanama tipik olarak aralıklı, hafif ve ağrısızdır.

Bazen ise anemi yaratan gizli kanamal ile kendini gösterir.

Kanamaların % 80-90’nı kendiliğinden durur.

Kanama, hastaların %85’inde tekrarlayabilir.

Saptanması zordur.

Tedavi:

İlk seçenek endoskopik girişimler.

Anjiografi

Cerrahi

Kolon Anjiodisplazileri

İnflamatuar Barsak Hastalığı

Ağrısız kanlı diare ile demir eksikliği anemisi olarak klinik verir. Hematokezya ülseratif kolitte crohn hastalığına göre daha sık gözlenir. Aralıklı semptomlar ön plandadır. Tedavi medikaldir (5_ASA, steroidler, immunmodülatör ve supressör ilaçlar), endoskopik tedavinin rolü yoktur. Medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda cerrahi rezeksiyon düşünülmelidir.

İnflamatuar Barsak Hastalığı    

Kolon Kanseri

Neoplaziler

Klinik bulgular;

Kilo kaybı

Barsak hareketlerinde değişiklik(Konstipasyon ya da diare)

Ağrısız gizli ya da aşikar rektal kanama

Görüntüleme  yöntemi olarak kolonoskopi tercih edilmelidir. (Eş zamanlı biyopsi şansı)

•Tedavi

–En kesin cerrahi rezeksiyon

–Cerrahi yapılamıyorsa

Lazer koagülasyon,

Bipolar prob koagülasyon,

Skleroterapi

İnternal Hemoroidler

Aralıklı kendi kendini sınırlayan rektumdan gelen parlak kırmızı kan varlığı. Kan genellikle gaitanın dış yüzünde ve tuvalet kağıdında görülür. Anaskopi ve sigmoidoskopide karakteristik bulgular ile saptanır. Aktif kanama ya da hemoroidlerin üzerinde taze pıhtı görülmesi. Anoskopi internal hemoroidlerin saptanmasında kullanılacak en iyi yöntemdir.

Hemoroidler;

•1. derece; Rektal kanal içine yerleşen ve prolobe olmayan

•2. derece; Barsak hareketleri ile prolobe olup spontan rektal kanala geri dönerler

•3. derece; Rektal kanal dışına prolobe olurlar, manüel olarak geri itilebilirler

•4. derece; Manüel olarak redükte edilemezler.

Anoskopik tedavi 1-3 derece’de etkin, 4. derece’de tedavi genellikle cerrahidir.

Hemoroidler

İskemik Kolit

Büyük damar oklüzyonundan çok barsak duvarındaki intramural damarların hipoperfüzyonu nedeni ile oluşan mukozal hipoksi sonucu ortaya çıkar. Hipoperfüzyon ateroskleroz ve vaskülit gibi vasküler hastalıkları nedeni ile oluşur. Vasküler hastalığı olanlardan akut hipotansiyon lokal iskemiyi prespite edebilir. Kollateral dolaşım nedeni ile iskemik tutulum segmentaldir. Primer olarak barsağın mukozal yüzünü etkiler.

Semptom ve Bulgular;

•Ani başlangıçlı, şiddetli, kramp tarzında, sol alt kadran ağrısını takip eden diare  yada hematokezya

•FM’de barsak sesleri artmıştır, batında hafif distansiyon ve hassasiyet mevcuttur.

•Peritoneal bulgular varsa (defans, rebaund, rijidite) transmural tutulumla birlikte perforasyon düşünülmelidir.

Görüntüleme;

•Batın grafilerinde parmak basısı işareti ve intramural hemoraji nedeni ile oluşan barsak duvarındaki kalınlaşmayı gösterir.

•Genellikle segmental tutuluma mevcut olup, özellikle splenik fleksura ve rektosigmoid bileşke tutulur.

•Kolonoskopi submukozal hemoraji, ülserasyon veya nekrozu gösterir.

•Büyük mezenterik damarlar etkilenmediği sürece anjiografinin rolü yoktur.

Prognoz;

•Çoğu hastanın semptom ve klinik bulguları 24-48 saatte rezolüsyona uğrar.

•Radyolojik ve kolonoskopik rezolüsyon 2 haftada olur.

Tedavi;

•Hafif, kendi kendini sınırlayan klinik vakalarda spesifik tedaviye gerek yoktur.

•5-ASA ve steroidlerin tedavi etkinliği belirsizdir.

•İskemiye katkıda bulunabilecek ko-morbid hastalıkların tedavisi önemlidir.

•Kardiyak hst, Vaskülitler, İlaçlar, Polisitemia vera

•Şiddetli ve devam eden kanamalı olgularda geniş spektrumlu Antibiotik başlanması önerilir.

•Kontrol edilemeyen kanama ve peritoneal bulgular var ise etkilenen barsak segmentinin cerrahi rezeksiyonu önerilir.

Radyasyon Koliti

•Rekküren hematokezya ve rektal ağrı  mevcuttur.

•Pelvik bölgeye 4000 rad RT sonrası hastaların %75’inde ilk birkaç hafta içinde akut kendini sınırlayan diare, tenesmus, abdominal kramp ve nadiren kanama görülür.

•Kronik RT etkileri, 6-18 ay sonra oluşur.

•Vasküler zedelenmeye bağlı mukozal iskemi, mukozal kalınlaşma ve ülserasyon gelişir.

•Kolonoskopide telenjiektaziler, ülserler, inflamasyon ve striktür görülür.

Tedavi;

•Sükralfat ve steroid enema

•Endoskopik tedavi

•Cerrahi

Radyasyon Koliti

 

Meckel Divertikülü

 

•Çocuklarda GİS kanamanın en sık nedeni

•Ağrısız melena ve rektumdan parlak kırmızı (çilek jölesi) kanama mevcuttur.

•Genel populasyonda % 1-2 oranında görülür.

•İleo-çekal valvden önceki 100 cm ileum içinde görülen konjental anamolidir.

•Kanamaların çoğu gastrik mukoza içeren meckel divertiküllerinde oluşur.

•Sintigrafi ve anjiografi ile tanı konulur.

•Tedavi cerrahidir.

Alt GİS Kanamalarında Acil Cerrahi Endikasyonlar;

•İlk resüsitasyonda 1500 ml. den fazla kan transfüzyonuna rağmen  kanamanın devam etmesi.

•24 saat içinde 4-5 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu gereksinimi

•72 saat boyunca durmayan kanama.

•1 hafta içinde tekrarlayan belirgin kanama.

Alt GİS kanamalarında %10-20 oranında acil cerrahi girişim gerekir. İdeal cerrahi tedavi için kanama nedeni ve yeri bilinmelidir. Hasta hemodinamik olarak stabil olmalı, barsak reseksiyonu yapılacak kısım önceden bilinmelidir.  Körlemesine rezeksiyonlarda % 75 oranında kanama tekrarlamakta ve mortalite % 57’ye çıkmaktadır.  

Sonuç

Alt GİS kanamalarının teşhis ve tedavisinde bir çok farklı yöntem geliştirilmesine rağmen fikirbirliği olan tek konu “Kanama yerinin mutlaka tespit edilmesi” gerektiğidir. Geçmişte alt GİS kanamalarında ilk seçenek cerrahi iken günümüzde radyoloji ve endoskopinin gelişimi ile son seçenek haline gelmiştir.

Ameliyat Öncesi ve/veya Sırasında  Kanama Yeri Belli Olan Alt GİS Kanamalarında Cerrahi Girişim

•Öncelikle kanın olmadığı barsak anslarından faydalanılır.

•İnce barsak ve kolonda birlikte kan varsa Üst GİS kanaması mutlaka araştırılmalıdır.

•Transanal veya transoral intraoperatif endoskopiden faydalanılabilir ve başarı oranı % 70-100 dür.

Ameliyat Öncesi ve/veya Sırasında  Kanama Yeri Belli Olan Alt GİS Kanamalarında Cerrahi Girişim

•Masif kanamalarda kolotomi ve/veya ileotomiler ile birlikte belirli aralıklarla klampaj yapılarak kanayan segment belirlenebilir.

•Kolonoskopi ile yeri belli olan kanama odağı durdurulamamışsa sınırlı ince barsak veya kolon rezeksiyonu yapılabilir.

•Rezeksiyon sonrası anastomoz genellikle güvenli bir şekilde yapılabilir.

Ameliyat Sırasında Kanama Yeri Belli Olmayan Alt GİS Kanamalarında Cerrahi Yaklaşım

•Alt GİS kanamalarında % 80-85 oranında kanama kolon kaynaklı olduğundan “Total veya Subtotal Kolektomi” yapılmalıdır.

•Barsak devamlılığı ileostomi + distal rektosigmoid müköz fistül veya ileoproktostomi ile sağlanır.

Yorumlar Konuya Yorum Yapın

Konu ile ilgili düşüncelerinizi paylaşın.

Diğer Makaleler

Alt

Gastrointestinal

Sistem

Kanamalarına

Yaklaşım